המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
תפקוד מיני לקוי (אימפוטנציה)
סקירה אחרונה: 07.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
ניתן לחלק את הביטויים הקליניים של תפקוד מיני לקוי אצל גברים לחמש תת-קבוצות:
- עלייה או ירידה של הליבידו.
- אין אונות - אימפוטנציה.
- תפקוד לקוי של שפיכה: שפיכה מוקדמת, שפיכה רטרוגרדית, היעדר שפיכה.
- חוסר אורגזמה.
- הפרעת דה-טומסנציה.
אצל נשים, ניתן לחלק את הביטויים הקליניים של תפקוד מיני לקוי לשלוש קבוצות:
- תשוקה מינית מוגברת או ירידה (בדומה לפתולוגיה של הליבידו אצל גברים).
- הפרת שלב העוררות המינית: חוסר הפרשת טרנסודאט על ידי דפנות הנרתיק, מילוי דם לא מספק של השפתיים.
- אנורגזמיה היא היעדר אורגזמה תוך שמירה על עוררות מינית תקינה. בגילאי 50-60, 10% מהגברים סובלים מאימפוטנציה, לאחר 80 שנה מספרם מגיע לכ-80%.
הפרעת חשק מיני (ליבידו)
ירידה בחשק המיני עלולה להתרחש במחלות נוירולוגיות (גידולים בחוט השדרה, טרשת נפוצה, טאבס דורסלי), מחלות אנדוקריניות (תפקוד לקוי של בלוטת יותרת המוח, תסמונת שיהאן, מחלת סימונדס, היפרפיוטיזם, תסמונת לקטוריאה ואמנוריאה מתמשכת, אקרומגליה; תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה: מחלת איטסנקו-קושינג, תסמונת קושינג, מחלת אדיסון; מחלת בלוטת התריס; תפקוד לקוי של בלוטות המין הגבריות - היפוגונדיזם; תפקוד לקוי של השחלות; תסמונת שטיין-לבנטל; סוכרת; חוסר אנדרוגן ממקור היקפי ומרכזי); במחלות נפש (שלב דיכאון של פסיכוזה מאנית-דיפרסית, סכיזופרניה, תסמונת נוירוטית חרדה-פובית); במקרה של פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית, מחלות סומטיות ומצבים של חום, עם שימוש ארוך טווח בתרופות פסיכוטרופיות, בפרט נוגדות פרכוסים.
ליבידו מוגבר אפשרי במקרה של פתולוגיה אנדוקרינית (תסמונת ליפודיסטרופיה היפר-שרירית, תסמונת היפרסקסואליות היפותלמית, היפרפעילוזיס, שלבים ראשוניים של גיגנטיות, אקרומגליה), צורות לא חמורות מדי של שחפת, שלב מאני של MDP.
תסמינים של תפקוד מיני לקוי בהתאם לרמת הנזק למערכת העצבים
הפרעות מיניות מתגלות לעיתים קרובות בין הביטויים הקליניים הראשונים של מחלות מוח. ככלל, אלו הן מחלות המתרחשות עם פגיעה באזור ההיפותלמוס ובמערכת הלימבית-רשתית, ולעתים רחוקות יותר באונות המצחיות, בגרעינים התת-קורטיקליים ובאזור הפרה-צנטרלי. כידוע, תצורות אלו מכילות מבנים המהווים חלק ממערכת המנגנונים העצביים והנוירו-הומורליים של ויסות מיני. צורת התפקוד המיני אינה תלויה באופי התהליך הפתולוגי, אלא בעיקר בנושאו ובשכיחותו.
בנגעים רב-מוקדיים של המוח וחוט השדרה, כגון דלקת אנצפלומיאליטיס נפוצה וטרשת נפוצה, מתרחשת תפקוד מיני לקוי יחד עם הפרעות באגן. אצל גברים ונשים כאחד, שלב הדחפים הציוויים להשתין בדרך כלל מקצר את זמן קיום יחסי המין, ושלב עצירת השתן מקביל לתסמונת של היחלשות שלב הזקפה. התמונה הקלינית תואמת מבחינה פתוגנית את הנזק למסלולי ההולכה בחוט השדרה, במרכזים וגטטיביים והפרעה נוירו-הומורלית. יותר מ-70% מהחולים סובלים מירידה ב-17-KS ו-17-OKS בשתן היומי.
