מורסה בטחול

היווצרות של חלל מכוסה בפרנכימה של הטחול המלאה באקסודאט מוגלתי מוגדרת כמורסה בטחול (מלטינית abcessus - pustule, אבסס).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מורסה בטחול היא מחלה נדירה (שכיחותה נעה בין 0.2% ל-0.07%); כ-70% מהמקרים מתפתחים בחולים עם זיהומים נלווים; באנדוקרדיטיס זיהומיות, בפחות מ-2% מהחולים.[1]

מורסות פולימקרוביאליות מהוות יותר מ-50% מהמקרים, ומורסות פטרייתיות מהוות 7% עד 25% מהמקרים.

אצל מבוגרים, כשני שליש ממורסות הטחול הן בודדות (חד-קאמרי) ושליש הן מרובות (רב-תא).

גורם ל מורסה בטחול

אבצס של הטחול, איבר היקפי של מערכת החיסון והמטופואזה חוץ-מדולרית, נובע מדלקת של הרקמות שלו, הגורמים לה עשויים להיות:

• נוכחות של חיידקים בדם - בקטרמיה (הנגרמת מזיהומים כרוניים של מערכות ואיברים שונים, לרבות דרכי השתן ודרכי העיכול);
• אוטם ספטי (זיהומי) של הטחול עם הפרעה באספקת הדם שלו, המוביל לאיסכמיה (הרעבה בחמצן) של חלק מהרקמות ולנמק שלהן;
• זיהום טפילי של הטחול - עם זיהום וספירה של ציסטה אכינוקוקלית של הטחול (נוצר על ידי זיהום עם טפיל תולעי הסרט Echinococcus granulosus);
• אנדוקרדיטיס זיהומית תת-חריפה מקור סטרפטו או סטפילוקוקלי (מורסה היא סיבוך בכמעט 5% מהחולים עם דלקת חיידקית של הציפוי הפנימי של הלב);
• קדחת טיפוס , הנגרמת על ידי החיידק Salmonella typhi;
• מחלה זיהומית זואונוטית מערכתית הנגרמת על ידי חיידקים גרם שליליים ממשפחת ה-Brucellaceae - ברוצלוזיס ;
• התפשטות זיהום מאיברי בטן שכנים, למשל, מהלבלב המודלק בדלקת לבלב חריפה (קשורה אטיולוגית לזיהום חיידקי או פלישה טפילית) או דלקת של קרום הצפק הלבלב עם מעורבות של שער הטחול.

מורסה בטחול יכולה להיות פולימיקרוביאלית וגם פטרייתית, הנגרמת על ידי מיני קנדידה (בדרך כלל קנדידה אלביקנס).[2]

גורמי סיכון

גורמים המגבירים את הסיכון למורסות טחול הם טראומה קהה לטחול; סוכרת וצורות חוץ ריאות של שחפת; [3] אנמיה המוליטית אוטואימונית והמוגלובינופתיות כרוניות כגון אנמיה חרמשית (עם שינויים מבניים בתאי דם אדומים); היחלשות חיסונית - דיכוי חיסוני [4](כולל HIV); תסמונת פלטי (צורה של דלקת מפרקים שגרונית); עמילואידוזיס ; ניאופלזמות וכימותרפיה ציטוסטטית לסרטן; שימוש בסטרואידים; תרופות תוך ורידי.[5]

פתוגנזה

יש לראות בכל מורסה כתגובת הגנה של רקמות למניעת התפשטות הזיהום.

זיהומים המעורבים ביצירת מורסה בטחול כוללים: גראם חיובי β-המוליטי קבוצה A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (בצילוס כחול); Escherichia coli (Escherichia coli); סלמונלה (סלמונלה) ממשפחת ה-Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

מיקרואורגניזמים משתמשים באנזימים שלהם כדי להרוס תאים ולעורר מפל של תהליכי חמצון, מה שמוביל להפרשה ולשחרור של ציטוקינים פרו-דלקתיים. התגובה הדלקתית הנגרמת על ידי ציטוקינים מובילה לעלייה בזרימת הדם האזורית ובחדירות האנדותל של כלי הדם, גיוס של מספר רב של לויקוציטים לאזור הנגוע והפעלה של תאי חיסון של רקמות - פגוציטים חד-גרעיניים (מקרופאגים).

כתוצאה מהתהליך הדלקתי, נוצר אקסודאט מוגלתי המורכב מהחלק הנוזלי של הדם ללא אלמנטים יצירתיים - פלזמה, גרנולוציטים נויטרופילים פעילים ומתים (הורסים חיידקים לויקוציטים-נויטרופילים), חלבון פלזמה פיברינוגן ושאריות של חלבון לא-קיימא. תאים של פרנכימה הטחול שעברו נמק.

במקרה זה, המוגלה סגורה בכמוסה שנוצרת על ידי תאים בריאים סמוכים כדי לאתר את הזיהום ולהגביל את התפשטותו ככל האפשר.

