קריפטורכידיזם - סקירת מידע

קריפטורכידיזם (מיוונית קריפטוס - נסתר, אורכיס - אשך) היא מחלה אורולוגית מולדת שבה אשך אחד או שניים לא ירדו לשק האשכים עד למועד הלידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הרלוונטיות של מחלה זו נובעת מהתדירות הגבוהה של נישואים עקרים בחולים עם צורות שונות של קריפטורכידיזם, שהיא 15-60%. לדברי מחברים שונים, קריפטורכידיזם מתרחש ב-3% מהמקרים אצל בנים שזה עתה נולדו במועד, ועד 30% מהמקרים אצל פגים.

על פי הספרות, קריפטורכידיזם ימני מתרחש ב-50% מהמקרים, קריפטורכידיזם דו-צדדי ב-30%, וקריפטורכידיזם שמאלי ב-20% מהמקרים.

תהליך ירידת האשכים הוא היבט בלתי נחקר ברובו של התמיינות מינית, הן מבחינת אופי הכוחות הגורמים לתנועת האשכים והן מבחינת הגורמים ההורמונליים המווסתים תהליך זה.

נהוג להבחין בין חמישה שלבים של נדידת אשכים:

• סימנייה של בלוטות המין;
• נדידת האשך מאתר היווצרות הגונדה לכניסה לתעלת המפשעה;
• היווצרות פתח בתעלת המפשעה (תהליך הנרתיק) שדרכו האשך יוצא מחלל הבטן;
• מעבר האשכים דרך תעלת המפשעה אל שק האשכים;
• מחיקת התהליך הנרתיקי של הצפק.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל קריפטורכידיזם

תהליך ירידת האשכים הוא היבט בלתי נחקר ברובו של התמיינות מינית, הן מבחינת אופי הכוחות הגורמים לתנועת האשכים והן מבחינת הגורמים ההורמונליים המווסתים תהליך זה.

נהוג להבחין בין חמישה שלבים של נדידת אשכים:

• סימנייה של בלוטות המין;
• נדידת האשך מאתר היווצרות הגונדה לכניסה לתעלת המפשעה;
• היווצרות פתח בתעלת המפשעה (תהליך הנרתיק) שדרכו האשך יוצא מחלל הבטן;
• מעבר האשכים דרך תעלת המפשעה אל שק האשכים;
• מחיקת התהליך הנרתיקי של הצפק.

תהליך נדידת האשכים מחלל הבטן לשק האשכים מתחיל בשבוע השישי להתפתחות העובר התוך-רחמית. האשכים מגיעים לטבעת הפנימית של תעלת המפשעה בערך בשבוע ה-18 עד ה-20, ובזמן הלידה הגונדות ממוקמות בתחתית שק האשכים. אם המסלול הטרנס-בטני של נדידת האשכים אינו תלוי ברמת האנדרוגנים, וייתכן שהוא מתווך על ידי לחץ תוך-בטני והשפעה פאראקרינית של פפטידים גדילה ממקור מקומי או אשכי, אז מעבר האשך דרך תעלת המפשעה תלוי במידה מספקת בריכוז האנדרוגנים המיוצרים על ידי האשך העוברי. עם זאת, התפקיד המוביל בשלב זה שייך להורמון LH, המיוצר באופן פעיל על ידי בלוטת יותרת המוח של העובר בשליש האחרון של ההריון.

אנומליות מולדות רבות הקשורות לפגם בביוסינתזה של טסטוסטרון, תפקוד לקוי של תאי סרטולי המפרישים גורם אנטי-מילר, וייצור גונדוטרופין לא מספק מלוות בקריפטורכידיזם (תסמונות קלמן, קליינפלטר, פראדר-ווילי, נונאן וכו'). בנוסף, קריפטורכידיזם הוא אחד התסמינים של הפרעות גנטיות הגורמות לאנומליות התפתחותיות מרובות (תסמונות קרנליוס דה לאנגה, סמית'-לפלי-אופיץ וכו'). עם זאת, לחלק מהחולים עם קריפטורכידיזם אין הפרעות ראשוניות בתפקודי גונדוטרופיה ובגונאדליה, במיוחד בצורתו החד-צדדית. ככל הנראה, קריפטורכידיזם הוא תוצאה של הפרעות רב-גורמיות שבהן חסר הורמונלי לא תמיד משחק תפקיד מרכזי. התפקיד המוביל בהתפתחות קריפטורכידיזם ממלא כנראה הפרעות גנטיות המובילות למחסור בגורמים פאראקריניים המיוצרים הן על ידי האשכים והן על ידי תאי כלי הדם, צינור הזרע ותעלת המפשעה.

התוצאה העיקרית של קריפטורכידיזם היא הפרה של תפקוד הנבט של האשך. בדיקה היסטולוגית של האשכים מגלה ירידה בקוטר צינורות הזרע, ירידה במספר הזרעונים ומוקדים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי. הפרעות דומות באשכים שלא ירדו נמצאות ב-90% מהילדים מעל גיל 3. הספרות מכילה מידע על שינויים מבניים בתאי ליידיג וסרטולי בקריפטורכידיזם אצל בנים גדולים יותר. השאלה האם שינויים אלה הם תוצאה של קריפטורכידיזם או הגורם לו נותרה נושא לדיון. ישנן דעות כי שינויים באשך בקריפטורכידיזם הם ראשוניים. עובדה זו מאושרת על ידי העובדה שבחולים עם אשכים שלא ירדו, שינויים פתולוגיים באפיתל הצינורי אינם מתרחשים עם הגיל. פגיעה בפוריות, אפילו עם ירידה בזמן של האשכים, נצפית ב-50% מהחולים עם קריפטורכידיזם דו-צדדי וב-20% מהחולים עם קריפטורכידיזם חד-צדדי.