נזק לאזור ההיפותלמוס במוח קשור לתפקוד לקוי של המנגנון הווגטטיבי העל-מקטעי, גרעינים נוירו-פרשניים ומבנים אחרים הכלולים במערכת הלימבית-רשתית. הפרעות מיניות בלוקליזציה זו מתרחשות לעיתים קרובות על רקע הפרעות וגטוטיביות ורגשיות פחות או יותר בולטות והפרעות תפקודיות של קומפלקס ההיפותלמוס-יותרת המוח-גונדל-יותרת הכליה. בשלבים הראשונים של התהליך, הפרעת ליבידו מתפתחת לעתים קרובות יותר על רקע הפרעות רגשיות ומטבוליות-אנדוקריניות, הפרעות זיקפה - לעתים קרובות יותר על רקע הפרעות וגטוטיביות מסוג ואגוס-אינסולרי, והפרעת תפקוד שפיכה ואורגזמה - על רקע הפרעות סימפתואדרנליות. בתהליכים מוקדיים ברמת ההיפותלמוס (גידולים של החדר השלישי וקרניופרינגיומה), תפקוד מיני לקוי הוא חלק ממבנה האסטניה בצורה של היחלשות העניין המיני וירידה ניכרת בצורך המיני. יחד עם התקדמות הסימפטומים המוקדיים (היפרסומניה, קטפלקסיה, היפרתרמיה וכו'), גם תפקוד מיני לקוי עולה - מתווספות חולשת זיקפה ושפיכה מאוחרת.
כאשר התהליך המוקדי ממוקם ברמת ההיפוקמפוס (גידולים בחלקים המדיובאזליים של האזורים הטמפורו-פרונטליים והטמפורופרונטליים), שלב הגירוי הראשוני עשוי להתאפיין בעלייה בחשק המיני ובזקפה. עם זאת, שלב זה עשוי להיות קצר מאוד או אפילו כמעט בלתי מורגש. עד להופעת התסמינים, בדרך כלל מתפתחת היחלשות משמעותית של כל שלבי המחזור המיני או אימפוטנציה מינית מוחלטת.
תהליכים מוקדיים ברמת הגירוס הלימבי (באזור הפרה-סגיטלי-קומבקסיטלי) מאופיינים בתסמינים נוירולוגיים הדומים לנזק בהיפוקמפוס. תפקוד מיני לקוי מתגלה מוקדם למדי בצורת היחלשות של התשוקה והמשיכה המינית עם היחלשות של שלב הזקפה.
ישנם מנגנונים נוספים של תפקוד מיני לקוי במקרים של נזק למערכת הלימבית-רשתית. לפיכך, אצל חולים רבים יש נזק לקשר האדרנלי של המערכת הסימפתוטואדרנלית, מה שמוביל לדיכוי תפקוד הגונדות. הפרעות מובהקות בתפקודי הזיכרון (מעל 70%) גורמות להחלשה משמעותית של התפיסה של גירויים מיניים רפלקסיים מותנים.
נגעים מוקדיים בגומה הגולגולתית האחורית מתרחשים בדרך כלל עם היחלשות הדרגתית של השלב הזקפתי. זה נובע בעיקר מהשפעת ההיפותלמוס האחורי-מדיאלי על מנגנוני הווגטציה הארגוטרופיים.
תהליכים באזור גומת הגולגולת הקדמית מובילים להיחלשות מוקדמת של התשוקה המינית ותחושות ספציפיות, אשר ללא ספק קשורה לתפקיד המיוחד של החלקים הוונטרו-מדיאלים של האונות המצחיות והחלקים הדורסו-מדיאלים של גרעיני הזנב ביצירת אפרנטציות מיניות רגשיות והאינטגרל האפרנטי של הנאה מינית.
מבין נגעים וסקולריים במוח כבסיס להפרעות מיניות, תהליכים מוקדיים בשבץ ראויים לתשומת לב מרבית. שבץ עם בצקת של חומר המוח הוא לחץ חזק המגרה בחדות את התפקוד האנדרוגני והגלוקוקורטיקואידי של בלוטות יותרת הכליה ומוביל לתשישות גדולה עוד יותר, שהיא אחת הסיבות לתפקוד מיני לקוי. האחרונים שכיחים לאין שיעור (5:1) בנגעים בחצי הכדור הימנית אצל ימנים עקב היחלשות משמעותית של רשמים מיניים רגשיים איתותיים ואנוזוגנוזיה מתמשכת בתמונה של "תסמונת חוסר קשב". כתוצאה מכך, נצפית הכחדה כמעט מוחלטת של גירויים מיניים והחלשה חדה של רפלקסים בלתי מותנים, הגישה המינית הרגשית אובדת. תפקוד מיני לקוי מתפתח בצורה של היחלשות חדה או היעדר ליבידו והחלשת השלבים הבאים של המחזור המיני. בנגעים בחצי הכדור השמאלי, רק רכיב הרפלקס המותנה של הליבידו ושלב הזקפה נחלשים. עם זאת, במקרים בחצי הכדור השמאלי, הערכה מחדש אינטלקטואלית של עמדות כלפי חיי מין מובילה להגבלה מודעת של יחסי מין.
