ירידת אשכים

ניתוח מיוחד - הורדת אשכים (אורכיופקסי) - מבוצע לתיקון פגם מולד באיברי המין הגבריים כמו מיקום לא תקין של האשכים, כאשר עד לידת בן אשך אחד או שניים אינם יורדים לשק האשכים.

על פי הסטטיסטיקה, אנומליה אשכית זו - קריפטורכידיזם - נצפית בשניים או שלושה תינוקות זכרים שנולדו במועד מתוך מאה, ובפגים הפגם מתגלה פי עשרה יותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להליך

ברוב המקרים, ירידת אשכים מבוצעת בקריפטורכידיזם אם האשך הלא ירד אינו תופס באופן ספונטני את המיקום הרצוי עד גיל 5-8 חודשים, דבר המתרחש בדרך כלל בנסיגת אשכים - פסאודוקריפטורכידיזם. נסיגת אשכים, הנגרמת על ידי רפלקס קרמסטר מוגבר אצל בנים מלידה ועד שנה, מהווה כמעט שני שלישים מהמקרים, והיא אינה דורשת טיפול כירורגי, שכן בכמעט 80% מהמקרים, עד שנה, האשכים כבר נמצאים במקום בו הם אמורים להיות.

במקרה של קריפטורכידיזם, ניתן לבצע את הניתוח כאשר הילד מגיע לגיל 15-18 חודשים, ומומחים אינם ממליצים לדחות אותו ולבצע הורדת אשכים אצל ילד מעל גיל שלוש.

ניתן לבצע ניתוח זה באופן מונע במבוגרים במקרים בהם ישנה נסיגת אשכים או אקטופיה לא פתורה, אך התערבות כירורגית אינה מומלצת בכל המקרים ואינה מבוצעת לאחר גיל 32.

בנוסף, האינדיקציות לניתוח זה אצל נער או גבר בוגר כוללות פריקה של האשכים עקב פגיעה סגורה באזור שק האשכים או המפשעה, וכן פיתול אשכים - פיתול אשכים. במקרה האחרון, הניתוח דחוף: אם הפסקת זרימת הדם לאשך אינה עולה על שש שעות, ההסתברות לשימורו היא כמעט 90%, ועיכוב של עד שתים עשרה שעות - רק 50%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הכנה

ההכנה לניתוח הורדת אשכים כוללת אולטרסאונד של שק האשכים ובדיקות דם (בדיקות קליניות כלליות ובדיקות קרישה - קואגולוגרם).

ניתוח אורכיופקסי מבוצע בהרדמה כללית, ולכן הארוחה האחרונה צריכה להיות לא יאוחר מחמש עד שש שעות לפני מועד הניתוח המתוכנן.

כאשר מתבצעת הורדת אשך עקב פיתול או פריקה, הניתוח מתבצע אנדוסקופי בהרדמה מקומית או אפידורלית, ולא מומלץ לאכול שלוש עד ארבע שעות לפני ההליך.

לפני הניתוח הקרוב, על המנתח להסביר את מהות הניתוח להורי הילד באופן כללי ולתת להם מידע מלא בנוגע לטיפול לאחר הניתוח.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טֶכנִיקָה נסיגת אשכים

הטכניקה המוכחת קלינית והמוכחת לביצוע ניתוח הורדת אשכים במשך עשרות שנים עשויה להיות שונה בשיטת המניפולציות הכירורגיות המסוימות.

ישנן לא מעט שיטות לביצוע ניתוח זה (בשלב אחד או שניים): לפי טורק-גרסן, סוקולוב, קרטרייט-שניידר וכו'. בכל מקרה ספציפי, השיטה שנבחרת על ידי המנתח להבאת האשכים למצב אנטומי תקין תלויה במיקום האשך הלא ירד אצל המטופל.

המקרה הפשוט ביותר הוא כאשר האשך ממוקם לפני שק האשכים (scrotum) או מעט מעליו; הטכניקה הכירורגית מסובכת הרבה יותר כאשר האשך ממוקם בתעלת המפשעה (שזה כמעט 90% מהמקרים) או תוך-בטני, כלומר, מאחורי הצפק (שם האשך אינו מוחש במהלך בדיקה ידנית ומזוהה באמצעות אולטרסאונד או לפרוסקופיה).

טכניקה נפוצה להזזה וקיבוע של האשך בשק האשכים ידועה בשם ירידת אשכים פטריבלסקי (ליתר דיוק, שומרקר-פטריבלסקי). אם האשך נמצא באזור המפשעה, המנתח מבצע חתך קטן במפשעה וחיתוך קטן שני בשק האשכים, מחבר ביניהם ויוצר אנסטומוזה שדרכה האשך מועבר מטה מהמפשעה מבלי להפריד אותו לחלוטין מרצועת המפשעה. נוצר "שק" קטן (מיטה) בשק האשכים - בין עורו לפאשיה החלקה התת עורית - שאליה מונח האשך, כשהוא מוחזק שם על ידי תפרים נספגים. שדה הניתוח נתפר חיצונית בדרך הרגילה.

