קדחת טיפוס

קדחת הטיפוס היא מחלה זיהומית אנתרופונית חריפה עם מנגנון העברה צואתי-אוראלי, המאופיינת במהלך מחזורי, שיכרון, בקטרמיה ונגעים כיביים של מנגנון הלימפה של המעי הדק.

קדחת הטיפוס היא מחלה סיסטמית הנגרמת על ידי S. typhi. התסמינים כוללים חום גבוה, השתחררות, כאבי בטן ופריחה ורודה. האבחון מבוסס על הופעה קלינית ומאושר על ידי תרבית. הטיפול הוא באמצעות צפטריאקסון וציפרופלוקסצין.

קוד ICD-10

A01.0. קדחת טיפוס.

אפידמיולוגיה של קדחת הטיפוס

קדחת הטיפוס מסווגת כזיהום מעיים וכמחלה אנתרופונוטית אופיינית. מקור ההדבקה הוא רק אדם - חולה או מפריש חיידקים, שמגופו מופרשים הפתוגנים לסביבה, בעיקר עם צואה, בתדירות נמוכה יותר - עם שתן. הפתוגן מופרש עם צואה מהימים הראשונים של המחלה, אך הפרשה מסיבית מתחילה לאחר היום השביעי, מגיעה למקסימום בשיא המחלה ויורדת במהלך תקופת ההחלמה. הפרשה חיידקית נמשכת ברוב המקרים לא יותר מ-3 חודשים (הפרשה חיידקית חריפה), אך 3-5% מפתחים הפרשה חיידקית כרונית במעי או, בתדירות נמוכה יותר, דרך השתן. נשאים של השתן הם המסוכנים ביותר מבחינה אפידמיולוגית בשל גודל ההפרשה החיידקית.

קדחת הטיפוס מאופיינת במנגנון צואה-פה של העברת פתוגנים, שיכול להתבצע דרך מים, מזון ודרכי מגע-בית. העברת הפתוגן דרך מים, שהייתה נפוצה בעבר, ממלאת תפקיד משמעותי כיום. מגפות הנישאות במים מתגברות במהירות, אך מסתיימות במהירות כאשר השימוש במקור מים מזוהם מופסק. אם מגפות קשורות לשימוש במים מבאר מזוהמת, המחלות הן בדרך כלל מוקדיות באופיין.

מחלות ספורדיות נגרמות כיום לעתים קרובות משתיית מים ממאגרים פתוחים ומים תעשייתיים המשמשים במפעלים תעשייתיים שונים. התפרצויות אפשריות הקשורות לצריכת מוצרי מזון שבהם חיידקי טיפוס יכולים לשרוד ולהתרבות במשך זמן רב (חלב). הדבקה יכולה להתרחש גם באמצעות מגע-בית, שבהם גורמי ההעברה הם חפצים מסביב. הרגישות משמעותית.

מדד ההדבקה הוא 0.4. אנשים בגילאי 15 עד 40 מושפעים לרוב.

לאחר המחלה מתפתחת חסינות יציבה, בדרך כלל לכל החיים, אולם בשנים האחרונות, עקב טיפול אנטיביוטי בחולים והשפעתו החיסונית מדכאת, ככל הנראה, עוצמת ומשך החסינות הנרכשת פחתו, וכתוצאה מכך גדלה תדירות מקרי הטיפוס החוזרים ונשנים.

עבור קדחת הטיפוס, התפשטות המגיפה מאופיינת בעונתיות של קיץ-סתיו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לקדחת טיפוס?

כ-400 עד 500 מקרים של קדחת טיפוס מתרחשים בארצות הברית מדי שנה. חיידקי טיפוס מופרשים בצואה של נשאים אסימפטומטיים ואנשים עם מקרים פעילים של המחלה. היגיינה לקויה לאחר עשיית צרכים עלולה להפיץ את S. typhi לאספקת מזון ומים ציבורית. באזורים אנדמיים, שבהם התברואה בדרך כלל אינה מספקת, S. typhi מועבר בעיקר באמצעות מים ולא באמצעות מזון. במדינות מפותחות, דרך ההדבקה העיקרית היא שמקורה במזון, כאשר אורגניזמים מוכנסים למזון במהלך ההכנה מנשאים בריאים. זבובים יכולים לשאת את האורגניזם מהצואה למזון. קדחת טיפוס מועברת לעיתים ישירות (צואתית-אוראלית). זה יכול להתרחש אצל ילדים במהלך משחק ואצל מבוגרים במהלך קיום יחסי מין. לעיתים רחוקות, צוות בית חולים שלא נוקט באמצעי זהירות נאותים נדבק בזמן החלפת מצעים מלוכלכים.