נזק לחוט השדרה מעל מרכזי הזקפה והשפיכה בעמוד השדרה מוביל לשיבוש השלב הפסיכוגני של הזקפה מבלי לשבש את רפלקס הזקפה עצמו. אפילו עם נגעים רוחביים טראומטיים של חוט השדרה, רפלקסי הזקפה והשפיכה נשמרים אצל רוב החולים. סוג זה של שיבוש חלקי של תפקוד מיני מתרחש בטרשת נפוצה, טרשת אמיוטרופית צידית וטאבס דורסלי. הפרעות זקפה עשויות להיות סימן מוקדם לגידול בחוט השדרה. עם חיתוך דו-צדדי של חוט השדרה, יחד עם הפרעות בתפקוד המיני, נצפות גם הפרעות במתן שתן ותסמינים נוירולוגיים תואמים.
פגיעה דו-צדדית סימטרית מוחלטת של מרכז הזקפה הפאראסימפתטי של הסקרל (עקב גידול או נגע בכלי דם) מובילה לאימפוטנציה מוחלטת. במקרה זה, תמיד נצפות הפרעות במתן שתן ויציאות, וסימנים נוירולוגיים מצביעים על נזק לקונוס או לאפיקון של חוט השדרה. במקרה של נזק חלקי לחוט השדרה הדיסטלי, למשל לאחר טראומה, רפלקס הזקפה עשוי להיעדר, בעוד שהזקפה הפסיכוגנית תישמר.
נזק דו-צדדי לשורשי העצה או לעצבי האגן מוביל לאימפוטנציה. זה יכול להתרחש לאחר טראומה או גידול בזנב הסוס (מלווה בהפרעות בדרכי השתן והפרעות חושיות באזור האגן-איברי המין).
נזק לעצבים הסימפתטיים בגובה החלקים התחתונים של בית החזה והחלקים המותניים העליונים של שרשרת הסימפתטית הפרה-ורטברלית או לסיבים הסימפתטיים הפוסט-גנגליוניים המוציאים יכול להוביל להפרה של תפקוד מיני רק במקרה של לוקליזציה דו-צדדית של התהליך הפתולוגי. זה מתבטא בעיקר בהפרה של מנגנון השפיכה. בדרך כלל, תנועה קדמית של הזרע מובטחת על ידי סגירת הסוגר הפנימי של שלפוחית השתן ברגע השפיכה תחת השפעת מערכת העצבים הסימפתטית. עם נזק סימפתטי, האורגזמה אינה מלווה בשחרור זרע, מכיוון שזרע נכנס לשלפוחית השתן. הפרעה זו נקראת שפיכה רטרוגרדית. האבחנה מאושרת על ידי היעדר זרע במהלך בדיקת שפיכה. ולהפך, מספר רב של זרעונים חיים נמצאים בשתן לאחר יחסי מין. שפיכה רטרוגרדית יכולה לגרום לאי פוריות אצל גברים. באבחון דיפרנציאלי, יש צורך לשלול תהליכים דלקתיים, טראומה ונטילת תרופות (גואנתידין, תיאורידזין, פנוקסיבנזאמין).
לעיתים קרובות למדי, עצבים אפרנטיים סימפתטיים ופרה-סימפתטיים ניזוקים במספר נוירופתיות. לדוגמה, בנוירופתיה אוטונומית סוכרתית, אימפוטנציה נצפית ב-40-60% מהמקרים. היא מתרחשת גם בעמילואידוזיס, תסמונת שי-דראגר, פנדיסאוטונומיה חריפה, הרעלת ארסן, מיאלומה נפוצה, תסמונת גילן-בארה, נוירופתיה אורמית. באי ספיקה אוטונומית אידיופטית מתקדמת, אימפוטנציה עקב נזק לעופרנטים האוטונומיים מתרחשת ב-95% מהמקרים.
