מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן

דלקת באגן היא זיהום של איברי הרבייה הנשיים. איברי הרבייה כוללים את הרחם, החצוצרות, השחלות וצוואר הרחם. זיהומים יכולים להיגרם על ידי סוגים שונים של חיידקים. תסמינים נפוצים כוללים כאבי בטן תחתונה, הפרשות מהנרתיק, חום, צריבה וכאב בעת מתן שתן, או אי סדירות במחזור החודשי.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן

התפתחות והיווצרות של PID מוגלתי מבוססות על תהליכים רבים המחוברים זה לזה, החל מדלקת חריפה ועד שינויים הרסניים מורכבים ברקמות. פלישת חיידקים נחשבת לגורם העיקרי לדלקת. ואם בפתוגנזה של דלקת מוגלתית חריפה ולא מסובכת (אנדומיומטריטיס חריפה, סלפינגיטיס) התפקיד העיקרי ממלא פלישה חיידקית של "סוג חדש של זיהום מיני" (גונוקוקים, כלמידיה, מיקופלזמה, וירוסים, זנים אופורטוניסטיים של פתוגנים אירוביים ואנאירוביים), אז בצורות מורכבות של דלקת מוגלתית המיקרופלורה אגרסיבית יותר וכוללת אסוציאציות של הפתוגנים הבאים: חיידקים אנאירוביים גרם-שליליים שאינם יוצרי נבגים (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens ו-Prevotella melaninogenica), סטרפטוקוקים אנאירוביים גרם-חיוביים (Peptostreptococcus spp.), חיידקים גרם-שליליים אירוביים ממשפחת Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), קוקוסים גרם-חיוביים אירוביים (אנטרו-, סטרפטו- וסטפילוקוקים).

נכון לעכשיו, הגורם העיקרי להתפתחות צורות הרסניות ומורכבות של דלקת מוגלתית, כולל כלליות, נחשב לשימוש ארוך טווח בהתקן תוך רחמי, המוביל להתפתחות של מורסות שחלות-צינוריות, ובמקרים מסוימים, מורסות חוץ-גניטליות מרובות עם מהלך קליני ספטי שלילי ביותר הנגרם על ידי אקטינומיציטים ישראליים ואנארוביים.

אחר כך, בסדר יורד (לפי תדירות), מופיעות מחלות מוגלתיות קשות לאחר לידה, לאחר מכן סיבוכים מוגלתיים על רקע החמרה של מחלות כרוניות ארוכות טווח, ולאחר מכן סיבוכים לאחר הניתוח. סיבות נדירות יותר: מוגלות של המטומות והביצית במהלך הריון חוץ רחמי, מוגלות של גידולים, דלקת התוספתן ההרסנית הראשונית עם ליחה באגן וכו'.

[ 3 ]

גורמי סיכון

בנוסף לפלישת חיידקים, גורמים מעוררים, כביכול, ממלאים תפקיד משמעותי באטיולוגיה של התהליך המוגלתי. מושג זה כולל היחלשות או נזק פיזיולוגיים (וסת, לידה) או יאטרוגניים (הפלות, התקן תוך רחמי, היסטרוסקופיה, היסטרוסלפינגוגרפיה, ניתוחים) למנגנוני מחסום, מה שתורם להיווצרות שערי כניסה למיקרופלורה פתוגנית ולהתפשטותה הנוספת.

הגורמים העיקריים התורמים להתקדמות המחלה ולהיווצרות צורות מורכבות של דלקת מוגלתית:

• טיפול שמרני ארוך טווח באופן בלתי סביר בחולים גינקולוגיים מוגלתיים;
• שימוש לצורך טיפול בהתערבויות פליאטיביות שאינן מבטלות את מקור ההרס (נקבים, ניקוז).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן

מאפייני מהלך PID מוגלתי כיום:

• עלייה בארסיות ובעמידות של המיקרופלורה, בעיקר אסוציאטיבית, שבה מיקרואורגניזמים אנאירוביים וגרם-שליליים נחשבים לפתוגנים העיקריים. יחד עם זאת, גונוקוק כגורם סיבתי לתהליך המוגלתי לא רק שלא איבד את חשיבותו, אלא גם הגביר את מידת התוקפנות שלו עקב המיקרופלורה הנלווית, בפרט מחלות מין.
• שינויים במהלך הקליני של מחלות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים: בשלב הנוכחי, הן מתקדמות בתחילה ככרוניות בעיקרן ומאופיינות במהלך ארוך וחוזר עם חוסר יעילות קיצוני של טיפול תרופתי. לדוגמה, אצל רוב הנשים המשתמשות בהתקן תוך רחמי, ביטוי המחלה מתרחש כאשר כבר קיים נזק חדיר חמור לאיברי המין.

לרוב, דלקת סלפינג מוגלתית מתחילה בצורה חריפה, עם עלייה בטמפרטורה (לפעמים מלווה בצמרמורות), הופעת כאב בבטן התחתונה (מיקום אופייני של כאב הוא אזורי ההיפוגסטריה השמאליים והימניים, עם דלקת רירית הרחם במקביל, נצפה כאב "חציוני"), לויקוריאה מוגלתית שופעת וכאב בעת מתן שתן. עד מהרה, חולים מציינים תסמינים של שכרות מוגלתית (חולשה, טכיקרדיה, כאבי שרירים, תחושת יובש בפה), הפרעות בעיכול, רגשיות-נוירוטיות ותפקודיות מתווספות. הפרעות של פי הטבעת מתבטאות לרוב כסימפטום של מעי "רגיז" (צואה רכה תכופה). תלונה נפוצה היא נוכחות של דיספראוניה חמורה.

במהלך בדיקה נרתיקית, מתגלה כאב בעת הזזת צוואר הרחם, פסטוסיטי או נוכחות של תצורה מוחשית בגודל קטן עם קווי מתאר לא ברורים באזור הנספחים, כמו גם רגישות בעת מישוש הזרועות הצידיות והאחוריות.

בדיקות מעבדה: חולים מראים לויקוציטוזיס עם תזוזה מתונה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה (לויקוציטים פס 6-9%), עלייה ב-ESR (20-40 מ"מ/שעה), נוכחות של חלבון C-ריאקטיבי חיובי בחדות והיפרפיברינוגנמיה.

סימנים אקוגרפיים של דלקת סלפינג מוגלתית חריפה: נוכחות של "חצוצרות מורחבות, מעובה ומוארכות, המאופיינות ברמת מוליכות קול מוגברת; בכל חולה שני, נצפית הצטברות של נוזל חופשי בשקית הרקטו-רחמית."

