מורסה אפנדיקולרית: מרפאה, נתיחה שלאחר המוות

דלקת התוספתן חריפה היא פתולוגיה כירורגית שכיחה מאוד. מחלה זו דורשת התערבות כירורגית דחופה, אחרת עלולים להתפתח סיבוכים חמורים ומסכני חיים. אחד הסיבוכים הללו הוא מורסה אפנדיקולרית - מוגלות באזור התוספתן המודלק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מורסה אפנדיקולרית מאובחנת לעיתים רחוקות יחסית: בכ-0.1-2% מהחולים עם דלקת התוספתן חריפה.

ככלל, מורסה אפנדיקולרית מתפתחת בשלושת הימים הראשונים מתחילת התהליך הדלקתי החריף בתוספתן, או מתרחשת כסיבוך של החדירה (מספר ימים או שבועות לאחר היווצרותה).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורם ל מורסה תוספתנית.

התפתחות של מורסה בתוספתן מתרחשת רק כאשר אין טיפול נכון או בזמן של דלקת התוספתן החריפה. למרבה הצער, אי אפשר לחזות דלקת חריפה בתוספתן מראש. בנוסף, הפתולוגיה לעיתים קרובות מתבלבלת עם סוגים אחרים של תהליכים דלקתיים בחלל הבטן. עיכוב בזמן ואבחון שגוי מובילים להרס הרקמות המודלקות של התוספתן, עם התפתחות דלקת הצפק או מורסה בתוספתן. ישנם גורמי סיכון מסוימים, שנוכחותם מגבירה את הסיכון לגילוי בטרם עת של דלקת התוספתן, וכתוצאה מכך, להיווצרות מורסה בתוספתן:

• לוקליזציה לא טיפוסית של התוספתן יכולה להוביל לאבחון שגוי בתחילה - דלקת של הכליות, הרחם, השחלות, דלקת מעיים, דלקת כיס המרה. כתוצאה מכך, מוצע למטופל טיפול במחלות אחרות במקום התערבות כירורגית דחופה. במקרה זה, האבחנה של דלקת התוספתן מתבררת רק כאשר נוצרת מורסה.
• טיפול אנטיבקטריאלי חזק בזמן הדלקת הראשונית בתוספתן יכול להוביל לירידה בתגובה הדלקתית ולהיווצרות של מה שנקרא מורסה "קרה" - תהליך איטי שיכול להתרחש במשך מספר שנים מבלי להפריע למטופל.
• עיכוב בפנייה לטיפול רפואי עבור דלקת התוספתן חריפה מוביל לעיתים קרובות להתפתחות מורסה בתוספתן.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

פתוגנזה

מבחינים בין מורסה ראשונית, המתרחשת ממש ליד התוספתן, לבין מורסה משנית, המתפתחת במרחק מסוים. היווצרות המורסה קודמת להופעת חדירה אפּענדיקולרית - מעין גדר של התוספתן המודלק מחלל הבטן.

היווצרות של חדירת עצם היא תוצאה של התנפחות פיברין והידבקויות בין העומנטום הפגוע, המעי, דופן הבטן והתוספתן.

לאחר שהדלקת בתוספתן שוככת, המסנן נספג. אך כאשר התהליך המוגלתי מתפשט מעבר לתוספתן הוורמי, המסנן הופך מוגלתי.

מיקום המורסה התוספתנית תלוי במיקום התוספתן. עדיף לחולה אם המורסה נוצרת באזור הכסל על רקע המיקום הצידי של התוספתן: במיקום זה נצפית ההפרדה המקסימלית של האזור המודלק מחלל הבטן.

מורסה תוספתנית משנית נוצרת בצורה שונה במקצת. התהליך המוגלתי, המתפשט לרקמות בריאות, משפיע על אזור המסנטריום של המעי הדק, האזור הסמוך לכבד, הסרעפת והכליה הימנית. מורסה תוספתנית משנית נוצרת באופן דומה לאחר כריתת התוספתן בדלקת הרסנית.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תסמינים מורסה תוספתנית.

תחילת התפתחותה של מורסה אפנדיקולרית שונה מעט במהלכו הקליני מדלקת התוספתן החריפה.

הסימנים הראשונים עשויים להיראות כך:

• המטופל חש בחילה ועשוי להקיא;
• מופיעה חולשה חמורה;
• הכאב בבטן פועם, הוא גובר והופך לבלתי נסבל;
• נפיחות והיווצרות גזים מוגברת נצפות;
• טמפרטורת הגוף עולה.

