קריפטורכידיזם

קריפטורכידיזם הוא מצב שבו אשך אחד או שניים אינם מורדמים לתוך שק האשכים. קריפטורכידיזם הוא לעיתים קרובות הגורם לתפקוד לקוי הורמונלי ורבייתי של האשכים. עם התפתחות פיזיולוגית תקינה, הם אמורים להיות בשק האשכים בלידה או עד סוף השנה הראשונה לחיים. זהו תנאי הכרחי לתפקודם התקין.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

קריפטורכידיזם הוא צורה נפוצה של הפרעה בהתפתחות מינית בילדות. על פי הספרות, הוא מופיע ב-2-4% מהילודים וב-15-30% מהפגים בלידה. עם הגיל, שכיחותו יורדת ובילדים מתחת לגיל 14 היא נעה בין 0.3 ל-3%. על פי שחבאזיאן, קריפטורכידיזם ימני מופיע ב-50.8%, קריפטורכידיזם שמאלי ב-35.3%, וקריפטורכידיזם דו-צדדי ב-13.9% מהחולים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל קריפטורכידיזם

ניתן לחלק את הגורמים הגורמים לקריפטורכידיזם לשלוש קבוצות.

1. גורמים מכניים: צרות של תעלת המפשעה, תת-התפתחות של תהליך הנרתיק של הצפק ושק האשכים, קיצור ותת-התפתחות של חבל הזרע וכלי הדם שלו, היעדר הרצועה המנחה והידבקויות התוך-בטניות שלה, היפופלזיה של עורק הזרע, אספקת דם לא מספקת לאשכים, בקע.
2. חוסר הורמונלי, תלוי מסיבות רבות. הפרה של תהליך ירידת האשכים תלויה בגירוי לא מספק של תאי ליידיג על ידי גונדוטרופין כוריוני אימהי. שינויים בתפקוד הגונדוטרופי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח מובילים לחוסר בהורמונים מבדילים ולדיסגנזה של הגונדות. בהמשך, במהלך תקופת ההתפתחות שלאחר הלידה, מתפתחות תופעות דיספלסטיות-דיסטרופיות באשך הלא-ירד. גורמים נוספים במקרה זה הם הפרת משטר הטמפרטורה וסילוף של תהליכים אנזימטיים ברקמת האשך. טראומה מתמדת מובילה להצטברות נוגדנים בדם ולהתפתחות אוטו-אגרסיה. קונפליקט אוטואימוני מחמיר את הנזק לפרנכימה של האשכים.
3. הפרעות אנדוגניות בהתפתחות האשכים, רגישות מופחתת להורמונים. תהליך ירידת האשכים תלוי לא רק בגירוי, אלא גם ברגישות של תאי ליידיג עובריים לגונדוטרופין אימהי, כמו למשל בתסמונת הגבריות הלא שלמה, או ברגישות לא מספקת של איברי המטרה לאנדרוגנים (בתסמונת הפמיניזציה של האשכים), כמו גם במצבם של איברים קולטניים אחרים (רצועת הנחיה, צינור הזרע וכו').

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה

הוכח בניסוי כי ירידת האשכים לשק האשכים מווסתת על ידי הורמונים: גונדוטרופין כוריוני אימהי מגרה את הפרשת האנדרוגנים באשכים העובריים, ואנדרוגנים המופרשים על ידי תאי ליידיג עובריים גורמים לגדילת צינורות הזרע והזרע של האפידידימיס, האשך והרצועה המנחה. לפיכך, כל התהליך הרגיל של היווצרות וירידה של האשכים לשק האשכים, החל מהנחת המין הנכון, נקבע על ידי קבוצת הכרומוזומים, הורמוני בלוטות המין העובריות, גונדוטרופין כוריוני אימהי והורמון הלוטאין של העובר. התהליך כולו מסתיים בתקופה שבין 6 חודשים לחיים תוך רחמיים ועד לשבוע השישי לחיים לאחר הלידה.

ככל שמצטבר הניסיון הקליני, מופיעים עוד ועוד נתונים המצביעים על אפשרות של שילוב של מחלות שונות עם קריפטורכידיזם. נכון לעכשיו, ידועות יותר מ-36 תסמונות (כגון תסמונת קלמן) ומחלות המלוות בקריפטורכידיזם. רק במקרים בהם הוא (או אקטופיה של האשכים) הוא הפגם ההתפתחותי היחיד, אבחנת הקריפטורכידיזם כמחלה עצמאית תקפה.

