סרטן האשכים

סרטן האשכים הוא סרטן מוצק הנפוץ ביותר של גברים בגילאי 15-35 שנים.

השכיחות גבוהה פי 2.5 עד 15 בחולים עם cryptorchidism, גם כאשר האשך ללא הפסקה הופל באופן ניתוחי. סרטן יכול גם להתפתח באשך מוריד בדרך כלל. הגורם לסרטן האשכים אינו ידוע.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סרטן האשכים מהווה 0.5% מכלל הממאירות בגברים, המתרחשים לרוב בין הגילאים 15-44 והגורם המוביל למוות בקרב גידולים ממאירים בקבוצת גיל זו.

כ 90-95% של גידולים ראשוניים של חשבון testis עבור נבט (neseminomnyh ו סמינומה) גידולים, 5-10% - ב negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma et al.). סרטן האשך, כמו קריפטורכידיזם, מופיע לעתים קרובות יותר באשך הימני. גידולים האשכים העיקריים הם דו צדדיים ב 1-2% מהמקרים. כ 50% מהחולים יש היסטוריה של cryptorchidism יחיד או פעמיים צדדית. גידולים דו-צדדיים ראשוניים יכולים להתרחש הן באופן סינכרוני והן מבחינה מטא-מטרונית, אך, ככלל, שייכים לאותו סוג היסטולוגי. של גידולים ראשוניים של האשך, הבילטרלי הוא בדרך כלל סמלי, של לימפומה משנית.

כיום, יש עלייה מתמדת בשכיחות של סרטן האשכים. במהלך 5 השנים האחרונות, על פי נתוני העולם, היא גדלה, בממוצע, ב -30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

גורם ל של סרטן האשכים

גורמים, בדרך זו או אחרת המובילים לאטרופיה באשכים ( cryptorchidism, גורמים כימיים, טראומה, ניוון שרירי אידיופתי ומחלות זיהומיות שונות) יכולים גם לעורר סרטן אשכים. אצל גברים עם היפוטרופיה האשכים, קיים סיכון מוגבר לפתח סרטן האשכים.

בתאים הפועלים באופן תקין, חלבון ה- p53 כמעט ולא זוהה. זהו גורם חשוב המשפיע על התפשטות תאים אפופטוזיס. בגידולים ממאירים רבים, מוטציה של הגן p53 מזוהה. ככלל, זיהוי של P53 פעיל מוטציה פונקציונלית היא אינדיקטור של פרוגנוזה גרועה והתנגדות לטיפול. עם גידולים האשכים germicogenic, היווצרות מוגברת של חלבון p53 רגיל הוא ציין. אשר, אולי, מסביר את הרגישות הייחודית של גידולים אלה לכימותרפיה והקרנות.

ברוב המקרים, סרטן האשכים מתרחש בתאי נבט ראשוניים. גידולים של תאי נבט מאופיינים כסמינומות (40%) או ללא סמינומה (גידולים המכילים רכיבים שאינם חיוניים). Neseminomas כוללים טרטומות, סרטן העובר, גידולי סינוסים אנדודרמליים (גידולי שק חלמון) ו choricarcinomas. צירופים היסטולוגיים שכיחים; לדוגמה, טרטוקרינומה עשויה לכלול טרטומה וסרטן עוברי. סרטן ביניים פונקציונלי הם נדירים.

אפילו בחולים עם גידולים מקומיים, ייתכן שיש גרורות סמוכות או אזוריות. הסיכון של גרורות הוא הגבוה ביותר עבור choriocarcinoma ואת הנמוך ביותר עבור טרטומה.

גידולים המתרחשים באפידידימיס, אפרדידיס וכבל זרע הם בדרך כלל פיברואידים שפירים, פיברודנומה, גידולים אדנומטיים וליפומות. Sarcomas, לעתים קרובות יותר rhabdomyoscomas, הם נדירים, נפוץ יותר אצל ילדים.

[8], [9], [10], [11]

גורמי סיכון

• Cryptorchidism הוא גורם סיכון עיקרי לפתח סרטן האשכים. אם האשך אינו יורד על כיס האשכים, הסיכון למחלה עולה פי 5 בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. הסיכון גבוה באופן משמעותי (יותר מ 10 פעמים) אצל גברים עם cryptorchidism דו צדדי. על רקע של cryptorchidism ישנם 7-10% של גידולים האשכים, ברוב המקרים seminalomas. עם זאת, ב 5-10% מהמקרים, הגידול מופיע באשך נמוך בדרך כלל, בצד הנגדי.
• לרעלת הריון, האם עברה עקב הפרשה מוגברת של אסטרוגן, או קבלת פנים ארוכות של אסטרוגן במהלך ההריון מעלה את הסיכון ללקות בסרטן האשכים ב בנים.
• עודף האסטרוגן בסביבה עקב זיהום בחומרי הדברה (דיוקסין, ביפניל פוליכלורינים, phytoestrogens) מוביל גם לעלייה בשכיחות של סרטן האשכים.
• גורמי סיכון גנטיים. המחקר של מקרים משפחתיים של סרטן האשכים מאשש את חשיבותם באטיולוגיה של ניאפלזמות. עם היסטוריה משפחתית של המחלה, הסיכון לפתח סרטן האשכים עבור אבות ובנים של חולים הוא גדל 2-4 פעמים, ועל האחים החולים - 8-10 פעמים לעומת כלל האוכלוסייה הגברית. נחשב גם את האפשרות של ירושה רצסיבית של סרטן האשכים.
• תסמונת קלינפלטר.
• צור קשר עם עופרת.
• אי פוריות.

[12]

פתוגנזה

גורמים, בדרך זו או אחרת המובילים לאטרופיה באשכים (קריפטורכידיזם, גורמים כימיים, טראומה, ניוון שרירי אידיופתי ומחלות זיהומיות שונות) יכולים להוביל גם להתפתחות סרטן האשכים. אצל גברים עם היפוטרופיה האשכים, קיים סיכון מוגבר לפתח סרטן האשכים.

