סרטן האשכים

סרטן האשכים הוא הסרטן הנפוץ ביותר בקרב גברים בגילאי 15-35.

השכיחות גבוהה פי 2.5 עד 20 בחולים עם קריפטורכידיזם, גם כאשר האשך שלא ירד בוצע בניתוח. סרטן יכול להתפתח גם באשך שירד באופן רגיל. הגורם לסרטן האשכים אינו ידוע.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סרטן האשכים מהווה 0.5% מכלל הגידולים הממאירים אצל גברים, מופיע בתדירות הגבוהה ביותר בין הגילאים 15 ל-44, והוא גורם המוות המוביל בקרב גידולים ממאירים בקבוצת גיל זו.

כ-90-95% מגידולי האשכים הראשוניים הם גידולי תאי נבט (לא-סמינומה וסמינומה), 5-10% הם לא-גרמינומה (ליידיגומה, סרטוליומה, גונדובלסטומה וכו'). סרטן האשכים, כמו קריפטורכידיזם, מופיע בתדירות גבוהה יותר באשך הימני. גידולי אשכים ראשוניים הם דו-צדדיים ב-1-2% מהמקרים. לכ-50% מהחולים יש היסטוריה של קריפטורכידיזם חד-צדדי או דו-צדדי. גידולים ראשוניים דו-צדדיים יכולים להופיע הן באופן סינכרוני והן באופן מטאכרוני, אך ככלל, שייכים לאותו סוג היסטולוגי. מבין גידולי האשכים הראשוניים, הדו-צדדי הנפוץ ביותר הוא סמינומה, ומבין המשניים, לימפומה.

כיום יש עלייה מתמדת בשכיחות סרטן האשכים. בחמש השנים האחרונות, על פי נתונים סטטיסטיים עולמיים, היא עלתה בממוצע של 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל סרטן האשכים

גורמים אשר בדרך זו או אחרת מובילים לאטרופיה של האשכים ( קריפטורכידיזם, גורמים כימיים, טראומה, ניוון אשכים אידיופתי, כמו גם מחלות זיהומיות שונות) יכולים גם הם לעורר סרטן אשכים. גברים עם היפוטרופיה של האשכים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן אשכים.

בתאים המתפקדים באופן תקין, חלבון p53 כמעט ולא מתגלה. זהו גורם חשוב המשפיע על התפשטות תאים ואפופטוזיס. בגידולים ממאירים רבים מתגלה מוטציה של הגן p53. ככלל, גילוי של p53 מוטנטי שאינו פעיל מבחינה תפקודית הוא אינדיקטור לפרוגנוזה גרועה ועמידות לטיפול. בגידולי תאי נבט של האשך, נצפית היווצרות מוגברת של חלבון p53 תקין, דבר שעשוי להסביר את הרגישות הייחודית של גידולים אלה לטיפול כימותרפי והקרנות.

רוב סוגי סרטן האשכים מופיעים בתאי הנבט הקדמונים. גידולי תאי נבט מסווגים כסמינומות (40%) או כסמינומות (גידולים המכילים אלמנטים שאינם סמינומטיים). גידולים שאינם סמינומות כוללים טרטומות, קרצינומות עובריות, גידולי סינוסים אנדורמליים (גידולי שק החלמון) וכוריקוארצינומות. שילובים היסטולוגיים נפוצים; לדוגמה, טרטוקרצינומה עשויה לכלול טרטומה וקרצינומה עוברית. סרטן אשכים אינטרסטיציאלי פונקציונלי הוא נדיר.

אפילו חולים עם גידולים מקומיים לכאורה עלולים לסבול מגרורות אזוריות או ויסצרליות נסתרות. הסיכון לגרורות הוא הגבוה ביותר עבור כוריוקרצינומה והנמוך ביותר עבור טרטומה.

גידולים המתפתחים באפידידימיס, באפידידימיס ובחבל הזרע הם בדרך כלל פיברומות שפירות, פיברואדנומות, גידולים אדנומטוטיים וליפומות. סרקומות, לרוב רבדומיוסרקומות, הן נדירות ומופיעות בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמי סיכון

• קריפטורכידיזם הוא גורם הסיכון העיקרי לסרטן האשכים. אם האשך אינו יורד לשק האשכים, הסיכון למחלה עולה פי 5 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. הסיכון הופך להיות גבוה משמעותית (יותר מפי 10) אצל גברים עם קריפטורכידיזם דו-צדדי. קריפטורכידיזם הוא הגורם ל-7-10% מגידולי האשכים, לרוב סמינומה. עם זאת, ב-5-10% מהמקרים, הגידול מופיע באשך שירד בצורה תקינה, בצד הנגדי.
• רעילות הריון שסובלת האם מהפרשת יתר של אסטרוגנים, או שימוש ממושך באסטרוגנים במהלך ההריון, מגביר את הסיכון לסרטן אשכים אצל בנים.
• עודף אסטרוגן בסביבה עקב זיהום חומרי הדברה (דיוקסין, דיפנולים רב-כלוריים, פיטואסטרוגנים) מוביל גם הוא לעלייה בשכיחות סרטן האשכים.
• גורמי סיכון גנטיים. מחקר על מקרים משפחתיים של סרטן אשכים מאשר את חשיבותם באטיולוגיה של גידולים. עם היסטוריה משפחתית של המחלה, הסיכון לפתח סרטן אשכים עבור אבות ובנים של חולים עולה פי 2-4, ועבור אחים של חולים - פי 8-10 בהשוואה לאוכלוסייה הגברית הכללית. כמו כן, נלקחת בחשבון האפשרות של תורשה רצסיבית של סרטן האשכים.
• תסמונת קליינפלטר.
• מגע עם פח.
• אִי פּוּרִיוּת.

[ 12 ]

פתוגנזה

גורמים אשר בדרך זו או אחרת מובילים לאטרופיה של האשכים (קריפטורכידיזם, גורמים כימיים, טראומה, ניוון אשכים אידיופתי, כמו גם מחלות זיהומיות שונות) יכולים גם הם להוביל להתפתחות סרטן האשכים. גברים עם היפוטרופיה של האשכים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן אשכים.