כאשר האשך הלא ירד ממוקם גבוה בהרבה מאשר שק האשכים או מאחורי הצפק, וגם במקרה של כלי אשך קצרים, מבוצעת ירידת אשך דו-שלבית לפי פאולר-סטיבנס עם חלוקת כלי הזרע, קיבוע זמני של האשך המוזנח באמצעות ליגטורה על החלק הפנימי של הירך - בשלב הראשון, ולאחר מכן הצבת האשך בשק האשכים - בשלב השני. בשנים האחרונות, טכניקה זו עברה מודרניזציה, וכיום אורכיופקסיה פחות פולשנית כזו מבוצעת ללא חלוקת כלי האשך, אפילו עם לוקליזציה תוך-בטנית גבוהה מאוד של האשך הממוקם בצורה לא תקינה.

אם חבל הזרע אינו ארוך מספיק, מתבצע גם ניתוח דו-שלבי. בשלב הראשון, האשך, לאחר תנועה מרבית אפשרית, מקובע באמצעות קשירה ללא מתח על קרום העצם מעל החיק או סימפיזת החיק. ניתן לבודד את האשכים וחבל הזרע באמצעות מעטפת סיליקון כדי להפחית את ההידבקות ולהקל על השלב השני של הניתוח, המבוצע מספר חודשים לאחר מכן.

הקטנת אשכים אנדוסקופית או לפרוסקופית, טכניקה שפותחה בתחילת שנות ה-90, היא כיום סוג הטיפול הכירורגי הנפוץ ביותר לקריפטורכידיזם, במיוחד באשכים תוך-בטניים שאינם ניתנים למישוש. נעשה שימוש באורכיופקסיה דו-יציאתית, כמו גם ביציאה אחת (דרך פתח טבור בקוטר 5 מ"מ). יתרונותיה של שיטה זו, בהתחשב בביקורות

מומחים, הם טראומה מינימלית לרקמות, הפחתת כאב, סיכון מופחת לסיבוכים וטיפול פשוט יותר לאחר הניתוח.

התוויות נגד

התוויות נגד העיקריות להתערבות כירורגית זו הן קרישת דם לקויה, יתר פעילות של בלוטת התריס, מחלות זיהומיות, תהליכים דלקתיים חריפים בכל לוקליזציה עם טמפרטורת גוף מוגברת, כמו גם כמה תסמונות נוירולוגיות גנטיות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות העיקריות לאחר הליך הורדת האשכים כוללות בחילות כתוצאה מהרדמה כללית, נפיחות בשק האשכים, דימום, כאב עז, קושי זמני במתן שתן, זיהום משני של התפר ודלקת שלו.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים הסבירים ביותר לאחר ניתוח זה כוללים:

• מיקום האשך בחלק העליון של שק האשכים עקב קיבוע שגוי שלו;
• הפרה של שלמות חבל הזרע או מתח מוגזם שלו;
• נזק לחלק הפוניקולרי או המפשעה של צינור הזרע;
• שיבוש אספקת הדם לאשך, מה שמוביל לאיסכמיה של רקמותיו ואטרופיה;
• התפתחות פיברוזיס של הרקמה הבין-סטציאלית של האשך עם אובדן תפקודיה.
• דלקת באשך ובאפידידימיס (תוספתו).

[ 23 ], [ 24 ]

טיפול לאחר ההליך

מנוחת מיטה נצפית במשך שלושה ימים לאחר ניתוח מסורתי ויום עד יומיים לאחר ניתוח לפרוסקופי.

טיפול לאחר ההליך מתבצע:

• טיפול אספטי בתפר;
• הקלה בכאב (על ידי נטילת משככי כאבים דרך הפה או במתן פרנטרלי);
• מניעת התפתחות זיהום משני (באמצעות תרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח וסוכנים אורוספטיים).

התפרים מוסרים בדרך כלל ביום השביעי עד העשירי לאחר הניתוח, וההחלמה הכוללת נמשכת עד חודש וחצי. ההמלצות העיקריות לטיפול בתקופה זו נוגעות להגברת צריכת המים, איסור על רחצה במים חמים ושחייה במים, הגבלת פעילות גופנית (לבנים - כל משחק פעיל ורכיבה על אופניים).

בדיקות לאחר הניתוח אצל הרופא מתבצעות באופן קבוע על מנת לוודא שהאשך נמצא במצב תקין ושאין סיבוכים.

ניתוח להקטנת אשכים בקריפטורכידיזם הוא הליך הכרחי המפחית את הסיכון לאי פוריות גברית, בקעים מפשעתיים והתפתחות אונקולוגיה אשכית.

[ 25 ], [ 26 ]