מורסה תת-סרעפתית.

כאשר דלקת זיהומית פנימית של רקמות, המלווה בהרסן ובהמסה מוגלתית, מסווגת כמורסה תת-סרעפתית, משמעות הדבר היא שהמורסה (אוסף מוגלה קשור בקפסולה) ממוקמת באזור התת-צלעי של חלל הבטן - במרחב שבין הסרעפת המפרידה בין חללי החזה והבטן לבין החלק העליון של איברי הבטן כמו הכבד, הטחול, הקיבה והמעי הגס הרוחבי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, ביותר מ-83% מהמקרים, היווצרות מורסות תת-סרעפתיות קשורה ישירות לצורות חריפות של מחלות של איברי הבטן; ובשני שלישים מהמקרים, זוהי תוצאה של התערבות כירורגית במחלות אלו.

ב-20-30% מהחולים, מורסה תת-סרעפתית נוצרת לאחר הסרת תוספתן מוגלתי מחורר; ב-50% - לאחר ניתוחים הקשורים לקיבה, תריסריון, כיס מרה ודרכי המרה; בכמעט 26% - עם דלקת מוגלתית של הלבלב.

בפחות מ-5% מהמקרים, מורסה תת-סרעפתית מתפתחת ללא נסיבות סבירה.

מורסות תת-סרעפתיות בצד ימין מאובחנות פי 3-5 יותר מאשר מורסות בצד שמאל; שיעור מוקדי המוגלה הדו-צדדיים אינו עולה על 4-5% מהמקרים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל מורסה תת-סרעפתית.

על פי ניתוחים קליניים, ברוב המקרים הגורמים למורסה תת-סרעפתית קשורים לניתוחים: כיב קיבה מחורר או כיב תריסריון; דלקת התוספתן המחוררת חריפה; הסרת ציסטות או כיס מרה (כיס מרה); הסרת אבנים מצינורות המרה (כולדוכוליתוטומיה) או שחזור צינורות; כריתת טחול (הסרת הטחול) או כריתת כבד. היווצרות מורסה תת-סרעפתית היא סיבוך מסוכן ביותר של ניתוחים כאלה.

כמו כן, מורסה תת-סרעפתית יכולה להיגרם מפגיעות משולבות של לוקליזציה בית החזה-בטנית; דלקת חריפה של כיס המרה, צינורות המרה או הלבלב ( פנקראטיטיס מוגלתית ). מורסה בלוקליזציה זו יכולה להיות תוצאה של פריצת מורסה פיוגנית או אמבית תוך-כבדית או ציסטה אכינוקוקית מוגלתית. במקרים נדירים, התהליך המוגלתי נגרם על ידי פרנפריטיס או ספטיקופמיה כללית.

ככלל, מורסה באזור התת-סרעפתית נוצרת בתוך חלל הבטן בצורת מורסה קדמית, עליונה, אחורית, טרום-קבית, סופרהפטית או פריספלנית. הן יכולות להיות גם חציוניות, ימניות ושמאליות (לרוב - ימניות, כלומר מעל הכבד).

מיקום המורסה מאחורי הצפק מצוין - ברקמת החלל הרטרופריטונאום, התופסת מקום מתחת לסרעפת ועד לאיברי האגן התחתונים. מורסה תת-סרעפתית רטרופריטונאלית כזו מתרחשת עקב זיהום שמגיע לכאן עם זרימת הלימפה או הדם במהלך דלקת מוגלתית של התוספתן, הלבלב, בלוטות יותרת הכליה, הכליות או המעיים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות מורסה תת-פרנית לאחר הניתוח, כמו גם סיבוכים זיהומיים אחרים בניתוח, כוללים נוכחות של סוכרת או תפקוד כלייתי חמור אצל חולים; אובדן דם משמעותי, ילדות וזקנה, ושימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים או ציטוסטטיקה המפחיתים את החסינות הכללית. תסמונת כרונית נצפית לרוב אצל חולים שלקחו בעבר אנטיביוטיקה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של היווצרות מורסה תת-סרעפתית מורכבת מתגובה דלקתית הנגרמת על ידי שילוב של חיידקים אירוביים ואנאירוביים (מיני סטפילוקוקוס, מיני סטרפטוקוקוס, מיני אשריכיה קולי, מיני פסאודומונס אירוגינוזה, מיני קלבסיאלה, מיני בקטריואידס פרגיליס וכו') הנמצאים באיבר המודלק, וכן עקב זיהום חיידקי - זיהום של אזור הניתוח עם חיידקים שנרכשו בבית חולים.

כתוצאה מהפעלת מקרופאגים ותאים אימונוקומפטנטיים אחרים באתר חדירת החיידקים - סביב חלל הפיוגני עם תאים מתים ולויקוציטים - נוצרת קפסולת רקמת חיבור, המפרידה בין אזור המוגלה לרקמות בריאות ומתחדשת כל הזמן עם אקסודאט מוגלתי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמינים מורסה תת-סרעפתית.

רופאים מציינים כי תסמיני המורסה התת-סרעפתית אופייניים לתהליכים דלקתיים תוך-חלליים עם הפרשה מוגלתית, אך עוצמתם תלויה במהלך המחלה הקשורה אטיולוגית ובמיקום המוגלות. והמאפיינים הקליניים של ביטוי פתולוגיה זו יכולים לנוע בין מחלה חריפה קשה לתהליך כרוני ערמומי עם חום לסירוגין, אובדן תיאבון ומשקל, אנמיה ותסמינים לא ספציפיים.