בתאים המתפקדים באופן תקין, חלבון p53 כמעט ולא מתגלה. זהו גורם חשוב המשפיע על התפשטות תאים ואפופטוזיס. בגידולים ממאירים רבים מתגלה מוטציה של הגן p53. ככלל, גילוי של p53 מוטנטי שאינו פעיל מבחינה תפקודית הוא אינדיקטור לפרוגנוזה גרועה ועמידות לטיפול. בגידולי תאי נבט של האשך, נצפית היווצרות מוגברת של חלבון p53 תקין, דבר שעשוי להסביר את הרגישות הייחודית של גידולים אלה לטיפול כימותרפי והקרנות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים סרטן האשכים

רוב החולים מגיעים עם גוש באשכים שאינו מכאיב או לעיתים מכאיב קלות. אצל מטופלים מעטים, דימום לתוך הגוש עלול לגרום לכאב מקומי חריף. רבים מגלים סרטן אשכים בעצמם, בין אם באמצעות בדיקה עצמית ובין אם לאחר טראומה קלה.

תסמינים של סרטן האשכים מורכבים מסימנים הנגרמים על ידי הגידול הראשוני וגרורות. התסמינים המוקדמים ביותר של סרטן האשכים הם: הגדלת האשך, תחושת כבדות בשק האשכים, גידול מוחשי בחלק המתאים של שק האשכים.

כ-10% מהחולים פונים לטיפול רפואי עקב כאב חריף באשך. לרוב הוא נגרם מדימום או אוטם באשך. כאב מופיע לעיתים רחוקות בשלבים הראשונים של המחלה ומופיע עם עלייה משמעותית בלחץ התוך-אשכי, גדילה פנימה של שק האשכים או חבל הזרע, דבר התואם לצורות נפוצות של המחלה.

כ-10% מהחולים פונים לטיפול רפואי עם תלונות הנגרמות מגרורות (לרוב, מדובר בכאבי גב תחתון עקב לחץ על שורשי עמוד השדרה על ידי גרורות בבלוטות הלימפה המותניות). חסימה של זרימת שתן דרך השופכנים יכולה להוביל לתלונות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות. בנוסף, עלולים להופיע שיעול וקוצר נשימה עם גרורות בריאות, אובדן תיאבון, בחילות והקאות עם גרורות בבלוטות הלימפה הממוקמות מאחורי התריסריון, כאבי עצמות, תלונות הקשורות לחסימת מעיים, וכן נפיחות ברגליים עם לחץ על הווריד הנבוב התחתון.

לעיתים רחוקות, התסמין הראשון של גידול באשכים הוא המוספרמיה. בכ-10% מהחולים, המחלה היא אסימפטומטית. במקרה זה, הגידול מתגלה בדרך כלל במקרה על ידי המטופל עצמו, בן זוגו המיני, או במהלך בדיקה לאיתור פגיעה באשכים.

גידולי אשכים שאינם גרמינוגניים עלולים לגרום לתסמינים של סרטן אשכים הקשורים לחוסר איזון הורמונלי. בערך בכל מקרה שלישי של גידולים אלה מתרחשת גינקומסטיה, הנגרמת על ידי ייצור כמות משמעותית של הורמון כוריוני על ידי רקמת הגידול.

בנוסף, אצל מבוגרים, ירידה בחשק המיני, אימפוטנציה ופמיניזציה אפשריות עקב היפראסטרוגניזם, ואצל ילדים, גבריות (מקרוגניטוזומיה, שיער ערווה, שינוי קול, שיעור יתר, התפתחות מוקדמת של מערכות השלד והשרירים, זקפות תכופות) עקב ייצור מוגבר של אנדרוגנים על ידי הגידול.

טפסים

סיווג היסטולוגי של גידולי אשכים

• גידולי תאי נבט (מתפתחים מאפיתל הזרע).
  • גידולים בעלי מבנה היסטולוגי זהה:
    • סמינומה;
    • סמינומה ספרמטוציטית;
    • סרטן עוברי;
    • גידול בשק החלמון (קרצינומה עוברית מסוג תינוקות, גידול בסינוס האנדודרמלי):
    • פוליאמבריומה;
    • כוריוקרצינומה;
    • טרטומה (בוגרת, לא בשלה, עם טרנספורמציה ממאירה).
  • גידולים מיותר מסוג היסטולוגי אחד:
    • טרטוקרצינומה (סרטן עובריים וטרטומה);
    • כוריוקרצינומה;
    • שילובים אחרים.
• גידולים סטרומה של חוט המין.
  • צורות מובחנות היטב:
    • ליידיגומה;
    • סרטוליומה;
    • גידול של תאי גרנולוזה.
  • צורות מעורבות.
  • גידולים שלא התמיינו לחלוטין
• גידולים ונגעים דמויי גידול המכילים תאי נבט ותאי סטרומה של חוט המין.
  • גונדובלסטומה.
  • אחרים.
• גידולים שונים
  • קרצינואיד.
• גידולים של רקמה לימפואידית והמטופויאטית.
• גידולים משניים.
• גידולים של צינורות פי הטבעת, אשך רשת, יותרת האשך, חבל הזרע, קפסולה, מבנים תומכים, תצורות ראשוניות.
  • גידול אדנומטוטי.
  • מזותליומה.
  • אדנומה.
  • סַרְטָן.
  • גידול נוירו-אקטודרמלי מלנוטי.
  • גידול ברנר.
  • גידולי רקמות רכות:
    • רבדומיוסרקומה עוברית;
    • אחרים.
• גידולים שלא ניתנים לסיווג.
• נגעים דמויי גידול.
  • ציסטה אפידרמלית (אפידרמואידית).
  • דלקת אורכיטיס לא ספציפית.
  • דלקת גרנולומטוטית לא ספציפית.
  • דלקת אורכיטיס ספציפית.
  • מלאקופלקיה.
  • פריאורכיטיס פיברומטית.
  • גרנולומה של ספרמטוציטים.
  • ליפוגרנולומה.
  • שאריות של בלוטת יותרת הכליה.
• אחרים.