בתאים הפועלים באופן תקין, חלבון ה- p53 כמעט ולא זוהה. זהו גורם חשוב המשפיע על התפשטות תאים אפופטוזיס. בגידולים ממאירים רבים, מוטציה של הגן p53 מזוהה. ככלל, זיהוי של P53 פעיל מוטציה פונקציונלית היא אינדיקטור של פרוגנוזה גרועה והתנגדות לטיפול. עם גידולים האשכים גרמיצוגניים, גדל היווצרות של חלבון p53 רגיל, אשר עשוי להסביר את הרגישות הייחודית של גידולים אלה לכימותרפיה והקרנות.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

תסמינים של סרטן האשכים

רוב החולים מטופלים עם היווצרות נפחי volumetric, אשר כאבים או לפעמים מלווה בכאב קל. בחולים מעטים, דימום לתוך הגידול עלול לגרום לכאב מקומי חריף. רבים מוצאים סרטן האשכים בעצמם, עם בדיקה עצמית או לאחר טראומה קלה.

תסמינים של סרטן האשכים כוללים תסמינים בשל הגידול הראשוני וגרורות. הסימפטומים המוקדמים ביותר של סרטן האשכים: עלייה באשך, תחושה של כובד בשק האשכים, גידול מוחשי בחלק המקביל של שק האשכים.

כ -10% מהחולים הולכים לרופא על כאבים חריפים באשך. זה נגרם בדרך כלל על ידי דימום או התקף לב. הכאב מתרחש רק בשלבים הראשונים של המחלה ומופיע עם עלייה משמעותית בלחץ תוך ורידי, הנבטה של שק האשכים או כבל הזרע, אשר מתאים לצורות נפוצות של המחלה.

כ 10% מהחולים ללכת לרופא עם תלונות הנגרמת על ידי גרורות (לרוב כאבי גב זה בגלל דחיסה של שורשי העצבים בעמוד השדרה המותני בלוטות לימפה גרורתית). הפר את זרימת השתן לאורך השופכן יכול להצמיח תלונות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות. בנוסף, ייתכנו שיעול וקוצר גרורה לריאות, אובדן תיאבון, בחילות והקאות גרורות בבלוטות לימפה ממוקמות מאחורי תריסריון, כאבי עצמות, תלונות הקשורות חסימת מעיים, ועל נפיחות ברגליים במהלך הדחיסה של הווריד הנבוב הנח .

לעתים רחוקות התסמין הראשון של גידול האשכים הוא hemospermia. כ -10% מהחולים סובלים ממחלה אסימפטומטית. במקרה זה, הגידול מזוהה בדרך כלל על ידי המטופלים עצמם, על ידי השותף המיני או על ידי בדיקה של פגיעה באשך.

עם גידולים שאינם גרמוגניים של האשך, ייתכן שיש תסמינים של סרטן האשכים הקשורים להפרעות הורמונליות. עם אלה neoplasms, בערך בכל מקרה שלישי יש gynecomastia נגרמת על ידי ייצור של כמות משמעותית של הורמון chorionic על ידי רקמת הגידול.

יתר על כן, אצל מבוגרים עלולה ירידה בחשק המיני, אימפוטנציה ו פמיניזציה שנגרמו giperestrogeniey, וילדים - זִכּוּר (makrogenitosomiya, צמיחת שיער הערווה, שינויים בקול, שעירות, פיתוח שהקדים מערכות העצם והשרירים, זקפה תכופים) עקב ייצור מוגבר של גידול אנדרוגנים.

טפסים

סיווג היסטולוגי של גידולים באשכים

• גידולים גרמינוגניים (מתפתחים מאפיתל הזרע).
  • גידולים של מבנה היסטולוגי אחד:
    • סמינומה;
    • סמינומה של תאי הזרע;
    • סרטן העובר;
    • גידול של סרטן חלמון (סרטן עוברי של סוג אינפנטילי, גידול סינוס אנדודראמלי):
    • פולימבריומה;
    • choriocarcinoma;
    • טרטומה (בוגר, לא בוגר, עם טרנספורמציה ממאירה).
  • גידולים של יותר מסוג היסטולוגית אחת:
    • טרטוקרינומה (סרטן עוברית וטרטומה);
    • choriocarcinoma;
    • שילובים אחרים.
• גידולים של סטרומה של דרכי המין.
  • צורות מובחנות היטב:
    • Ledigoma;
    • sertolimus;
    • גידול גרגירי.
  • צורות מעורבות.
  • לא גידולים מובחנים לחלוטין
• גידולים וגידולים דמויי גידולים המכילים תאים נביטים ותאי סטרומה של מערכת איברי המין.
  • גונדולסטומה.
  • אחר.
• גידולים שונים
  • קרצינואיד.
• גידולים של רקמות לימפואידית והמטופויטיות.
• גידולים משניים.
• גידולים של tubules ישיר, רשתות של אשך, אֶפּוֹפִּידִימִים, כבל זרע, כמוסה. מבנים תומכים, תצורות ראשוניות.
  • גידול אדנומה.
  • מזותליומה.
  • אדנומה.
  • סרטן.
  • גידול נוירו-עכבר מלנוטי.
  • הגידול של ברנר.
  • גידולי רקמות רכות:
    • רבדומיוסרקומה עובריים;
    • אחר.
• גידולים לא מסווגים.
• נגעים דמויי גידול.
  • אפידרמיס (אפידרמיס) ציסטה.
  • אורכיטיס לא ספציפי.
  • אורכיטיס גרנולומטית לא ספציפית.
  • אורכיטיס ספציפי.
  • Malakoplakiya.
  • דלקת פיברומטית.
  • גרנולומה זרעית.
  • ליפוגרנולומה
  • נשאר יותרת הכליה.
• אחר.