הליך טיפולי ואבחון אינפורמטיבי ביותר עבור דלקת סלפינג מוגלתית (במיוחד כאשר לפרוסקופיה אינה אפשרית) עדיין נחשב לניקוב של פורניקס הנרתיק האחורי. המניפולציה מאפשרת קבלת תרבית מוגלתית לבדיקה מיקרוביולוגית וביצוע אבחנה מבדלת עם מצב דחוף אחר, כגון הריון חוץ רחמי או שבץ שחלתי.

על פי ג'. סטרונגלבי ועמיתיו, הסימנים הקלאסיים של דלקת סלפינגיטיס מוגלתית חריפה הם: נוכחות כאבי בטן, כאב בעת הזזת צוואר הרחם ורגישות באזור הנספחים בשילוב עם לפחות אחד מהסימנים הנוספים הבאים (טמפרטורה >38 מעלות צלזיוס; לויקוציטוזיס >10.5 ⁹ /l ונוכחות מוגלה המתקבלת מניקור פורניקס הנרתיק האחורי).

תסמיני סיבוכים בחולים עם דלקת סלפינגיטיס מוגלתית

• תסמינים מוגברים של שכרות מוגלתית (הופעת חום עז, בחילות, הקאות, תחושה מתמדת של יובש בפה, חולשת שרירים חמורה).
• הופעת תסמינים של גירוי הצפק (פלוויופריטוניטיס) בעיקר בבטן התחתונה. בדיקה נרתיקית אצל חולות עם פלוויופריטוניטיס אינה אינפורמטיבית עקב כאב חמור במהלך המישוש. נקבעים תלייה מתונה וכאב חד בקמרונות, במיוחד האחוריים, אשר גוברים בחדות עם התנועה הקלה ביותר של צוואר הרחם. בדרך כלל בלתי אפשרי למשש תצורות נפחיות קטנות באגן הקטן.
• הופעת "תחושת לחץ חד על פי הטבעת" ועשיית צרכים תכופה (מעידה על מורסה של כיס פי הטבעת הרחם הנוצרת על רקע דלקת הצפק באגן). במהלך בדיקה גינקולוגית, מתגלה באזור האנטומי המתאים תצורה פתולוגית בעלת עקביות לא אחידה, ללא קווי מתאר ברורים, הצונחת דרך הפורניקס האחורי והדופן הקדמית של פי הטבעת, וכואבת בחדות במישוש (מה שנקרא "בכי דאגלס").

מחלות דלקתיות מוגלתיות כרוניות (מסובכות) של איברי האגן

כל גידולי האדנקסל הדלקתיים המקובלים מסווגים כפיוסלפינקס, פיובאריום, תצורות טובו-שחלות מוגלתיות וסיבוכיהן הנוספים, הנגרמים ממספר גורמים: משך המחלה, שלב הדלקת, עומק התהליך ההרסני ואופי הנזק לאיברים ומערכות. התסמין הקליני העיקרי בקבוצת חולים זו, בנוסף לכאב ולטמפרטורה, הוא נוכחות של שיכרון אנדוגני מוגלתי חמור בתחילה. לויקוריאה מוגלתית נצפית אצל חולים לאחר לידה, לאחר הפלה וחולים עם דלקת אנדומיומטריטיס מוגלתית (IUC). יש לציין כי לחולים יש הפרעות נוירוטיות קשות, בעוד שבנוסף לתסמיני תסיסה (עצבנות מוגברת) על רקע שיכרון, מופיעים גם תסמינים של דיכאון מערכת העצבים המרכזית: חולשה, עייפות מהירה, הפרעות שינה ותיאבון.

[ 8 ]

מוזרויות של מהלך התהליך המוגלתי בחולים עם גורמים אטיולוגיים שונים

מהלך התהליך המוגלתי על רקע ענידת התקן תוך רחמי חמור במיוחד, בעוד שטיפול שמרני, אפילו אינטנסיבי, אינו יעיל. הסרת התקן תוך רחמי אפילו בשלבים המוקדמים של התפתחות דלקת מוגלתית של גפי הרחם אינה מסייעת לעצור את הדלקת, גירוד של חלל הרחם לאחר הסרת התקן תוך רחמי מחמיר בצורה חדה את חומרת התהליך.

חולים עם סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח מאופיינים בנוכחות שיתוק מעיים חולף, בהתמדה או בעלייה של הסימנים העיקריים של שכרות על רקע טיפול אינטנסיבי, וכן בחידושם לאחר תקופה "צלולה" קצרה.

עבור מטופלות מיילדות, התסמין הקליני העיקרי הוא נוכחות של דלקת רירית הרחם מוגלתית (נמקית) מתקדמת, שאינה חולפת גם עם טיפול הולם: גודל הרחם אינו תואם את זמן ההשתלבות הרגילה לאחר הלידה, אין נטייה להיווצרות צוואר הרחם: צוואר הרחם תלוי בחופשיות בצורת "מפרש" לתוך הנרתיק, ועובר בקלות אצבע אחת או שתיים. נוכחות של המטומות (חדירות) בפרמטריום ו/או ברקמה הרטרו-ווסיקלית היא סימן קליני שלילי, המפחית באופן דרמטי את הסיכויים לתוצאה חיובית של טיפול שמרני אצל מטופלות אלו.

אחד המאפיינים הייחודיים של המהלך הקליני של דלקת מוגלתית כרונית הוא האופי הגלי של התהליך. בשלב ההפוגה של התהליך הדלקתי, הביטויים הקליניים אינם בולטים, מכל התסמינים, נותרת שכרות קלה או בינונית. בשלב ההחמרה, מופיעים הסימנים העיקריים של דלקת מוגלתית חריפה, ולעתים קרובות מתרחשים סיבוכים חדשים.

לרוב, החמרה מלווה בדלקת הצפק האגני חריפה, המאופיינת בהידרדרות במצבו הכללי של המטופל ובמצבו, היפרתרמיה, עלייה בתסמיני שכרות, הופעת כאב בבטן התחתונה ותסמינים חיוביים חלשים של גירוי הצפק. דלקת הצפק האגני חריפה בחולים עם תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות יכולה בכל עת להוביל לסיבוכים חמורים נוספים, כגון ניקוב המורסה לאיברים סמוכים, הלם חיידקי, דלקת הצפק המוגלתית המפושטת.

דלקת צפק מוגלתית מפושטת מתפתחת לעתים רחוקות למדי (3.1%), מכיוון שהתהליך המוגלתי הכרוני מוגבל בדרך כלל לחלל האגן עקב הידבקויות צפופות רבות, הצפק והרצועות של האגן, האומנטום והאיברים הסמוכים, כלומר, שורר דלקת מסוג מוגלתי-חודרני, "קונגלומרטי".