הצורות הנפוצות ביותר של גידולי אשכים

• סמינומה. סמינומה מהווה 35% מגידולי תאי הנבט של האשך. תוארו שלושה וריאנטים היסטולוגיים, אם כי הפרוגנוזה לגידולים באותו שלב אינה תלויה בוריאנט ההיסטולוגי. סמינומה קלאסית מזוהה ב-85% מכלל מקרי הסמינומה. היא מופיעה לרוב בגיל 30-40 שנים. בסמינומה, הפרשת גונדוטרופין כוריוני מזוהה ב-10-15% מהמקרים. סמינומה אנפלסטית פחות מובחנת בהשוואה לסמינומה קלאסית ומהווה 5-10% מהסמינומות. עם זאת, כפי שכבר צוין, הפרוגנוזה לסמינומה אנפלסטית או קלאסית באותו שלב זהה. סמינומה של תאי זרע מאובחנת ב-5-10% מהמקרים. ביותר מ-50% מהמקרים, סמינומה של תאי זרע מופיעה בגיל מעל גיל 50.
• סרטן אשכים עובריים מהווה כמעט 20% מגידולי תאי הנבט באשך. הוא מאופיין בפולימורפיזם בולט של תאים וגבולות לא ברורים ביניהם. מיטוזות ותאים ענקיים שכיחים. הם יכולים להיות מסודרים ביריעות או ליצור מבנים אצינריים, צינוריים או פפילריים. אזורים נרחבים של דימום ונמק יכולים להתרחש.
• טרטומה. טרטומות מהוות 5% מגידולי תאי הנבט באשך. הן יכולות להופיע אצל ילדים ומבוגרים כאחד, ויכולות להיות בוגרות או לא בשלות. גידול זה מורכב מנגזרות של שתיים או שלוש שכבות נבט. מבחינה מקרוסקופית, יש בו חללים בגדלים שונים המלאים בתוכן ג'לטיני או רירי. טרטומות ציסטיות בוגרות (ציסטות דרמואידיות), האופייניות לשחלות, הן נדירות ביותר באשך.
• כוריוקרצינומה של האשכים. כוריוקרצינומה היא נדירה ביותר בצורתה הטהורה (פחות מ-1% מהמקרים). גידול זה הוא בדרך כלל קטן וממוקם בעובי האשך. דימום נראה לעיתים קרובות במרכז הגידול בעת חיתוך. כוריוקרצינומה היא גידול אגרסיבי הנוטה לגרורות המטוגניות מוקדמות. התפשטות נרחבת אפשרית גם עם גידול ראשוני קטן.
• גידול שק החלמון נקרא לעיתים גידול סינוס אנדורמלי או קרצינומה עוברית מסוג לא בשל. זהו גידול תאי הנבט האשכיים הנפוץ ביותר בילדים. במבוגרים, הוא נמצא בדרך כלל בגידולי תאי נבט מעורבים. הגידול מפריש AFP
• פוליאמבריומה היא גידול אשכים נדיר נוסף. היא מכילה גופים עובריים הדומים לעובר בן שבועיים.
• גידולי תאי נבט מעורבים מהווים 40% מגידולי תאי הנבט באשכים. ברוב המקרים (25% מגידולי תאי הנבט באשכים), הם שילוב של טרטומה וסרטן עוברי (טרטוקרצינומה). עד 6% מגידולי תאי הנבט באשכים הם גידולים מעורבים המכילים אלמנטים של סמינומה. גידולים אלה מטופלים כגידולים שאינם סמינומטיים.
• גידולי תאי נבט תוך-צינוריים. במחקר אחד, בחולים עם גידול תאי נבט באשך חד-צדדי, נמצאו גידולי תאי נבט תוך-צינוריים (קרצינומה באתר) באשך השני ב-5% מהמקרים. זהו יותר מפי שניים משכיחות נגעים דו-צדדיים בגידולי אשך ראשוניים. המהלך הקליני של גידולי תאי נבט באשך תוך-צינוריים לא נחקר. חלק מהחולים מפתחים גידולי תאי נבט פולשניים.

ההבדל הקליני החשוב ביותר הוא חלוקת כל גידולי האשך של תאי הנבט לסמינומות ולא-סמינומות, דבר המשפיע באופן משמעותי על בחירת גישת הטיפול. חלוקה נוספת של גידולי אשך שאינם סמינומות אינה משחקת תפקיד מרכזי.

הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (WHO) (1977), שבחן בפירוט את הווריאנטים ההיסטולוגיים השונים של גידולי תאי נבט באשך, לא התחשב באחדות מקורם ובאפשרות של התמיינות נוספת לסוגים מורפולוגיים אחרים בתהליך הקרצינוגנזה.

סיווג היסטולוגי חדש שהוצע בשנת 1992 מבוסס על הרעיון של מקור יחיד של כל גידולי תאי הנבט של האשך מקרצינומה באתר. כל גידולי תאי הנבט, למעט ספרמציטומה, מוצעים להיקרא גונוציטומות. האחרונות מחולקות לסמינומה (קלאסית ואנאפלסטית, המאופיינת במהלך אגרסיבי יותר), גונוציטומה טרטוגנית וגידול תאי נבט אנפלסטי, בעלי מאפיינים של סמינומה וגונוציטומה טרטוגנית כאחד.

תא הגזע של גונוציטומה טרטוגנית הוא פלוריפוטנטי ומסוגל להתמיין לסוגים שונים של טרטומות (בוגרות ולא בשלות), אפיבלסטומה (בסיווג הישן - סרטן עוברי) ואלמנטים חוץ-עובריים, הכוללים גידול שק החלמון וכוריוקרצינומה.