הצורות הנפוצות ביותר של גידולים באשכים

• סמינום. Seminoma חשבונות עבור 35% של גידולים האשכים גרמיגני. שלוש גרסאות היסטולוגיות מתוארות, אם כי הפרוגנוזה עבור גידולים של אותו שלב מן הגרסה היסטולוגית אינו תלוי. הסמינומה הקלאסית מזוהה ב -85% מכל המקרים של סמינומה. זה קורה לעתים קרובות בגיל 30-40 שנים. Seminoma ב 10-15% מהמקרים לחשוף את הפרשת גונדוטרופין כוריוני. הסמינומה האנפלסטית היא פחות מובחנת לעומת הקלאסית והיא 5-10% סמינומה. עם זאת, כפי שכבר צוין, התחזית של סמינומה אנפלסטית או קלאסית של אותו שלב זהה. ב 5-10% מהמקרים, את הזרע הזרמי מאובחנים. ביותר מ -50% מהמקרים, הסמינומה הספרמטיתית מתרחשת מעל גיל 50 שנים.
• עוברי סרטן האשכים חשבונות עבור כמעט 20% של גידולים תא גידולים התא. הפולימורפיזם המוצהר של תאים וגבולות מטושטשים ביניהם אופייניים. לעתים קרובות יש mitoses ותאי ענק. הם יכולים להיות ממוקמים בשכבות או בצורת acinar, מבנים צינורי או papillary. ייתכנו שטחים נרחבים של דימום ונמק.
• טרטומה. חלקם של טרטום הוא 5% של גידולים האשכים גרמיצוגניים. זה יכול להתרחש הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים, הוא בוגר ולא בוגר. גידול זה מורכב נגזרות של שניים או שלושה גיליונות עובריים. מקרוסקופיים יש חללים בגדלים שונים, מלאים תוכן ג'לטין או רירי. באשך, זה נדיר מאוד לראות teratomas ציסטות בוגרת (ציסטות dermoid), אופייני השחלות.
• Choriocarcinoma של האשכים. בצורה טהורה, choriocarcinoma מזוהה לעיתים נדירות (פחות מ 1% מהמקרים). גידול זה, ככלל, הוא קטן, הממוקם בעובי האשך. חתך במרכז הגידול לעיתים קרובות מראה דימום. Choriocarcinoma הוא גידול אגרסיבי נוטה גרורות hematogenous מוקדם. הפצה נרחבת אפשרית גם עם גידול ראשוני קטן.
• גידול של שק חלמון נקרא לפעמים גידול סינוס אנדודראלי, או סוג של סרטן עוברי בלתי בוגר. זהו הגידול הנפוץ ביותר של תאי נבט אצל ילדים. אצל מבוגרים, היא מזוהה בדרך כלל בגידולים מעורבים של גרמינוגנים. הגידול מפריש AFP
• פולימבריומה היא עוד גידול נדיר של האשכים. הוא מכיל גופים אמבריאידים הדומים לעובר בן שבועיים.
• גידולי תא נבט מעורב מהווים 40% מגידולי האשכים הגרמינוגנים. ברוב המקרים (25% מהגידולים של גידמינוגנים), הם מיוצגים על ידי שילוב של טרטומה וסרטן עוברי (טרטו-קרצינומה). עד 6% של גידולים germicogenic של האשך הם מעורבים גידולים המכילים אלמנטים של סמינומה. גידולים אלה מטופלים כמו שאינם seminoma.
• גידולי תאי נבט פנימיים. במחקר אחד בחולים עם גידול חד-צדדי גרמינוגני ב -5% מהמקרים באשך השני, התגלו גידולי תאי גידולים תוך-סרטניים (סרטן באתרו). זה יותר מ 2 פעמים את התדירות של נגעים בילטרליים בגידולים האשכים העיקריים. הקורס הקליני של גידולי תאים נבטיים של האשכים לא נחקרו. חלק מהחולים מפתחים גידולים של תאי נבט פולשניים.

מבחינה קלינית, החשוב ביותר הוא ההפרדה של כל גידולים האשכים germicogenic לתוך seminomas ו seminomas, אשר משפיע באופן משמעותי על הבחירה של הגישה לטיפול. חלוקה נוספת של גידולים האשכים שאינם seminiferous לא לשחק תפקיד גדול.

הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (1977), אשר בוחן בפירוט את הגרסאות ההיסטולוגיות השונות של גידולים באשכים גרמינוגניים, לא הביא בחשבון את אחדות המוצא ואת האפשרות של הבחנה נוספת בין סוגים מורפולוגיים אחרים במהלך קרצינוגנזה.

הסיווג ההיסטולוגי החדש, שהוצע בשנת 1992, נובע מהרעיון של מקור יחיד של כל גידולים האשכים של גרטיקוגניים של קרצינומה באתרו. כל הגידולים germinogenic, למעט spermocytoma, מוצעים להיקרא גונוציטומה. אלה מתחלקים לסמינומה (קלאסית ואנאפלסטית, מאופיינת בקורס אגרסיבי יותר), גונוציט טרטוגני וגידול גרנינוגני אנפלסטי. עם סימנים של סמינומה וגונוציטומה טרטוגנית.

תאי גזע gonotsitomy plyuropotentna טרטוגניות ויכול להתמיין לסוגי שונים של teratomas (בוגרת בשלה), את epiblast (ב הסיווג הישן - קרצינומה embryonal) ואלמנטים extraembryonic, הכוללים גידול שק חלמון ו choriocarcinoma.