הסיכון להתפתחות ניאופלזיה באשכים בחולים עם קריפטורכידיזם גבוה פי 4-10 מאשר אצל גברים באוכלוסייה הכללית. מבין כל הסמינומות האשכיות המאובחנות, 50% נמצאות באשכים שלא ירדו. אשכים הממוקמים בחלל הבטן רגישים יותר לגידול ממאיר (30%) מאשר, למשל, אלו הממוקמים בתעלת המפשעה. הורדת האשך אינה מפחיתה את הסיכון לגידול ממאיר, אך מאפשרת אבחון בזמן של הגידול. ב-20% מהמקרים, גידולים בחולים עם קריפטורכידיזם חד-צדדי מתפתחים באשך הנגדי. בנוסף לסמינומות, לגברים עם קריפטורכידיזם יש שכיחות גבוהה של גונוציטומות וקרצינומות. העובדה שגידול מסוג זה מתפתח עשויה גם היא לתמוך בתיאוריה של דיסגנזה ראשונית של האשך שלא ירד.

כיום, רוב החוקרים מציעים לחלק את החולים בקריפטורכידיזם לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת חולים עם חבל זרע קצר. הגורמים העיקריים למחלה כוללים סיבות גנטיות, הורמונליות, קולטניות ופרקריניות. הקבוצה השנייה כוללת חולים עם צורות שונות של אקטופיה של הגונדה הגברית (מפשעתי, פרינאלי, הירך, הערווה והטרולטרלי), המבוססות על התיאוריה המכנית של הפרעת נדידת אשכים.

החלוקה לקבוצות בעלות פתוגנזה שונה נובעת מגישה שונה באופן מהותי לטקטיקות הטיפול עבור חולים במחלה זו. בקבוצה הראשונה, שבה הבעיה מתחילה עקב עצירת אשכים (עיכוב בגונדה בדרך לנדידה לשק האשכים), יש צורך בהכנה טרום ניתוחית עם גונדוטרופינים. מטרת הטיפול ההורמונלי היא להאריך את צרור כלי הדם של הגונדה הגברית, מה שמאפשר להוריד את האשך לשק האשכים במתח מינימלי. מתח צרור כלי הדם מוביל לירידה בקוטר כלי הדם המזינים את הגונדה, ובהתאם, להידרדרות בטרופיזם של האיבר. כלי הדם המזינים את דפנות כלי הדם העיקריים של חבל הזרע סובלים גם הם, מה שגורם לבצקת של דופן כלי הדם, מה שמקטין את קוטרו, מה שמשפיע שוב לרעה על זרימת הדם ותורם לאיסכמיה של רקמת האשך.

ההשפעה השלילית של איסכמיה לטווח קצר על רקמת האשך הוכחה כעת. לאחר שלוש שעות של איסכמיה של הגונדות, מתרחש נמק מפושט ברקמת האשך במהלך פיתול חבל הזרע. לאחר 6-8 שעות מרגע הפיתול, כמעט כל הגונדה עוברת נמק.

לפיכך, אחת המשימות החשובות ביותר העומדות בפני המנתח היא למזער איסכמיה של רקמת האשכים במהלך תיקון כירורגי של קריפטורכידיזם. בהתאם לכך, יש להשתמש בכל ארסנל הטכניקות הכירורגיות הידועות תוך התחשבות בפתוגנזה של אי פוריות משנית הקשורה לטרופיזם לקוי של הגונדה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים קריפטורכידיזם

בבדיקת מטופל עם אבחנה משוערת של קריפטורכידיזם, יש לזכור שבמקרים מסוימים ניתן לזהות ילדים עם קריפטורכידיזם כוזב או עם רפלקס קרמסטר מוגבר. אצל ילדים כאלה, שק האשכים בדרך כלל מפותח היטב. בעת מישוש באזור המפשעה, בכיוון מהטבעת הפנימית של תעלת המפשעה לטבעת החיצונית, ניתן להוריד את הגונדה לתוך שק האשכים. הורים לילד כזה מציינים לעתים קרובות שבמהלך רחצה במים חמים, האשכים יורדים לתוך שק האשכים בכוחות עצמם. תסמינים של קריפטורכידיזם אצל ילדים עם הצורה האמיתית הם שלא ניתן להוריד את האשך לתוך שק האשכים.

במקרה זה, אחד או שני חצאי שק האשכים הם היפופלסטיים, והגונדה מוחשית באזור המפשעה, הירך, הערווה, הפרינאום, או במחצית השנייה של שק האשכים. מעניין במיוחד את האשך המוחשי באזור המפשעה, שכן במקרה זה יש צורך באבחנה מבדלת של אקטופיה מפשעתית של הגונדה עם עצירת מפשעתית. עם כל צורה של אקטופיה של הגונדה, כמעט ואין צורך בהכנה הורמונלית לפני הניתוח, שכן אלמנטים של חבל הזרע מוגדרים היטב ובעלי אורך מספיק להורדה חופשית לתוך שק האשכים על ידי ניתוח.

עם זאת, עם עצירת בלוטת המין במפשעה, הגונדה ממוקמת בתעלת המפשעה, וכלי הדם באשכים אינם ארוכים מספיק לירידה חופשית. זו הסיבה שחולים עם עצירת בלוטת המין במפשעה זקוקים לטיפול הורמונלי לפני הניתוח.