[ 20 ], [ 21 ]

סיווג קבוצת גידולי תאי נבט בינלאומיים

[ 22 ], [ 23 ]

גידולי תאי נבט שאינם סמינומטיים

• פרוגנוזה טובה (אם כל הסימנים קיימים):
  • רמת AFP בסרום הדם נמוכה מ-1000 ננוגרם/מ"ל;
  • רמת גונדוטרופין כוריוני אנושי בסרום נמוכה מ-5000 mIU/ml;
  • פעילות LDH בסרום נמוכה מ-675 יחידות לליטר;
  • היעדר גידול במדיאסטינום החוץ-גונאדלי;
  • היעדר גרורות בכבד, בעצמות, במוח.
• פרוגנוזה בינונית (אם כל הסימנים קיימים):
  • רמת AFP בסרום הדם 1000-10,000 ננוגרם/מ"ל;
  • רמת גונדוטרופין כוריוני בסרום 5000-50,000 mIU/ml;
  • פעילות LDH בסרום דם 675-4500 יחידות לליטר;
  • היעדר גידול במדיאסטינום החוץ-גונאדלי;
  • היעדר גרורות בכבד, בעצמות, במוח.
• פרוגנוזה גרועה (אם קיים לפחות סימן אחד):
  • רמת AFP בסרום מעל 10,000 ng/ml;
  • רמת בטא-גונדוטרופין כוריוני אנושי בסרום גבוהה מ-50,000 mIU/ml;
  • פעילות LDH בסרום הדם היא יותר מ-4500 יחידות לליטר;
  • נוכחות של גידול חוץ-גונאדלי של המדיאסטינום;
  • נוכחות גרורות בכבד, בעצמות ובמוח.

סמינומות

• פרוגנוזה טובה: אין גרורות לכבד, לעצמות או למוח.
• פרוגנוזה בינונית: נוכחות גרורות בכבד, בעצמות, במוח.

עקב הופעתן של ציטוסטטיקות חדשות ופיתוח משטרי פוליכימותרפיה חדשים, שיעורי ההישרדות של גידולי אשכים עלו באופן מובהק סטטיסטית. שיעורי ההישרדות לאחר חמש שנים עלו מ-78% בשנים 1974-1976 ל-91% בשנים 1990-1995.

אבחון סרטן האשכים

במהלך הבדיקה נקבעת לעיתים קרובות אסימטריה של שק האשכים. לעיתים האשך השני אינו נראה לעין עקב עלייה חדה באשך השני המושפע מהגידול. במקרה של עצירת אשך מפשעתי, גידול האשך נראה כמו בליטה צפופה או כדורית באזור המפשעה. ככלל, גידולים מוגדרים כתצורות צפופות בעלות משטח חלק ומחוספס.

בהידרוצלה משנית, לגידול יש מרקם רך וגמיש בעת מישוש. יש צורך גם למשש את חבל הזרע; לפעמים ניתן לקבוע את המעבר של הגידול מהאשך לחבל הזרע. לרוב, גידולי אשכים אינם כואבים בעת מישוש.

אבחון מעבדתי של סרטן האשכים

נכון לעכשיו, שלושה אינדיקטורים עיקריים הם בעלי משמעות מעשית באבחון גידולי תאי נבט באשכים: AFP, בטא-hCG ו-LDH.

קביעת רמת סמני הגידול מאפשרת לנו לחזות את המבנה ההיסטולוגי של גידול תאי הנבט.

קבוצות של גידולים באשכים בהתאם לריכוז הסמנים.

• קבוצת גידולים שאינם מייצרים AFP ואת תת-היחידה בטא של hCG. אלה כוללים סמינומות, טרטומות בוגרות וקרצינומות עובריות טהורות. תאי סרטן עובריים עשויים להכיל תאי סינציטוטרופובלסט ענקיים, המייצרים כמויות לא משמעותיות של hCG.
• קבוצה של גידולים המייצרים סמנים. אלה כוללים כ-80% מגידולי תאי הנבט (גידולי שק החלמון המייצרים AFP, כוריוקרצינומות המפרישות hCG, גידולים מעורבים המייצרים AFP ו/או hCG).

בהינתן ההבדלים המשמעותיים בגישת הטיפול בגידולי סמינומה ובגידולים אשכים שאינם סמינומטיים, קביעת רמות AFP ו-hCG היא בעלת חשיבות מעשית רבה. סמני גידול לעיתים קרובות אינדיקטיביים יותר מבדיקה היסטולוגית שגרתית של הגידול.

עלייה ברמת AFP בסרום אצל חולה עם סמינומה ללא גרורות בכבד צריכה להיחשב כסימן לנוכחות של אלמנטים של שק החלמון בגידול. עלייה בריכוז hCG מזוהה ב-15% מהחולים עם סמינומה עקב נוכחות של אלמנטים שאינם סמינומטוטיים בגידול, או, בתדירות נמוכה בהרבה, נוכחות של תאי סינציטוטרופובלסט ענקיים.

אם רמת ה-hCG בסמינומה בשלב I-II אינה עולה על פי 1.5 מהגבול העליון של הנורמה, אין לשנות את גישת הטיפול. עם זאת, אם רמת ה-hCG בסרום עולה עם גידול ראשוני קטן או עם מספר תאי סינציטוטרופובלסט ענקיים בגידול שאין שני להם לרמתו, יש להעריך את המחלה כגידול בעל מבנה מעורב ולשנות את משטר הטיפול.

בנוסף, עלייה ברמת AFP ו-hCG בנוכחות אשכים ללא שינוי מאפשרת לחשוד בגידול תאי נבט חוץ-גונאדלי בשלבים המוקדמים.

קביעת ריכוז סמני הגידול בסרום הדם לפני ו-5-6 ימים לאחר הסרת הגידול הראשוני מאפשרת בירור השלב הקליני של המחלה, מה שמפחית את שיעור השגיאות ב-35%.

רמת סמני הגידול נקבעת בכל החולים עם גידולי תאי נבט במהלך הטיפול והמעקב במרווחי זמן מסוימים בהתאם להיקף המחלה. לאחר הסרה רדיקלית של הגידול, רמת הסמנים אמורה לרדת לערכים נורמליים בהתאם לחצי החיים שלהם (AFP פחות מ-5 ימים, hCG - 1-2 ימים).

אם ריכוז ה-AFP וה-hCG נשאר גבוה וחצי החיים של הסמנים עולה לאחר הסרת הגידול הראשוני, גם בהיעדר נתונים רדיולוגיים המצביעים על התפשטות התהליך, יש לשקול נוכחות של גרורות מרוחקות ולבצע טיפול מתאים.