[20], [21]

סיווג הקבוצה הבינלאומית לחקר הגידולים ההרמטיים

[22], [23]

גידול Neseminomnye germinogennye

• תחזית טובה (אם יש סימנים):
  • רמת AFP בסרום הדם הוא פחות מ 1000 ng / ml;
  • רמת גונדוטרופין כוריוני בסרום הוא פחות מ 5000 mIU / ml;
  • פעילות LDH בסרום היא פחות מ 675 U / l;
  • העדר גידול אקסטראגונדי במיאסטיאלי;
  • היעדר גרורות בכבד, עצמות, מוח.
• תחזית מתונה (אם יש סימנים):
  • רמת הסרום של AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • רמת גונדוטרופין כוריוני בסרום הדם הוא 5000-50 000 mIU / ml;
  • פעילות LDH בסרום הדם 675-4500 U / L;
  • העדר גידול אקסטראגונדי במיאסטיאלי;
  • היעדר גרורות בכבד, עצמות, מוח.
• תחזית גרועה (אם יש לפחות תכונה אחת):
  • רמות AFP בסרום יותר מ -10 000 ng / ml;
  • רמת גונדוטרופין ביתא בסוריום בסרום הוא יותר מ 50 000 mIU / ml;
  • הפעילות של LDH בסרום הדם היא יותר מ 4500 U / l;
  • נוכחות של הגידול האקסטראגונדי במיאסטינאל;
  • נוכחות של גרורות בכבד, עצמות, מוח.

שמות משפחה

• פרוגנוזה טובה: היעדר גרורות בכבד, עצמות, מוח.
• פרוגנוזה מתונה: נוכחות גרורות בכבד, עצמות, מוח.

הודות להופעתם של ציטוסטטים חדשים ופיתוח של משטרי טיפול חדשים בפוליכמותרפיה, הישרדות בגידולים האשכים גדלה באופן סטטיסטי. שיעור ההישרדות של חמש השנים עלה מ -78% בשנים 1974-1976 ל -91% בשנים 1990-1995.

אבחון של סרטן האשכים

על בדיקה, אסימטריה של שק האשכים נקבע לעתים קרובות. לפעמים האשך השני אינו גלוי בגלל עלייה חדה באחרת, מושפעת מהגידול. עם החזקת השד, הגידול האשךי יש את המראה של בליטה צפופה או גלובלית באזור המפשעה. בדרך כלל, הגידולים מוגדרים כמו תצורות צפופות עם משטח חלק, מהמורות.

ב hydrocephalus משני, הגידול יש עקביות גמישה רך. אתה גם צריך להרגיש את כבל spermatic, לפעמים אתה יכול לקבוע את המעבר של הגידול מן האשך לכבל הזרע. לעתים קרובות, גידולים האשכים הם ללא כאבים על מישוש.

אבחון מעבדה של סרטן האשכים

נכון לעכשיו, ישנם שלושה אינדיקטורים מרכזיים באבחון של גידולים תא גידולים התא: AFP, ביתא hCG ו LDH.

קביעת רמת סמני הגידול מאפשרת לנו להניח את המבנה ההיסטולוגי של הגידול germinogenic.

קבוצות של גידולים באשכים בהתאם לריכוז של סמנים.

• קבוצה של גידולים שאינם מייצרים AFP ואת תת יחידה משנה של hCG. אלה כוללים סמינומות, טרטומות בוגרות וסרטן עובריים מסוג טהור. בין תאים של סרטן עובריים, תאים ענקיים של syncytiotrophoblast ניתן להכיל, אשר מייצרים כמות קטנה של hCG.
• קבוצה של גידולים המייצרים סמן. אלה כוללים כ 80% גידול נבט התא (גידול שק חלמון, הפקת AFP, choriocarcinoma מפריש hCG, גידולים מעורבים בהפקת AFP ו / או hCG).

בהתחשב ההבדלים המהותיים בגישה הטיפולית לגידולי האשכים seminiferous ולא seminularous, קביעת רמת AFP ו hCG הוא בעל חשיבות מעשית רבה. לעתים קרובות סמנים הגידול חושפים יותר מאשר בדיקה היסטולוגית שגרתית של הגידול.

עלייה ברמת ה- AFP בסרום בחולה עם Seminoma ללא גרורות לכבד צריכה להיחשב כסימן לנוכחות של אלמנטים של שק החלמון בגידול. עלייה בריכוז hCG נמצאה ב -15% מהחולים עם סמינומה בגלל נוכחות של אלמנטים שאינם סמינומה בגידול, או, לעתים רחוקות יותר, נוכחותם של תאי ענק של syncytiotrophoblast.

אם רמת hCG אינה חורגת מהגבול העליון של הנורמה בשלב I-II של הסמינומה, אין לשנות את הגישה הטיפולית. עם זאת, במקרה של עלייה של hCG בנסיוב ב גידולים ראשוניים של גודל קטן או שאין עם מספר syncytiotrophoblast רמתו של תאי ענק הגידול, צריך להיחשב כמחל גידול של מבנה מעורב לשנות את משטר הטיפול.

בנוסף, עלייה ברמת AFP ו hCG בנוכחות של האשכים ללא שינוי מאפשר אחד לחשוד גידול extrogenonadal germogenic בשלבים המוקדמים.

קביעת ריכוז סמני הגידול של סרום הדם לפני ואחרי 5-6 ימים לאחר הסרת הגידול הראשוני מאפשר לנו להבהיר את שלב הוקמה קלינית של המחלה, אשר מאפשר לנו להפחית את שיעור השגיאה על ידי 35%.

רמת סמני הגידול נקבעת בכל החולים עם גידולים גרמינוגניים במהלך הטיפול והתצפית במרווחים מסוימים, בהתאם למידת שכיחות המחלה. לאחר הסרת רדיקלית של הגידול, רמת סמנים צריך לרדת לערכים נורמליים בהתאם למחצית חייהם (AFP פחות מ 5 ימים, hCG - 1-2 ימים).

תוך שמירה על ריכוז גבוה של AFP ו hCG ולהגדיל מחצית חי סמנים לאחר הסרת הגידול הראשוני גם ללא ראיות רדיוגרפי של תהליך ההפצה, אחד צריך לחשוב על הנוכחות של גרורות מרוחקות והתנהלות טיפול מתאים.

עלייה בריכוז של AFP ו- hCG עשויה להצביע על התקדמות המחלה 1-6 חודשים לפני הופעתה הקלינית של הישנות ומשמשת כבסיס ליזום הטיפול. רגישות אבחנה של AFP ו hCG ב הישנות של גידולים קוטל חידקים הוא 86% עם ספציפיות של 100%.