עֲקָרוּת
אין אונות - אימפוטנציה - מתרחשת במצבים הבאים:
- הפרעות פסיכוגניות;
- הפרעות נוירולוגיות - נזק למוח ולחוט השדרה, לחץ דם אורתוסטטי אידיופתי (ב-95% מכלל המקרים), PVN (ב-95%);
- מחלות סומטיות עם נזק לעצבים האוטונומיים ההיקפיים המביאים והמוציאים: פולינוירופתיה בעמילואידוזיס, אלכוהוליזם, מיאלומה נפוצה, פורפיריה, אורמיה, הרעלת ארסן; נזק עצבי בניתוחים נרחבים באגן (הסרת בלוטת הערמונית, ניתוחים בפי הטבעת ובמעי הגס הסיגמואידי, באבי העורקים הבטני);
- פתולוגיה אנדוקרינית (סוכרת, היפרפרולקטינמיה, היפוגונדיזם, אי ספיקת אשכים);
- פתולוגיה של כלי הדם (תסמונת לריצ'ה, תסמונת גניבת כלי הדם באגן, מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים היקפית);
- שימוש ארוך טווח בתרופות פרמקולוגיות, אנטי-היסטמינים, תרופות להורדת לחץ דם, תרופות נוגדות דיכאון, נוירלפטיקה, תרופות הרגעה (סדוקסן, אלניום); נוגדי פרכוסים.
תפקוד לקוי של שפיכה
שפיכה מוקדמת עשויה להיות בעלת אופי פסיכוגני, ולהתפתח גם עם דלקת הערמונית (שלבים ראשוניים), נזק חלקי לחוט השדרה לרוחב. שפיכה רטרוגרדית מתרחשת בחולים עם פולינוירופתיה אוטונומית סוכרתית, לאחר ניתוח בצוואר שלפוחית השתן. עיכוב, היעדר שפיכה אפשריים עם נזק לחוט השדרה עם הפרעות הולכה, שימוש ארוך טווח בתרופות כגון גואנתידין, פנטולאמין, עם צורות אטוניות של דלקת הערמונית.
חוסר אורגזמה
היעדר אורגזמה עם ליבידו תקין ותפקוד זיקפה שמור מתרחש בדרך כלל במחלות נפש.
הפרעת שקיעה
ההפרעה קשורה בדרך כלל לפריאפיזם (זקפה ממושכת), המתרחש עקב טרומבוז של גופי הפין המעורים ומופיע בטראומה, פוליציטמיה, לוקמיה, פגיעות בחוט השדרה, מחלות המאופיינות בנטייה לטרומבוז. פריאפיזם אינו קשור לליבידו מוגבר או להיפר-מיניות.
הפרעות ליבידו אצל נשים מתרחשות באותם מקרים כמו אצל גברים. אצל נשים, תפקוד מיני לקוי בעל אופי נוירוגני מתגלה בתדירות נמוכה בהרבה מאשר אצל גברים. ההערכה היא שגם אם אישה מאובחנת עם תפקוד מיני לקוי בעל אופי נוירוגני, זה כמעט ולא גורם לה דאגה. לכן, בהמשך ייבחנו תפקודים מיניים לקוי אצל גברים. ההפרעה הנפוצה ביותר היא אימפוטנציה. בנוסף, חשד או זיהוי של הפרעה זו על ידי המטופל עצמו מהווים גורם לחץ חזק למדי.
לכן, קביעת אופי התפקוד המיני, ובפרט אימפוטנציה, היא בעלת חשיבות מהותית בכל הנוגע לפרוגנוזה ולטיפול.
אבחון של תפקוד מיני לקוי
בפרקטיקה הקלינית, מקובל סיווג של אימפוטנציה על סמך המנגנונים הפתופיזיולוגיים המשוערים של המחלה.
גורמים לאימפוטנציה יכולים להיות אורגניים ופסיכולוגיים. אורגניים: וסקולריים, נוירולוגיים, אנדוקריניים, מכניים; פסיכולוגיים: ראשוניים, משניים. ב-90% מהמקרים, אימפוטנציה נגרמת מסיבות פסיכולוגיות.
במקביל, מספר מחקרים מספקים נתונים לפיהם 50% מהחולים שנבדקו עם אימפוטנציה סובלים מפתולוגיה אורגנית. אימפוטנציה נחשבת אורגנית אם חוסר היכולת של המטופל להשיג זקפה ולשמור עליה אינה קשורה להפרעות פסיכוגניות. תפקוד מיני לקוי ממקור אורגני שכיח יותר אצל גברים.