בעת מישוש הבטן, המטופל חש כאב חמור, אך אין תסמינים של דלקת הצפק. טמפרטורת הגוף גבוהה (עד 40 מעלות צלזיוס), מלווה בצמרמורות.

התסמינים המפורטים עשויים להימשך 2-3 ימים.

[ 29 ], [ 30 ]

מורסה תוספתנית אצל ילדים

במהלך מורסה אפנדיקולרית אצל ילדים, רופאים מבחינים במספר שלבים, בדומה לדלקת הצפק:

1. שלב ריאקטיבי – נמשך כיממה מתחילת הדלקת. השלב מאופיין בהופעת סימנים כלליים של תגובה דלקתית אצל הילד. זה יכול להיות שינוי במצב הרוח, הקאות, קצב לב מוגבר, חום. הכאב בבטן גובר, שרירי הבטן מתוחים בעת מישוש.
2. שלב הרעילות – נמשך 1-3 ימים. תסמינים של שכרות קשה והתייבשות ניכרים: עורו של הילד חיוור, עיניו מבריקות, והתקפי ההקאות הופכים קבועים.
3. השלב הסופי מתגלה ביום השלישי ומאופיין בנזק לכל הגוף. ראשית, האיברים הפנימיים סובלים, מופיעים סימנים של אי ספיקת נשימה וכלי דם.

לאחר השלב הריאקטיבי, מצבו של הילד עלול להשתפר בטעות - הכאב יפחית את המשמעות. עם זאת, לאחר זמן מה, בריאותו של התינוק תחמיר בחדות. יחד עם זאת, קיימת נטייה: ככל שהילד מבוגר יותר, כך תקופת השיפור השקרי יכולה להימשך זמן רב יותר.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

סיבוכים ותוצאות

כאשר מתפתחת מורסה אפנדיקולרית, למהירות הטיפול הרפואי יש חשיבות רבה - חומרת ההשלכות תלויה בעיקר בעובדה זו.

אם לא ניתן סיוע רפואי כלל, או שניתן מאוחר מדי, החולה עלול למות.

התערבות רפואית בזמן ובמקצועיות מספקת כל סיכוי להחלמה מלאה של המטופל.

הסיבוכים הסבירים ביותר של מורסה בתוספתן עשויים לכלול:

• אלח דם הוא תגובה דלקתית מערכתית;
• נגע גנגרני של איברים פנימיים;
• תהליך הדבקה;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
• אי ספיקת כבד.

רוב הסיבוכים של מורסה אפנדיקולרית מהווים סכנה חמורה לא רק לבריאות אלא גם לחייו של המטופל. הסיבה לכך היא זיהום מוגלתי המתפשט בכל הגוף תוך זמן קצר.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

אבחון מורסה תוספתנית.

בסימנים הראשונים של דלקת התוספתן, יש לפנות את המטופל מיד למתקן רפואי. הרופא יבדוק את המטופל, ימשש את אזור הבטן ויעריך את מצבו בכללותו.

אמצעי אבחון לחשד למורסה בתוספתן כוללים תמיד בדיקות דם ושתן.

בדיקת דם תצביע על נוכחות של תהליך דלקתי מובהק: עלייה בלוקוציטוזיס עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, ו-ESR מואץ מתגלה.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן, בדיקת רנטגן, ובמקרים מורכבים - ניקור אבחוני, לפארוצנטזה (ניקוב הצפק עם הוצאת נוזל) ולפרוסקופיה.

סימן סונוגרפי למורסה אפנדיקולרית הוא נוכחות של תצורה אנכואית בעלת קווי מתאר לא סדירים, כאשר פסולת מתגלה בלומן שלה. אם המורסה קטנה, קשה להבחין בינה לבין לולאות מעיים. כדי להבהיר את האבחנה, מבוצעת בדיקת אולטרסאונד דינמית כדי לקבוע את התצורה המדויקת של המעי.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של מורסה אפנדיקולרית היא מורכבת ומתבצעת עם המחלות הבאות:

• עם הרעלת מזון (במיוחד עם זיהום סטפילוקוקלי);
• עם מצב טרום-מחורר של כיב קיבה וכיב תריסריון;
• עם ניקוב של כיב קיבה;
• עם התקף חריף של דלקת כיס המרה;
• עם כאבי כבד בכולליתיאזיס;
• עם דלקת חריפה של הלבלב;
• עם דלקת מעיים חריפה;
• עם אילאיטיס חריפה (דלקת לא ספציפית של המעי);
• עם דיברטיקוליטיס וניקוב שלה;
• עם חסימת מעיים חריפה;
• עם תהליך דלקתי חריף ברחם ו/או בנספחים, עם הריון תוך רחמי;
• עם דלקת הצפק של האגן;
• עם כאבי בטן בכליות בצד ימין או פיילונפריטיס בצד ימין.