רמה נורמלית של סמנים אינו מאפשר אחד להוציא את התקדמות המחלה באופן חד משמעי. הגידול החוזר הוא מסוגל לרכוש תכונות ביולוגיות חדשות, למשל להיות סמן שלילי. תוצאות שליליות שליליות של מחקר הריכוז של סמני הגידול בסרום הדם ניתן להשיג עם גודל קטן של הגידול או נוכחות של טרטומה בוגרת.

לעתים רחוקות שקר חיובי תוצאות בקביעת רמת AFP ו hCG נובעים תמוגה של תאים סרטניים בתגובה כימותרפיה אינטנסיבית. עלייה בריכוז של AFP, לא קשור עם התקדמות המחלה, יכול להיות גם עקב כשל בכבד.

[24], [25], [26], [27]

ניתוח אבחון של סרטן האשכים

על מנת לאמת את אבחנה של "סרטן האשכים" במקרים אבחנתיים מורכבים, ביופסיה של שאיפה מבוצעת בבדיקות ציטולוגיות של הנקבים, אם כי זה נושא את הסיכון לגרורות השתלה. כאשר מטילים ספק בנכונות האבחנה שנקבעה, בצעו פעולה אקספורטיבית עם בדיקה היסטולוגית דחופה.

השיטות העיקריות של אבחון של גרורות סרטן האשכים כוללות צילומי רנטגן בחזה, אולטראסאונד, CT של חלל הבטן, שטח retroperitoneal וחזה.

כאשר מתכננים לימפדנקטומי רטרו-קפיטונלי בחולים עם מסת שריר גדולה של כלי דם מרכזיים, מבוצעים מחקרים אנגיוגרפיים (אאורוגרפיה, נמוך kavografiya אחת ושתי הקרנות).

אבחון דיפרנציאלי

הידרוקל יכול לעכב את האבחנה של סרטן האשכים. כדי להבדיל הידרוקל מגידול מסייע diafanoscopy, אולטראסאונד.

לאחרונה, תקוות גבוהות ממוקמות על PET, אשר מאפשר להבדיל גידול קיימא מ רקמות sclerized עם רמה גבוהה של אמינות.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

יַחַס של סרטן האשכים

אשליה רדיקלית של השתלות, אבן הפינה של הטיפול, מספקת מידע היסטופתולוגי חשוב, במיוחד לגבי חלקם של סוגי היסטולוגית ונוכחות של כלי דם בין-לאומיים או פלישה לימפטית. חלק מהחולים עשויים להיות מועמדים לחיסכון אורכיטומי (חלקי). מידע שהושג במהלך הניתוח מסייע לתכנן טיפול נוסף והוא יכול לחזות במדויק את הסיכון של גרורות נסתרות לבלוטות הלימפה. לכן, זה עוזר לזהות אילו חולים בסיכון נמוך עם נתונים רדיולוגיים וסרולוגיים רגילים, במיוחד אלו עם non-seminoma, עשויים להיות מועמדים למעקב עם זיהוי תכוף של סמנים סרולוגיים, צילומי רנטגן בחזה ו- CT.

סמינומה חוזרת בכ -15% מהחולים הללו, וניתן לרפא אותה בדרך כלל על ידי קרינה אם הם קטנים, או כימותרפיה - אם גדולה. הישנות עם nonsemine מטופלים במהירות עם כימותרפיה, למרות עיכוב lymphadenectomy retroperitoneal עשוי להיות גישה נאותה עבור חלק מהם.

טיפול רגיל לסמינומה לאחר orhekgomii חד צדדית - רדיותרפיה בדרך כלל 20-40 Gy (במינון גבוה משמש בחולים עם נגעים של בלוטות לימפה) ב אזור הפארא-אבי העורקים אל הסרעפת, מפשעתי ipsilateral, באזור הכסל בדרך כלל אינו כלול. לפעמים mediastinum ואת אזור supraclavicular השמאלי הם גם מוקרן, בהתאם לשלב הקליני. עבור nonseminomas, רבים רואים את זה כדי להיות טיפול סטנדרטי עבור lymphadenectomy retroperitoneal; עבור גידולים מוקדמים חסכוני (שמירה על מקלעת העצבים) דיסקציה אפשרי. חלופות כוללות מעקב אחר גידולים בשלב I ללא גורמים החוזרים על הישנות המחלה.

במהלך אורצ'יקטומי, כמעט 30% מהחולים עם לא סמינומה יש גרורות לימפה לימפה retroperitoneal מיקרוסקופי. בלוטות הלימפה retroperitoneal בגודל בינוני עשויים לדרוש lymphadenectomy retroperitoneal וכימותרפיה (לדוגמה, bleomycin, etoposide, cisplatin), אבל רצף אופטימלי לא הוקמה.

ניתוח לימפה לימפה לפרוסקופי נמצא בשלב המחקר. ההשפעה השלילית הנפוצה ביותר של lymphadenectomy היא הפרה של שפיכה. אם נפח הגידול הוא קטן, דיסקציה חסכוני אפשרי, שפיכה נשמרת בדרך כלל. פוריות לעיתים קרובות מחריף, אבל עם התפתחות הריון לא נמצא סיכון לעובר זוהה.

תותבת קוסמטיים קוסמטיים ניתן להשתיל במהלך Orchocheia, אבל הם אינם זמינים באופן נרחב בשל בעיות ידועות כבר עם שתלים סיליקון השד. עם זאת, פותח שתל המבוסס על מלוחים פיזיולוגיים.

בלוטות לימפה גדולות יותר 0.1 סנטימטר, גרורה לבלוטות לימפה מעל הסרעפת או גרורות קרביות דורשות כימותרפיה בשילוב ראשונית המבוססת על הכנות פלטינה, ואחריו ניתוח להסרת בלוטות הלימפה הנותרת. טיפול כזה בדרך כלל שולט בגידול הגידול במשך זמן רב.

