אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים קרים מלאים

אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים קרים מלאים (מחלת אגלוטינין קרים) שכיחה הרבה פחות בילדים מאשר צורות אחרות. אצל מבוגרים, מחלה זו מתגלה לעיתים קרובות: צורה זו היא משנית לתסמונות לימפופרוליפרטיביות, הפטיטיס C, מונונוקלאוזיס זיהומית, או אידיופטית. עם זאת, בצורה האידיופטית של אנמיה, ניכרת גם נוכחות של התפשטות שבטית של אוכלוסיית הלימפוציטים התקינים מורפולוגית המייצרים IgM חד שבטי. ברוב המכריע של המקרים, נוגדנים מכוונים נגד גורמי פחמימה של קומפלקס I/i על פני השטח של תאי דם אדומים. ב-90% מהמקרים, נוגדנים ספציפיים ל-I, וב-10% נוצרים נוגדנים נגד i. למרות שבצורה זו של אנמיה המוליטית אוטואימונית, נוגדנים מגיבים עם תאי דם אדומים בטמפרטורות נמוכות ונקשרים למשלים, פקקת תוך-וסקולרית גלויה היא נדירה, וסילוק של תאי דם אדומים "רגישים" מתווך על ידי קולטני C3c1 של מקרופאגים בכבד, ובמידה פחותה, הטחול. משבר המוליטי נגרם לעיתים קרובות על ידי היפותרמיה: במהלך הליכה במזג אוויר קר ורוח, בזמן שחייה וכו'. המוליזה במחלת אגלוטינין קר היא לעיתים קרובות תת-אקוטית, ללא ירידות קטסטרופליות בריכוז ההמוגלובין. מבחן קומבס בצורה זו שלילי בתגובה לאנטי-IgG, אך חיובי בתגובה לאנטי-C3e. התלכדות ספונטנית בהירה של תאי דם אדומים על זכוכית היא אופיינית. טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, ציקלופוספמיד ואינטרפרון, כמו גם כריתת טחול, אינם יעילים מספיק באנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים קרים מלאים, והפוגות מלאות הן נדירות. בהקשר זה, יש צורך לחפש וליישם שיטות חדשות לטיפול תרופתי, בעיקר טיפול מדכא חיסון באנמיה המוליטית אוטואימונית.

טיפול בריטוקסימאב (נוגדנים חד שבטיים למולקולת CD20), המשמש מזה מספר שנים לטיפול במחלות אונקוהמטולוגיות ואוטואימוניות, הפך לשיטה יעילה נוספת לטיפול שמרני באנמיה המוליטית אוטואימונית, אם כי שאלת מקומה טרם נפתרה סופית. מטבע הדברים, ריטוקסימאב אינה נחשבת כתרופה קו ראשון לעת עתה, אך מקומה בקווים הבאים ברור. מצד שני, היעילות הטובה של ריטוקסימאב במחלת אגלוטינין קרה, שבדרך כלל עמידה לטיפול מדכא חיסון סטנדרטי, עשויה להעבירה בקרוב לקו הראשון. אינדיקציות לריטוקסימאב באנמיה המוליטית אוטואימונית:

• אנמיות המוליטיות אוטואימוניות הנגרמות על ידי נוגדנים חמים או קרים;
• תסמונת פישר-אוונס:
  • במקרה של עמידות לטיפול ראשון (גלוקוקורטיקוסטרואידים) ושני (ניתוח כריתת טחול, ציקלופוספמיד, מינונים גבוהים של אימונוגלובולינים);
  • במקרה של תלות במינונים גבוהים (>0.5 מ"ג/ק"ג ליום) של גלוקוקורטיקוסטרואידים.

מהלך הטיפול הרגיל של ריטוקסימאב מורכב מ-4 מנות במינון יחיד של 375 מ"ג/ ^מ"ר במרווח שבועי. על פי הנתונים הזמינים, 50-80% מהחולים עם אנמיה המוליטית אוטואימונית מגיבים לריטוקסימאב. ככלל, במקביל לטיפול בריטוקסימאב, מומלץ להשתמש בגלוקוקורטיקוסטרואידים במינון הקודם, אם הוא אינו עולה על 1 מ"ג/ק"ג ליום. מומלץ להפסיק טיפול מדכא חיסון אחר (לדוגמה, אזתיופרין, ציקלוספורין). עם זאת, במקרה של המוליזה קטסטרופלית, המאיימת ישירות על חיי המטופל, ניתן לשלב את ריטוקסימאב עם כל שיטת טיפול אחרת (מינונים גבוהים במיוחד של גלוקוקורטיקוסטרואידים, ציקלופוספמיד, מינונים גבוהים של אימונוגלובולין תוך ורידי). ככלל, קצב ההמוליזה יורד ורמת ההמוגלובין מתחילה לעלות לאחר 2-3 שבועות של טיפול, אך איכות התגובה יכולה להשתנות באופן משמעותי - מהפסקה מוחלטת של המוליזה ועד לפיצוי פחות או יותר מלא שלה. חולים שאינם זקוקים לעירויי דם ורמת ההמוגלובין שלהם עלתה בלפחות 15 גרם/ליטר נחשבים כמגיבים לטיפול. כ-25% מהחולים חווים הישנות לאחר השגת רמיסיה, בדרך כלל במהלך השנה הראשונה, עם סבירות גבוהה לתגובה חוזרת לריטוקסימאב. תוארו מקרים בהם חולים קיבלו בהצלחה 3 או אפילו 4 סבבי טיפול של ריטוקסימאב.

טיפול עירוי דם להמוליזה אוטואימונית

האינדיקציות לעירוי תאי דם אדומים תלויות לא ברמת ההמוגלובין הנוכחית, אלא בסבילות הקלינית לאנמיה ובקצב הירידה בתכולת ההמוגלובין. כל עירוי יכול לגרום להמוליזה תוך-וסקולרית, אך סירוב לעירוי יכול להוביל למותו של המטופל. חשוב לזכור: ככל שהעירוי מסיבי יותר, כך ההמוליזה מסיבית יותר, ולכן מטרת העירוי באנמיה המוליטית אוטואימונית אינה לנרמל את ריכוז ההמוגלובין, אלא לשמור עליו ברמה מספקת קלינית. קביעת סוג דם מינימלית לעירוי באנמיה המוליטית אוטואימונית כוללת:

• קביעת שייכות ל-ABO;
• קביעת פנוטיפ Rh מלא (D, Cc, Ee);
• טיפוס לפי אנטיגני קל ומערכת דאפי.

עירויי תאי דם אדומים באנמיות המוליטיות אוטואימוניות כרוכים בקשיים מסוימים. ראשית, כל דגימות הדם מאותה קבוצה מתקבצות, ולכן, על פי הקנונים הקלאסיים, אינן תואמות. שנית, במרפאות לא ניתן להבדיל בין נוגדנים אלואיים שהתפתחו כתוצאה מעירויי דם קודמים ומסוגלים לגרום להמוליזה תוך-וסקולרית חמורה לבין נוגדנים עצמיים הגורמים להמוליזה תוך-תאית. זו הסיבה שמומלץ לטפל בעירויי דם באופן שמרני ככל האפשר. כדי למנוע תגובות חום שאינן המוליטיות, מומלץ לבצע לויקפילטרציה של תאי דם אדומים באמצעות מסננים מדור III-IV או, במקרים קיצוניים, לשטוף אותם. שטיפת תאי דם אדומים אינה מפחיתה את ההמוליזה ואינה מפחיתה את הסיכון להיווצרות נוגדנים אלואיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]