יַחַס מורסה תוספתנית.

אין לעכב את הטיפול במורסה בתוספתן, אחרת המורסה עלולה להתפוצץ, מה שיוביל בהכרח להתפתחות דלקת הצפק. אסור בהחלט לשתות משלשלים, תרופות נוגדות דלקת ומשככי כאבים, וכן להניח כרית חימום חמה על הבטן עם מורסה בתוספתן. בשלב טרום אשפוז, יש לספק למטופל מנוחה עם מנוחת מיטה חובה. ניתן להחיל קר על הבטן.

הטיפול הנכון והמתאים היחיד למורסה אפנדיקולרית הוא התערבות כירורגית דחופה, הכוללת הסרת המורסה ולאחר מכן ניקוז. במהלך הניתוח, המנתח מסיר רקמה מתה ומנקה את החלל המוגלתי.

בתקופה שלאחר הניתוח, נקבעים טיפול אנטיביוטי ושטיפת פצעים בתמיסות חיטוי דרך ניקוזים מותקנים.

תרופות למורסה התוספתנית

אורנידזול	הוא מנוהל דרך הווריד במשך 20 דקות, עם מינון התחלתי של 500-1000 מ"ג כל 12-24 שעות. לאחר שמצבו של המטופל מתנרמל, הוא עובר ליטול טבליות בכמות של 500 מ"ג כל 12 שעות. במהלך מתן התרופה, עלולים להופיע קשיי עיכול, נמנום וכאבי ראש.
צפפימה	בדרך כלל, צפפים ניתן במינון של 1-2 גרם דרך הווריד כל 12 שעות, לעיתים לאחר מכן ניתן לתת מטרונידזול. אם מופיעות תופעות לוואי חמורות כגון פריחה בעור, קשיי עיכול וחום, ניתן לשנות את מינון התרופה.
ציפרופלוקסצין	יש ליטול 0.125-0.5 גרם דרך הפה פעמיים ביום במשך 5-15 ימים. ציפרופלוקסצין נספג בדרך כלל היטב על ידי הגוף, אך אין לשלול את האפשרות של תגובות אלרגיות.
צפטריאקסון	נקבע 1-2 גרם ליום. משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי. לעיתים במהלך הטיפול בצפטריאקסון מתרחשת כאבי בטן, תמונת הדם משתנה. ככלל, תופעות כאלה נעלמות לאחר הפסקת התרופה.

ויטמינים

לאחר הניתוח, במהלך תקופת השיקום, הרופא בהחלט ירשום ויטמינים לזירוז הריפוי ולשיקום פלורת המעיים. כדי לתמוך בגוף, מומחים ממליצים לשתות קומפוט של פירות יבשים, חליטת ורד בר וכו'. בנוסף, ניתן ליטול ויטמיני B, חומצה אסקורבית, ויטמין A.

נטילת תכשירים מורכבים של ויטמינים ומינרלים מסייעת להחלים במהירות לאחר הניתוח:

• ויטרום הוא מוצר מולטי-ויטמין קומפלקס המתאים ביותר לשיפור מצב הגוף בתקופה שלאחר הניתוח, כמו גם במהלך טיפול אינטנסיבי באנטיביוטיקה ותרופות חזקות אחרות. ויטרום נלקח מיד לאחר הארוחות, טבליה אחת ביום במשך מספר חודשים.
• אלפבית הוא מוצר מולטי-ויטמין ופולימינרלי הממלא בצורה מושלמת את הצורך המוגבר במינרלים וויטמינים בתקופה קריטית לגוף. נלקחות שלוש טבליות בצבעים שונים ביום, תוך שמירה על מרווח זמן של 4 שעות בין המנות. אלפבית נלקחת במהלך הארוחות, למשך חודש לפחות.
• סופראדין היא תרופה המומלצת על ידי רופאים במהלך מחלות ושיקום. סופראדין נספג בצורה מושלמת בגוף, הודות לצורתו התוססת - מספיק ליטול טבליה תוססת אחת מדי יום, לאחר שהומסה מראש ב-100 מ"ל מים.
• פרפקטיל הוא תכשיר מורכב של ויטמינים ומינרלים המאיץ התחדשות תאים, מנרמל את חילוף החומרים התאי, ובעל תכונות ריפוי פצעים, נוגדות חמצון ומגן עור. פרפקטיל נלקח כמוסה אחת ביום לאחר הארוחות, רצוי במחצית הראשונה של היום.

