מורסה בטחול

היווצרות חלל עטוף בפרנכימה של הטחול המלא בתפיסה מוגלתית מוגדרת כמורסה בטחול (מלטינית abscessus - מוגלה, מורסה).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מורסה בטחול היא מחלה נדירה (שכיחותה נעה בין 0.2% ל-0.07%); כ-70% מהמקרים מתפתחים בחולים עם זיהומים נלווים; באנדוקרדיטיס זיהומית, בפחות מ-2% מהחולים. [ 1 ]

מורסות רב-מיקרוביאליות מהוות יותר מ-50% מהמקרים, ואבצסות פטרייתיות מהוות 7% עד 25% מהמקרים.

אצל מבוגרים, כשני שלישים מהמורסות בטחול הן בודדות (חד-תאיות) ושליש הן מרובות (רב-תאיות).

גורם ל של מורסה בטחול

מורסה בטחול, איבר היקפי של מערכת החיסון וההמטופואזה החוץ-מדולרית, נובעת מדלקת ברקמותיו, שסיבותיה עשויות להיות:

• נוכחות חיידקים בדם - בקטרמיה (הנגרמת מזיהומים כרוניים של מערכות ואיברים שונים, כולל דרכי השתן ומערכת העיכול);
• אוטם ספטי (זיהומי) של הטחול עם שיבוש אספקת הדם שלו, המוביל לאיסכמיה (רעב חמצן) של חלק מהרקמות ולנמק שלהן;
• זיהום טפילי של הטחול - עם זיהום והצטברות של ציסטה אכינוקוקלית של הטחול (נוצרת על ידי זיהום בטפיל תולעת הסרט Echinococcus granulosus);
• דלקת אנדוקרד זיהומית תת-אקוטית ממקור סטרפטו- או סטפילוקוקלי (מורסה היא סיבוך בכמעט 5% מהחולים עם דלקת חיידקית של הציפוי הפנימי של הלב);
• קדחת טיפוס, הנגרמת על ידי החיידק סלמונלה טיפי;
• מחלה זיהומית זואונוטית סיסטמית הנגרמת על ידי חיידקים גרם-שליליים ממשפחת הברוצלצאיים - ברוצלוזיס;
• התפשטות זיהום מאיברי בטן שכנים, למשל, מהלבלב המודלק בלבלב חריף (קשורה מבחינה אטיולוגית לזיהום חיידקי או פלישה טפילית) או דלקת של קרום הצפק של הלבלב עם מעורבות של שער הטחול.

מורסה בטחול יכולה להיות רב-מיקרוביאלית וגם פטרייתית, ונגרמת על ידי מיני קנדידה (לרוב קנדידה אלביקנס). [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמים המגבירים את הסיכון למורסות בטחול הם טראומה קהה לטחול; סוכרת וצורות חוץ-ריאתיות של שחפת; [ 3 ] אנמיה המוליטית אוטואימונית והמוגלובינופתיה כרונית כמו אנמיה חרמשית (עם שינויים מבניים בתאי דם אדומים); היחלשות חיסונית - דיכוי חיסוני [ 4 ] (כולל HIV); תסמונת פלטי (סוג של דלקת מפרקים שגרונית); עמילואידוזיס; גידולים וכימותרפיה ציטוסטטית לסרטן; שימוש בסטרואידים; תרופות תוך ורידיות. [ 5 ]

פתוגנזה

יש לראות כל מורסה כתגובת הגנה של רקמות למניעת התפשטות הזיהום.

זיהומים המעורבים ביצירת מורסה בטחול כוללים: סטרפטוקוקוס פיוגנס גראם-חיובי β-hemolytic group A; סטפילוקוקוס אאורוס; סטפילוקוקוס אאורוס; פסאודומונס אירוגינוזה (חיידק כחול); אשריכיה קולי (Escherichia coli); סלמונלה (סלמונלה) ממשפחת ה-Enterobacteriaceae; [ 6 ] מיני Enterococcus; מיני Klebsiella; [ 7 ] מיני Proteus; Acinetobacter baumannii; מיקובקטריום שחפת (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

מיקרואורגניזמים משתמשים באנזימים שלהם כדי להרוס תאים ולהפעיל מפל של תהליכים חמצוניים, המוביל להפרשה ושחרור של ציטוקינים מעודדי דלקת. התגובה הדלקתית הנגרמת על ידי ציטוקינים מובילה לעלייה בזרימת הדם האזורית ובחדירות האנדותל של כלי הדם, גיוס של מספר רב של לויקוציטים לאזור הנגוע והפעלת תאי חיסון ברקמה - פגוציטים חד-גרעיניים (מקרופאגים).

כתוצאה מהתהליך הדלקתי, נוצרת אקסודאט מוגלתי, המורכב מהחלק הנוזלי של הדם ללא אלמנטים פורמליים - פלזמה, גרנולוציטים נויטרופילים פעילים ומתים (הורסים חיידקים לויקוציטים-נויטרופילים), חלבון פלזמה פיברינוגן ושרידי תאים לא ברי קיימא של פרנכימת הטחול שעברו נמק.

במקרה זה, המוגלה סגורה בקפסולה שנוצרת על ידי תאים בריאים סמוכים כדי למקם את הזיהום ולהגביל את התפשטותו ככל האפשר.

