ניתוח אנדוסקופי של גידולים במערכת העיכול

פוליפקטומיה אנדוסקופית. ניתוח הפוליפקטומיה האנדוסקופי הראשון בוצע בשנת 1969 על ידי סונקו ואשידה - חיתוך מכני באמצעות לולאה. מאוחר יותר, הם החלו לבצע כריתה חשמלית. בתחילה, פוליפקטומיה בוצעה רק עבור פוליפים בודדים על גבעול.

ניתוח כריתת פוליפ יכול להיות אבחוני או טיפולי. ניתוח כריתת פוליפ אבחנתי הוא קביעת אבחנה לאחר הסרה מלאה של הפוליפ על ידי בדיקה היסטולוגית.

אינדיקציות לפוליפקטומיה אבחנתית.

1. עבור כל הפוליפים הבודדים, אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית.
2. במקרה של פוליפוזיס - הסרת 2-3 פוליפים בעלי המידות הגדולות ביותר ופני שטח משתנים.

אינדיקציות לכריתת פוליפים טיפולית.

מומלץ לשימוש בכל סוגי הפוליפים הבודדים או מרובים אם גודל הגידול גדול מ-5 מ"מ (פחות מ-5 מ"מ - יוצר פוליפ) ואם ניתן לבצע כריתת פוליפים ללא סיכון לסיבוכים חמורים.

התוויות נגד לפוליפקטומיה.

בנוסף להתוויות נגד כלליות לאנדוסקופיה, התוויות נגד לפוליפקטומיה כוללות הפרעות במערכת קרישת הדם.

שיטות של פוליפקטומיה.

1. כריתה (חיתוך). משמש לעיתים רחוקות עקב סיכון לדימום. משמש להסרת תצורות קטנות כאשר יש צורך לדעת את המבנה ההיסטולוגי שלהן.
2. כריתה חשמלית היא השיטה העיקרית להסרת פוליפים. לולאה נזרקת על בסיס הפוליפ ומהודקת עד שהפוליפ משנה את צבעו - כלי הדם הנדחסים על ידי הלולאה עוברים טרומבוזה. לאחר 2-3 דקות, תוך כדי הידוק הלולאה, מופעל הקרישה. מנקודת מבט של רדיקליות, יש צורך שהלולאה תתפוס את בסיס הגידול עם הקרום הרירי הסמוכה. עם סידור זה של הלולאה, עקב התפשטות אזור נמק הקרישה לכיוון הקרום הרירי, בסיס הפוליפ והקרום הרירי הסמוכה ואפילו השכבה התת-רירית נהרסים לחלוטין. עם זאת, טכניקה כזו אינה בטוחה, שכן קיים איום ממשי של ניקוב דופן האיבר. יש להתחיל את הצטלבות גבעול הפוליפ בפולסים קצרים (2-3 שניות) בעוצמת זרם דיאתרמית נמוכה כדי להשיג אפקט קרישה. ככל שהקרישה ארוכה יותר וגבעול הפוליפ רחב יותר, כך שטח הפגם בקרום הרירי עמוק וגדול יותר. יש להסיר את הפוליפ באיטיות. כאשר כלי הדם המזינים את הפוליפ נקרשים, הוא משנה את צבעו - הוא הופך לסגול, כחלחל ולבסוף שחור. אם הלולאה מתהדקת במהירות, הפוליפ נדחה לפני שהכלי דם נקרשים לחלוטין ומתרחש דימום.
3. אלקטרו-קואגולציה. היא מסומנת, ראשית, בנוכחות גידולים קטנים עם בסיס של עד 5 מ"מ רוחב ו-2-3 מ"מ גובה, שלרוב לא ניתן להסיר באמצעות לולאה. שנית, ניתן להשתמש בשיטת האלקטרו-קואגולציה כאשר כריתה חשמלית בלולאה אינה שלמה. שלישית, שיטה זו יכולה להיות בשימוש נרחב כדי למנוע דימום המתרחש במהלך כריתה חשמלית בלולאה של גידולים. הטכניקה כוללת הבאת תרמו-פרובה חשמלית לראש הגידול, ולאחר מכן מופעל הזרם. נוצר אזור נמק, אשר מתפשט בהדרגה לכל הגידול, כמו גם לקרום הרירי שמסביב במרחק של 1-2 מ"מ מהבסיס. לפני האלקטרו-קואגולציה, יש צורך לבצע ביופסיה כך שהמבנה המורפולוגי של הגידול יהיה ידוע.
4. פוטוקואגולציה.
5. כריתת פוליפ רפואית. אלכוהול 96 מעלות, חומצה אצטית 1-2% וכו' מוזרקים לבסיס הפוליפ.