דיווחים רבים שהופיעו בשנים האחרונות מצביעים על כך שהמחלה מאופיינת לא רק במיקום לא תקין של האשכים, אלא מתבטאת גם בהפרעות משמעותיות בתפקוד הקומפלקס של בלוטת יותרת המוח-גונאדלי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים קריפטורכידיזם

קריפטורכידיזם מחולק למולד ונרכש, חד-צדדי ודו-צדדי; לפי מיקום האשכים - לצורות בטניות ומפשעתיות. קריפטורכידיזם אמיתי מלווה תמיד בחוסר התפתחות של מחצית או של כל שק האשכים. תסמין זה תואר בשנת 1937 על ידי המילטון. האשך נתקע בדרך למטה ויכול להיות ממוקם בחלל הבטן (קריפטורכידיזם בטני) או, וזה נפוץ יותר, בתעלת המפשעה (קריפטורכידיזם מפשעתי). מונורכיזם ואנורכיזם מופיעים ב-1-3% מכלל הסובלים מקריפטורכידיזם.

בקריפטורכידיזם חד-צדדי, תפקודי הרבייה וההורמונים מבוצעים על ידי אשך אחד, אשר מוריד לתוך שק האשכים.

יש להבחין בין הצורה המפשעתית של קריפטורכידיזם אמיתי לבין פסאודו-קריפטורכידיזם (אשך נודד), שבו אשך שירד בדרך כלל עשוי להיות מחוץ לשק האשכים מעת לעת תחת השפעת התכווצות חזקה של השריר המרים אותו (רפלקס קרמסטר חזק). כאשר מוחשים אותו, אשך כזה יורד בקלות לשק האשכים. מצב קרוב לקריפטורכידיזם הוא אקטופיה של האשך. אם נדידתו הלא שלמה מובילה לקריפטורכידיזם, אז סטייה מנתיב הירידה מובילה לאקטופיה, כלומר מיקומו יוצא הדופן. לאחר שעבר את תעלת המפשעתי, האשך אינו יורד לשק האשכים, אלא ממוקם מתחת לעור באחד האזורים הסמוכים.

פתולוגיה זו מתאפשרת על ידי פגמים מולדים ברצועה המנחה. מבחינים בין אקטופיה מפשעתית טרום-פאציאלית (testis refluxus) לאקטופיה מפשעתית שטחית. במקרה זה, לחוט יש אורך תקין, אך האשך מועבר לאזור שלפני תעלת המפשעתי. אבחנה מבדלת של קריפטורכידיזם מאקטופיה חשובה בבחירת טקטיקות טיפול. אם משתמשים בטיפול הורמונלי עבור הראשון, אז נדרש רק טיפול כירורגי עבור השני. לעתים קרובות, ללא שחרור כירורגי של האשך, אי אפשר לאבחן ולהבחין בין אקטופיה לקריפטורכידיזם אמיתי. אקטופיה ביניים, ירך ואקטופיה מוצלבת הן נדירות. כמו כן, לא שכיח ששני האשכים יהיו ממוקמים במחצית אחת של שק האשכים.

בקריפטורכידיזם מולד וניסויי כאחד, התקבלו תוצאות המצביעות על כך שבאשכים דיסטופיים, מתרחשים תהליכי ניוון של האפיתל הזרעוני עם ירידה בקוטר הצינורות, במספר תאי הזרע ובמסת האשך. נצפו שינויים בכל התאים בסדרת הזרעונים. הפגמים הגדולים ביותר היו בתאי נבט בשלבי התמיינות גבוהים יותר. באמצעות ניתוח היסטומורפומטרי, ניתן היה להוכיח שבקריפטורכידיזם, לא מתרחשות הפרעות התפתחותיות באשכים עד סוף השנה השנייה לחייו של הילד. עם זאת, מנקודה זו ואילך, ניתן להבחין בשינוי ברור במספר תאי הזרע, כמו גם בהצטמצמות של צינורות הזרע בהשוואה לגדלים רגילים. לפיכך, בקריפטורכידיזם ואקטופיה, מופיע נזק לאשכים לאחר שנתיים לחייו של הילד.

ייצור זרע תקין מתרחש רק בטמפרטורה מסוימת, אשר אצל גברים בשק האשכים נמוכה ב-1.5-2 מעלות צלזיוס מטמפרטורת הגוף. אפיתל הנבט רגיש מאוד אליו. עלייה בטמפרטורת האשכים יכולה להוביל להפסקת ייצור הזרע ולחוסר פוריות. תזוזה שלהם לבטן או לתעלת המפשעה, אמבטיות חמות, מחלות חום או טמפרטורות סביבה גבוהות מאוד עלולות לגרום לשינויים ניווניים באפיתל הנבט אצל גברים. שמירה על הטמפרטורה האופטימלית של האשכים מובטחת רק על ידי מיקומם בשק האשכים, אשר מבצע פונקציה של ויסות חום. מידת השינויים הניווניים באפיתל הנבט עולה עם משך ההתחממות יתר.