למרבה הצער, יש לציין כי טיפול הורמונלי לא תמיד מצליח. על פי גרסה אחת, הסיבה עשויה להיות חסימה של קולטני אנדרוגן בכלי האשכים, שיכולה להיות מלאה או חלקית. ייתכן שזה יכול להסביר את יעילות הטיפול ההורמונלי עבור קבוצה מסוימת של חולים, השפעה זניחה בחולים עם חסימה חלקית של קולטנים וחוסר מוחלט של דינמיקה - עם חסימתם המלאה. יש לציין כי טיפול הורמונלי הוא הכי פחות יעיל בחולים שאשכיהם ממוקמים בחלל הבטן. יש להניח שמידת הדיסגנזה ופעילות הקולטנים תלויות ישירות בחומרת התהליך הפתולוגי.

לעיתים קרובות, ניתן להבדיל בין אקטופיה מפשעתית לבין עצירת אשכים על ידי ביצוע בדיקה לפטורית. במקרים בהם הגונדה הנמששת באזור המפשעתי זזה אך ורק לאורך התעלה, חוזרת על מהלכה האנטומי, כלומר מוגבלת על ידי דפנות תעלת המפשעתי, ניתן לקבוע עצירת אשכים במידה גבוהה של ודאות. ולהיפך, יכולת ההזזה של הגונדה כמעט לכל הכיוונים מעידה על אקטופיה מפשעתית.

הקבוצה החמורה ביותר היא חולים הסובלים מאצירת בטן, הן מנקודת מבט אבחנתית והן מנקודת מבט טיפולית. ראשית, יש צורך לקבוע את מין החולה עם תסמונת "אשך שאינו מוחש", למעט הפרעות מין כרומוזומליות. במקרה זה, יש לבצע אבחון מבדל בעיקר עם דיסגנזה גונדלית מעורבת.

דיסגנזה גונדלית מעורבת היא מצב שבו לזכרים או נקבות פנוטיפיים יש אשך בצד אחד וחצוצרה, רצועה (חוט רקמת חיבור), ולפעמים רחם ראשוני בצד השני. חוט החיבור (רצועה) הוא מבנה דק, חיוור ומוארך, לרוב בצורת אליפסה, הממוקם ברצועה הרחבה או על דופן האגן, המורכב מסטרומה שחלתית.

קריוטיפיזציה מגלה מוזאיציזם של 45XO/46XY ב-60% מהחולים עם אנומליה זו, ו-46XY ב-40% מהחולים עם הסוג הגברי. לרוב, לאיברי המין של מטופל עם אנומליה זו יש מבנה דו-מיני. במקרים בהם הפנוטיפ הגברי שולט, מטופלים מאובחנים עם אחת מצורות היפוספדיה, וככלל, עם חוסר פוריות.

במקרים כאלה, למטופלת משויך המין הנשי ומבוצעים ניתוחים ליצירת נשיות הכוללים הסרת איברי מין פנימיים בסיסיים. לעתים רחוקות הרבה יותר, בדרך כלל מסיבות חברתיות, משאירים את המין זכר. לשם כך, מבוצעת הסרה לפרוסקופית של הרחם, החצוצרה ושק האשכים, והאשך מוסר, תוך העברת הילד לטיפול הורמונלי חלופי בעתיד, או מוריד אותו לשק האשכים, והורי הילד מוזהרים לגבי הסבירות הגבוהה לגידול ממאיר בגונדום, ששכיחותו בחולים עם דיסגנזה מעורבת של הגונדום מגיעה ל-20-30%.

אלגוריתם הבדיקה לחולים עם תסמונת "אשך שאינו מוחשי" כולל סריקת אולטרסאונד של חלל הבטן, אך שיטת אבחון זו, למרבה הצער, אינה תמיד אמינה.

טכנולוגיות רפואיות מודרניות מאפשרות שימוש בשיטות רדיואיזוטופיות, אנגיוגרפיה, CT MRI וכו' כדי לאבחן צורות חמורות של קריפטורכידיזם. עם זאת, בדיקה לפרוסקופית היא השיטה האובייקטיבית והאמינה ביותר לאבחון מחלה זו כיום. היא מאפשרת להעריך את מצב כלי הדם הגונדאליים, לקבוע במדויק את מיקום האשך ולהעריך את מצב הגונדה על ידי סימנים חיצוניים. במקרה של דיספלזיה חמורה של האשכים, מבוצעת ניתוח כריתת בלוטות המין. במקרים ספקניים, מבוצעת ביופסיה של בלוטות המין.

טיפול הורמונלי בגונדוטרופינים לא תמיד מספק את התוצאה הרצויה, אך אצל חלק מהמטופלים עדיין ניתן להשיג הארכה של כלי הדם באשכים. הסימן הקובע ליעילות הטיפול הוא תזוזה של הגונדה לטבעת הנגדית של תעלת המפשעה במהלך לפרוסקופיה אבחנתית חוזרת ונשנית.

לפרוסקופיה חוזרת מבוצעת 1-3 שבועות לאחר הטיפול ההורמונלי. במקרים בהם מושגת השפעה חיובית במידה רבה יותר או פחות, מיד לאחר הערכת אורך כלי הגונדום, נעשה שימוש בשיטה פתוחה של הורדה כירורגית של האשך.