טכניקת כריתת הפוליפים נקבעת לפי סוג הפוליפ. יאמאדה הציע סיווג של פוליפים, המאפשר לבחור את השיטה הטכנית המתאימה ביותר להסרת פוליפ מסוג מסוים. על פי סיווג זה, ישנם ארבעה סוגים עיקריים של פוליפים:

• פוליפ מסוג I הוא תצורה דמוית פלאק הממוקמת על רירית הקיבה.
• פוליפ מסוג II - בעל צורה של חצי כדור. עקביותו רכה. הגבעול נעדר, אך כאשר לוחצים עליו בעזרת מלקחיים ביופסיה, התצורה משתנה במידה.
• פוליפ מסוג III - עגול או אליפסה בצורתו, ממוקם על בסיס רחב (גבעול רחב). פוליפים כאלה מגיעים לעיתים לגדלים גדולים.
• פוליפ מסוג IV - בעל גבעול ארוך (לפעמים כמה סנטימטרים), נע בקלות לכיוונים שונים.

עבור פוליפים מסוגים III ו-IV, עדיפה כריתת פוליפים באמצעות לולאה. פוליפים כאלה נקרשים ללא קשר לעובי הגבעול ולגודל הפוליפ. במקרים בהם קוטר הגבעול אינו עולה על 4-5 מ"מ, ניתן לבצע כריתת פוליפים באמצעות לולאה ללא אלקטרוקואגולציה.

הסרת פוליפים מסוגים I ו-II אינה קלה עקב מורכבות זריקת הלולאה והידוקה בבסיסה. כדי לבצע שלב זה של הניתוח, יש צורך לנקוט בטכניקות שונות: שינוי גודל הלולאה, זווית יציאתה מהמכשיר, שיטת הזריקה. בעת שימוש באנדוסקופים דו-ערוציים, קל הרבה יותר למקם את הלולאה במדויק על הפוליפ. מלקחיים לביופסיה מוכנסים ללולאה הפתוחה, אוחזים בחלק העליון של הפוליפ ומרימים אותו. לאחר מכן הלולאה מורדת לאורך המלקחיים, כמו לאורך מדריך, מכוונת לפוליפ ומהודקת. אם ניסיונות לתפוס גבעול קטן של הפוליפ בלולאה אינם מצליחים, ניתן ליצור אותו באופן מלאכותי על ידי הזרקת 5-20 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% מתחת לבסיס הפוליפ באמצעות לולאה דרך לולאה דו-ערוצית.

חשוב לציין שכאשר הלולאה מהודקת ונקרשת, הרקמות שמתחתיה והסביבה נמשכות לאזור החתך, ויוצרות הגבהה (גבעול כוזב) עם פגם במרכז. הגבהה זו עשויה להיות מוערכת באופן שגוי כתוצאה מהסרה לא שלמה של הגידול ולשמש כסיבה לניתוח חוזר, אשר עלול להסתבך עקב ניקוב האיבר.