טיפול פיזיותרפיה

לאחר ניתוח לתיקון מורסה אפנדיקולרית, נעשה שימוש במספר שיטות פיזיותרפיה יעילות, המסייעות להאיץ את שיקום המטופלים. במקביל, נעשה שימוש בזהירות רבה בהליכים פיזיים בעלי השפעה תרמית.

ראשית, יש לכוון הליכי פיזיותרפיה לגירוי תהליך הריפוי באזור ההתערבות הכירורגית:

• טיפול בלייזר אינפרא אדום;
• טיפול באולטרסאונד;
• טיפול פלואידי;
• טיפול מגנטי בתדר נמוך;
• טיפול UHF.

אם המטרה היא לחסל כאב, אז משתמשים באלקטרותרפיה בתדר נמוך, גלוון ואלקטרופורזה רפואית.

טיפול נוסף באתר נופש, בלנאותרפיה והידרותרפיה מסומנים.

תרופות עממיות

מתכונים עממיים יהיו שימושיים בתקופת ההחלמה שלאחר הניתוח. תרופות שנבדקו בזמן יסייעו בשיפור העיכול, לחסל עצירות ושלשולים, להחזיר את התיאבון, לחזק את המערכת החיסונית, וגם לעודד ריפוי מהיר של פצעים.

• שורש ג'ינג'ר ושיני שום טריות הם מוצרים יעילים לחיסול השפעות דלקות ולנרמול תהליכי עיכול. אם מוסיפים ג'ינג'ר ושום מגוררים בכמויות קטנות למזון 1-2 פעמים ביום, ניתן להחלים במהירות ממחלות קשות וניתוחים.
• תערובת המבוססת על מיץ לימון ודבש טרי תביא תועלת רבה לגוף. תערובת זו תשפר את העיכול ותחזק את מערכת החיסון. מספיק לשתות 2-3 כוסות מים רותחים חמים בתוספת 2 כפיות מהתערובת הרפואית מדי יום.
• אם תשתו תה ברדוק 3-4 פעמים ביום, תוכלו למנוע את התפתחות התהליך הדלקתי ולשפר את הרווחה הכללית לאחר מחלה. ניתן לשלב ברדוק עם שן הארי, אך רק אם המטופל אינו נוטל תרופות המורידות את לחץ הדם.

מומלץ לכלול בתזונה היומית מיצים סחוטים טריים, במיוחד מסלק, גזר, תרד או מלפפון, וגם לשתות כמות מספקת של מים חמים ונקיים - זה יעזור למנוע עצירות, שהיא מאוד לא רצויה בתקופת השיקום לאחר מורסה אפנדיקולרית.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

טיפול צמחי

על מנת לחסל את השפעות התהליך הדלקתי ולהקל על הכאב, ניתן להשתמש בטיפול בצמחי מרפא. חליטות ותמיסות המבוססות על צמחי מרפא הן תרופה טובה ובמחיר סביר שתביא יתרונות יקרי ערך לגוף.

• תמיסת לענה יכולה לעזור בכל שלב של דלקת: בבוקר לפני ארוחת הבוקר ובלילה, יש ליטול 20 טיפות של תמיסת 100 מ"ל מים.
• יוצקים כף אחת של עשב תלתן ל-300 מ"ל מים רותחים ומשאירים למשך 20 דקות. שתו 100 מ"ל שלוש פעמים ביום לאחר הארוחות.
• הכינו תערובת רפואית מחלקים שווים של עלי תות שדה, פטל ויער. חלטו 2 כפות מהתערובת בליטר מים רותחים, השאירו למשך רבע שעה ושתו לאורך כל היום.

תה על בסיס נענע, טימין, קימל וקמומיל משפיע גם הוא על כאבים והרגעה. תה זה מוכן במקום תה שחור או ירוק רגיל ושותים אותו טיפין טיפין לאורך היום. ניתן להמשיך בטיפול כזה במשך מספר שבועות ברציפות.

הוֹמֵיאוֹפָּתִיָה

לאחר הניתוח, ניתן להוסיף לטיפול תרופות הומיאופתיות:

• לקזיס – דילול של 6 מאות, 2 גרגירים למשך 10 ימים;
• בליס פרניס - לכאבים עזים לאחר הניתוח, במינונים נמוכים ובינוניים, בהתאם לחומרת מצבו של המטופל;
• היפריקום – לכאבים עזים לאחר הניתוח ופרשתזיה, דילול של 6 או 300, בהתאם לחומרת מצבו של המטופל;
• גפר גופרית – להגבלת דלקת מוגלתית ולשיפור פינוי מוגלה, דילול של 3 או 6 מאות, בהתאם למאפיינים האישיים של המטופל.