לעתים קרובות יותר, ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעים סיבוכים של התהליך המוגלתי כגון פרמטריטיס, מורסות בין-מעיות ופיסטולות מוגלתיות. נוכחות של פרמטריטיס בחולים עם תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות עשויה להיות מסומנת על ידי סימנים קליניים:

• כאב בעת מתן שתן, פיוריה (פרמטריטיס קדמית);
• עצירות, קושי בעשיית צרכים (פרמטריטיס אחורית);
• תפקוד כלייתי לקוי: הופעת תסמונת השתן, בצקת, ירידה במתן שתן (פרמטריטיס לרוחב);
• הופעת חדירת והיפרמיה של העור מעל הרצועה המפשעה (פרמטריטיס קדמית);
• ביטויים של פריפלביטיס של הווריד האיליאקי החיצוני (נפיחות וציאנוזה של עור הירך, כאב מתנפח ברגל) - פרמטריטיס לרוחב העליון;
• ביטויים של פרנפריטיס (בשלבים המוקדמים, ביטויים של פסואיטיס אופייניים: המטופל נאלץ לשכב כשרגלו מורמת) - פרמטריטיס לרוחב העליון.

הופעת כאב באזורים המזוגיסטריים של חלל הבטן, מלווה בתופעות של שיתוק חולף של המעי או חסימה חלקית של המעי (בחילה, הקאות, עצירות), עשויה להצביע על היווצרות מורסות בין-מעיות.

הופעת כאבים בחזה בצד הפגוע, כאב באזור קשת הצלע והצוואר באזור השלכת
עצב הסרעפת עשויים להצביע בעקיפין על היווצרות מורסה תת-סרעפתית.

ניקוב של מורסה באגן (היווצרות מוגלתית של שחלות צינוריות, מורסה של חלל הרחם-רקטום) לתוך איברים חלולים נצפתה בחולים עם מהלך ארוך טווח וחוזר של התהליך המוגלתי. קודם לה מצב שנקרא "קדם-ניקוב":

• הידרדרות במצב הכללי על רקע הפוגה של תהליך דלקתי מוגלתי קיים;
• עלייה בטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס, צמרמורות;
• הופעת כאב בבטן התחתונה בעל אופי "פועם", "מתעוות";
• הופעת טנסמוס, צואה רכה (איום ניקוב בחלקים הדיסטליים של המעי, לעתים רחוקות יותר בחלקים של המעי הדק הסמוכים למורסה);
• הופעת מתן שתן תכוף, מיקרוהמטוריה או פיוריה (איום ניקוב לשלפוחית השתן);
• הופעת חדירת כאבים באזור התפר שלאחר הניתוח.

ניקובים מרובים לתוך החלק הסמוך של המעי מובילים להיווצרות פיסטולות גניטליות. לרוב, פיסטולות נוצרות בחלקים שונים של המעי הגס, לרוב בחלק האמפולרי העליון או בזווית הרקטוסיגמואידית, ולעתים רחוקות יותר בצקום ובמעי הגס הסיגמואידי. פיסטולות אפנדג'יאליות-שלפוחיות שכיחות הרבה פחות, מכיוון שהצפק של קפל שלפוחית השתן והרקמה הקדם-שלפוחיתית נמסים הרבה יותר לאט. פיסטולות מאובחנות לעיתים קרובות בשלב היווצרותן על פי התמונה הקלינית של מה שנקרא איום ניקוב לתוך שלפוחית השתן.

במהלך בדיקה נרתיקית, תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות בשלב החריף מאופיינות בקווי מתאר לא ברורים, עקביות לא אחידה, חוסר תנועה מוחלט וכאב חמור. יחד עם זאת, הן תמיד נמצאות בצורת קונגלומרט אחד עם הרחם, אשר מישוש וקביעתו קשים ביותר. גודלן של התצורות המוגלתיות של הנספחים משתנה מאוד, אך בשלב החריף של הדלקת הן תמיד גדולות במקצת מהמציאות. בשלב ההפוגה, לקונגלומרט יש קווי מתאר ברורים יותר, אם כי הוא שומר על עקביות לא אחידה וחוסר תנועה מוחלט.

בחולים עם פרמטריטיס במקביל, מתגלים חדירות בעלות עקביות משתנה (בהתאם לשלב התהליך הדלקתי) - מצפיפות עץ בשלב החדירה ועד לא אחידה, עם אזורים של ריכוך במהלך המוגלה. חדירות דלקתיות יכולות להיות בגדלים שונים. במקרים חמורים, הן מגיעות לעצמות האגן (החלקים הצדדיים של האגן, עצם העצה, החיק) ויכולות להתפשט לדופן הבטן הקדמית ואפילו לרקמה הפרנפרית. נזק לפרמטריום, ובמיוחד לחלקיו האחוריים, מזוהה היטב על ידי בדיקה רקטו-וגינלית, ובמקרה זה מידת הנזק לפי הטבעת על ידי החדירה הדלקתית מוערכת בעקיפין (הקרום הרירי נייד, נייד באופן מוגבל, נייח).

טפסים

בחו"ל, הסיווג של ג'. מוניף (1982) משמש בעיקר, הכולל תהליכים דלקתיים חריפים של איברי המין הפנימיים:

• דלקת רירית הרחם ודלקת הסלפינים חריפה ללא סימני דלקת של הצפק האגני;
• דלקת רירית הרחם ודלקת הסלפינים חריפה עם סימנים של דלקת פריטונלית;
• דלקת סלפינגו-אופוריטיס חריפה עם חסימה של החצוצרות והתפתחות של תצורות טובו-שחלות;
• קרע של התצורה הטובובוריאנית.

הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של ז'נבה למחלות, פציעות וסיבות מוות (WHO, 1980) כולל את הצורות הנוזולוגיות הבאות של מחלות דלקתיות של איברי המין הפנימיים.

• דלקת סלפינג ואאופוריטיס חריפה:
  • מורסה: חצוצרה, שחלה, שחלות טובו-שחלות;
  • דלקת אופוריטיס;
  • פיוסלפינקס;
  • דלקת סלפיטיס;
  • דלקת של תוספות הרחם (adnextumor).
• פרמטריטיס חריפה ופלגמון באגן.
• פרמטריטיס כרונית או לא מוגדרת ופלגמון באגן:
  • מורסה: רצועה רחבה של הרחם, כיס רקטוטרני, פרמטריום, פלגמון אגני.
• דלקת הצפק האגני חריפה או לא מוגדרת.

מנקודת מבט מעשית, הסיווג שהוצע על ידי וי. קרסנופולסקי ואחרים נחשב נוח, המאפשר לקבוע את טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה של התפתחות המחלה ותוצאותיה. בהתאם למהלך הקליני של המחלה ועל סמך מחקרים פתומורפולוגיים, המחברים מבחינים בין שתי צורות קליניות של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין: לא מסובכות ומסובכות.