[ 18 ]

יַחַס קריפטורכידיזם

טיפול תרופתי בקריפטורכידיזם

הטיפול בקריפטורכידיזם מתבצע באמצעות תכשירים של גונדוטרופין כוריוני. למרות העובדה שטיפול הורמונלי בקריפטורכידיזם נמצא בשימוש נרחב במשך יותר מ-30 שנה, המידע לגבי יעילותו סותר ביותר. מנקודת מבטם של אנדוקרינולוגים, יעילות הטיפול ההורמונלי נקבעת בקבוצת החולים שבהם האשכים היו ממוקמים בעבר בשק האשכים. בטיפול בקריפטורכידיזם אמיתי, היעילות אינה עולה על 5-10%. יעילות פירושה תנועת הגונדה לתוך שק האשכים תחת השפעת טיפול הורמונלי, אך יחד עם זאת, אורך כלי הדם באשכים אינו מוערך.

ישנם משטרי מינון ותדירות שונים של מתן גונדוטרופין כוריוני אנושי בטיפול בקריפטורכידיזם, אך אין הבדלים אמינים בתוצאות השימוש במשטרי טיפול שונים. משטר הטיפול הסטנדרטי למתן תכשירים של גונדוטרופין כוריוני אנושי: זריקות פעמיים בשבוע במשך 5 שבועות תוך שריריות. יש להתחיל את הטיפול לאחר שהילד מגיע לגיל שנה, תוך שימוש במינונים הבאים של גונדוטרופין כוריוני אנושי: 1.5 שנים - 300 יחידות בינלאומיות להזרקה; 2.5 שנים - 500 יחידות בינלאומיות; 7-12 שנים - 1000 יחידות בינלאומיות. אנלוגים של הורמון משחרר הורמון לוטיניזציה (LHRH), הניתנים במצב פעימה, משמשים גם לטיפול בקריפטורכידיזם. יעילות טיפול זה אינה שונה מיעילות הטיפול בגונדוטרופין כוריוני אנושי.

פעולות

למרות הניסיון הקליני הרב בטיפול במחלה כמו קריפטורכידיזם, ניתוחים מבוצעים ללא הקפדה על מסגרת זמן ספציפית. רוב הרופאים ממליצים להתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר: W. Issendort and S. Hofman (1975). R. Petit and Jennen (1976, C. Waaler (1976) - בגיל 5; AG Pugachev and AM Feldman (1979) - בגיל 3; NL Kush (1970) - בגיל שנתיים; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - בשנה הראשונה; C. Herker (1977) - ביום הרביעי-חמישי לחיים.

תוצאות ניתוח מראות כי אי פוריות מתפתחת ב-50-60% מהמטופלות שנותחו עקב קריפטורכידיזם בגיל מעל 5 שנים. בעידן הטיפול השמרני בקריפטורכידיזם באמצעות טיפול הורמונלי, האמינו כי טיפול זה יעיל למדי ללא ניתוח. עם זאת, ב-90% מהמקרים, קריפטורכידיזם אינו מלווה בגדילת יתר של תהליך הנרתיק של הצפק. אצל מטופלות כאלה, לאחר נדידת האשך לשק האשכים, יש צורך לבצע ניתוחים כדי למנוע התפתחות של בקע מפשעתי והידרוצלה.

קלינאים נתקלים לעיתים קרובות במצב שבו, לאחר מספר חודשי טיפול הורמונלי, הגונדה נמשכת שוב עד לגובה תעלת המפשעה. מצב זה מעיד שוב על הצורך בניתוח לקריפטורכידיזם על מנת לקשור את תהליך הנרתיק של הצפק ולבצע אורכיופקסיה.

כל הניתוחים הידועים לקריפטורכידיזם מחולקים לשתי קבוצות: חד-שלבית ודו-שלבית. שיטות חד-שלביות כוללות ניתוחים המאפשרים בידוד וקשירה של תהליך הנרתיק של הצפק בטבעת הפנימית של תעלת המפשעה, גיוס אלמנטים של חבל הזרע, הורדת האשך לשק האשכים וביצוע קיבוע זמני או קבוע של הגונדה. שיטות דו-שלביות, בתורן, ניתנות גם הן לחלק לשתי תת-קבוצות:

• ניתוחים לקריפטורכידיזם, שבוצעו עם חסר בינוני באורך כלי הדם הגונדאליים;
• ניתוחים לקריפטורכידיזם, המבוצעים במקרים של פגם חמור באורך כלי הדם הגונדאליים.

הניתוח הראשון לקריפטורכידיזם ביצע קוך ממינכן בשנת 1820. בעצתו של חליוסיי, הוא פתח את שק האשכים, העביר ליגטורה דרך קרום הנרתיק והצמיד פלוט בתקווה שמשיכה נוספת על הליגטורה תוריד את האשך לתוך שק האשכים. ניתוח זה הביא למותו של המטופל כתוצאה מדלקת הצפק. הניתוח המוצלח הראשון לקריפטורכידיזם ביצע בשנת 1879 על ידי אנאנדייל על ילד בן שלוש עם אקטופיה של הפרינאום בצד ימין. אנאנדייל תפר את האשך לתחתית שק האשכים באמצעות תפר קטגוט תת עורי.

מבין שיטות הטיפול הנפוצות ביותר, הקבוצה הראשונה כוללת את שיטותיהם של פטריוואלאסקי (1932), שומייקר (1931), אומברדן (1910), וולש (1972), רונה, סיניורלי (1963). לאחרונה, השיטה הנפוצה ביותר היא שיטת שומייקר-פטריוואלאסקי, המאפשרת הורדה אופטימלית של הגונדה לתוך שק האשכים וקיבועה בכיס תת עורי בתחתית שק האשכים.