ניתן להסיר פוליפים גדולים (יותר מ-1.5 ס"מ) בחלקים: על ידי מספר לכידות עם אלקטרודת לולאה, החלק העיקרי של הפוליפ נכרת, ולאחר מכן הבסיס שלו. שיטה זו מאפשרת קבלת גלד, ששטחו אינו עולה על שטח בסיס הפוליפ. הסרת הפוליפ בחלקים מבטיחה שכל עובי דופן האיבר, במיוחד העבה, לא ייתפס. שיטה זו יכולה לשמש עבור גידולים וילי ופוליפים בעלי גבעול קצר (פחות מ-1 ס"מ) ועבה (יותר מ-1 ס"מ) שבו עוברים כלי דם גדולים. כריתה חשמלית בחלקים מאפשרת השגת המוסטאזיס טוב.

עבור פוליפים גדולים, נעשה גם פוליפקטומיה דו-שלבית. לולאה מהודקת בבסיס הפוליפ ומופעל הזרם, נוצר תיחום ונוצר גבעול, והפוליפ נחתך לאחר 3-4 ימים.

כריתת פוליפים דו-שלבית משמשת גם עבור פוליפים מרובים. אם הניתוח עובר בהצלחה והמטופלים במצב טוב, ניתן לשאוף לכריתה ועקירה בו זמנית של כל הפוליפים (עד 7-10). אך אם המטופלים אינם סובלים היטב את החדרת האנדוסקופ, ניתן להסיר 3-5 פוליפים ולחזור על הניתוח לאחר 2-3 ימים.

שאיבת פוליפ. שאיבת פוליפ בודד היא חובה. במקרה של פוליפוזיס, שאיבת כל פוליפ שנכרת היא אמינה, אולם החדרות ומשיכות חוזרות ונשנות של האנדוסקופ אינן נעימות ואינן אדישות למטופלים. ניתן לאסוף פוליפים בסל, אך זה מספיק בהחלט כדי לחלץ את הפוליפ עם השינויים המורפולוגיים הגדולים ביותר. שאיבת פוליפים שנכרתו יכולה להתבצע במגוון דרכים: שאיבה (יניקת הפוליפ לקצה האנדוסקופ), אחיזתם באמצעות מלקחיים לביופסיה, לולאה דיאתרמית ומכשירים מיוחדים (טרידנט, ארבע שיניים, סל). שיטת החילוץ תלויה בסוג האנדוסקופ ובסט המכשירים המתאימים. ניתן להשתמש בגלוקגון כדי לדכא תנועות פריסטלטיות של דפנות הקיבה והוושט, המונעות את הוצאת התרופה.

לאחר כריתת פוליפקטומיה, מתבצעת בדיקת בקרה לאחר שבוע, אם אין אפיתליזציה - לאחר שבוע נוסף. אפיתליזציה מתרחשת לאחר 1-3 שבועות. במשך 3 שנים, המטופל נמצא במעקב אחת ל-6 חודשים. לאחר מכן, פעם בשנה לאורך כל החיים.

סיבוכים.