טיפול בגידולי סמינומה בשלב I

כ 15-20% מהחולים עם שלב סמינומה אני כבר יש גרורות, לרוב בחלל retroperitoneal, אשר הם הגורם להיחלשות המחלה.

• טיפול אופרטיבי בסרטן האשכים. הכריתת לימפדנקטומה רטרופריטוניאלית אינה מצוינת בשלב הראשון של הסמינומה בשל סיכון גבוה (9.5%) של הישנות רטרו-קפיטונלית.
• טיפול בהקרנות
  • מאז תאים seminaloma יש רגישות מיוחדת, טיפול קרינה אדג'ובנטי מסומן עבור אזורים פרה-אבי העורקים עד 20 Gy. אשר מאפשר להפחית את התדירות של הישנות עד 1-2%.
  • לאחר הקרנות, הישנות אפשרית, קודם כל, מחוץ לאזור המוקרן (בבלוטות הלימפה העל-דיאפרגמטיות או הריאות). רדיותרפיה אדג'ובנטית לאזורי פאורט-אבי העורקים היא הטיפול הסטנדרטי בחולים עם שלב I של סנומה של האשכים, כמו גם T1-T3 ובלוטות לימפה שאינן קשורות. שכיחות הישנות של בלוטות הלימפה iliac הוא 2% כאשר מקרינים רק את האזורים פרה-אבי העורקים. טיפול קרינה אדג'ובנטי על אזור בלוטות הלימפה העל-דיאפרגמטיות אינו מצוי בשלב I של הסמינומה.
  • סיבוכים של חומרת מתון מהמערכת העיכולית מתרחשים ב -60% מהחולים. חמש שנות הישרדות ללא הישנות הוא כ 80%. בניתוח רב משתני של הפרוגנוזה, גודל הגידול גדול מ -4 ס"מ, כמו גם הפלישה של פגזי האשכים, הוא בעל חשיבות רבה ביותר לגבי התרחשות של הישנות. התדירות של הישנות הוא 15-20%. לרוב, הישנות מתרחשת בלוטות הלימפה subdiaphragatic. ב -70% מהחולים עם הישנות, רק טיפול בהקרנות אפשרי. לאחר הקרנות, רק 20% מהחולים מפתחים הישנות הדורשת כימותרפיה. שיעור ההישרדות הספציפי לסרטן בשלב I הוא 97-100%. למרות ש -70% מההישנות מתרחשות במהלך 2 השנים הראשונות לאחר הניתוח, ב -7% מהמקרים חלה הישנות של 6 שנים לאחר האבחנה.
• כימותרפיה
  • בין כימותרפיה וכימותרפיה של carboplatin, אין הבדלים משמעותיים בתדירות הישנות, זמן להישנות והישרדות עם מעקב חציוני של 3 שנים.
  • לפיכך, כימותרפיה אדג'ובנטית עם carboplatin היא אלטרנטיבה לטיפול בהקרנות בשלב I של סמינומה במונחים של הישרדות. ביצוע שני קורסים של carboplatin יכול להפחית את תדירות הישנות.

טיפול בגידולי סמינומה בשלב IIA ו- IIB

• טיפול בקרינה הוא הטיפול הסטנדרטי למחלת הסמינומה של שלבים IIA ו- IV (קרינה 30 ו- 36 Gy, בהתאמה). באזור הקרנה, לעומת תקן בשלב I, אזור iliilateral iliac כלול. בשלב IIB, אזור הלימפה הגרורתי עם אזור בטיחות של 1.0-1.5 ס"מ נכלל באזור ההקרנה, טכניקה זו מאפשרת השגת שיעור הישרדות ללא מחלה של 6 שנים של 95% ו -89% בשלבים IIA ו- IIB בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל הוא 100%.
• כימותרפיה
  • בשלב IIB, כימותרפיה יכולה להתבצע על פי תכנית של הקורס השלישי של VEP או את הקורס הרביעי של EB אצל חולים עם פרוגנוזה טובה כחלופה הקרנות במקרה של סירוב של המטופל.
  • משטרי פלטינה המכילים כימותרפיה "חיסכון" יכולים להיות יעילים ב -50% מהחולים במקרה של הישנות או חוסר רגישות לאחר טיפול כימותרפי.
  • משטרי כימותרפיה בסיסיים:
    • 4 קורסים לפי תכנית ה- PEI VIP, הכוללת ציספלטין, אטופוסיד, איפוסמיד.
    • 4 קורסים של Velp, כולל vinblastine, ifosfamide, cisplatin.

תוכנית PEI כל 3 שבועות

התרופה	מינון	יום	משך הקורס
ציספלטין	20 מ"ג / מ 2	1-5	21 ימים
אטופוסייד	75-100 מ"ג / מ 2	1-5
Iphosphamide	1.2 גר '/ מ 2	1-5

תוכנית Velp כל 3 שבועות

התרופה	מינון	יום	משך הקורס
וינבלסטין	0.11 מ"ג / ק"ג	1-2	21 ימים
Iphosphamide	1.2 גר '/ מ 2	1-5
Tsisyalatin	20 מ"ג / מ 2	1-5

ניהול נוסף

חולים לאחר כימותרפיה או רדיותרפיה עם seminaloma האשכים של הבמה אני צריך עוד מעקב ארוך טווח.

תצפית דינמית של השלב הראשון בסמינאלומה לאחר כימותרפיה או הקרנות

נוהל	שנה
	1	2	3	4-5
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה
חזה רנטגן	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה
לימוד סמנים	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה
CT של חלל הבטן	פעם אחת	פעם אחת	לפי העדות	לפי העדות
אולטראסאונד של חלל הבטן	1 פעמים *	1 פעמים *	פעם אחת	לפי העדות

* אולי במקום CT של חלל הבטן

תצפית דינמית ב seminaloma האשכים של שלב I עם טקטיקה של התבוננות זהירה

נוהל	שנה
	1	2	3	4-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
חזה רנטגן	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
לימוד סמנים	6 פעמים	4 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
CT של חלל הבטן	4 פעמים	4 פעמים	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות
אולטראסאונד של חלל הבטן		פעם אחת	פעם אחת	לפי העדות	לפי העדות

תצפית דינמית עם סמינומה של שלב IIA-IIB לאחר הקרנות.