• צורות לא מסובכות כוללות דלקת סלפינג מוגלתית חריפה. עם אבחון בזמן וטיפול ממוקד, התהליך עשוי להיות מוגבל לנזק לאנדוסלפינקס עם נסיגה לאחר מכן של שינויים דלקתיים והחלמה. במקרה של טיפול מאוחר או לא מספק, דלקת סלפינג מוגלתית חריפה מסתבכת על ידי דלקת הצפק האגני עם תיחום חלקי של הפרשות מוגלתיות בכיס הרחם-רקטלי (מורסה של דאגלס) או מתפתחת לצורה כרונית או מסובכת - פיוסלפינקס או היווצרות טובובוריאנית מוגלתית. במקרים אלה, השינויים בכל שכבות החצוצרה והסטרומה השחלתית הם בלתי הפיכים, דבר שאושר על ידי תוצאות מחקרים מורפולוגיים.
• צורות מורכבות כוללות את כל גידולי האדנקסל הדלקתיים המקובלים: פיוסלפינקס, פיובר, תצורות טובו-שחלות מוגלתיות, בעוד שהסיכויים ללידה לאחר מכן מופחתים בחדות או בעייתיים, והחלמת המטופלת יכולה להתרחש רק לאחר טיפול כירורגי. עם התערבות כירורגית מאוחרת והתקדמות נוספת של התהליך, מתפתחים סיבוכים מוגלתיים חמורים המאיימים על חיי המטופלת: פיסטולות גניטליות פשוטות ומורכבות, מיקרו-נקבים של המורסה לחלל הבטן עם היווצרות מורסות בין-מעיות ותת-סרעפתיות, דלקת אומנטיטיס מוגלתית-חודרנית. התוצאה הסופית של התהליך המוגלתי היא אלח דם.

[ 9 ]

אבחון מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן

אפילו עם האפשרות להשתמש בשיטות המחקר המודרניות ביותר, שיטת האבחון העיקרית הקובעת את ההסמכה המקצועית והחשיבה הקלינית של הרופא היא קלינית. לכל המחלות המוגלתיות יש תסמינים ספציפיים המשתקפים בתלונות סובייקטיביות או בנתוני מחקר אובייקטיביים. התפתחות הסיבוכים "עוברת" גם היא שלבים עוקבים והם משתקפים בבירור על ידי כל החולים בעת איסוף מידע על ההיסטוריה של המחלה, בתנאי שהרופא מכיר את מהלך המחלה האפשרי ושואל שאלות ממוקדות. גם אם למחלות יש תמונה קלינית דומה במידה מסוימת (לדוגמה, דלקת סלפינג מוגלתית ותצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות בשלב החריף), תמיד ישנם סימנים קליניים (תחילת המחלה, משכה, דרגת הרעלה, תסמינים), המאפשרים להבהיר את האבחנה הקלינית הראשונית.

בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים, מומלץ לבצע מערכת בדיקה בת 3 שלבים.

• בצורות לא מסובכות:
  • השלב הראשון הוא בדיקה קלינית, הכוללת בדיקה דו-ידנית, אבחון בקטריולוגי ומעבדתי;
  • השלב השני הוא אולטרסאונד טרנס-ווגינלי של איברי האגן;
  • השלב השלישי הוא לפרוסקופיה למטופלות גינקולוגיות (היסטרוסקופיה למטופלות לאחר לידה).
• בצורות מורכבות:
  • השלב הראשון הוא בדיקה קלינית, הכוללת בדיקה דו-ידנית ובדיקה רקטו-נרתית, אבחון בקטריולוגי ומעבדתי;
  • השלב השני - אולטרסאונד טרנס-בטני וטרנס-ווגינלי של איברי האגן, חלל הבטן, הכליות, הכבד והטחול, אקו לב, אולטרסאונד עם ניגוד נוסף של פי הטבעת;
  • השלב השלישי הוא בדיקת רנטגן של הריאות, שיטות בדיקה פולשניות נוספות: ציסטוסקופיה וקולונוסקופיה, פיסטולוגרפיה.

אבחון מעבדתי

כיום, אפילו בנוכחות צורות חמורות של דלקת מוגלתית, נצפים לעיתים קרובות תסמיני מעבדה "מחוקים", הנגרמים, בין היתר, על ידי שימוש בטיפול אנטיבקטריאלי מסיבי ותברואה מקומית. לכן, לא ראוי להתמקד בלויקוציטוזיס כסמן העיקרי לתהליך המוגלתי (נצפתה רק בשליש מהחולים). בנוסף, לויקופניה נצפית ב-11.4% מהחולים עם צורות חמורות של PID מוגלתי בנשים. זה קשור להימשכותם של נוגדנים עצמיים פתולוגיים לממברנות נויטרופילים בדם.

באופן כללי, חולים אלה מאופיינים בעיקר בעלייה ב-ESR, נוכחות של לימפופניה ואנמיה. אנמיה נחשבת לשיכרון ומידתה תואמת את חומרת מצבו של המטופל.

מדדי דם היקפיים משקפים את שלב התהליך המוגלתי. בשלב האקוטי, לרוב מתגלים לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR (עד 60-70 מ"מ/שעה) וחלבון C-reactive. במהלך ההפוגה של התהליך המוגלתי, נצפית ירידה במספר האדום הציטים וההמוגלובין, לימפופניה ועלייה ב-ESR.

מהלך ממושך של התהליך המוגלתי מלווה בהפרעה של חלבון (היפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה), מינרלים, מטבוליזם שומנים ותפקוד אנזימטי של הכבד.

הפרעות בולטות של מערכת המוסטאזיס (עם דומיננטיות של תהליכי היפר-קרישה) נצפות ב-35.7% מהחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית, הפרעות במערכת הדם - ב-69.4% (סוג היפוקינטי של זרימת דם ב-22% מהחולים, ירידה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב ב-13% ופגיעה במהירות זרימת הדם המוחית ב-52% מהחולים).

שיטת האבחון הנוספת העיקרית היא אקווגרפיה. תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות מאופיינות ב:

• צורתם לרוב לא סדירה, אך עדיין קרובה לאליפתית;
• המבנה הפנימי מאופיין בפולימורפיזם: הוא הטרוגני, וככלל, מיוצג על ידי השעיה הד-חיובית מפוזרת בינונית על רקע רמת מוליכות קול מוגברת;
• ניתן לייצג את קווי המתאר של תצורה טובו-שחלות מוגלתית על ידי: קפסולה עבה בעלת אקו-חיובי עם קווי מתאר ברורים, קפסולה עם אזורים בעובי לא אחיד ואזורים של דילול חד, כמו גם תצורה ללא קווי מתאר ברורים; במקרה זה, מתגלה היעדר רשת כלי דם בתוך התצורה.

[ 10 ], [ 11 ]

אבחון דיפרנציאלי

דלקת סלפינג חריפה מובחנת.