הפתוגן חודר לגוף האדם דרך מערכת העיכול. לאחר מכן הוא נכנס לדם דרך מערכת הלימפה. במקרים חריפים של המחלה, עלולים להתרחש כיב, דימום וניקוב מעיים.

כ-3% מהחולים שלא טופלו הופכים לנשאים כרוניים. הם שומרים את האורגניזם בכיס המרה שלהם ומפרישים אותו בצואה במשך יותר משנה. לחלק מהנשאים אין היסטוריה של מחלה קלינית. רוב 2,000 הנשאים המוערכים בארצות הברית הן נשים מבוגרות עם מחלת מרה כרונית. אורופתיה חסימתית הקשורה לסכיסטוזומיאזיס עלולה להגביר את הסיכון לנשיאות של חולים מסוימים בטיפוס. נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שנשאים נוטים יותר לפתח סרטן כבד ומרה מאשר האוכלוסייה הכללית.

מהם התסמינים של קדחת טיפוס?

לקדחת הטיפוס יש תקופת דגירה (בדרך כלל 8-14 ימים) ביחס הפוך למספר האורגניזמים הנכנסים לגוף. קדחת הטיפוס מופיעה בדרך כלל בהדרגה, עם חום, כאב ראש, כאבי פרקים, דלקת גרון, עצירות, אנורקסיה, וכאבי בטן ורגישות בעת מישוש הבטן. תסמינים פחות שכיחים של קדחת הטיפוס כוללים דיסוריה, שיעול לא פרודוקטיבי ואפיסטקסיס.

אם קדחת הטיפוס אינה מטופלת, טמפרטורת הגוף עולה בהדרגה במשך 2-3 ימים, נשארת גבוהה (בדרך כלל 39.4-40 מעלות צלזיוס) במשך 10-14 הימים הבאים, מתחילה לרדת בהדרגה עד סוף השבוע השלישי, וחוזרת לערכים נורמליים במהלך השבוע הרביעי. חום ממושך מלווה בדרך כלל בברדיקרדיה יחסית ובהשתחררות. במקרים חריפים של המחלה, מופיעים תסמינים של מערכת העצבים המרכזית כגון דליריום, קהות ותרדמת. בכ-10% מהחולים מופיעה פריחה ורודה וחיוורת (כתמים ורודים) על פני החזה והבטן. נגעים אלה מופיעים במהלך השבוע השני של המחלה ונעלמים תוך 2-5 ימים. טחול, לויקופניה, תפקוד לקוי של הכבד, חלבון בשתן וקרישת צריכה קלה שכיחים. דלקת כיס מרה חריפה והפטיטיס עלולות להופיע.

בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, כאשר נגעים במערכת העיכול הופכים בולטים יותר, עלול להופיע שלשול דמי והצואה עשויה להכיל דם (20% דם סמוי ו-10% דם גלוי). כ-2% מהחולים מפתחים דימום חריף במהלך השבוע השלישי למחלה, עם שיעור תמותה של כ-25%. בטן חריפה ולויקוציטוזה במהלך השבוע השלישי למחלה מצביעים על ניקוב המעי. הפגיעה בדרך כלל כוללת את האיליאום הדיסטלי. היא מתרחשת ב-1-2% מהחולים. דלקת ריאות עשויה להתפתח במהלך השבוע השני או השלישי למחלה. זה בדרך כלל עקב זיהום פנאומוקוקלי משני, אך S. typhi יכול גם לגרום לחדירות ריאתיות. בקטרימיה מובילה לעיתים לזיהומים מוקדיים כגון אוסטאומיאליטיס, אנדוקרדיטיס, דלקת קרום המוח, מורסות ברקמות רכות, גלומרוליטיס או מעורבות של מערכת השתן. תופעות לא טיפוסיות של זיהום כגון דלקת ריאות, חום ללא תסמינים אחרים, או תסמינים התואמים זיהומים בדרכי השתן עלולים לגרום לעיכוב באבחון. ההחלמה עשויה להימשך מספר חודשים.