אימפוטנציה ממקור כלי דם
מבין ההפרעות האורגניות, פתולוגיה של כלי הדם היא הגורם הסבירה ביותר לאימפוטנציה. למערכת ההיפוגסטרית-קאברנוזית, המספקת דם לפין, יש יכולת ייחודית להגביר בחדות את זרימת הדם בתגובה לגירוי של עצבי הוויסצרל של האגן. מידת הנזק לעורקי הפין עשויה להשתנות, ובהתאם, מידת העלייה בזרימת הדם במהלך גירוי מיני עשויה גם היא להשתנות, מה שמוביל לתנודות לחץ בגופי הקאבר. לדוגמה, היעדר מוחלט של זקפות עשוי להצביע על פתולוגיה של כלי הדם חמורה, וזקפות טובות יחסית במנוחה, שנעלמות במהלך תפקודי יחסי מין, עשויות להיות ביטוי למחלת כלי דם פחות חמורה. במקרה השני, ניתן להסביר אימפוטנציה על ידי תסמונת גניבת האגן, הנגרמת על ידי פיזור מחדש של זרימת הדם בכלי הדם של האגן עקב חסימה בעורק הגניטלי הפנימי. תסמינים קליניים של תסמונת לרישה (חסימה בגובה הסתעפות עורקי הכסל) כוללים צליעה לסירוגין, ניוון שרירים של הגפיים התחתונות, עור חיוור וחוסר יכולת לקבל זקפות. אימפוטנציה
ג'נסיס וסקולרי נמצא לרוב אצל חולים עם היסטוריה של עישון, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, מחלת כלי דם היקפית, מחלת לב איסכמית או אי ספיקת דם מוחית. הירידה בתפקוד הזקפה יכולה להיות הדרגתית ונצפית בדרך כלל בגיל 60-70. היא מתבטאת ביחסי מין פחות תכופים, שפיכה תקינה או מוקדמת, זקפות לא מספקות בתגובה לגירוי מיני, זקפות בוקר גרועות, חוסר יכולת להכניס ולשמור על זקפה עד לשפיכה. חולים כאלה נוטלים לעיתים קרובות תרופות להורדת לחץ דם, אשר ככל הנראה תורמות עוד יותר לפגיעה בתפקוד הזקפה. מישוש והאזנה של כלי הדם, אולטרסאונד דופלר של עורקי הפין, ארטריוגרפיה סלקטיבית, פלטיסמוגרפיה ובדיקה רדיואיזוטופית של זרימת הדם בעורקי האגן מסייעים באבחון אימפוטנציה מאטיולוגיה וסקולרית.
אימפוטנציה נוירוגנית
באוכלוסיית החולים עם אימפוטנציה, כ-10% מהפתולוגיה הזו נגרמת על ידי גורמים נוירולוגיים. העוצמה מושפעת מהפרעות נוירולוגיות באלכוהוליזם, סוכרת, מצבים לאחר ניתוחים רדיקליים באיברי האגן; בזיהומים של חוט השדרה, גידולים ופציעות, סירינגומיאליה, ניוון דיסקים בין חולייתיים, דלקת מפרקים שדרתית רוחבית, טרשת נפוצה, כמו גם בגידולים ופציעות במוח ואי ספיקה מוחית. בכל המקרים הללו, אימפוטנציה נגרמת על ידי נזק למרכזים הווגטטיביים של חוט השדרה ולעצבים ההיקפיים הווגטטיביים.
יש לבדוק את רגישותם של כל החולים הסובלים מאימפוטנציה, בפרט של הפין ואיברי המין החיצוניים (היא מופחתת בסוכרת, אלכוהוליזם או נוירופתיה אורמית עם נזק לעצב הפודנדל), ויש לחקור בקפידה את מצבם הנוירולוגי. יש לקחת בחשבון נוכחות של כאבי גב, הפרעות במעיים ובמתן שתן, אשר עשויות ללוות פתולוגיה של חוט השדרה הסקראלי או זנב הסוס. חוסר יכולת מוחלט להשיג זקפה מצביע על נזק מוחלט לחוט השדרה הסקראלי. הסיבות לחוסר היכולת לשמור על זקפה עד סיום יחסי המין עשויות להיות נוירופתיה עם נזק לעצב הפודנדל, נזק חלקי לחוט השדרה התת-סקראלי ופתולוגיה של המוח.
באבחון האופי הנוירוגני של אימפוטנציה, נעשה שימוש בכמה שיטות מחקר פארא-קליניות:
- קביעת סף הרגישות של הפין לרטט. הליך זה מבוצע באמצעות ביו-תזיומטר - מכשיר מיוחד להערכה כמותית של רגישות לרטט. סטיות ברגישות לרטט הן ביטוי מוקדם של נוירופתיה פריפרית.