כמובן, הומאופתיה אינה יכולה ואינה צריכה להחליף את הרפואה המסורתית, אך היא משלימה אותה ביעילות, ומקדמת התאוששות מהירה של הגוף, ללא לחץ ותופעות לוואי מיותרות.

טיפול כירורגי

הספציפיים של טיפול כירורגי במורסה התוספתנית נקבעים בהתאם למיקומה.

לרוב, חתך עורי של כ-10 ס"מ מתבצע מעל הרצועה המפשעתית הימנית ליד ציצית הכסל ועצם הכסל הקדמית העליונה. מנותחים את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה ושריר הבטן החיצוני האלכסוני. מופרדים השרירים הפנימיים האלכסוניים והרוחביים לאורך הסיבים.

נפח ומיקום המורסה נבדקים באמצעות אצבע. התוספתן מוסר רק אם הוא נגיש לחלוטין, שכן קיים סיכון לחדירת מוגלה לחלל הבטן.

ניקוי וניקוז חלל המוגלה מתבצעים על ידי החדרת צינור עטוף במקלון גזה כדי למנוע היווצרות פצע לחץ על דופן המעי הדק המודלק. הצינור מקובע לעור, בעיקר באזור המותני.

לאחר הניתוח, הטיפול מכוון למנוע סיבוכים אפשריים ולהפעיל את הגנות הגוף.

פתיחת מורסה אפנדיקולרית לפי פירוגוב

ככלל, מורסה אפנדיקולרית נפתחת בגישה חוץ-צפקית לפי פירוגוב או וולקוביץ'-דיאקונוב.

דיסקציה של פירוגוב משמשת לניתוח מורסה הממוקמת עמוק באזור הכסל הימני. המנתח מנתח את דופן הבטן הקדמית עד לשכבת הצפק הקודקודית, מלמעלה למטה וממימין לשמאל, כ-10 מ"מ מדיאלית לעמוד השדרה הקודקודית של הכסל אופקית עליונה או 20 מ"מ לרוחב החתך וולקוביץ'-דיאקונוב. לאחר מכן, הצפק הקודקודי מופרד מהאזור הפנימי של הכסל, וחושף את הצד החיצוני של המורסה.

נתיחה שלאחר המוות על פי וולקוביץ'-דיאקונוב מבוצעת כאשר המורסה האפנדיקולרית צמודה לדופן הבטן הקדמית.

לאחר פתיחת המורסה וחיטויה, אם נמצא בה תוספתן, היא מוסרת. טמפון וניקוז מותקנים בחלל המוגלתי. דופן הבטן נתפרת לצינור הניקוז.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

מְנִיעָה

כדי למנוע התפתחות של מורסה בתוספתן, חשוב לפנות לטיפול רפואי בכל כאב בטן חריף.

התהליך הדלקתי לא תמיד ברור, ולכן יש לשים לב לתסמינים חשודים אחרים: היווצרות גזים מוגברת, עלייה בטמפרטורה, בחילות או שלשולים.

אי אפשר להשאיר את בריאותך ליד המקרה. לפעמים אמצעי זהירות פשוטים יכולים להציל את חייו של אדם. אם תפנו לרופאים בזמן, תוכלו לטפל בכל מחלה בשלב מוקדם, ולמנוע מספר סיבוכים שליליים אפשריים.

[ 53 ], [ 54 ]

תַחֲזִית

במהלך תהליך מוגלתי דלקתי, עלולה להתרחש פתיחה ספונטנית (קרע) של המורסה התוספתנית לתוך חלל המעי, לתוך חלל הבטן או מאחורי הצפק, לעתים רחוקות יותר לתוך חלל שלפוחית השתן או הנרתיק, ואף פחות רחוקה החוצה. לכן, מהלך המחלה החריפה עלול להסתבך, וסיבוכים כאלה הם שליליים ביותר לבריאותו ולחייו של המטופל.

בהתבסס על כך, הפרוגנוזה של פתולוגיה כמו מורסה אפנדיקולרית נחשבת חמורה מאוד. השלכותיה תלויות לחלוטין עד כמה הטיפול הרפואי היה בזמן ובמיומנות, עד כמה הניתוח היה איכותי ובזמן.

[ 55 ], [ 56 ]