ב-8-10% מהחולים שלא טופלו, תסמיני קדחת הטיפוס הדומים לתסמונת הקלינית הראשונית נעלמים לאחר שבועיים של ירידת חום. מסיבות לא ידועות, טיפול מוקדם בקדחת הטיפוס באמצעות אנטיביוטיקה מגביר את שכיחות החום החוזר ב-15-20%. בניגוד לירידה האיטית בטמפרטורה במהלך המחלה הראשונית, כאשר החום חוזר, הטמפרטורה יורדת במהירות אם ניתנת אנטיביוטיקה שוב. במקרים מסוימים, החום חוזר.

כיצד מאבחנים קדחת טיפוס?

יש להבדיל בין קדחת הטיפוס לבין המחלות הבאות: זיהומי סלמונלה אחרים, ריקטזיוזות חמורות, לפטוספירוזיס, שחפת מפושטת, מלריה, ברוצלוזיס, טולרמיה, דלקת כבד זיהומית, פסיטקוזיס, זיהום ירסיניה אנטרוקוליטיקה ולימפומה. בשלבים המוקדמים, המחלה עשויה להידמות לשפעת, זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה העליונות או זיהומים בדרכי השתן.

יש לקחת תרבית דם, צואה ושתן. תרבית דם חיובית בדרך כלל רק במהלך השבועיים הראשונים של המחלה, אך תרבית צואה חיובית בדרך כלל במשך 3-5 שבועות. אם תרבית זו שלילית ויש חשד לקדחת טיפוס, משרד הבריאות עשוי להורות על תרבית של דגימת ביופסיה של העצם.

חיידקי טיפוס מכילים אנטיגנים (O ו-H) המגרים ייצור נוגדנים. עלייה פי ארבעה ברמות הנוגדנים לאנטיגנים אלה בדגימות זוגיות שנאספו בהפרש של שבועיים זו מזו מצביעה על זיהום ב-S. typhi. עם זאת, לבדיקה זו רגישות בינונית בלבד (70%) והיא חסרה ספציפיות. סלמונלות רבות שאינן נגרמות מהטיפוס מגיבות זו לזו, ושחמת הכבד עלולה להניב תוצאות חיוביות שגויות.

כיצד מטפלים בקדחת טיפוס?

ללא אנטיביוטיקה, שיעור התמותה מגיע לכ-12%. טיפול בזמן יכול להפחית את שיעור התמותה ל-1%. רוב מקרי המוות מתרחשים בקרב חולים מוחלשים, תינוקות וקשישים. קהות, תרדמת והלם מעידים על מחלה קשה, עם פרוגנוזה גרועה. סיבוכים מתרחשים בעיקר אצל חולים שאינם מקבלים טיפול בטיפוס, או שהטיפול בהם מתעכב.

קדחת טיפוס מטופלת באמצעות האנטיביוטיקה הבאה: צפטריאקסון 1 גרם/ק"ג דרך השריר או דרך הווריד פעמיים ביום (25-37.5 מ"ג/ק"ג לילדים) למשך 7-10 ימים ופלואורוקינולונים שונים (למשל, ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 10-14 ימים, גטיפלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד פעם ביום למשך 14 ימים, מוקסיפלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד למשך 14 ימים). כלורמפניקול 500 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד כל 6 שעות עדיין נמצא בשימוש נרחב, אך העמידות גוברת. ניתן להשתמש בפלואורוקינולונים בילדים. תרופות חלופיות, שהשימוש בהן תלוי בתוצאות בדיקות רגישות in vitro, כוללות אמוקסיצילין 25 מ"ג/ק"ג דרך הפה 4 פעמים ביום, טרימתופרים-סולפמתוקסאזול 320/1600 מ"ג פעמיים ביום או 10 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום (בהתבסס על רכיב הטרימתופרים), ואזיתרומיצין 1.00 גרם ביום הראשון לטיפול ו-500 מ"ג פעם ביום למשך 6 ימים.