הרעיון של אומברדן, וולש, פרונה וסיניורלי נותר מעניין, המבוסס על קיבוע הגונדה המורדת למחיצה הבין-שקית. השיטות נבדלות זו מזו רק ביחס של הגונדה למחיצה. החיסרון של השיטה בקריפטורכידיזם הוא חוסר האפשרות לבצע התערבות זו כתוצאה מחסר בולט באורך חבל הזרע.

היתרון הבסיסי של טכנולוגיות אלו הוא הכיוון הישיר של צרור כלי הדם של האשך ללא כיפופים שנוצרו באופן מלאכותי. טכניקה זו מאפשרת למזער את מידת האיסכמיה של הגונדה הנגרמת כתוצאה מכיפוף חבל הזרע.

תת-הקבוצה הראשונה של טכנולוגיות דו-שלביות כוללת את שיטת קיטלי-בייל-טורק-גרסן. השלב הראשון של השיטה לקריפטורכידיזם מבוסס על קשירת תהליך הנרתיק של הצפק, גיוס צרור כלי הדם וקיבוע הגונדה לרצועה הרחבה של הירך עם יצירת אנסטומוזיס הירך-שק האשכים. לאחר שלושה חודשים, האנסטומוזיס הירך-שק האשכים מחולקת, הגונדה מבודדת ונחתכת מהרצועה הרחבה תוך טבילה בשק האשכים. חסרונות השיטה:

• מקרים עם חסר בולט באורך חבל הזרע, כאשר טכנולוגיה זו אינה ישימה;
• קימוט של חבל הזרע בגובה הטבעת החיצונית של תעלת המפשעה (עשוי לתרום להפרה של ההמודינמיקה בגונדה);
• התהליך הציטטריציאלי המתרחש פריפוקלית באזור השרשה של האשכים יוביל במידה רבה לשינויים בלתי הפיכים בגונדה.

תת-הקבוצה השנייה כוללת ניתוחים לקריפטורכידיזם, שבהם חסר בולט באורך חבל הזרע אינו מאפשר הורדת הגונדה לשק האשכים. במקרים אלה, מתבצעת הורדה הדרגתית. במהלך השלב הראשון, מטופל הזיז הנרתיק של הצפק והאשך מקובע בנקודת ההורדה המקסימלית. לאחר מכן, 3-6 חודשים לאחר השלב הראשון של הניתוח לקריפטורכידיזם, הגונדה מבודדת מהרקמות הסובבות ומורידה לשק האשכים. החיסרון של שיטה זו הוא הזיז הקטטריציאלי הבולט שנוצר סביב הגונדה המורידה לאחר השלב הראשון של הניתוח, דבר שיכול להשפיע לרעה על תפקוד האיבר בטווח הארוך.

אותה קבוצה צריכה לכלול את הניתוח לקריפטורכידיזם "לולאה ארוכה של הצינור" שפותח ויושם על ידי ר. פאולר ו-FD סטפנס בשנת 1963. עיקרון הניתוח מורכב מחציית כלי הדם של האשך תוך שמירה על ענפי הצד וכלי הדם של צינור הזרע.

שכיחות הירידה בפוריות אצל חולות עם קריפטורכידיזם אינה תמיד תלויה במידת דיסגנזה הגונדלית. לעתים קרובות, הגורם לאי פוריות עשוי להיות שיטה לא מוצדקת מבחינה פתוגנית של ניתוח קריפטורכידיזם, המוביל לאיסכמיה של רקמת האשכים.

השיטה שפותחה על ידי מיקסטר (1924) קשורה לניתוח לקריפטורכידיזם באמצעות עקרון הקיבוע הזמני של האשך. הניתוח מתחיל מאותו חתך כמו בהרניוטומיה. נחשפת שכבה אחר שכבה של האפונורוזיס של שריר האלכסון החיצוני. הדופן הקדמית של תעלת המפשעה מנותקת ומתבצעת ניתוח מחדש שלה. לרוב, האשך ממוקם לאורך תעלת המפשעה או בטבעת החיצונית שלה. במקרים מסוימים, עם עצירה מפשעתית של האשך, הוא יכול לנדוד, להיות בחלל הבטן או בתעלת המפשעה. זו הסיבה שלא תמיד ניתן למשש את הגונדה בתעלת המפשעה. במקרים בהם האשך ממוקם בחלל הבטן, הוא מוציאים אותו תחילה, ולאחר מכן מבודד שק הבקע.

בעת שימוש במכשירים מיקרוכירורגיים והגדלה אופטית, מבודד את תהליך הנרתיק בצורה אופטימלית בשיטה פתוחה. ניתן להשתמש בהידרופרפרציה של רקמות. שק הבקע המבודד נתפר וקשור בטבעת הפנימית של תעלת המפשעה, ולאחר מכן מתחילים לגייס את אלמנטי חבל הזרע.

נקודה חשובה בניתוח לקריפטורכידיזם ממוצא אשכי היא הבידוד המקסימלי של רכיבי חבל הזרע באמצעות דיסקציה של הגדילים הסיבים הנלווים לכלי הדם, מה שמאפשר להגדיל משמעותית את אורך צרור העצבים-וסקולריים. במידת הצורך, מתבצע גיוס רטרופריטונאלי עד שהאשך מגיע לשק האשכים. לעיתים, למרות ההכנה ההורמונלית לפני הניתוח, כלי האשך עדיין נותרים קצרים. במצב זה, מתבצע דיסקציה של כלי הדם האפיגסטריים התחתונים. התערבות מסוג זה הוצעה על ידי פרנטיס (1995). עקרון המניפולציה הוא צמצום המרחק מתחילת כלי האשך לשק האשכים על ידי צמצום הזווית בסכימה של משולש הזרע הכירורגי. ניתן גם להעביר את האשך בדרך קצרה יותר, תוך שמירה על כלי הדם האפיגסטריים. לשם כך, נוצר פתח בדופן האחורית של תעלת המפשעה באמצעות מהדק בילרות מעוקל בצורה קהה. המהדק מועבר מתחת לכלי הדם האפיגסטריים, נתפס על ידי הקרומים או על ידי שרידי חבל האנטר ומועבר דרך הפתח שנוצר לאחרונה בדופן האחורית של תעלת המפשעה.