• דלקת התוספתן חריפה. המחלה אינה קשורה לגורמי הסיכון המפורטים לעיל; המחלה מופיעה בפתאומיות, הסימן המוקדם הוא כאב התקפי, הממוקם בתחילה בטבור או באפיגסטריום, ולאחר מכן בצקום. חשיבות מכרעת באבחון דלקת התוספתן החריפה היא זיהוי תסמיני סיטקובסקי (כאב מוגבר באזור הכסל הימני כאשר המטופל שוכב על צד שמאל) ותסמיני רובסינג (כאב מוגבר בצקום עם לחץ דמוי דחיפה באזור הכסל השמאלי). דלקת התוספתן החריפה מאופיינת גם בעלייה שעתית במספר הלויקוציטים בבדיקת דם במהלך מחקר דינמי.
• הריון חוץ רחמי, במיוחד במקרה של היווצרות והופעת מוגלות של המטומות ברחם, כאשר שינויים דלקתיים משניים המצטרפים מסווים את המחלה המקורית. הריון חוץ רחמי מאופיין ב: הפרעות במחזור החודשי (בדרך כלל עיכוב במחזור החודשי ואחריו כתמים דמיים ממושכים), כאב המקרין לפי הטבעת, תקופות של אובדן הכרה לטווח קצר (סחרחורת, עילפון וכו'). קביעת hCG בדם ובשתן (במעבדה או על ידי בדיקות מהירות) מסייעת בביצוע אבחנה מבדלת. במקרים מורכבים, ביצוע ניקור של הפורניקס האחורי או לפרוסקופיה פותרת את בעיית האבחון.

יש להבדיל בין תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות:

• עם לוקליזציה בצד ימין - עם חדירה אפנדיקולרית;
• עם לוקליזציה שמאלית בעיקר של התהליך - עם דיברטיקוליטיס;
• עם קרצינומה ראשונית של הצינור;
• עם סרטן השחלות;
• עם צורות חודרות של אנדומטריוזיס.

התייעצות עם מומחים

במקרים מסוימים, ישנן אינדיקציות להתייעצות עם מנתח, אורולוג, נפרולוג, מנתח כלי דם (ראה שלב 3 של הבדיקה עבור צורות מורכבות).

[ 12 ]

יַחַס מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן

מטרת הטיפול במחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן היא לחסל את התהליך המוגלתי (המוקד) בחלל הבטן: שמירה על חיים, בריאות, ואם אפשר, על תפקודי הרבייה, הווסת והורמונליים הספציפיים של הנשים. היעדר טיפול בכל החולים עם PID מוגלתי מוביל לסיבוכים חמורים (דלקת הצפק מוגלתית, אלח דם) ותמותה.

אינדיקציות לאשפוז

מוחלט. יש לאשפז את כל החולים עם VZOT מוגלתי או חשד לנוכחות של מחלות אלו (ראו קבוצות סיכון ומרפאה). עיכוב באשפוז, טיפול אמבולטורי, היעדר התערבות כירורגית בזמן רק מחמיר את מצבם של החולים ומגביל טיפול נוסף לשימור איברים.

טיפול לא תרופתי

אצל חולים אלה, בשל חומרת הפתולוגיה, אין לה חשיבות מכרעת.

טיפול תרופתי וכירורגי

לאור חומרת השינויים הכלליים והמקומיים בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן והסיכון הקיצוני להכללת התהליך, ההוראות הטקטיות הבאות נחשבות חשובות: עבור כל צורה של דלקת מוגלתית, הטיפול יכול להיות מורכב רק, שמרני-כירורגי, המורכב מ:

• הכנה טרום ניתוחית מכוונת פתוגנית;
• היקף התערבות כירורגית בזמן ובצורה מספקת שמטרתה להסיר את מקור ההרס;
• ניהול אינטנסיבי ורציונלי של התקופה שלאחר הניתוח, וככל שמתבצעת ניתוח להסרת הנגע מוקדם יותר, כך תוצאות המחלה טובות יותר.

טקטיקות של טיפול בחולים עם צורות לא מסובכות של דלקת מוגלתית

הכנה טרום ניתוחית בחולים עם דלקת מוגלתית נועדה לעצור ביטויים חריפים של דלקת ולדכא את התוקפנות של הפתוגן המיקרוביאלי. לטיפול בחולים עם דלקת מוגלתית חריפה, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה (או בשילובים שלה) עם מתן תוך ורידי תוך ניתוחי חובה (במהלך לפרוסקופיה) והמשך טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה שלאחר הניתוח למשך 5-7 ימים.

• פניצילין מוגן על ידי מעכבים, כגון אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית (קלוולנט). מינון יחיד של התרופה הוא 1.2 גרם דרך הווריד, מינון יומי הוא 4.8 גרם, מינון רגיל הוא 24 גרם עם מתן תוך ורידי תוך ניתוחי (במהלך לפרוסקופיה) של 1.2 גרם של התרופה.
• פלואורוקינולונים (קווינולונים מהדור השני) בשילוב עם ניטרואימידאזולים (מטרונידזול), לדוגמה ציפרופלוקסצין או אופלוקסצין במינון יחיד של 0.2 גרם תוך ורידי בטפטוף (מינון יומי 0.4 גרם, מינון רגיל 2.4 גרם) עם מתן תוך ורידי תוך ניתוחי של 0.2 גרם של התרופה.
• צפלוספורינים מדור שלישי בשילוב עם ניטרואימידאזולים (מטרונידזול).

מוצג גם:

• טיפול עירוי (קריסטלואידים, מתקן איזון אלקטרוליטים, תחליפי פלזמה ותכשירי חלבון) בנפח עירוי של 1000-1500 מ"ל/יום. משך הטיפול הוא אישי (בממוצע 3-5 ימים);
• מרשם תרופות להפחתת רגישות ואנטי-היסטמין;
• שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) בעלות השפעות אנטי דלקתיות, משככות כאבים ונוגדות טסיות דם (התרופות נקבעות לאחר הפסקת אנטיביוטיקה);
• שימוש באימונוקורקטורים מהיום הראשון לטיפול. למטרה זו, מומלץ להשתמש בנתרן אמינודיהידרופתלזינדיון לפי התוכנית הבאה: ביום הראשון, 0.2 גרם תוך שרירי, לאחר מכן 0.1 גרם תוך שרירי מדי יום במשך 3 ימים, מהיום החמישי לטיפול - 0.1 גרם 5 זריקות כל יומיים (10 זריקות של התרופה לכל קורס). יש להמליץ לכל החולים שלא קיבלו טיפול אימונוקורקטי בבית החולים לקבלו באופן אמבולטורי עם השחרור על מנת למנוע הישנות של התהליך המוגלתי.

על רקע טיפול שמרני, יש צורך לפנות את התפלישות המוגלתית (המרכיב הכירורגי של הטיפול) ב-2-3 הימים הראשונים. השיטה היעילה ביותר לטיפול כירורגי בדלקת מוגלתית בשלב הנוכחי נחשבת לפרוסקופיה, במיוחד אצל חולים צעירים שלא ילדו.