1. דימום - עד 5% מהמקרים. הגורמים לדימום הם הפרות של טכניקת כריתת הפוליפים (קריעה או חיתוך מכני של הפוליפ, קרישה לא מספקת, שכיחות רגע החיתוך וחיתוך מהיר), היווצרות פגמים עמוקים ונרחבים בקרום הרירי. כדי להפחית את הסבירות לדימום לאחר כריתת פוליפים, מוזרק תמיסת אדרנלין בדילול של 1:10000 לתוך גבעול הפוליפים הגדולים לפני כריתתם.
2. ניקוב הוא סיבוך נדיר אך חמור הדורש טיפול כירורגי כדי לבטל אותו. ניקובים עלולים להיגרם כתוצאה מקרישה ממושכת, שימוש בזרם גבוה ועוצמה גבוהה, גבעול רחב של הגידול, או הפרה של הטכניקה הכירורגית (לחץ על דופן האיבר, ניתוק הגידול). הסבירות לניקוב עולה עם הלחץ הגובר על הדופן ויורדת עם החדרת 1-2 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% או תמיסות אחרות מתחת לבסיס הפוליפ.
3. כוויות ונמק של הקרום הרירי מחוץ לאזור הפוליפ - ב-0.3-1.3% מהמקרים. מתרחש כאשר דפנות האיבר נוגעות בקודקוד הפוליפ, בלולאה ובחלק המתכתי הלא מבודד של האנדוסקופ, או כאשר יש נוזל בבסיס הפוליפ. במקרה זה, הזרם החשמלי יכול להתפשט לא רק לבסיס הפוליפ, אלא גם לדפנות האיבר. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך לעקוב חזותית אחר התקדמות הניתוח ולוודא שאין תוכן בלומן האיבר.
4. פגמים ארוכי טווח שאינם מרפאים של הקרום הרירי. ב-95-99%, אפיתליזציה של פגמי קרישה מתרחשת תוך 4 שבועות.
5. הישנות המחלה. תדירות הישנות המחלה והופעת פוליפים חדשים בקיבה היא 1.5-9.4%. אם הפוליפ לא מוסר לחלוטין, ניתן לכרות את שרידיו במהלך בדיקה אנדוסקופית מבוקרת בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. הישנות באתר הפוליפים שהוסרו קשורות להפרות של הטכניקה שבוצעה, והופעת פוליפים חדשים בתקופה הרחוקה היא מאפיין אופייני לפוליפוזיס כמחלה.

הסרה אנדוסקופית של גידולים תת-ריריים. הסרה אנדוסקופית של גידולים תת-ריריים מבוצעת למטרות אבחון וטיפול. האינדיקציות לניתוח נקבעות על פי האפשרות של יישומו הטכני ובטיחותו, כמו גם על פי הסיכוי לעקירה.

ללא סיכון לסיבוכים חמורים, הניתוח אפשרי מבחינה טכנית במקרה של גידולים אקסופיטיים, מסוכן במקרה של גידולים תוך-מוראליים, ובלתי אפשרי במקרה של גדילה אנדופיטית.

התוויות נגד לטיפול אנדוסקופי הן:

1. גידולים גדולים (8-10 ס"מ), אשר מסוכנים להסרה עקב אפשרות לסיבוכים וקשה לחתוך אותם לחתיכות לצורך הוצאה;
2. גידולים הגדלים אנדופיטית בכל גודל;
3. גידולים ממאירים עם חדירת רקמות מסביב.

ישנם שני סוגים של ניתוחים אנדוסקופיים להסרת גידולים תת-ריריים, הנבדלים זה מזה באופן מהותי בטכניקה ובמורכבות הניתוחים.

הסוג הראשון הוא כריתה אלקטרו-אקסיציסית אנדוסקופית עם לולאה דיאתרמית בדומה לפוליפקטומיה אנדוסקופית קונבנציונלית. ניתוח זה מבוצע עבור גידולים קטנים (עד 2 ס"מ) המוערכים כפוליפים על סמך נתונים חזותיים. רק בדיקה היסטולוגית יכולה לקבוע את האופי הלא-אפיתליאלי של הגידול שהוסר.

במהלך כריתה אלקטרו-אקסקיסייתית אנדוסקופית, לא רק הגידול עצמו נלכד בלולאה, אלא גם הרקמות הסובבות אותה. כאשר הלולאה מהודקת, הגידול נלחץ החוצה ממצעו ונע מעלה אל תוך הלולאה.

הסוג השני של ניתוח הוא כריתה אנדוסקופית (אנוקלאציה) של הגידול מהרקמות הסובבות אותו עם דיסקציה ראשונית של הקרום הרירי המכסה אותו. הוא מבוצע בכמה שלבים:

• הפרדה הידראולית של הגידול מהרקמות הסובבות;
• דיסקציה של הקרום הרירי המכסה את הגידול;
• כריתה של הגידול מהרקמות הסובבות;
• הסרת גידול.