עלייה בריכוז AFP ו-hCG עשויה להצביע על התקדמות המחלה 1-6 חודשים לפני המראה הקליני של הישנות ומהווה בסיס להתחלת טיפול. הרגישות האבחנתית של AFP ו-hCG בהישנות של גידולי תאי נבט היא 86% עם ספציפיות של 100%.

רמות סמנים תקינות אינן מאפשרות לשלול באופן מוחלט את התקדמות המחלה. גידול חוזר יכול לרכוש תכונות ביולוגיות חדשות, למשל, להפוך לסמן שלילי. תוצאות שליליות שגויות של מחקר ריכוז סמן הגידול בסרום הדם יכולות להתקבל עם גודל גידול קטן או נוכחות של טרטומה בוגרת.

לעיתים נדירות, תוצאות חיוביות שגויות בקביעת רמת AFP ו-hCG נובעות מתמיסה של תאי גידול בתגובה לכימותרפיה אינטנסיבית. עלייה בריכוז AFP, שאינה קשורה להתקדמות המחלה, עשויה לנבוע גם מאי ספיקת כבד.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אבחון אינסטרומנטלי של סרטן האשכים

על מנת לאמת את האבחנה של "סרטן האשכים" במקרים אבחנתיים מורכבים, מבוצעת ביופסיה שאיבה עם בדיקה ציטולוגית של הדקירה, אם כי הדבר כרוך בסיכון לגרורות השרשה. אם יש ספק לגבי נכונות האבחנה שנקבעה, מבוצע ניתוח גילוי עם בדיקה היסטולוגית דחופה.

השיטות העיקריות לאבחון גרורות בגידול באשכים כוללות צילום רנטגן של החזה, אולטרסאונד, CT של חלל הבטן, החלל הרטרופריטונאלי וחזה.

בעת תכנון כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית בחולים עם מסות גידול שיוריות גדולות המערבות את כלי הדם העיקריים, מבוצעות בדיקות אנגיוגרפיה (אאורטוגרפיה, קברוגרפיה תחתונה של הקרנה אחת ושתיים).

אבחון דיפרנציאלי

הידרוצלה יכולה לסבך את האבחון של סרטן האשכים. דיאפנוסקופיה ואולטרסאונד מסייעים להבחין בין הידרוצלה לגידול.

לאחרונה, תולים תקוות גדולות ב-PET, המאפשר רמה גבוהה של אמינות בהבחנה בין גידולים ברי-קיימא לרקמות סקלרוטיות.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

יַחַס סרטן האשכים

ניתוח כריתת אורכיקטומיה רדיקלית של המפשעה, אבן הפינה של הטיפול, מספק מידע היסטופתולוגי חשוב, במיוחד שיעור הסוגים ההיסטולוגיים ונוכחות של פלישה תוך-גידולית וסקולרית או לימפתית. חלק מהמטופלים עשויים להיות מועמדים לארכיקטומיה חלקית (חסרת היקף). מידע המתקבל במהלך הניתוח מסייע בתכנון טיפול נוסף ויכול לחזות במדויק את הסיכון לגרורות נסתרות בבלוטות הלימפה. לפיכך, הוא מסייע בזיהוי אילו מטופלים בסיכון נמוך עם ממצאים רדיוגרפיים וסרולוגיים תקינים, במיוחד אלו עם תופעות שאינן סמינומות, עשויים להיות מועמדים למעקב באמצעות סמנים סרולוגיים תכופים, צילום חזה ו-CT.

סמינומות חוזרות בכ-15% מהחולים הללו וניתן בדרך כלל לרפא אותן באמצעות טיפול בקרינה אם הן קטנות או כימותרפיה אם הן גדולות. הישנות שאינה סמינומה מטופלת במהירות באמצעות כימותרפיה, אם כי כריתה מאוחרת של בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות עשויה להיות גישה מתאימה עבור חלק מהחולים.

הטיפול הסטנדרטי בסמינומה לאחר כריתת אורכידמיה חד-צדדית הוא טיפול בקרינה, בדרך כלל 20-40 Gy (מינונים גבוהים יותר משמשים לחולים עם מחלה חיובית לבלוטות) לאזורים הפרה-אאורטליים עד לסרעפת, בדרך כלל ללא אזור האיליו-אנגווינאלי האיפסילטרי. לעיתים מוקרנים גם המדיאסטינום והאזור הסופר-בריחלי השמאלי, בהתאם לשלב הקליני. עבור גידולים שאינם סמינומות, רבים רואים דיסקציה של בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות כטיפול הסטנדרטי; עבור גידולים מוקדמים, דיסקציה חוסכת מקלעת אפשרית. חלופות כוללות תצפית על גידולים בשלב I ללא גורמים המנבאים הישנות.

בזמן כריתת אורכידמיה, עד 30% מהחולים עם גרורות שאינן-סמינומות סובלים מגרורות מיקרוסקופיות בבלוטות הלימפה הרטרוצ'ריטוניאליות. בלוטות לימפה רטרוצ'ריטוניאליות בגודל בינוני עשויות לדרוש כריתה של בלוטות הלימפה הרטרוצ'ריטוניאליות וכימותרפיה (למשל, בליאומיצין, אטופוסיד, ציספלטין), אך הרצף האופטימלי לא נקבע.

כריתת בלוטות לימפה באמצעות לפרוסקופיה נמצאת במחקר. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר של כריתת בלוטות לימפה היא שפיכה לקויה. אם נפח הגידול קטן ודיסקציה חסכונית אפשרית, השפיכה נשמרת בדרך כלל. הפוריות נפגעת לעיתים קרובות, אך לא זוהה סיכון לעובר בהריונות מתמשכים.

ניתן להשתיל תותבת אשך קוסמטית במהלך כריתת אשכים, אך אלו אינן זמינות באופן נרחב עקב הבעיות הידועות בשתלי סיליקון לחזה. עם זאת, פותח שתל מבוסס מי מלח.