- אלקטרומיוגרפיה של שרירי הפרינאום. באמצעות אלקטרודת מחט קונצנטרית סטרילית המוחדרת לשריר הבולבוספונגיוזוס, נרשמות אלקטרומיוגרמות של שרירי הפרינאום במנוחה ובמהלך התכווצות. במקרה של תפקוד לקוי של עצב הפודנדל, נצפית תמונה אלקטרומיוגרפית אופיינית של פעילות שרירים מוגברת במנוחה.
- קביעת עקשנות עצב סקראל. העטרה או מוט הפין עוברים גירוי חשמלי, וההתכווצויות הרפלקס הנובעות מכך של שרירי הפרינאום נרשמות אלקטרומיוגרפית. ניתן להשתמש בנתונים נוירופיזיולוגיים על רפלקסים של שריר הבולבוספונגיוזוס כדי להעריך באופן אובייקטיבי את מקטעי סקראל SII, SIII, SIV אם יש חשד למחלה של חוט השדרה הסקראלי.
- פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים של העצב הגבי של הפין. במהלך הליך זה, הצד הימני והשמאלי של ציר הפין מגורים מעת לעת. פוטנציאלים מעוררים נרשמים מעל חוט השדרה הסקראלי ובקליפת המוח. שיטה זו מאפשרת לנו להעריך את מצב הסינפסה התלמוקורטיקלית, לקבוע את זמן ההולכה ההיקפית והמרכזית. הפרעות בתקופות החביון עשויות להצביע על נזק מקומי לנוירון המוטורי העליון ושיבוש במסלול האפרנטי הסופרסקראלי.
- מחקר של פוטנציאלים עוריים סימפתטיים מעוררים מפני השטח של איברי המין החיצוניים. במהלך גירוי תקופתי באזור שורש כף היד של יד אחת, נרשמים פוטנציאלים סימפתטיים מעוררים (תגובות דו-פאזיות של העור הגלווני) מאזור עור ספציפי (פין, חיץ הנקבים). התארכות של תקופות סמויות תצביע על עניין של סיבים אפרנטיים היקפיים סימפתטיים.
- ניטור לילי של זקפות. בדרך כלל, זקפות אצל אנשים בריאים מתרחשות בשלב שנת REM, דבר שנצפה גם אצל חולים עם אימפוטנציה פסיכוגנית. במקרה של אימפוטנציה אורגנית (נוירוגנית, אנדוקרינית, כלי דם), נרשמות זקפות לא שלמות או שהן נעדרות לחלוטין. לעיתים מומלץ לערוך בדיקה פסיכולוגית של המטופל. הדבר מצוין במקרים בהם נתוני האנמנזה מצביעים על אימפוטנציה "מצבית"; אם המטופל סבל בעבר מהפרעות נפשיות; אם ישנן הפרעות נפשיות כגון דיכאון, חרדה, עוינות, אשמה או בושה.
אימפוטנציה ממקור אנדוקריני
אנומליות של ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-גונאדלי או מערכות אנדוקריניות אחרות עשויות להשפיע על היכולת להשיג ולשמור על זקפה. המנגנון הפתופיזיולוגי של סוג זה של אימפוטנציה לא נחקר. נכון לעכשיו, לא ברור כיצד פתולוגיה של המערכת האנדוקרינית משפיעה על זרימת הדם לגופי החלב או על פיזור מחדש מקומי של זרימת הדם. יחד עם זאת, המנגנון המרכזי של בקרת הליבידו נקבע בוודאות על ידי גורמים אנדוקריניים.
גורמים לאימפוטנציה שמקורה באנדוקריני כוללים גם עלייה בתכולת האסטרוגנים האנדוגניים. מחלות מסוימות, כמו שחמת הכבד, מלוות בהפרעות בחילוף החומרים של האסטרוגן, אותן יש לקחת בחשבון בעת הערכת התפקוד המיני. נטילת אסטרוגנים למטרות טיפוליות, למשל, לסרטן הערמונית, עלולה לגרום לירידה בחשק המיני. ניתן לשפוט את רמת הגירוי האנדרוגני לפי חומרת המאפיינים המיניים המשניים. נוכחות או היעדר גינקומסטיה מאפשרים לשפוט את מידת הגירוי האסטרוגני. היקף הבדיקה האנדוקרינולוגית המינימלי של חולים עם אימפוטנציה צריך לכלול מדידת ריכוז הטסטוסטרון, הורמון הלוטאין והפרולקטין בפלזמה. מחקרים אלה צריכים להתבצע על כל החולים עם אימפוטנציה, במיוחד אלו שמציינים ירידה בחשק המיני. הערכה מלאה יותר של הפרעות אפשריות כוללת קביעת תכולת כל הפונקציות של גונדוטרופינים, טסטוסטרון ואסטרדיול; קביעת רמת 17-קטוסטרואידים, קורטיזול חופשי וקריאטינין; טומוגרפיה ממוחשבת של ה-sella turcica ובדיקת שדה ראייה; בדיקת גירוי גונדוטרופין כוריוני אנושי וקביעת שחרור גונדוטרופין תחת השפעת גורם משחרר הורמון לוטאין.