מומחים בוחנים את הייחודיות של המנגנון הפתופיזיולוגי של היווצרות מורסה בטחול בהתפשטות המטוגנית של זיהום חיידקי בתפקידים הראשוניים של המוך האדום שלו (המהווה כ-80% מהפרנכימה) - סינון דם מאנטיגנים, מיקרואורגניזמים ואדומות דם פגומות או מותשות. בנוסף, המוך האדום של הטחול משמש כמאגר לתאי דם לבנים, טסיות דם ומונוציטים. ובטחול, אוכלוסיית המונוציטים (שמהם נוצרים מקרופאגים) עולה על מספרם הכולל בדם במחזור הדם. לכן, מונוציטים במוך האדום מתגייסים במהירות רבה להתמודדות עם זיהום.

תסמינים של מורסה בטחול

הסימנים הראשונים של מורסה בטחול הם חום חום (עם טמפרטורת גוף עד 38-39 מעלות צלזיוס) וחולשה כללית גוברת.

התמונה הקלינית משלימה כאב באזור התת-צלעי השמאלי ובאזור הצלעות-חולייתי (הגובר עם הנשימה). בעת מישוש הרביע השמאלי העליון של חלל הבטן, מופעלת הגנה על השרירים (מתח שרירים), והרקמות הרכות שמעליהן בצקתיות. [ 9 ]

סיבוכים ותוצאות

מורסה בטחול גורמת לסיבוכים בצורה של: הצטברות אוויר בחלל הצדר (פנאומוטורקס); תפליט פלאורלי בצד שמאל; קריסת רקמת הריאה (אטלקטזיס); היווצרות מורסה תת-סרעפתית או פיסטולה בלבלב; ניקוב הקיבה או המעי הדק.

התוצאה של קרע ספונטני של קפסולת המורסה היא כניסת תרסיס מוגלתי לחלל הבטן עם התפתחות דלקת הצפק.

אבחון של מורסה בטחול

אבחון מורסה בטחול נחשב לאתגר קליני, ואבחון אינסטרומנטלי - הדמיה באמצעות אולטרסאונד טחול ו/או טומוגרפיה ממוחשבת, וצילום רנטגן של בית החזה - ממלא תפקיד מפתח. [ 10 ]

מורסה בטחול באולטרסאונד בדרך כלל מדגישה אזור היפואכוגני או אזור אנקוגני (כלומר, ללא אקוגניות) והגדלה של האיבר. [ 11 ], [ 12 ]

שיטה אמינה יותר היא טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של חלל הבטן, שרגישותה באבחון מורסה בטחול היא 94-95%. מורסה בטחול ב-CT נראית כמו אזור היפודנס (בעלי צפיפות נמוכה), התואם לחלל מלא מוגלה בפרנכימה של האיבר.

בדיקות דם כלליות וביוכימיות, ניתוח לסמני דלקת (COE, חלבון C-ריאקטיבי), תרבית דם בקטריולוגית, בדיקת קומבס (לנוגדנים אנטי-אריתרוציטים בדם) וכו' הן הכרחיות.

האבחנה המבדלת חייבת לקחת בחשבון את מגוון הזיהומים החיידקיים וגם להבחין בין מצבים אחרים שיכולים לחקות מורסה: אוטם טחול, המטומה, לימפנגיומה ולימפוגנולומטוזיס טחול. [ 13 ]

יַחַס של מורסה בטחול

כל החולים עם מורסה בטחול זקוקים לאשפוז. הטיפול מתבצע באמצעות מינונים גבוהים של אנטיביוטיקה רחבת טווח פרנטרלית (ונקומיצין, צפטריאקסון וכו') ושאיבה טרנסדרמלית של מוגלה תחת בקרת אולטרסאונד (אם המורסה היא בעלת תא אחד או שניים, עם דופן עבה מספיק) או ניקוז פתוח (תוך-צפקי בטני) של ניקוז מוגלתי. [ 14 ] לפרטים נוספים ראו. - טיפול במורסה באמצעות אנטיביוטיקה

חולים עם מורסות פטרייתיות מטופלים בתרופות נגד פטריות (אמפוטריצין B) ובגלוקוקורטיקואידים ( קורטיקוסטרואידים ).

אם אין תגובה לאנטיביוטיקה עם ניקוז, שיטת הבחירה האחרונה היא טיפול כירורגי - כריתת טחול (הסרת הטחול), שניתן לבצעה באופן לפרוסקופי אצל חולים רבים. [ 15 ]

בנוסף, הטיפול צריך להתמקד בגורם הבסיסי למורסה, כגון אנדוקרדיטיס חיידקית.

מְנִיעָה

אי אפשר להימנע לחלוטין מהיווצרות מורסה בטחול, אך - כדי להפחית את הסבירות שלה - יש צורך לזהות ולטפל בזמן בכל המחלות הזיהומיות, כמו גם לחזק את מערכת החיסון.

תַחֲזִית

מורסה בטחול שלא התגלתה ולא טופלה היא כמעט תמיד קטלנית; שיעור התמותה גבוה (מעל 70% מהמקרים) ומשתנה בהתאם לסוג המורסה ולמצב החיסוני של המטופל. אך עם טיפול מתאים, שיעור התמותה אינו עולה על 1-1.5%. [ 16 ]