בהתאם לאמור לעיל, הוצע להתחיל טיפול בקריפטורכידיזם לפני סוף שנת החיים השנייה. פרוגנוזה טובה נצפתה גם במקרים בהם קריפטורכידיזם קיים עד שנת החיים השביעית. המנגנונים המובילים להפחתה או היעלמות של יכולת האפיתל הגרעיני להתרבות עדיין אינם ברורים. קיימת הנחה כי יחד עם ההשפעה המזיקה של התחממות יתר על היכולת המיטוטית של תאי הזרע להתחלק באשכים בקריפטורכידיזם, תהליכים אוטואימונולוגיים מובילים לנזק ניווני לאפיתל.

מחקריהם של א. אטנסיו ואחרים הוקדשו לחקר הפרעות בוויסות הורמונלי של יצירת זרע. נחקר התפקוד ההורמונלי של האשכים בתקופה שלפני גיל ההתבגרות תחת השפעת hCG (גונדוטרופין כוריוני אנושי). הושוותה הפרשת T באשכים תקינים ובקריפטורכידיזם. נחשפה האפשרות לגירוי הפרשת T על ידי אשכים בקריפטורכידיזם תחת השפעת hCG. תפקוד אנדוקריני תקין של האשכים הוא תנאי לירידה התקינה שלהם. כאשר הפתולוגיה בוטלה על ידי טיפול ב-hCG, לאשכים הייתה יכולת הפריה טובה יותר בהשוואה לאשכים שקריפטורכידיזם שלהם בוטל בניתוח. עד כה, לא נקבע באופן סופי כמה זמן המיקום הלא תקין של אשך אחד או שניהם יכול להימשך עד להופעת הפרעות בלתי הפיכות בהם.

עם קריפטורכידיזם, קיים סיכון לפתח מספר סיבוכים הדורשים התערבות כירורגית דחופה: חנק של הבקע המלווה בקריפטורכידיזם; פיתול של האשך הלא-ירד. דיסטופיה ארוכת טווח של האשך תורמת לא רק לשיבוש תפקודיו, אלא גם להופעת ניוון ממאיר. קריפטורכידיזם מלווה לעיתים קרובות בחוסר פיתוח של מאפיינים מיניים משניים.

תסמינים של קריפטורכידיזם הם היעדר אשך אחד או שניים בשק האשכים. מתגלים היפופלזיה (או חצי) והיעדר רפלקס קרמסטר. אצל מתבגרים וגברים, ניתן לראות תסמינים של היפוגונדיזם, הפרעות ביצירת זרע ועקרות.

[ 20 ], [ 21 ]

טפסים

בהתאם למידת השינויים באשכים, ישנם 4 סוגים של אשכים לא ירדו אצל בנים טרום-התבגרות:

• אני - עם שינויים מינימליים; קוטר הצינורות תואם לגיל, מכיל מספר תקין של תאי זרע; מספר תאי סרטולי, המורפולוגיה והמבנה האולטרה-מבני שלהם אינם משתנים, היפופלזיה קלה של הצינורות נצפית לעיתים רחוקות; לאחר גיל ההתבגרות, מתרחשת יצירת זרע תקינה ויצירת זרע;
• סוג II - מאופיין בירידה במספר תאי הזרע, היפופלזיה צינורית קלה או בינונית עם מדד תאי סרטולי תקין (מספר תאי סרטולי לכל חלק צינורי); לאחר גיל ההתבגרות, נצפה עיכוב ביצירת זרע בשלב של תאי זרע מסדר ראשון ושני;
• סוג III - היפופלזיה בולטת של הצינורות: ירידה בקוטרם ל-140-200 מיקרומטר, ירידה במספר תאי הזרע ובמדד תאי סרטולי; לאחר גיל ההתבגרות, רק תאי סרטולי בוגרים נמצאים בצינורות;
• סוג IV - מאופיין בהיפרפלזיה מפושטת של תאי סרטולי, קוטר צינורי תקין ומעט תאי נבט; לאחר גיל ההתבגרות, תאי הנבט אינם מתפתחים ותאי סרטולי נשארים בלתי ממוינים; קרום הבסיס והטוניקה פרופריה מתעבות.

בקריפטורכידיזם חד-צדדי, מבנה האשך הנגדי נשאר תקין אצל 75% מהחולים. במקרים אחרים, השינויים זהים לאלו באשך שאינו יורד. אופיים תלוי במיקום האשך: ככל שהאשך ממוקם נמוך וקרוב יותר לשק האשכים, כך מבנהו קרוב יותר לנורמלי, ולהיפך. השינויים הבולטים ביותר נמצאים באשכים הממוקמים במיקום הרגיל.