במקרה של סלפינגיטיס מוגלתית, היקף ההתערבות המתאים הוא אדהזיוליזה, חיטוי וניקוז טרנס-נרתיקי (דרך פתח הקולפוטום) של האגן הקטן. במקרים של סלפינגו-אופוריטיס מוגלתית ודלקת הצפק האגני עם היווצרות מורסה מקופסלית בשקית הרקטוטרין, הסיוע המתאים נחשב לגיוס של תוספות הרחם, ריקון המורסה, חיטוי וניקוז שאיבה אקטיבי דרך פתח הקולפוטום. במקרה של פיוסלפינקס שנוצר, יש צורך להסיר את החצוצרה או החצוצרות. במקרה של פיובריה קטנה (עד 6-8 ס"מ קוטר) ושימור רקמת שחלה שלמה, מומלץ להסיר את התצורה המוגלתית. במקרה של מורסה שחלתית, יש להסיר את השחלה. האינדיקציה להסרת תוספות הרחם היא נוכחות של שינויים מוגלתיים-נמקיים בלתי הפיכים בהם. יש להשלים את כל הניתוחים עם שטיפה יסודית חוזרת ונשנית של האגן ובדיקה חוזרת של החלל הסופר-כבדי כדי למנוע דליפת מוגלה ודם. על מנת ליצור תנאים נוחים לתיקון ופינוי אקטיבי של אקסודאט, מומלץ לבצע שאיבה אקטיבית באמצעות מכשיר OP-1 [19]. זה חשוב במיוחד בחולים עם שינויים מוגלתיים-נמקיים בולטים, כאשר נוצרים משטחי פצע גדולים לאחר הפרדת הידבקויות, מה שמוביל לייצור כמות משמעותית של הפרשת פצע ותורם להיווצרות חללים סרוזיים או מוגלתיים, כלומר, מהלך ממושך של המחלה והישנותה.

לביצוע ניקוז שאיבה-שטיפה (AWD), צינור אחד או שניים מגומי סיליקון בעל לומן כפול בקוטר 11 מ"מ מובאים לאזורי ההרס הגדולים ביותר באגן הדק ומוצאים החוצה דרך פתח הקולפוטומיה (או, אם אין תנאים לקולפוטומיה, דרך פתחים נגדיים נוספים במקטעי ההיפוגסטריה). מחוברת שאיבה כירורגית (OP-O1). הניקוז מתבצע על ידי החדרת תמיסת פורצילין (1:5000) דרך לומן צר של הצינור בקצב של 20 טיפות לדקה ושאיבה בלחץ של 30 ס"מ H2O למשך 2-3 ימים, בהתאם לחומרת התהליך עם שטיפה תקופתית של הצינורות בלחץ מים בנוכחות "פקקים" מוגלתיים.

שיטה זו היא שיטת טיפול פתוגנטי המשפיעה על המוקד העיקרי. במקרה זה:

1. מתבצעת שטיפה אקטיבית והסרה מכנית של תוכן נגוע ורעיל של חלל הבטן;
2. ההשפעה ההיפותרמית של פורצילין מקורר עוצרת את התפתחות הפלישה המיקרוביאלית, מסייעת בהקלה על נפיחות באיבר הפגוע וברקמות הסובבות אותו, מונעת כניסת רעלים ומיקרואורגניזמים למערכות הדם והלימפה;
3. זרימה אמינה של נוזל שטיפה תחת לחץ שלילי מבטלת את האפשרות של הצטברות תמיסה בחלל הבטן, מאפשרת ניקוי הצפק מפיברין, פסולת נמקית ומפחיתה נפיחות וחדירת רקמות;

חלופה היא טכניקת הלפרוסקופיה הדינמית, החל מהיום השני של התקופה שלאחר הניתוח בתדירות של יומיים. הטכניקה מאפשרת ניטור הדינמיקה של התהליך הדלקתי, הפרדת הידבקויות הנוצרות, מתן תרופות ישירות למקור הזיהום וביצוע חיטוי מתוכנן של חלל הבטן.

בתקופה שלאחר הניתוח (עד 7 ימים), מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי, עירוי וספיגה. יש להדגיש כי חולים עם דלקת מוגלתית לאחר הקלה בדלקת חריפה זקוקים לשיקום ארוך טווח שמטרתו למנוע הישנות המחלה ולשקם את הפוריות.

טקטיקות של ניהול חולים עם צורות מורכבות של מחלות מוגלתיות

המרכיב הבסיסי הוא טיפול כירורגי. "נקודות היישום" של טיפול אנטיבקטריאלי בחולים עם צורות מורכבות של PID מוגלתי נקבעות על ידי פרקי זמן מיוחדים של מהלך המחלה המורכב והממושך. השימוש באנטיביוטיקה מומלץ במצבים הקליניים הבאים:

• בכל החולים עם זיהום מוגלתי חריף (ביטוי של המחלה);
• במקרה של ביטויים קליניים של הפעלת זיהום מוגלתי תת-אקוטי או כרוני והופעת איום של ניקוב מורסה או הכללה של זיהום;
• במהלך הניתוח בכל החולים לצורך הגנה סביב הניתוח ומניעת הלם ספטי (התרופה ניתנת במינון יחיד מקסימלי);
• בתקופה שלאחר הניתוח אצל כל החולים.

בצורות זיהום כלליות (דלקת הצפק, אלח דם), טיפול אנטיבקטריאלי נקבע באופן מיידי, ונמשך במהלך התקופה התוך-ניתוחית (מניעת הלם חיידקי וסיבוכים לאחר הניתוח) והאחרי הניתוח.

למרות ההתקדמות המשמעותית באבחון המיקרוביולוגי ב-10-15 השנים האחרונות, הבחירה הראשונית של טיפול אנטיבקטריאלי נותרה אמפירית. בהתאם לחומרת המחלה, תרופות נקבעות במינונים ממוצעים או מקסימליים, בודדים ויומיים. התרופות הבאות מתאימות לטיפול בחולים אלו.