1. בחלק העליון של הגידול, מוזרקים לשכבה התת-רירית באמצעות מחט עד 5-10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.25% עם 1 מ"ל של תמיסת אדרנלין 0.1%. זה יוצר הכנה הידראולית של הגידול, אשר מקלה על כריתתו ומונע דימום מהמיטה.
2. קודקוד הגידול מנותק בעזרת סכין חשמלית דיאתרמית. אורך החתך צריך להתאים לקוטר הגידול. ככל שהניתוח מתקדם, הגידול צונח לתוך החתך עקב מתיחה של דפנות האיבר על ידי האוויר המוכנס.
3. פעולות נוספות תלויות בעומק הגידול, בצורת גדילתו, ובאופי הקשר עם הרקמות הסובבות. התנאי העיקרי הקובע את הצלחת הניתוח הוא ניידות הגידול. כדי לקבוע את ניידותו, יש לקחת את הגידול בעזרת מלקחיים ולהזיז אותו במרץ. אם אין הידבקויות והגידול ממוקם באופן שטחי, אז לאחר חיתוך הקרום הרירי, הוא בולט באופן משמעותי לתוך חלל הקיבה ויש להפריד אותו רק בבסיס.

בעת שימוש בפיברואנדוסקופ חד-ערוצי, קל יותר לעשות זאת באמצעות לולאה דיאתרמית, אשר מושלכת מעל בסיס הגידול ומהודקת בהדרגה. אם הגידול מפורק בחופשיות, ניתן להשלים את הניתוח ללא שימוש בזרם דיאתרמי. אם מורגש מכשול במהלך ההידוק, מתבצע כריתה חשמלית של הגידול באמצעות פולסים קצרים תקופתיים (עד שנייה אחת). במקרה זה, יש צורך למשוך אותו עד לקצה האנדוסקופ.

בעת שימוש באנדוסקופ דו-ערוצי, נאחזים בקצה הגידול בעזרת מלקחיים ונמשכים כלפי מעלה. הגדילים החשופים בין הגידול לשכבתו מנותקים בעזרת סכין דיאתרמית או מספריים המועברים דרך הערוץ השני. בנוכחות הידבקויות וגידול הממוקם עמוק, ניתן להסירו רק באמצעות אנדוסקופ דו-ערוצי ועדיף לסרב לניתוח אם אינו זמין.

אם הגידול אינו יוצא מהחתך בעת משיכתו כלפי מעלה וההידבקויות אינן נחשפות, אזי מתבצעת ניתוח אלקטרו-כריתה באמצעות לולאה. הלולאה מהודקת בהדרגה על ידי זרמי "קרישה" ו"חיתוך" לסירוגין, והגידול מורם ומזיז הצידה בעזרת מלקחיים אחיזה כך שניתן יהיה לשלוט ויזואלית בעומק החתך. יש לקחת בחשבון שקשה לחתוך הידבקויות בחשמל, ובניגוד לפוליפקטומיה קונבנציונלית, יש צורך להשתמש בזרם בעל עוצמה גבוהה, אך במרווחים קצרים, ולהחיל באופן נרחב עקירה מכנית של גידולים.

4. גידולים מוסרים באמצעות אחת השיטות הידועות (מלקחיים מיוחדות, סל). גודל הגידול חשוב. גידולים שקוטרם עולה על 3 ס"מ מסוכנים להסרה, מכיוון שהם עלולים לפגוע בוושט, לכן יש לנתח אותם ולהסיר אותם בחלקים. הטיפול לאחר הניתוח זהה לזה של כריתת פוליפקטומיה אנדוסקופית.

סיבוכים.

הסיכון לסיבוכים (נקבים ודימום) במהלך כריתה אנדוסקופית של גידולים תת-ריריים גבוה משמעותית מאשר במהלך כריתת פוליפקטומיה קונבנציונלית. בהקשר זה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאמצעים למניעתם: בחירה נכונה של מטופלים לניתוחים, קביעת עומק הגידול, זמינות של מכשירים מיוחדים והקפדה על הטכניקה הכירורגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]