אימפוטנציה בעלת אופי מכני
גורמים מכניים המובילים להתפתחות אימפוטנציה כוללים כריתת פין חלקית או מלאה, פגמים מולדים של הפין כגון אפיספדיאס ומיקרופליה.
המאפיינים הייחודיים של תפקוד מיני לקוי ממוצא מכני הם קשר ישיר לנוכחות פגם באיברי המין, שחזור התפקוד לאחר סילוק הגורם המכני, שלמות מערכת העצבים, ולעתים קרובות האופי המולד של הפתולוגיה.
אימפוטנציה הנגרמת מסיבות פסיכולוגיות
הסיבה העיקרית לאימפוטנציה עשויה להיות גורמים פסיכולוגיים. חולים הסובלים מאימפוטנציה הנגרמת בעיקר מסיבות פסיכולוגיות הם בדרך כלל צעירים (מתחת לגיל 40) ומדווחים על הופעה פתאומית של המחלה, אותה הם מקשרים למקרה ספציפי מאוד. לעיתים הם חווים אימפוטנציה "מצבית", כלומר, חוסר יכולת לקיים יחסי מין בתנאים מסוימים. לאבחון מבדל של אימפוטנציה אורגנית, משתמשים בשיטת ניטור לילי של זקפה.
לפיכך, בסיכום הנתונים לעיל, נוכל לגבש את הסעיפים העיקריים של האבחנה המבדלת של המחלה הנפוצה ביותר - אימפוטנציה.
פסיכוגני: הופעה חריפה, מחזוריות של ביטוי, שימור זקפות ליליות ובוקר, הפרעות ליבידו ושפיכה, שימור זקפות בשלב REM (על פי נתוני ניטור).
אנדוקרינית: ירידה בחשק המיני, תוצאות חיוביות בבדיקות סקר אנדוקריניות (טסטוסטרון, הורמון לוטאין, פרולקטין), סימנים של תסמונות ומחלות אנדוקריניות.
כלי דם: אובדן הדרגתי של תפקוד הזקפה, שימור הליבידו, סימנים של טרשת עורקים כללית, הפרעות במחזור הדם על פי דופלרוגרפיה אולטרסאונד של כלי הדם של איברי המין ועורקי האגן; ירידה בפעימה של עורק הירך.
נוירוגני (לאחר אי הכללת המצבים הנ"ל): התחלה הדרגתית עם התקדמות להתפתחות אימפוטנציה מלאה תוך 0.5-2 שנים; היעדר זקפות בוקר ולילה, שמירה על הליבידו; שילוב עם שפיכה רטרוגרדית ותסמונת פולינוירופתית; היעדר זקפות בשלב REM במהלך ניטור לילה.
ההערכה היא שבאמצעות קריטריונים אלה ב-66% מהמקרים ניתן להבדיל בין אימפוטנציה אורגנית לאימפוטנציה פסיכוגנית.
מה צריך לבדוק?
כיצד לבחון?
למי לפנות?
טיפול בתפקוד מיני לקוי
טיפול בהפרעות נוירוגניות של תפקוד מיני הוא בעיה מורכבת ביותר ולא מפותחת מספיק.
באופן עקרוני, טיפול בתפקוד מיני לקוי ממקור נוירוגני צריך להתבצע במסגרת טיפול מורכב ורב-גוני במחלה או תהליך נוירולוגי שגרם להפרעה בתפקוד המיני. במקרה של נזק אורגני למוח (גידולים, שבץ מוחי), נעשה שימוש בשיטות טיפול מסורתיות שאין להן השפעה ספציפית על התפקודים המיניים. עם זאת, יש לקיים שיחות פסיכותרפויטיות אישיות וקולקטיביות לאורך כל מהלך השיקום המיני, מה שיוצר רקע רגשי חיובי עבור המטופלים ותורם לשיקום מהיר יותר של תפקודים לקויים.