מספר תאי ליידיג בדרך כלל מוגבר אצל אנשים בגיל ההתבגרות וההתבגרות. ישנם 4 סוגי תאים:

• סוג I - תקין;
• סוג II - עם גרעינים עגולים, כמות גדולה של ליפידים ציטופלזמיים ו-GER מופחת; מהווים עד 20-40% מכלל תאי ליידיג באשך;
• סוג III - תאים מובחנים פתולוגית עם תכלילים פאראקריסטליים ו
• סוג IV - תאים לא בשלים. תאי ליידיג מסוג I בדרך כלל שולטים.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

יַחַס קריפטורכידיזם

טיפול בקריפטורכידיזם באמצעות גונדוטרופינים, המבוצע לפני גיל ההתבגרות, יעיל ב-50%. הפרוגנוזה של תפקוד הרבייה תלויה בגיל בו מתחילים את הטיפול.

בכנס בנושא קריפטורכידיזם שכינס ארגון הבריאות העולמי בשנת 1973, ניתנה המלצה לטיפול מוקדם באשכים דיסטופיים. יש להשלים אותו עד סוף שנת חייו השנייה של הילד. תקופת הטיפול האופטימלית היא מהחודש השישי עד החודש ה-24.

במהלך שנת החיים הראשונה, ילדים מקבלים 250 יחידות בינלאומיות של hCG פעמיים בשבוע במשך 5 שבועות. במהלך השנה השנייה, 500 יחידות בינלאומיות של התרופה ניתנות פעמיים בשבוע במשך 5 שבועות. אם הזמן לטיפול מוקדם מוחמצ, הטיפול נמשך באותם מינונים עד גיל 6. החל מגיל 7, hCG ניתן במינון של 1000 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע במשך 5 שבועות. טיפול בתרופה אינו מומלץ אם מופיעים מאפיינים מיניים משניים. טיפול חוזר ב-hCG מומלץ רק אם נצפית הצלחה ברורה אך לא מספקת לאחר הטיפול הראשון. הוא מתבצע 8 שבועות לאחר סיום הטיפול הראשון. גברים בוגרים מקבלים 1500 יחידות בינלאומיות של hCG פעמיים בשבוע בטיפולים חודשיים עם הפסקות חודשיות.

אם טיפול שמרני אינו יעיל, מומלץ לבצע טיפול כירורגי. הזמן הנוח ביותר לכך הוא החודשים ה-18-24 לחייו של הילד.

הניתוח נחוץ במקרים בהם ישנה אקטופיה של האשך, עם בקע או קריפטורכידיזם נלווים לאחר הרניוטומיה. יש לקחת בחשבון שהאפשרות לניוון ממאיר של אשך דיסטופי גבוהה פי 35 מאשר במיקומו הרגיל.

בעשור האחרון התאפשר לטפל בקריפטורכידיזם בגיל צעיר באמצעות קריפטוקור. המרכיב הפעיל של קריפטוקור הוא גונדורלין (הורמון משחרר גונדוטרופין). זהו הורמון משחרר פיזיולוגי (הגורם להפרשת גונדוטרופינים של בלוטת יותרת המוח - LH ו-FSH). הוא מגרה לא רק את היווצרות LH ו-FSH בבלוטת יותרת המוח, אלא גם את הפרשתם. צריכה יומית מרובה של קריפטוקור מחקה את הפרשתו הפיזיולוגית על ידי ההיפותלמוס, מתרחש מחזור מוסדר: היפותלמוס - בלוטת יותרת המוח - גונדות, ספציפי ביחס לגיל ולמין, והאיזון מווסת על ידי המרכזים הסופרהיפותלמוסיים.

ריכוז ה-T בדם נשאר בטווח הנורמלי האופייני לילדות. יש להתחיל את הטיפול בקריפטוקור מוקדם ככל האפשר, רצוי בין החודש ה-12 ל-24 לחיים. ניתן לבצע את הטיפול בילדים גדולים יותר. אין התוויות נגד לכך. התרופה משמשת תוך-אפית: מוזרקת לכל נחיר 3 פעמים ביום למשך 4 שבועות. לאחר 3 חודשים ניתן לחזור על מהלך הטיפול. נזלת אינה מהווה מכשול לשימוש בקריפטוקור.

בקבוקון אחד של קריפטוקיור מכיל 20 מ"ג גונדורלין סינתטי כחומר פעיל ב-10 גרם של תמיסה מימית. תכולת הבקבוקון מתאימה לכ-100 מנות של תרסיס (מנה אחת מכילה 0.2 מ"ג גונדורלין). לעיתים במהלך הטיפול, עלייה בעידוד אצל ילדים. אין להשתמש בו זמנית בגונדורלין ובגונדוטרופינים או אנדרוגנים.