מעורבות של בלוטות לימפה גדולה מ-0.1 ס"מ, גרורות לבלוטות לימפה מעל הסרעפת, או גרורות בטניות דורשות כימותרפיה משולבת ראשונית מבוססת פלטינה ולאחר מכן ניתוח לבלוטות הלימפה הנותרות. טיפול זה בדרך כלל שולט בגדילת הגידול לטווח ארוך.

טיפול בגידולי סמינומה בשלב I

לכ-15-20% מהחולים עם סמינומה בשלב I כבר סובלים מגרורות, לרוב בחלל הרטרופריטונאלי, שהן הגורם להישנות המחלה.

• טיפול כירורגי בסרטן האשכים. לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית אינה מתויגת לסמינומה בשלב I עקב הסיכון הגבוה (9.5%) להישנות רטרופריטונאלית.
• טיפול בקרינה
  • מאחר ולתאי הסמינומה רגישות ייחודית לקרינה, מומלץ להשתמש בקרינה אדג'ובנטית לאזורים הפרה-אאורטליים עד למינון כולל של 20 Gy, מה שמאפשר להפחית את שיעור ההישנות ל-1-2%.
  • לאחר טיפול בקרינה, הישנות אפשרית בעיקר מחוץ לאזור המוקרן (בבלוטות הלימפה העל-סרעפתיות או בריאות). טיפול בקרינה אדג'ובנטי לאזורים הפרה-אאורטליים הוא טיפול סטנדרטי לחולים עם סמינומה אשכית בשלב I, כמו גם בלוטות לימפה T1-T3 ובלוטות לימפה לא מושפעות. שכיחות ההישנות בבלוטות הלימפה האיליאקיות היא 2% כאשר רק האזורים הפרה-אאורטליים מוקרנים. טיפול בקרינה אדג'ובנטי לאזור בלוטות הלימפה העל-סרעפתיות אינו מומלץ לסמינומה בשלב I.
  • סיבוכים בינוניים במערכת העיכול מתרחשים ב-60% מהחולים. שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר חמש שנים הוא כ-80%. בניתוח פרוגנוזה רב-גורמי, הגורמים המשמעותיים ביותר להישנות הם גודל גידול של יותר מ-4 ס"מ ופלישה לקרומי האשכים. שיעור ההישנות הוא 15-20%. לרוב, הישנות מתרחשת בבלוטות הלימפה התת-סרעפתיות. ב-70% מהחולים עם הישנות, ניתן לבצע רק טיפול בקרינה. לאחר טיפול בקרינה, רק 20% מהחולים מפתחים לאחר מכן הישנות הדורשת כימותרפיה. שיעור ההישרדות הספציפי לסרטן הכולל עבור סמינומה בשלב I הוא 97-100%. למרות ש-70% מההישנות מתרחשות בשנתיים הראשונות לאחר כריתת אשכים, 7% מהחולים חוו הישנות 6 שנים לאחר האבחון.
• כימותרפיה
  • לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין כימותרפיה בקרבופלטין לבין הקרנות מבחינת שיעור הישנות, זמן עד להישנות והישרדות במעקב חציוני של 3 שנים.
  • לכן, כימותרפיה אדג'ובנטית עם קרבופלטין היא אלטרנטיבה לטיפול בקרינה בסמינומה בשלב I מבחינת הישרדות. שני טיפולים של קרבופלטין עשויים להפחית את שיעור ההישנות.

טיפול בגידולי סמינומה בשלבים IIA ו-IIB

• טיפול בקרינה הוא אופציית הטיפול הסטנדרטית לסמינומה בשלב IIA ו-IV (מינון קרינה של 30 ו-36 Gy, בהתאמה). אזור הקרינה, בהשוואה לאזור הסטנדרטי בשלב I, כולל את אזור הכסל האפסילטרלי. בשלב IIB, אזור הקרינה כולל את שטח בלוטת הלימפה הגרורתית עם אזור בטיחות של 1.0-1.5 ס"מ. טכניקה זו מאפשרת השגת הישרדות ללא הישנות של 95% ו-89% לאחר 6 שנים בשלבים IIA ו-IIB, בהתאמה. ההישרדות הכוללת מגיעה ל-100%.
• כימותרפיה
  • בשלב IIB, ניתן לתת כימותרפיה בהתאם לקורס השלישי של BEP או לקורס הרביעי של EB בחולים עם פרוגנוזה טובה, כחלופה לטיפול בקרינה אם המטופל מסרב לכך.
  • משטרי כימותרפיה הצלה המכילים פלטינה עשויים להיות יעילים ב-50% מהחולים שחווים הישנות או שאינם מגיבים לכימותרפיה קו ראשון.
  • משטרי כימותרפיה עיקריים:
    • 4 קורסים של משטר PEI VIP, כולל ציספלטין, אטופוסיד, איפוספמיד.
    • 4 טיפולים של VelP, כולל וינבלסטין, איפוספמיד וציספלטין.

משטר PEI כל 3 שבועות

הֲכָנָה	מָנָה	יְוֹם	משך הקורס
ציספלטין	20 מ"ג/ מ"ר	1-5	21 ימים
אטופוזיד	75-100 מ"ג/ מ"ר	1-5
איפוספמיד	1.2 גרם/ מ"ר	1-5

משטר VelP כל 3 שבועות

הֲכָנָה	מָנָה	יְוֹם	משך הקורס
וינבלסטין	0.11 מ"ג/ק"ג	1-2	21 ימים
איפוספמיד	1.2 גרם/ מ"ר	1-5
ציסלטין	20 מ"ג/ מ"ר	1-5

ניהול נוסף

חולים המטופלים בכימותרפיה או בקרינה עבור סמינומה אשכית בשלב I זקוקים למעקב ארוך טווח.