עקרון הקיבוע של אשך מצומצם בשק האשכים על פי מיקסטר מורכב מהנחת קשירת תפרים המוצאת דרך עור שק האשכים ומקובעת לעור הירך. קשירת הקיבוע מתבצעת באזור המעבר של שכבת החלבון לשכבה התקינה של האשך, בקוטב התחתון. בחירת נקודת הקיבוע הדיסטלית נקבעת על ידי "ניסיון" מקדים על מנת למנוע מתח בולט של אלמנטים של חבל הזרע. לאחר מכן, תעלת המפשעה נתפרת מלמעלה למטה. הטבעת החיצונית של תעלת המפשעה לא צריכה לדחוס את אלמנטים של חבל הזרע. לשם כך, התפר האחרון על הדופן הקדמית של תעלת המפשעה מונח תחת שליטה של קצה האצבע. הפצע נתפר בחוזקה בשכבות. קשירת הקיבוע ותפרי העור מוסרים ב...

יום 7 לאחר הניתוח. ניתוח הקריפטורכידיזם של קיטלי-טורק שונה מטכנולוגיה זו בכך שהוא מקבע את האשך לפאשיה הרחבה של הירך על ידי יצירת אנסטומוזיס פמורוסקרוטלית. לאחר טיפול בתהליך הנרתיק של הצפק וגיוס הגונדה, מניחים קשירת רצועה על שרידי חבל האנטר. שק האשכים מנותק בנקודה הנמוכה ביותר, ויוצרים חתך באורך 2-3 ס"מ. מחט Bilroth מועבר דרך החתך, הקשירה נאחזת והאשך מוציאים החוצה. שיטת ה"ניסיון" קובעת את רמת הקיבוע של הגונדה למשטח הפנימי של הירך. לאחר מכן מתבצע חתך רוחבי בירך, בדומה לחתך בשק האשכים.

על פי טכניקת קיטלי, האשך אינו מוסר משק האשכים, אלא מקובע בתפרים נפרדים לשרידי חוט האנטר לפאסיה הרחבה של הירך. קצוות חתך העור בשק האשכים נתפרים לקצוות חתך העור בירך, ויוצרים אנסטומוזיס הירך-שרוטלית. על פי שיטת טורק, נוצרת מצע לאשך על שק האשכים ולאחר מכן מקובעת הגונדה לפאסיה הרחבה של הירך, ולאחר מכן מניחים אנסטומוזיס הירך-שרוטלית. הפצע באזור המפשעה נתפר בשיטה שתוארה לעיל.

לאחר 6-8 שבועות, מופרדת האנסטומוזה והאשך מוכנס לשק האשכים.

שיטת פאולר (1972) נחשבת לאחד הניסיונות לנטוש את שיטות הקיבוע הנוקשה של הגונדה לירך. עיקרון הפעולה בקריפטורכידיזם הוא העברת קשירת קיבוע דרך החלק התחתון של שק האשכים ותפר פרינאום מאחורי שק האשכים כך שכאשר הקשירה לא תהיה מתיחה בולטת על כלי הדם האשכיים. בעת הקיבוע לפי פאולר, האשך תמיד נמשך מעט אל המשטח האחורי של שק האשכים, מבלי לתת בליטה אופיינית של קווי המתאר שלו. קשירת הקיבוע ותפרי העור מוסרים ביום השביעי.

עקרון קיבוע הגונדה לפי שיטת בוואן (1899) הוא ששני קצוות הליגטורה המקבעת מוצאים דרך עור שק האשכים ונקשרים לצינור. הצינור והחוט מוסרים ביום השביעי.

מעבר הליגטורה המקבעת דרך עור שק האשכים הוא מאפיין של אורכיופקסיה בשיטת סוקולוב. לאחר מכן הליגטורה נמשכת מעלה ונקשרת על גליל, וקצוות החוט קשורים לקצה גומי המחובר לסד בירך הנגדית. הליגטורה ותפרי העור מוסרים ביום השביעי.

במקרים בהם לא ניתן להוריד את האשך לשק האשכים בשלב אחד, נעשה שימוש בעיקרון של העברת בלוטת המין השלבית. בשלב הראשון, האשך מקובע מתחת לעור, באזור הערווה, לרצועת המפשעה או בחלק העליון של שק האשכים. תנאי הכרחי הוא מתח מינימלי של כלי הדם האשכיים על מנת למנוע איסכמיה של רקמת האשך. ניסיון להעביר את בלוטת המין לשק האשכים מתבצע לאחר 6-12 חודשים.

ניתוחים לקריפטורכידיזם באמצעות עקרון הקיבוע הקבוע. ניתוח Schoemaker (1931) ו-Petriwalsky (1931) הפך נפוץ ברחבי העולם בזכות שיטתו המקורית לקיבוע הגונדה בשק האשכים. בניגוד לרבות מהשיטות הנ"ל, טכנולוגיה זו מאפשרת משיכה "עדינה" של הגונדה.