הסימנים הראשונים הם חולשה וחולשה כללית. מהר מאוד מצטרפת עלייה חדה בטמפרטורת הגוף (עד 38.5-40 מעלות צלזיוס) במהלך היום עם ירידה מסוימת בלילה, כלומר, יש חום ממושך עם התקפי צמרמורות והזעת יתר בלילה.

תסמינים של מורסה תת-סרעפתית כוללים גם: כאב מתחת לקשת הצלעית, מעל צלעות 8-11 (במשש הבטן - מתח שרירים וכאב ברבע הימני העליון), כאב המקרין לכתף ומתחת לשכמות ומתעצם בנשימה עמוקה; שיעול, נשימה תכופה ורדודה (כאשר אזור האפיגסטרי שוקע לעתים קרובות בזמן שאיפה); שיהוקים, גיהוקים, ריח רע מהפה, בחילות והקאות. חולים רבים מאמצים תנוחת ישיבה חצי מאולצת.

בדיקות דם מראות עלייה במספר הלויקוציטים (לויקוציטוזיס) ועלייה בקצב שקיעת הדם האדום (ESR). צילום רנטגן מגלה נוזל פלאורלי בכ-80% מהחולים, ובועות גז מעל הנוזל בשליש מהם.

סיבוכים ותוצאות

השלכות וסיבוכים של מורסה תת-סרעפתית: ניקוב הקפסולה הפיוגנית דרך הסרעפת וחדירת תרבית מוגלתית לריאות ולחלל הצדר (אמפימה ריאתית, פיותורקס, דלקת ריאות ריאקטיבית), לחלל הצפק או לקרום הלב (קרום הלב), וכן לתוך לומן המעי. בהיעדר טיפול או באבחון שגוי, ההשלכות של מורסה תת-סרעפתית הן דלקת הצפק, אלח דם, הלם ספטי ומוות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון מורסה תת-סרעפתית.

על מנת לאבחן מורסה תת-סרעפתית בזמן, קיים כלל בכירורגיה: כל חולה עם חום ממקור לא ידוע שעבר ניתוח בטן (גם אם הניתוח בוצע מספר חודשים קודם לכן) צריך להיות חשוד באבצס תוך-בטני כרוני, בעיקר תת-סרעפתית.

הבדיקה כוללת בהכרח בדיקות דם, ואבחון אינסטרומנטלי - בדיקת רנטגן (בשתי הקרנות), בדיקת אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן ואזור הסרעפת.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון דיפרנציאלי

לאבחון דיפרנציאלי יש חשיבות רבה בשל מיקום המוגלות בחלק התוך-חזי של חלל הבטן. קריטריונים אבחנתיים קיימים (על ידי הרכב דם והדמיה אינסטרומנטלית) תורמים לזיהוי נכון של סוג זה של תהליך דלקתי מוגלתי.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

יַחַס מורסה תת-סרעפתית.

טיפול במורסה תת-פרנית הוא טיפול כירורגי, המתבצע במסגרת בית חולים.

מתבצעת פתיחה טרנס-טורקלית (טרנספלורלית) או טרנס-בטנית של המורסה התת-סרעפתית והוצאת מוגלה מהחלל שלה (באמצעות שאיבה). לאחר מכן נשטף החלל בחומרי חיטוי ומותקנים ניקוזים תוך תפירת הפצע.

לאחר מכן, הטיפול התרופתי נמשך, והתרופות העיקריות כאן הן אנטיביוטיקה. ראשית, תרופות מקבוצת הצפלוספורין משמשות במתן פרנטרלי: צפוטקסים, צפאזולין, צפטריאקסון וכו', הניתנות תוך שרירית או תוך ורידית (טפטוף) - 0.25-0.5 גרם כל 8 שעות (במקרים חמורים, 1-2 גרם).

פלוקלוקסצילין, טרימתופרים-סולפמתוקסאזול (ביספטול, בקטרים, קו-טרימוקסאזול, ספטרים ושמות מסחריים אחרים), קלינדמיצין (דלצין, קלינדצין, קליזמין) משמשים גם כן.

האנטיביוטיקה לינקוסמיד קלינדמיצין ניתנת בצורת זריקות - 2.5-2.8 גרם ליום. בין התוויות נגד שלה, היחידות שצוינו הן נוכחות של דלקת מעיים או קוליטיס. עם זאת, כמו כל חומרים אנטיבקטריאליים, תרופה זו עלולה לגרום לתופעות לוואי (שינויים בדם, אורטיקריה, ירידה בלחץ הדם, כאבי בטן, בחילות, שלשולים, דיסביוזה מעיים).

מְנִיעָה

כיום, מניעת התפתחות מורסה תת-סרעפתית לאחר התערבויות כירורגיות מתבצעת על ידי מתן אנטיביוטיקה שעה עד שעתיים לפני תחילת הניתוח ובמהלך היום הראשון לאחריו.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של תוצאות מורסה תוך-בטנית באזור התת-סרעפתי - עם תמותה סטטיסטית ממוצעת של 10-20% - נקבעת על ידי מומחים תוך התחשבות במספר גורמים. והתנאי המרכזי לבטיחות חיי החולים הוא פתיחה בזמן של המורסה התת-סרעפתית וטיפול הולם לאחר מכן.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]