תצפית דינמית על סמינומה אשכית בשלב I לאחר כימותרפיה או הקרנות

נוֹהָל	שָׁנָה
	1	2	3	4-5
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה
צילום רנטגן של בית החזה	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה
מחקר של סמנים	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה
סריקת CT של חלל הבטן	פעם אחת	פעם אחת	לפי הקריאות	לפי הקריאות
אולטרסאונד של חלל הבטן	פעם אחת*	פעם אחת*	פעם אחת	לפי הקריאות

* אולי במקום CT בטן

תצפית דינמית על סמינומה אשכית שלב I באמצעות טקטיקות תצפית צמודות

נוֹהָל	שָׁנָה
	1	2	3	4-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
צילום רנטגן של בית החזה	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
מחקר של סמנים	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
סריקת CT של חלל הבטן	4 פעמים	4 פעמים	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות
אולטרסאונד של חלל הבטן		פעם אחת	פעם אחת	לפי הקריאות	לפי הקריאות

תצפית דינמית על סמינומה בשלב IIA-IIB לאחר טיפול בקרינה.

נוֹהָל	שָׁנָה
	1	2	3	4-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
צילום רנטגן של בית החזה	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
מחקר של סמנים	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
סריקת CT של הבטן והאגן	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות
סריקת CT של בית החזה	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות	לפי הקריאות

טיפול בגידולים שאינם סמינומטואליים בשלב I

בחולים עם גידולים באשכים לא-סמינומטיים בשלב I, גרורות תת-קליניות קיימות ב-30% מהמקרים, וייתכנו הישנות לאחר ניתוח כריתת אשכים.

באמצעות מספר מאפיינים פרוגנוסטיים, ניתן לחלק את החולים לפי מידת הסיכון לפתח גרורות. האינדיקטור העיקרי להישנות אצל חולים בשלב I הוא פלישה וסקולרית על ידי תאי גידול בגידול הראשוני. קבוצת הסיכון הנמוך כוללת חולים ללא פלישה וסקולרית וגדילת גידול לתוך טוניקת הנרתיק של האשך. בקבוצת החולים עם פלישה וסקולרית, עם רמת פרוליפרציה של יותר מ-70% והרכב תאי גידול של יותר מ-50% קרצינומה עוברית בגידול, הסיכון לפתח נגעים גרורתיים הוא 64% (קבוצת סיכון גבוה).

• כימותרפיה
  • אם מעקב דינמי מדוקדק בחולים בסיכון נמוך אינו אפשרי, מומלץ לבצע כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית חוסכת עצבים או 2 סבבי כימותרפיה לפי משטר BEP (ציספלטין, אטופוסיד, בליאומיצין). אם מתגלה מעורבות גרורתית של בלוטות הלימפה במהלך כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית, מומלץ למטופל 2 סבבי כימותרפיה אדג'ובנטית לפי משטר BEP (ציספלטין, אטופוסיד, בליאומיצין).
  • חולים עם פרוגנוזה גרועה מותנים לטיפול פעיל בסרטן האשכים: 2 סבבי כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפי משטר BEP (ציספלטין, אטופוסיד, בליאומיצין)
• טיפול כירורגי בסרטן האשכים. אם כימותרפיה אינה אפשרית או שהמטופל מסרב לה, מומלץ לבצע ניתוח לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית חוסכת עצבים או מעקב דינמי עם טיפול כירורגי בסרטן האשכים במקרה של הישנות.

80% מההישנות מתגלות במהלך השנה הראשונה של התצפית, 12% במהלך השנה השנייה ו-6% במהלך השנה השלישית. תדירות ההישנות יורדת ל-1% במהלך השנים הרביעית והחמישית, לעיתים הן מתרחשות מאוחר יותר. בשליש מהחולים עם הישנות, רמת הסמנים הסרולוגיים תקינה. 60% מההישנות מתרחשות בחלל הרטרופריטונל.

טיפול בגידולים שאינם סמינומטיים בשלב II

שלושה סבבי כימותרפיה לפי משטר BEP (ציספלטין, אטופוסיד, בליאומיצין) מותרים.

יש לטפל בחולים עם גידולים לא-סמינומטיים בשלב IIA ו-IIB וסמנים סרולוגיים מוגברים בסרטן האשכים בהתאם לקבוצות הפרוגנוזה. מומלץ לחולים בקבוצות הפרוגנוזה הבינונית והטובה לעבור 3 או 4 סבבי כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית בהתאם למשטר BEP, ולאחר מכן כריתה של הגידול השיורי. כ-30% מהחולים אינם מצליחים להשיג נסיגה מלאה של הגידול במהלך כימותרפיה, ולכן מומלץ לבצע עבורם כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית.

חולים שסירבו כימותרפיה בשלב הראשון מסומנים בכינוי לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית חוסכת עצבים ולאחר מכן שני סבבי כימותרפיה אדג'ובנטית לפי משטר BEP אם מתגלים נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה.

• כימותרפיה. בשלב הראשון, כימותרפיה ניתנת לחולים בהתאם לקבוצות הפרוגנוזה לפי סיווג IGCCCG, והקורס השלישי או הרביעי לפי סכמת BEP. משטר טיפול זה יעיל יותר בהשוואה ל-PVB (ציספלטין, וינבלסטין, בליאומיצין) בחולים עם צורות נפוצות של המחלה. לתוכנית מתן התרופה בת שלושת הימים יש יעילות דומה, אך היא קשורה לרעילות גבוהה יותר.

תוכנית VER כל 3 שבועות

הֲכָנָה	מָנָה	יְוֹם	משך הקורס
ציספלטין	20 מ"ג/ מ"ר	1-5	21 ימים
אטופוזיד	100 מ"ג/ מ"ר	1-5
בליאומיצין	30 מ"ג/ מ"ר	1-8-15

כימותרפיה בהתאם לפרוגנוזה של המחלה.