הניתוח לקריפטורכידיזם מתבצע בגישה מפשעתית, תעלת המפשעה נפתחת, תהליך הנרתיק של הצפק מטופל ומגויסים אלמנטים של חבל הזרע באמצעות הטכנולוגיה שתוארה לעיל. שיטת קיבוע הגונדה בשק האשכים שונה באופן מהותי. לשם כך, האצבע המורה מועברת לתחתית שק האשכים, ויוצרת מנהרה שדרכה מועברת לאחר מכן הגונדה. בשליש האמצעי של שק האשכים, בגובה קצה האצבע, מתבצע חתך רוחבי באורך של כ-10 מ"מ. עומק החתך לא יעלה על עובי עור שק האשכים עצמו. לאחר מכן, באמצעות מהדק יתושים המעוקל במישור הסגיטלי, נוצר חלל בין העור לקרום הבשרני של שק האשכים. נפח החלל שנוצר צריך להתאים לנפח הגונדה המורדת.

לאחר מכן, מועבר מלחציים דמויי יתוש מהפצע בשק האשכים לפצע הניתוח במפשעה באמצעות אצבע, אוחזים בקרומי הגונדה ומוציאים אותם דרך החתך בשק האשכים, כך שהפתח בדארטוס יעביר בחופשיות את רכיבי חבל הזרע. טכניקה זו מאפשרת יצירת מנגנון אחיזה נוסף לאשך, הפועל כבולם במתח מתון על הגונדה. האשך מקובע בשניים או שלושה תפרים עבור שרידי תהליך הנרתיק לדארטוס.

השלב הבא הוא הסרת ההיידטידים והנחת האשך בשק הנרתיק, אשר תפור לחוט הזרע. הגונדה טובלת במצע שנוצר; עור שק האשכים נתפר בתפר נודלי או רציף. הפצע באזור המפשעה נתפר שכבה אחר שכבה. בעת יצירת הטבעת החיצונית של תעלת המפשעה, יש לזכור את הדחיסה האפשרית של אלמנטים של חוט הזרע.

ניתוח לקריפטורכידיזם אומברדנה

הדופן הקדמית של תעלת המפשעה נפתחת באמצעות חתך באזור המפשעה וחבל הזרע מגויס. האצבע המורה מועברת דרך הפינה התחתונה של הפצע אל שק האשכים והעור בצד הנגדי נמשך דרך מחיצה זו. לאחר מכן העור נחתך ומחיצת שק האשכים נחתכת מעל קצה האצבע. האשך מוציאים דרך החתך באמצעות ליגטורה שנתפרה קודם לכן דרך שאריות חבל האנטר. החתך במחיצה נתפר לחבל הזרע, והאשך טובל בשק האשכים. תעלת המפשעה נתפרת כמו בניתוח הרניהוטומיה. פצע שק האשכים נתפר בחוזקה.

ניתוח לקריפטורכידיזם צ'וקרינקו-ליולקו

חתך מתבצע כמו בניתוח הרניהוטומיה. לאחר גיוס חבל הזרע, תהליך הנרתיק מנותק לרוחב. החלק הפרוקסימלי של התהליך המוביל לחלל הבטן נתפר בתפר ארנק וקשור בתפר לבסן רציף. לאחר מכן, על המשטח הקדמי של החצי המתאים של שק האשכים, מתבצע חתך עור שטחי באורך של עד 6 ס"מ. הדארטוס מופרד בצורה קהה מעור שק האשכים. בפינה העליונה של שק האשכים, מתבצע חתך בדארטוס, דרכו מועבר האשך. פצע הדארטוס נתפר בתפרי לבסן. בנוסף, הדארטוס מקובע בתפר לבסן לדופן הנגדית של שק האשכים, החל מחבל הזרע ועד לתחתית שק האשכים. האשך מקובע לדופן הצפופה שנוצרה כך עם הקצוות החופשיים של החוטים שבעזרתם תפור החלק הדיסטלי של תהליך הנרתיק. תעלת המפשעה ופצע שק האשכים נתפרים. כתוצאה מכך, האשך מקובע בחלק התחתון של שק האשכים בין עורו לדופן הכפולה של הדארטוס.

ניתוח לקריפטורכידיזם ורמוטן

מצע האשך נוצר לא על ידי הרחבת שק האשכים, אלא באמצעות מהדק. החוטים שבעזרתם תפרים את שאריות חוט ההאנט מובאים דרך המצע שנוצר של שק האשכים באמצעות מחטים ישרות ונקשרים. נוצרת משיכה אלסטית למשטח הפנימי של הירך הנגדית, כמו בניתוח גרוס, או בצד הניתוח, כמו באורכיופקסיה סוקולוב. האשך מקובע בחלק התחתון של שק האשכים בין הקרום הבשרני לעור שק האשכים.

כיום, ניתוחים לקריפטורכידיזם - פוניקולופקסי - הופכים נפוצים יותר ויותר.

הורדת האשך לשק האשכים עם יצירת גבעול עורקי-ורידי חדש (השתלת אשכים עצמית לפי קירפטובסקי). היא מבוצעת על ידי חיתוך גבעול כלי הדם האשכיים, אך בניגוד לשיטת פאולר וסטיבנס, נוצר גבעול כלי דם חדש. לשם כך, כלי הדם מחוברים למקור אספקת דם חדש, שהוא בדרך כלל כלי הדם האפיגסטריים התחתונים, שבגללם גבעול כלי הדם החדש שנוצר מתארך. ההבדל היחיד בין ניתוח זה להשתלה אופיינית לקריפטורכידיזם הוא שצינור הזרע אינו נחתך ואנסטומוזות כלי דם-וסאליות אינן נוצרות, מכיוון שאורכו מספיק להורדת האשך. השתלת אשך על גבעול עורקי-ורידי משמשת בצורות הקשות ביותר של קריפטורכידיזם במצבים של עצירת בטן גבוהה. כאשר האשך ממוקם בקוטב התחתון של הכליה על גבעול כלי דם ראשי קצר, או במקום כלי דם ראשי יש רק רשת עורקים.