נוהל	שנה
	1	2	3	4-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	4 פעמים	מעת לעת	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
חזה רנטגן	6 פעמים	4 פעמים	מעת לעת	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
לימוד סמנים	6 פעמים	4 פעמים	מעת לעת	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
CT של חלל הבטן והאגן	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות
CT של בית החזה	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות	לפי העדות

טיפול בגידולים שאינם סמינומה בשלב I

בחולים עם גידולים שאינם בגידולים של שלב האשכים I, גרורות תת-קליניות קיימות ב -30% מהמקרים וההישנות עלולה להתרחש לאחר ביצוע או-פלקולקטומי.

בעזרת מספר סימנים פרוגנוסטיים ניתן לחלק את החולים בהתאם לסיכון לפתח גרורות. המדד העיקרי של הישנות בחולים בשלב I הוא פלישת כלי הדם בגידול הראשוני. בקבוצת סיכון נמוכה, החולים מופנים ללא פלישת כלי דם ונביטת הגידול לתוך הנרתיק של האשך. בקבוצה של חולים עם פלישת כלי דם, עם רמת התפשטות של יותר מ 70% ואת הרכב תאים סרטניים של יותר מ -50% קרצינומה עובריים בגידול, הסיכון לפתח נגעים גרורתיים הוא 64% (קבוצה בסיכון גבוה).

• כימותרפיה
  • אם מעקב זהיר בחולים בסיכון נמוך אינו אפשרי, זה מוצג nervosberegayuschey לבצע lymphadenectomy retroperitoneal או 2 קורסים של כימותרפיה פי BEP הערכה (cisplatin, etoposide, בליאומיצין). אם lymphadenectomy retroperitoneal חשף בלוטות לימפה גרורתית, החולה 2 מציגה קורס של כימותרפיה אדג'ובנט פי BEP ערכת (cisplatin, etoposide, בליאומיצין).
  • מטופלים עם פרוגנוזה גרועה מוצגים טיפול פעיל לסרטן האשכים: 2 קורסים של כימותרפיה neoadjuvant בהתאם לתכנית ה- BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin)
• טיפול אופרטיבי בסרטן האשכים. אם לא ניתן לבצע כימותרפיה או שהחולה מסרב להראות זאת, ניתוח לימפאדנקטומי רטרופריטוניטלי או תצפית דינמית עם טיפול אופרטיבי בסרטן האשכים במקרה של התדרדרות המחלה.

80% מההישנות מתגלות במהלך השנה הראשונה של התצפית, 12%. במהלך השנה השנייה 6% - במהלך השנה השלישית. תדירות הישנות מצטמצמת ל -1% במהלך השנה הרביעית והחמישית, מדי פעם הן מתרחשות מאוחר יותר. בשליש מהחולים עם הישנות, רמת הסמנים הסרולוגיים היא נורמלית. 60% מההישנות מתרחשות בחלל רטרופריטונלי.

טיפול בגידולים שאינם סמינומיים בשלב II

שלושה קורסים של כימותרפיה על פי התוכנית BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin) מוצגים.

חולים עם גידולים שאינם סמינומה של שלב IIA ו- IIB ועלייה ברמת הסמנים הסרולוגיים צריכים להיות מטופלים בסרטן האשכים בהתאם לקבוצות הפרוגנוזה. מטופלים מן הקבוצות המתונות וטוב פרוגנוזה מוצגים לבצע את הקורסים 3 או 4 של כימותרפיה neoadjuvant על פי תוכנית BEP ואחריו הסרת הגידול שיורית. כ -30% מהחולים אינם משיגים רגרסיה מלאה של הגידול במהלך כימותרפיה, ולכן הם מוצגים לביצוע לימפדנקטומי רטרופריטוניאלית.

חולים שסירבו כימותרפיה בשלב הראשון הראו נרבו-מקמץ קשרי הלימפה retroperitoneal ואחריו 2 קורסים של כימותרפיה עבור אדג'ובנט Scheme HI באיתור בלוטות לימפה גרורתית.

• כימותרפיה. כימותרפיה בשלב הראשון מתבצעת על ידי המטופלים בהתאם לקבוצת הניבוי של IGCCCG, 3 או 4 על פי תכנית BEP. משטר זה יעיל יותר מ- PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin) בחולים עם צורות מתקדמות של המחלה. לוח הזמנים של שלושה ימים של מרשמים את התרופה יש יעילות דומה, אך קשורה רעילות גבוהה יותר.

תוכנית ה- VER כל 3 שבועות

התרופה	מינון	יום	משך הקורס
ציספלטין	20 מ"ג / מ 2	1-5	21 ימים
אטופוסייד	100 מ"ג / מ 2	1-5
Bleomycin	30 מ"ג / מ 2	1-8-15

כימותרפיה בהתאם לפרוגנוזה של המחלה.

• קבוצה של פרוגנוזה טובה. הטיפול הסטנדרטי נחשב 3 קורסים על פי תוכנית BEP או 4 קורסים של PE (עבור התוויות נגד השימוש bleomycin). התרופות משמשות כל יום 22 מבלי להפחית את המינון. דחיית ההתחלה של הקורס הבא אפשרי רק בנוכחות חום, מספר נויטרופילים של דם פחות מ 1000 מ"ל 1. טסיות פחות מ -100,000 מ"ל 1 ביום 1 של הקורס המתאים. גורם מגרה- Granulocyte מושבת אינו נקבעו למטרות מניעתיות. עם זאת, במקרה של התרחשות של סיבוכים זיהומיות במהלך כימותרפיה, מומלץ לקבוע מניע גורם גרנולוציטים מושבת מגוריהם במהלך השנים הבאות
• קבוצת פרוגנוזה בינונית. הטיפול הסטנדרטי הוא 4 קורסים על פי התוכנית של VER
• קבוצה של פרוגנוזה גרועה. להקצות 4 קורסים של כימותרפיה על פי תוכנית BEP. לוח הזמנים של 4 שנים של PEI (cisplatin, etoposide, ifosfamide) יש את אותה יעילות, אך רעילות גבוהה משמעותית. שיעור ההישרדות ללא חמש שנות חיים הוא 45-50%. עד כה, אין כל עדות לשיפור במינון התרופות במינונים גבוהים.