בנוסף לאנטיביוטיקה, ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקואידים לטיפול בשיכרון חריף. טיפול כזה מלווה בדרך כלל בירידה בטמפרטורה ובשיפור במצב הקליני. פרדניזולון במינון של 20-40 מ"ג דרך הפה פעם ביום (או גלוקוקורטיקואיד שווה ערך) הניתן במשך 3 ימים בדרך כלל מספיק לטיפול. מינונים גבוהים יותר של גלוקוקורטיקואידים (דקסמתזון 3 מ"ג/ק"ג דרך הווריד בתחילת הטיפול, ולאחר מכן 1 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות למשך 48 שעות) משמשים לחולים עם דליריום חמור, תרדמת והלם.

יש להאכיל את המטופלים בתדירות גבוהה ובכמות קטנה. יש להשאיר אותם במיטה עד שהחום ירד מתחת לרמות החום. יש להימנע מסליצילטים, העלולים לגרום להיפותרמיה, לחץ דם נמוך ובצקת. ניתן למזער שלשולים על ידי מתן תזונה נוזלית בלבד; ייתכן שיהיה צורך בהזנה פרנטרלית לזמן מה. ייתכן שיהיה צורך בטיפול נוזלים, אלקטרוליטים ודם חלופי.

ניקוב המעי ודלקת הצפק הנלווית לכך דורשים התערבות כירורגית וכיסוי אנטיביוטי מורחב של פלורה גרם-שלילית ובקטרואידים.

הישנות המחלה מטופלות באותו אופן, אך טיפול אנטיביוטי במקרים של הישנות נמשך לעיתים רחוקות יותר מ-5 ימים.

אם יש חשד לקדחת טיפוס אצל חולה, יש להודיע למחלקת הבריאות המקומית ולהרחיק את המטופלים מהכנת מזון עד לקבלת ראיות לכך שהם נקיים מקדחת טיפוס. ניתן לאתר חיידקי טיפוס במשך 3-6 חודשים לאחר מחלה חריפה, גם אצל אנשים שלא הופכים נשאים לאחר מכן. לכן, לאחר תקופה זו, יש לקחת 3 תרבית צואה שלילית במרווחים שבועיים כדי לשלול נשאות.

נשאים ללא מחלת דרכי המרה צריכים לקבל אנטיביוטיקה. שיעור הריפוי עם אמוקסיצילין 2 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום במשך 4 שבועות הוא כ-60%. אצל חלק מהנשאים עם מחלת כיס מרה, ניתן להשיג מיגור באמצעות טרימתופרים-סולפמתוקסאזול וריפאמפין. במקרים אחרים, כריתת כיס מרה יעילה. לפני כריתת כיס מרה, על המטופל לקבל אנטיביוטיקה למשך 1-2 ימים. לאחר הניתוח, ניתנת גם אנטיביוטיקה למשך 2-3 ימים.

כיצד למנוע קדחת טיפוס?

ניתן למנוע קדחת טיפוס אם מי השתייה מטוהרים, חלב מפוסטר, נשאים כרוניים אינם מורשים לטפל במזון, ואנשים חולים מבודדים כראוי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאמצעי זהירות נגד התפשטות זיהומים מעיים. מטיילים באזורים אנדמיים צריכים להימנע מאכילת ירקות גולמיים, מזון המאוחסן ומוגש בטמפרטורת החדר, ומים לא מטופלים. יש להרתיח מים או להכליר אותם לפני השימוש אלא אם כן ידוע שהם בטוחים לצריכה.

קיים חיסון פומי מוחלש חי נגד טיפוס (זן Ty21a). יעילותו של חיסון זה נגד טיפוס הוא כ-70%. הוא ניתן כל יומיים. ניתנות 4 מנות בסך הכל. מכיוון שחיסון זה מכיל מיקרואורגניזמים חיים, הוא התווית נגד לחולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת. בארצות הברית, חיסון זה משמש לרוב בילדים מתחת לגיל 6. חיסון חלופי הוא חיסון הפוליסכריד Vi. הוא ניתן כמנה בודדת, תוך שרירית, יעילותו עומדת על 64-72%, והוא נסבל היטב.