במקרה של נזק לחוט השדרה, תפקוד מיני שלילי מתחיל להיעלם לאחר סילוק סיבוכים מאיברי המין והשתן (טיפול בדלקת שלפוחית השתן, דלקת באפידידימיטיס ודלקת הערמונית, הסרת צינור הניקוז ואבנים משלפוחית השתן, תפירת פיסטולות בשופכה וכו'), וכן לאחר השגת מצב כללי משביע רצון של המטופלים.
מבין שיטות הטיפול הביולוגי, בתקופות ההחלמה העיקריות והמוקדמות מומלץ לרשום טיפול מקיף לחיזוק כללי וטיפול המעורר תהליכים רגנרטיביים בחוט השדרה (ויטמיני B, הורמונים אנבוליים, ATP, עירויי דם ותחליף דם, פירוגנל, מתילוראציל, פנטוקסיל וכו'). בעתיד, במקביל ללימוד טיפול עצמי וניידות של חולים בתסמונות היפו-אנרקטיליות ואנארקטיליות, מומלץ לבצע טיפול עם חומרים נוירוסטימולטוריים וטוניקיים (ג'ינסנג, גפן מגנוליה סינית, לוזאה, זמניה, תמצית אלאותרוקוקוס, פנטוקרין וכו'). מומלץ לרשום סטריכנין, סקורינין (פרנטרלי ופומי), אשר מגבירים את הריגוש הרפלקס של חוט השדרה. במקרה של הפרעות זיקפה, תרופות אנטי-כולין אסטראז (פרוסרין, גלאנטמין וכו') יעילות. עם זאת, מומלץ לרשום אותן עבור הפרעות זיקפה סגמנטליות, שכן בשיתוק מרכזי ופרזיס הן מגבירות בחדות את ספסטיות השרירים, וזה מסבך משמעותית את השיקום המוטורי של החולים. לדיקור סיני יש ערך מסוים במכלול החומרים הטיפוליים. בחולים עם וריאנט היפו-ארקטיבי הולכתי, עיסוי סגמנטלי של אזור הלומבוסקרל באמצעות שיטת הגירוי נותן תוצאות חיוביות.
לטיפול בשפיכה רטרוגרדית, מומלצות תרופות בעלות פעולה אנטיכולינרגית (ברומפנירמין 8 מ"ג פעמיים ביום). השימוש באימיפרמין (מלשראמין) במינון של 25 מ"ג 3 פעמים ביום מגביר את תפוקת השתן ומגביר את הלחץ בשופכה עקב השפעתו על קולטנים אלפא-אדרנרגיים. השפעת אגוניסטים לקולטנים אלפא-אדרנרגיים קשורה לעלייה בטונוס צוואר שלפוחית השתן ומניעת שפיכה לשלפוחית השתן לאחר מכן. טוניקים כלליים, תרופות הורמונליות ותרופות המגבירות את עוררות חוט השדרה אינן מסומנות לחולים עם שפיכה מואצת תוך שמירה על כל שאר התפקודים המיניים. תרופות הרגעה ונוירופלטיקה כמו מלריל יעילות במקרים אלה.
במקרים של מחסור באנדרוגנים, נקבעים ויטמינים A ו-E. כטריגר בסוף הטיפול, ניתן להמליץ לחולים כאלה על קורסי טיפול קצרי טווח בהורמוני מין (מתיל-טסטוסטרון, טסטוסטרון פרופיונאט).
אם טיפול תרופתי אינו יעיל, חולים עם אימפוטנציה עוברים טיפול בזקפה. ישנם דיווחים על יעילות של השתלת כירורגית של תותבת פין. ניתוחים כאלה מומלצים במקרים של אימפוטנציה אורגנית בלתי הפיכה.
בבחירת טיפול, יש תמיד לקחת בחשבון שמחלות נוירולוגיות רבות יכולות לערב מספר מערכות ורמות שונות בתהליך הפתולוגי. לדוגמה, עם לחץ דם אורתוסטטי אידיופתי, חוט השדרה מושפע בעיקר, אך גם עצבים היקפיים וחומר מוחי יכולים להיות מושפעים. סוכרת משפיעה בעיקר על עצבים היקפיים, אך משפיעה גם על כל שאר חלקי מערכת העצבים. בהקשר זה, בכל מקרה לגופו, יש לקבוע אינדיקציות לשימוש בשיטות טיפול נוספות (פסיכותרפיה, תיקון מצב אנדוקריני, טיפול בכלי דם).