טיפול אופרטיבי בסרטן האשכים

כשיושלם הפוגה בעקבות כימותרפיה לגידולים neseminomnyh הסרת הגידול שיורית לא מראה את הנוכחות של ההמונים עודף העולה 1 ס"מ במימד הרוחבי ברמות RT-מחקר וסמנים נורמליזציה טיפול אופרטיבי של סרטן האשכים. בסוף הכימותרפיה הראשונית, רק 10% מההמונים השיוריים מכילים תאי גידול בר קיימא, 50% - טרטומה בוגרת ו -40% - מסות נוקרוטיות. לכן, הסרת מסת השריר לאחר כימותרפיה הראשונית נחשבת חובה בגידולים שאינם seminiferous.

לאחר השלמת שני קורסים של כימותרפיה, יש צורך בחינה מחודשת של התצורות המזוהות ורמת הסמנים הסרולוגיים. ברמה נורמלית של סמנים וייצוב או רגרסיה של ביטויי הגידול, יש להשלים כימותרפיה (השנה השלישית או הרביעית בהתאם לשלב הראשוני של התהליך). כאשר רמת הסמנים מנורמל, אבל את התקדמות גרורות דורש הסרת חובה של תצורות שיורית לאחר ביטול כימותרפיה הראשונית. חיסכון "כימותרפי" מסומן רק עם עלייה מוכחת ברמת הסמנים לאחר השלמת שני קורסים של כימותרפיה.

הכימותרפיה הסופית (2 קורסים עם תרופות המכילות פלטינה) מוצגת לאחר טיפול אופרטיבי של סרטן האשכים במקרה של זיהוי של תאים סרטניים בת קיימא או טרטומה בוגרת במחקר מתוכנן pathomorphological.

חיסכון "כימי" מתבצע במקרה של התנגדות של הגידול לקו הראשון של טיפול או הישנות לאחר ניתוח "חיסכון" (4 קורסים לפי תכנית PEI / VIP).

ניהול נוסף

היעדר פלישת כלי הדם יש ערך מנבא שלילי של כ 80%, אשר מאפשר לחולים בשלב I להיות תחת פיקוח הדוק.

חולים שסירבו כימותרפיה בשלב הראשון, לאחר lymphadenectomy retroperitoneal חוסך עצבים ואחריו 2 קורסים של כימותרפיה עבור אדג'ובנט Scheme HI באיתור בלוטות לימפה גרורתית לראות תצפית דינמי.

תצפית דינמית בגידולים האשכים שאינם seminiferous של שלב I לאחר לימפדנקטרקט רטרופריטוניאלית או כימותרפיה אדג'ובנטית

נוהל	שנה
	1	2	3-5	6-10
בדיקה קלינית	6 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
חזה רנטגן	6 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
לימוד סמנים	6 פעמים	3 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
CT של חלל הבטן	2 פעמים	פעם אחת	לפי העדות	לפי העדות
אולטראסאונד של חלל הבטן *	2 פעמים	2 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה

* אולי במקום CT של חלל הבטן.

תצפית דינמית בגידולים שאינם סמינומה של שלב IIA-IIB לאחר ניתוח לימפאדנקטומי רטרופריטונלי או כימותרפיה

נוהל	שנה
	1	2	3-5	6-10
בדיקה קלינית	פעם אחת ב 2 חודשים	4 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
חזה רנטגן	פעם אחת ב 2 חודשים	4 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
לימוד סמנים	פעם אחת ב 2 חודשים	4 פעמים	2 פעמים בשנה	פעם בשנה
CT של חלל הבטן	2 פעמים	2 פעמים	לפי העדות	לפי העדות
אולטראסאונד של חלל הבטן *	2 פעמים	2 פעמים	לפי העדות	לפי העדות

* - אולי במקום CT של חלל הבטן.

תַחֲזִית

יש סרטן האשכים אבחנה שונה, וזה תלוי במבנה היסטולוגית וההיקף של הגידול. שיעור ההישרדות של 5 שנים עולה 95% עבור חולים עם סמינומה ו nonseminoma מקומי האשכים או גרורות וגודל nonseminoma קטנים בחלל retroperitoneal. שיעור הישרדות ל -5 שנים עבור חולים עם גרורתי retroperitoneal נרחבת ריאות או גרורות קרביות אחרות - מ 48% (עבור חלק neseminom) שעולה על 80%, בהתאם לאזור, הנפח, ו גרור מבנה היסטולוגית. עם זאת, גם חולים עם מחלה מתקדמת כאשר מטופלים ניתן לרפא.

לצורך התחזית והתקינה של גישות הטיפול, קיימים מספר סיווגים לפי מידת התפשטות המחלה (הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן שלפוחית השתן וכו ').

בשנת 1995, אותה הציעה סיווג חדש של הקבוצה הבינלאומית לחקר גידולי germentativnyh הפרדת גידולי אשכי תא ניבט מופרח לקבוצות פרוגנוסטיים, מוכרות על ידי רוב המרכזים העיקריים המעורבים בטיפול בגידולי אשכים מופרחים. בסיווג של IGCCCG, הריכוז של סמני הגידול בסרום משמש כגורם פרוגנוסטי בגידולים האשכים גרמינוגנים.

[34], [35], [36]