• פניצילין מוגן על ידי מעכבים, כגון טיקרצילין + חומצה קלוולנית (טימטין), פיפרצילין + טזובקטם (טזוצין). היתרון של תרופות אלו הוא פעילותן הגבוהה כנגד חיידקים אירוביים ואנאירוביים, כולל אנטרקוקים ומיקרואורגניזמים המייצרים β-לקטמאז.
• צפלוספורינים מדור שלישי בשילוב עם ניטרואימידאזולים (מטרונידזול). יש להם פעילות גבוהה כנגד חיידקים גרם-שליליים, כמו גם סטפילוקוקים, אך יש להם פעילות אנטי-אנאירובית נמוכה, מה שמחייב את שילובם עם תרופות אנטי-אנאירוביות.
• צפלוספורינים מוגני מעכבים מהדור השלישי (צפופרזון + סולבקטם). תרופה רחבת טווח בעלת, בין היתר, פעילות אנטי-אנאירובית גבוהה.
• שילוב של לינקוסמידים ואמינוגליקוזידים, לדוגמה, שילוב של קלינדמיצין + אמינוגליקוזידים. לינקוסמידים פעילים מאוד כנגד פלורת קוקוס אנאירובית וגרם-חיובית, אמינוגליקוזידים פעילים כנגד חיידקים גרם-שליליים, בעוד ש"טיפול בפולסים" עם אמינוגליקוזידים (מתן מינון יומי בבת אחת) בעל יתרון על פני שיטות מתן מסורתיות (2-3 פעמים ביום) הן מבחינת יעילות קלינית והן מבחינת רעילות כלייתית ואוטוטוקסית נמוכה יותר.
• קרבפנמים: אימיפנם + סילסטין (טיאנם) או מרופנם (מרונם) - תרופות בעלות ספקטרום פעילות אנטי-מיקרוביאלית רחב ביותר, כולל נגד זנים של חיידקים גרם-שליליים עמידים לצפלוספורינים. ניקוי רעלים וטיפול ניקוי רעלים הם בעלי חשיבות עליונה בהכנה טרום ניתוחית. השפעת ניקוי הרעלים וההכנה של חולים לניתוח משופרת משמעותית על ידי פינוי הפרשות מוגלתיות.

אינדיקציות לניקוז ניתוחים פליאטיביים (ניקוב או קולפוטומיה) בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית:

• איום של ניקוב מורסה לחלל הבטן או לאיבר חלול (על מנת למנוע דלקת הצפק או היווצרות פיסטולות);
• נוכחות של דלקת הצפק האגן חריפה, אשר כנגדה טיפול כירורגי ברקע הוא הכי פחות נוח;
• דרגה חמורה של שכרות.

לאחר השגת רמיסיה, יש צורך בניתוח של המטופלים. דקירה חוזרת ונשנית של הפורניקס האחורי וקולפוטומיה אינה מתאימה, שכן הדבר תורם להיווצרות פיסטולות אפנדו-וגינליות. משך ההכנה לפני הניתוח נקבע באופן אינדיבידואלי. שלב הרמיסיה של התהליך המוגלתי נחשב אופטימלי לניתוח.

טיפול שמרני אינטנסיבי צריך להימשך לא יותר מ-5 ימים, ובמקרה של התפתחות ביטויים קליניים של איום ניקוב - לא יותר מ-12-24 שעות, אם לא ניתן לבצע התערבות פליאטיבית כדי לחסל את איום הניקוב.

במקרה של אינדיקציות דחופות לניתוח, מתבצעת הכנה טרום ניתוחית תוך 1.5-2 שעות, כולל צנתור של הווריד התת-בריחי וטיפול עירוי תחת שליטה בלחץ ורידי מרכזי בנפח של לפחות 1200 מ"ל של קולואידים, חלבונים וקריסטלואידים בנפח של 1:1:1.

אינדיקציות להתערבות חירום:

• ניקוב מורסה לתוך חלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק המוגלתית המפושטת;
• ניקוב מורסה לתוך שלפוחית השתן או האיום עליה;
• הלם ספטי.

אופי הטיפול הכירורגי שונה מהטקטיקות של טיפול בחולים עם צורות לא מסובכות. חולים כאלה מותנים רק לניתוח לפרוטומיה.

היקף ההתערבות הכירורגית הוא אינדיבידואלי ותלוי בנקודות העיקריות הבאות: אופי התהליך, פתולוגיה גניטלית נלווית וגיל המטופלות. יש לגבש מושג לגבי היקף הניתוח לפני הניתוח לאחר קבלת נתוני הבדיקה וזיהוי מידת הנזק לרחם, לנספחים, קביעת אופי הסיבוכים ונוכחות מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים. אינדיקציות לביצוע ניתוח שחזור עם שימור הרחם הן בעיקר היעדר אנדומיומטריטיס מוגלתי או פנמטריטיס, מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים מרובים באגן הקטן ובחלל הבטן, וכן פתולוגיה גניטלית חמורה נלווית (אדנומיוזיס, מיומה). בנוכחות מורסות שחלות-צינוריות מוגלתיות דו-צדדיות המסובכות על ידי פיסטולות גניטליות, תהליך מוגלתי-הרסני נרחב באגן הקטן עם מורסות מרובות וחדירות של רקמת האגן והפרמטר, אישור של אנדומטריטיס מוגלתי או פנמטריטיס, יש צורך לבצע כריתה של הרחם עם שימור, אם אפשר, של לפחות חלק מהשחלה ללא שינוי.

העיקרון הבסיסי של ניקוז הוא התקנת ניקוזים לאורך נתיבי נדידת הנוזלים העיקריים בחלל הבטן ובאגן הקטן, כלומר החלק העיקרי של הניקוזים צריך להיות בתעלות הצידיות ובחלל הרטרו-רחמי, מה שמבטיח הסרה מלאה של המצע הפתולוגי. מומלץ להשתמש בניקוז שאיבה-שטיפה עם הכנסת צינורות ניקוז בעלי לומן כפול:

• דרך כיפת הנרתיק הפתוחה לאחר הוצאת הרחם (ניקוזים בקוטר 11 מ"מ);
• באמצעות קולפוטומיה אחורית כאשר הרחם נשמר (רצוי להשתמש בניקוז בקוטר 11 מ"מ או בשני ניקוזים בקוטר 8 מ"מ);
• דרך פתחים טרנס-בטניים (בנוסף וטרנס-ווגינליים) דרך פתחים נגדיים באזורים מזו- או אפיגסטריים בנוכחות מורסות תת-כבדיות או בין-מעיות - ניקוזים בקוטר 8 מ"מ.

מצב הוואקום האופטימלי במנגנון לניקוז חלל הבטן נחשב ל-30-40 ס"מ H2O. משך הניקוז הממוצע הוא 3 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור במצבו של המטופל, שיקום תפקוד המעיים, הקלה בתהליך הדלקתי בחלל הבטן ונטייה לנורמליזציה של בדיקות דם קליניות וטמפרטורת הגוף.