במקרה זה, הניתוח לקריפטורכידיזם מצטמצם לנקודת הצומת של עורק האשך והווריד, וצינור הזרע מגויס לכל אורכו עד לכניסה לאגן הקטן. האשך מוסר מחלל הבטן דרך פתח שנוצר באופן מלאכותי באזור גומת המפשעה המדיאלית וטבול בשק האשכים דרך הפתח השטחי של תעלת המפשעה. בתעלת המפשעה מבודדים כלי הדם האפיגסטריים התחתונים - עורק ווריד, אשר חוצים אותם, וקצותיהם המרכזיים מועברים לתעלת המפשעה. אספקת הדם לאשך המורד משוחזרת על ידי חיבור עורק האשך והווריד לכלי הדם האפיגסטריים התחתונים באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות.

השימוש בטכניקות מיקרוכירורגיות מאפשר להוריד את האשך לשק האשכים באמצעות השתלה עצמית במקרים בהם אורך לא מספיק של גבעול כלי הדם של האשך שולל את האפשרות של אורכידופקסיה. עדיף לחבר את עורק ווריד האשך עם עורק ווריד אפי-גסטרי הנחות, בהתאמה. א. הארטיג ואחרים (1983) ממליצים להגביל את ההליך להטלת אנסטומוזיס עורקית, בהתחשב בכך שזרימה ורידית דרך v. deferentialis מספיקה. טי. שיושווילי רואה בכך צעד מאולץ, למשל, במקרה של אנומליה של v. testicularis, מכיוון שדלקת פריאורכיטיס עלולה להתפתח בתקופה שלאחר הניתוח.

ואן קוטה (1988) סבור כי השתלת אשך עצמית מבטיחה רק ב-20% מהחולים עם קריפטורכידיזם בטני. הגיל האופטימלי נחשב לשנתיים, אך ניתוח כזה לקריפטורכידיזם בוצע עד כה בהצלחה רק בשני בנים בני שנתיים. השתלת אשך עצמית מיקרוכירורגית הממוקמת בחלל הבטן עד גיל שנתיים קשה בשל גודלם הקטן של כלי האשך בקוטר של 0.4 עד 0.6 מ"מ.

בנוסף, יש לזכור את המאפיין האנטומי של טרופיזם האשך. ככל הנראה, אין זה צירוף מקרים שעורק האשכים יוצא מעורק הכליה משמאל ומאבי העורקים הבטני מימין, ומיד לפני הכניסה לגונדה, לעורק האשכים יש מסלול מפותל. המסלול הראשי הארוך והפיתולים המרובים של כלי הדם הם מעין בולם המאפשר שמירה על משטר הטמפרטורה האופטימלי של הגונדה. נכון לעכשיו, לא ידוע כיצד שינויים מלאכותיים בזרימת הדם משפיעים על המשמעות התפקודית של הגונדה.

בשנים האחרונות הופיעו עבודות המתארות שיטות אנדוסקופיות של אורכיופקסיה. הניתוח מבוצע באופן לפרוסקופי אצל ילדים עם קריפטורכידיזם בטני.

השיטה האנדוסקופית הנפוצה ביותר היא אורכיופקסיה לפי פאולר-סטפנס. היא מבוצעת כאשר האשך ממוקם גבוה בחלל הבטן והאשך הנגדי חסר או אינו שלם. ניתוחים אלה לקריפטורכידיזם מבוצעים בשני שלבים. התנאי האנטומי להצלחת אורכיופקסיה לקריפטורכידיזם לפי פאולר-סטפנס הוא לולאה ארוכה של צינור הזרע וצרור כלי דם קצר.

לאחר קביעת מיקום האשך ומצבו במהלך הלפרוסקופיה, מותקנים קליפסים המוסטטיים, הקושרים את כלי הזרע הפנימיים מרחוק. זה משלים את השלב הראשון של הניתוח. JA Pascuale ואחרים (1989) מצאו בניסוי שכאשר קשירת כלי הזרע, זרימת הדם לאשך פוחתת ב-80% בשעה הראשונה, אך חוזרת לנורמה עד היום ה-30. שישה חודשים לאחר קשירת כלי הדם בלפרוסקופיה, המטופל עובר את השלב השני של אורכיופקסיה. כלי הזרע מקושרים ומופרדים באופן פרוקסימלי מהקליפסים. לאחר מכן מבודד שרוול רחב מהפריטונאום של האשך ומהצינור, וקומפלקס זה, לאחר גיוס, מוריד לתוך שק האשכים. היבט חשוב הוא הבידוד הרחב של יריעת הפרה-אסטטיקולרית של הצפק. ראשית, טכניקה זו מאפשרת לנו לשלול פיתול של הגונדה בתהליך הורדתה לתוך שק האשכים; שנית, האפשרות של אספקת דם לגונדה על עורק יחיד של צינור הזרע נשמרת. במקרה של ניוון של האשך הממוקם בחלל הבטן, מבוצעת ניתוח כריתת אשכים לפרוסקופית.

מניעת לידת ילדים עם קריפטורכידיזם נותרה ממוקדת בהדרת משבשים מתזונה של נשים בהריון ובפיתוח אינדיקציות קפדניות לשימוש בטיפול הורמונלי במהלך ההריון.