המוזרות של המנגנון הפתופיזיולוגי של היווצרות מורסה בטחול בהתפשטות המטוגנית של זיהום חיידקי מומחי לשקול את הפונקציות הראשוניות של העיסה האדומה שלה (המהווה כ-80% מהפרנכימה) - סינון דם מאנטיגנים, מיקרואורגניזמים ואריתרוציטים פגומים או מושלמים. בנוסף, העיסה האדומה של הטחול היא מאגר לתאי דם לבנים, טסיות דם ומונוציטים. ובטחול, אוכלוסיית המונוציטים (מהם נוצרים מקרופאגים) עולה על מספרם הכולל בדם במחזור הדם. לכן, מונוציטים בעיסה האדומה מתגייסים מהר מאוד להתמודדות עם זיהום.

תסמינים מורסה בטחול

הסימנים הראשונים של מורסה בטחול הם חום חום (עם טמפרטורת גוף של עד +38-39 מעלות צלזיוס) וחולשה כללית גוברת.

התמונה הקלינית משלימה על ידי כאב באזור התת-צלעות השמאלי והצלעות-חולייתיות (המתגבר עם הנשימה). בעת מישוש ברביע השמאלי העליון של חלל הבטן, מופעלת הגנה על השרירים (מתח שרירים), והרקמות הרכות שמעליהן הן בצקות.[9]

סיבוכים ותוצאות

מורסה בטחול נותנת סיבוכים בצורה של: הצטברות אוויר בחלל הצדר (pneumothorax); תפליט פלאורלי בצד שמאל ; קריסה של רקמת ריאה (אטלקטזיס); היווצרות מורסה תת-דיאפרגמטית או פיסטולה של הלבלב; ניקוב של הקיבה או המעי הדק.

התוצאה של קרע ספונטני של קפסולת האבצס היא כניסת אקסודאט מוגלתי לחלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק .

אבחון מורסה בטחול

אבחון מורסה בטחול נחשב לאתגר קליני, ואבחון אינסטרומנטלי - הדמיה באמצעות אולטרסאונד טחול ו/או טומוגרפיה ממוחשבת , וצילום חזה סקירה - ממלא תפקיד מפתח.[10]

מורסה בטחול באולטרסאונד מדגים בדרך כלל אזור היפו-אכוגני או אזור אנכוגני (כלומר, ללא אקוגניות) והגדלה של האיבר. [11],[12]

שיטה אמינה יותר היא טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של חלל הבטן, שרגישותה באבחון מורסה בטחול היא 94-95%. מורסה בטחול ב-CT נראית כמו אזור hypodense (צפיפות נמוכה), התואם חלל מלא מוגלה בפרנכימה האיבר.

יש צורך בבדיקות דם כלליות וביוכימיות, ניתוח לסמנים דלקתיים (COE, C-reactive protein), תרבית דם בקטריולוגית, בדיקת Coombs (נוגדנים אנטי-אריתרוציטים בדם) וכו'.

האבחנה המבדלת חייבת לקחת בחשבון את מגוון הזיהום החיידקי וגם להבחין בין מצבים אחרים שיכולים לחקות אבצס: אוטם טחול, המטומה, לימפנגיומה ולימפוגרנולומטוזיס בטחול.[13]

יַחַס מורסה בטחול

כל החולים עם אבצס בטחול דורשים אשפוז. הטיפול מתבצע במינונים גבוהים של אנטיביוטיקה פרנטרלית רחבת טווח (Vancomycin, Ceftriaxone וכו') ושאיפה טרנסדרמלית של מוגלה בשליטה על אולטרסאונד (אם המורסה היא חד-חדרית, עם דופן עבה מספיק) או פתוחה (בטן). תוך צפקית) ניקוז של exudate מוגלתי. [14]לפרטים נוספים ראה. - טיפול באבצס באנטיביוטיקה

חולים עם אבצסים פטרייתיים מטופלים בתרופות אנטי פטרייתיות (Amphotericin B) וגלוקוקורטיקואידים ( קורטיקוסטרואידים).

אם אין תגובה לאנטיביוטיקה עם ניקוז, שיטת הבחירה האחרונה היא טיפול כירורגי - כריתת טחול (הסרת הטחול), שניתן לבצע באופן לפרוסקופי בחולים רבים.[15]

בנוסף, הטיפול צריך להתמקד בגורם הבסיסי של המורסה, כגון אנדוקרדיטיס חיידקי.

מְנִיעָה

אי אפשר להימנע לחלוטין מהיווצרות מורסה בטחול, אבל - כדי להפחית את ההסתברות שלה - יש צורך לזהות ולטפל בזמן בכל המחלות המדבקות, כמו גם לחזק את המערכת החיסונית.

תַחֲזִית

מורסה בטחול שלא מזוהה ולא מטופלת היא כמעט תמיד קטלנית; שיעור התמותה גבוה (יותר מ-70% מהמקרים) ומשתנה בהתאם לסוג המורסה ולמצב החיסוני של החולה. אך בטיפול מתאים, שיעור התמותה אינו עולה על 1-1.5%.[16]