עקרונות הטיפול לאחר הניתוח

• שימוש בהקלה מספקת על כאבים. השיטה האופטימלית היא שימוש בהרדמה אפידורלית ארוכת טווח. אם מסיבה כלשהי שאינה קשורה לנוכחות התוויות נגד, לא נעשה שימוש בהרדמה משולבת במהלך הניתוח, אז יש להשתמש בשיטה זו של הקלה וטיפול בכאב בתקופה שלאחר הניתוח. אם יש התוויות נגד לשימוש בשיטת DEA, יש לבצע הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים במהלך 3 הימים הראשונים. כדי להגביר את ההשפעה, יש לשלב אותם עם אנטי-היסטמינים ותרופות הרגעה.
• טיפול עירוי. לתיקון הפרעות בתקופה שלאחר הניתוח, חשובים גם איכות חומרי העירוי וגם נפח העירוי. מומלץ לתת קולואידים (400-800 מ"ל/יום), תכשירי חלבון בקצב של 1-1.5 גרם חלבון טבעי לכל 1 ק"ג משקל גוף (במקרים חמורים ניתן להגדיל את מינון החלבון ל-150-200 גרם/יום); את הנפח הנותר מוחלף בקריסטלואידים. כמות הנוזלים הניתנת, בתנאי שתפקוד הכליות נשמר, היא 35-40 מ"ל/ק"ג/יום. בסיבוכים חמורים (דלקת הצפק, אלח דם), ניתן להגדיל את כמות הנוזלים הניתנת ל-4-6 ליטר (מצב היפרוולמיה) תוך ויסות מתן שתן (דיאורזה כפויה). בהלם ספטי, כמות הנוזלים הניתנת לא צריכה לעלות על כמות השתן המופרשת ביותר מ-800-1000 מ"ל.
• גירוי מעיים. גירוי פיזיולוגי "רך" מספק של המעי מושג באמצעות, ראשית, חסימה אפידורלית, שנית - טיפול עירוי הולם בכמות של היפרוולמיה נורמלית או קלה, שלישית - עקב השימוש השולט במטוקלופרמיד, בעל השפעה מווסתת על תנועתיות מערכת העיכול. בטיפול בשיתוק מעיים, תיקון היפוקלמיה ממלא גם תפקיד חשוב. יש לתת תכשירי אשלגן לאט, בצורה מדוללת, רצוי לווריד נפרד, תחת שליטה של תכולתם בסרום הדם. בממוצע, ניתנים 6-8 גרם אשלגן ליום, תוך התחשבות בתכולתו בתמיסות אחרות (פלזמה קפואה טרייה, המודז וכו').
• מומלץ להשתמש במעכבי פרוטאז.
• בכל החולים, בהיעדר התוויות נגד, מומלץ להשתמש בהפרין מולקולרי נמוך - סידן נדרופארין במינון של 0.3 מ"ל (285 יחידות בינלאומיות של פעילות אנטי-Xa, בהתאמה) מתחת לעור הבטן למשך 5-7 ימים, וכן בחומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם. יש צורך להשתמש בגרבי לחץ (תחבושות אלסטיות), וכן בדחיסה פנאומטית של השרוול מהיום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח.
• טיפול בגלוקוקורטיקואידים. מומלץ להשתמש בפרדניזולון במינון יומי של 90-120 מ"ג/יום (בהתאם למשקל הגוף) עם הפחתה הדרגתית והפסקת התרופה לאחר 5-7 ימים.
• השימוש ב-NSAIDs מצוין (נקבע לאחר הפסקת אנטיביוטיקה).
• על פי האינדיקציות, טיפול בהפרעות איברים מתבצע באמצעות תרופות הפטוטרופיות [פוספוליפידים + מולטי-ויטמינים (Essentiale)] ומשתמשים בתרופות קרדיולוגיות, נוגדי עוויתות ושיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות (פלסמהפרזיס).
• תיקון חיסוני. מומלץ להשתמש בתרופה אמינודיהידרופתלזיון נתרן, אשר גם לה השפעה נוגדת דלקת ונוגדת חמצון בולטת. התרופה משמשת לפי התוכנית הבאה: ביום הראשון 0.2 גרם תוך שרירי, לאחר מכן 3 ימים מדי יום 0.1 גרם תוך שרירי, לאחר מכן כל יומיים 5 זריקות; לאחר מכן פעמיים בשבוע 0.1 גרם תוך שרירי (מהלך הטיפול - 20 זריקות).

ניהול נוסף

כל החולים שסבלו ממחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי האגן זקוקים לשיקום ארוך טווח.

מְנִיעָה

• אי הכללה או הגבלה דרסטית של השימוש ב-IUD, הסרת ה-IUD ללא גרידה של חלל הרחם על רקע טיפול אנטיבקטריאלי.
• הרחבת השימוש באמצעי מניעה מחסומיים.
• אשפוז בזמן של חולים עם דלקת חריפה באגן, הרחקה מטיפול אמבולטורי של חולים עם סיבוכים זיהומיים לאחר לידה, לאחר הפלה, לאחר ניתוח, וכן חולים עם סיבוכים של זיהום בדרכי השתן תוך רחמיות (למעט שלב השיקום).
• הכשרה תיאורטית של אנשי צוות, הכשרה שלב אחר שלב בטכניקה כירורגית.
• תוך שימוש בטכניקה כירורגית אופטימלית וחומר תפירה מתאים, ביצוע התערבויות כירורגיות עם טראומה כירורגית מינימלית ואיבוד דם.
• שימוש פרופילקטי אנטיביוטי רציונלי וטיפול אנטיביוטי בחולים גינקולוגיים.
• שימוש בזמן במכלול של טיפול פעיל ואמצעי אבחון בחולים עם תקופה מורכבת לאחר לידה או לאחר ניתוח.
• טקטיקות אקטיביות לטיפול בחולים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים, ובראש ובראשונה, טיפול כירורגי בזמן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תַחֲזִית

עם שיקום נכון, התוצאה של צורות לא מסובכות של דלקת מוגלתית היא החלמה קלינית, שאינה שוללת בעיות רבייה אצל חולים. ההשלכות של דלקת מוגלתית הן חמורות למדי: התקדמות המחלה (20%), הישנות של התהליך המוגלתי (20-43%), עקרות (18-40%), תסמונת כאב כרוני באגן (24%), הריון חוץ רחמי (33-56%).

בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית, היעדר תוצאה קטלנית ונכות נחשבת לעדיפות בתוצאות המחלה; לאחר מכן (בעת ביצוע ניתוח לשימור איברים) ניתן להשתמש בטכנולוגיות רבייה בסיוע, ואם רק התפקוד ההורמונלי נשמר, פונדקאות.

יש להכיר בכך שבעתיד הקרוב אין לצפות לירידה במספר המחלות המוגלתיות של איברי המין ובסיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח. זאת לא רק בשל העלייה במספר החולים הסובלים מפתולוגיה חיסונית וחוץ-גניטאלית (השמנת יתר, אנמיה, סוכרת), אלא גם בשל עלייה משמעותית בפעילות הכירורגית במיילדות ובגינקולוגיה. בפרט, מדובר בעלייה משמעותית במספר הלידות הבטן, הניתוחים האנדוסקופיים והניתוחים הכלליים.