• קבוצת פרוגנוזה טובה. טיפול סטנדרטי נחשב ל-3 קורסים לפי תוכנית BEP או 4 קורסים של RE (אם בליאומיצין הוא התווית נגד). התרופות משמשות כל 22 יום מבלי להפחית את המינון. דחיית תחילת הקורס הבא אפשרית רק בנוכחות חום, מספר נויטרופילים בדם נמוך מ-1000 ב-1 מ"ל, טסיות דם נמוך מ-100,000 ב-1 מ"ל ביום הראשון של הקורס המתאים. גורם מגרה מושבות גרנולוציטים אינו נרשם למטרות מניעה. עם זאת, במקרה של סיבוכים זיהומיים במהלך כימותרפיה, מומלץ לרשום גורם מגרה מושבות גרנולוציטים באופן מונע במהלך הטיפולים הבאים.
• קבוצת הפרוגנוזה הבינונית. טיפול סטנדרטי נחשב ל-4 קורסים לפי תוכנית VER.
• קבוצת פרוגנוזה גרועה. ארבע סבבי כימותרפיה נקבעים לפי תוכנית BEP. לתוכנית של סבב 4 של PEI (ציספלטין, אטופוסיד, איפוספמיד) יש את אותה יעילות, אך רעילות גבוהה משמעותית. הישרדות ללא הישנות לאחר חמש שנים היא 45-50%. שיפור בתוצאות בעת מתן תרופות במינונים גבוהים טרם הוכח.

טיפול כירורגי בסרטן האשכים

בהפוגה מלאה של גידולים שאינם סמינומטוזיים לאחר כימותרפיה, הסרת גידולים שיוריים אינה אינדיקציה. בנוכחות מסות שיוריות גדולות מ-1 ס"מ בגודל רוחבי בבדיקת CT ונורמליזציה של רמות הסמנים, מומלץ טיפול כירורגי בסרטן האשכים. בסוף הכימותרפיה הראשונית, רק 10% מהמסות השיוריות מכילות תאי גידול חיים, 50% - טרטומה בוגרת ו-40% - מסות נמקיות. לכן, הסרת מסות שיוריות לאחר כימותרפיה ראשונית נחשבת לחובה עבור גידולים שאינם סמינומטוזיים.

לאחר השלמת שני סבבי כימותרפיה, יש צורך בהערכה חוזרת של התצורות שזוהו ורמת הסמנים הסרולוגיים. אם רמת הסמנים תקינה וביטויי הגידול מתייצבים או נסוגים, יש להשלים כימותרפיה (סבב שלישי או רביעי, בהתאם לשלב הראשוני של התהליך). אם רמת הסמנים מתנורמלת, אך הגרורות מתקדמות, יש צורך להסיר תצורות שיוריות לאחר הפסקת הכימותרפיה הראשונית. כימותרפיה "הצלה" מסומנת רק אם יש עלייה מוכחת ברמת הסמנים לאחר השלמת שני סבבי כימותרפיה.

כימותרפיה סופית (2 סבבי תרופות המכילות פלטינה) מסומנת לאחר טיפול כירורגי בסרטן האשכים אם מתגלים תאי גידול חיים או טרטומה בוגרת במהלך בדיקה פתומורפולוגית מתוכננת.

כימותרפיה "הצלה" מתבצעת במקרה של עמידות הגידול לקו הטיפול הראשון או הישנות לאחר ניתוח "הצלה" (4 טיפולים לפי תוכנית PEI/VIP).

ניהול נוסף

להיעדר פלישה וסקולרית יש ערך ניבוי שלילי של כ-80%, מה שמאפשר מעקב צמוד אחר חולים בשלב I.

חולים שסירבו כימותרפיה בשלב הראשון, לאחר ניתוח לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית חוסכת עצבים ולאחר מכן 2 סבבי כימותרפיה אדג'ובנטית לפי משטר BEP, אם מתגלים נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה, נדרשת מעקב דינמי.

תצפית דינמית על גידולי אשכים שאינם סמינומטיים בשלב I לאחר כריתת לימפדנציה רטרופריטונאלית או כימותרפיה אדג'ובנטית

נוֹהָל	שָׁנָה
	1	2	3-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
צילום רנטגן של בית החזה	6 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
מחקר של סמנים	6 פעמים	3 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
סריקת CT של חלל הבטן	פעמיים	פעם אחת	לפי הקריאות	לפי הקריאות
אולטרסאונד של חלל הבטן*	פעמיים	פעמיים	פעמיים בשנה	פעם בשנה

* אולי במקום CT בטן

תצפית דינמית על גידולים לא-סמינומטיים בשלב IIA-IIB לאחר לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית או כימותרפיה

נוֹהָל	שָׁנָה
	1	2	3-5	6-10
בדיקה קלינית	פעם אחת ב-2 חודשים	4 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
צילום רנטגן של בית החזה	פעם אחת ב-2 חודשים	4 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
מחקר של סמנים	פעם אחת ב-2 חודשים	4 פעמים	פעמיים בשנה	פעם בשנה
סריקת CT של חלל הבטן	פעמיים	פעמיים	לפי הקריאות	לפי הקריאות
אולטרסאונד של חלל הבטן*	פעמיים	פעמיים	לפי הקריאות	לפי הקריאות

*- אולי במקום סריקת CT של חלל הבטן.

תַחֲזִית

לסרטן האשכים יש פרוגנוזה משתנה, התלויה במבנה ההיסטולוגי ובהיקף הגידול. שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים גדול מ-95% עבור חולים עם סמינומה או שאינה סמינומה הממוקמים באשך, או עם שאינה סמינומה וגרורות קטנות בחלל הרטרוצ'וניאלי. שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים עבור חולים עם גרורות נרחבות ברטרוצ'וניאלי, עם גרורות ריאתיות או גרורות ויסצרליות אחרות נע בין 48% (עבור חלק מהגרורות שאינן סמינומות) ליותר מ-80%, תלוי בשטח, בנפח ובמבנה ההיסטולוגי של הגרורות. עם זאת, אפילו חולים עם מחלה מתקדמת יכולים להירפא אם הם פונים לטיפול.

לצורך פרוגנוזה וסטנדרטיזציה של גישות טיפול, ישנם מספר סיווגים לפי מידת התפשטות המחלה (הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן וכו').

בשנת 1995 הוצע סיווג חדש של קבוצת גידולי תאי נבט הבינלאומית, המחלקת גידולי תאי נבט באשכים מפושטים לקבוצות פרוגנוסטיות, המוכרות על ידי רוב המרכזים העיקריים המטפלים בגידולי אשכים מפושטים. בסיווג IGCCCG, ריכוז סמני הגידול בסרום הדם משמש כגורם פרוגנוסטי לגידולי תאי נבט באשכים.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]