פרמטריטיס

פרמטריטיס היא דלקת של הרקמה הפאראטורנית.

האבחון אינו קשה. הטיפול תלוי בשלב המחלה: בשלב החריף - טיפול אנטיביוטי, בשלב המוגלה - טיפול כירורגי. הפרוגנוזה, למעט הצורה הספטית, היא חיובית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל פרמטריזציה

לרוב זה קורה כסיבוך של הפלות (בעיקר מחוץ לבית חולים) ולידה. פרמטריטיס עלולה להתרחש עם דלקת של איברים הסמוכים לרחם (פי הטבעת, תוספתן וכו'). במקרה זה, פתוגנים חודרים לרקמה הפארוטרינלית, בדרך כלל בדרך הלימפוגנית. עם זיהום המטוגני של הרקמה הפארוטרינלית, פרמטריטיס עלולה להיות סיבוך של מחלות זיהומיות כלליות (שפעת, דלקת שקדים וכו').

גורמי סיכון

ניתן להקל על התפתחות המחלה על ידי התערבויות כירורגיות (הן וגינליות - החדרת אמצעי מניעה תוך רחמי, הרחבת תעלת צוואר הרחם, גרידה אבחנתית, והן בטניות - הסרת גידולים בין-ליגמנטריים של איברי המין הפנימיים, גידולים מוגלתיים).

[ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה

ברוב המקרים, פרמטריטיס מתפתחת על רקע נגעים מוגלתיים של תוספתי הרחם עקב מעורבות של רקמה פרמטרית בתהליך הדלקתי. דרך ההדבקה היא בעיקר דרך הלידה (per continuitatem). פרמטריטיס לאחר לידה ואחרי הפלה היא כיום נדירה ביותר. דרך ההדבקה של הרקמה היא לימפוגנית. התהליך הדלקתי ברקמה מתפשט הלאה לאורך כלי הלימפה, כמו גם לאורך הוורידים.

תסמינים פרמטריזציה

תסמינים של פרמטריטיס ברוב המקרים תואמים לתהליך דלקתי חמור. תסמין מוקדם הוא כאב מתמיד וחמור בבטן התחתונה, המקרין לעצה ולגב התחתון. ככל שהמחלה מתקדמת, מצבם של החולים מחמיר. טמפרטורת הגוף עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס; נצפים חולשה, צמא וכאבי ראש. החולים נוקטים בתנוחה מאולצת - הם מתכופפים ומביאים את הרגל לבטן בצד הפגוע.

הדופק תואם את הטמפרטורה. מתן שתן ועשיית צרכים עשויים להיות קשים.

במהלך בדיקה נרתיקית, מתגלה חדירה צפופה, קיפאונית וכואבת בצד הרחם, החל מהרחם ומגיעה עד לדופן האגן. הרחם מוטה לצד הבריא.

שלבים

התפתחות והתקדמות של פרמטריטיס עוברת דרך מספר שלבים.

1. שלב ההפרשה מתאים לתקופה הראשונית של פרמטריטיס.
2. שלב החדירה (דחיסת אקסודאט) הוא החלפה הדרגתית של האקסודאט בחדירה צפופה (לעיתים צפופה ביותר). מצב זה מתרחש עקב הצטברות פיברין. ככלל, הטיפול הניתן עוצר דלקת חריפה בתוספתן ועוזר להפחית את הסימפטומים של פרמטריטיס במקביל. מהלך הפרמטריטיס בחולים אלה מוגבל לשלב החדירה. החדירה באזור הפרמטריום יורדת בהדרגה בגודלה, אך תמיד משאירה אחריה אזורים של חדירה שיורית.
3. שלב המוגלה מאופיין לרוב בנוכחות של מספר מיקרומורסות במבנה החדירה. במקרים נדירים (3.1%) מתרחשת התכה מוגלתית מוחלטת של הרקמה הפרמטרית.

במהלך פרמטריטיס, נבדלים שלבי הסננה, דיפרות ודחיסה (צלקות). בשלב הדיפרות, החדירה יכולה להתפתח עם התפתחות פרמטריטיס מוגלתית.

טפסים

ישנם פרמטרים קדמיים, אחוריים וצידיים. האחרונים נפוצים במיוחד (כ-90%).

סיבוכים ותוצאות

כאשר חדירת פרמטרית מתפתחת, מצבו של המטופל מחמיר, הכאב עולה בחדות, הטמפרטורה הופכת לקדחתנית, מופיעות צמרמורות, נצפית תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה ועלייה ב-LII, ותופעות דיסוריות גוברות. בדיקה נרתיקית מגלה ריכוך ותנודות של החדירה, התנפחות של מכסה הנרתיק. שיפור לטווח קצר במצבו של המטופל, הופעת מוגלה בנרתיק (בשתן או בצואה) מצביעים על פריצת דרך של המורסה.

היווצרות מורסה תמיד מחמירה מאוד את מהלך המחלה הבסיסית ויכולה להתפתח לכיוונים שונים.

• לרוב, התכה מוגלתית משפיעה על החלקים התחתונים של הפרמטריום ועל אזור הרשתית של הרחם. דופן שלפוחית השתן מעורבת בתהליך, מתרחש כאב בזמן מתן שתן, פיוריה, המשמשת כמבשרת על תחילת ניקוב המורסה לתוך שלפוחית השתן.
• בתדירות נמוכה יותר, היווצרות מורסה והתפשטות מוגלה הולכות "בלשון" כלפי מעלה וקדימה לכיוון הרצועה העגולה, ואז בצורת חדירה רחבה לאורך הדופן הצידית של האגן ומעל הרצועה המפשעתית (pupart). לוקליזציה זו של המורסה נקראת "מורסה דופויטרן". מעל הרצועה המפשעתית אצל חולים אלה, נקבעת תמיד חדירה צפופה וכואבת בחדות, היוצרת אסימטריה נראית לעין של דופן הבטן הקדמית, ומופיעה היפרמיה של העור.
• הגרסה המסוכנת ביותר של מוגלה של רקמת פרמטריה בחולים עם מחלות מוגלתיות של תוספתי הרחם היא, כמובן, התפתחות של מורסה באזור מקלעת הלימפה ספרמטיקוס - מה שנקרא פרמטריטיס צידית עליונה. זאת בשל העובדה שההתפשטות והמוגלה מתפשטים לאורך החלק האחורי של הרקמה הפרמטרית לדפנות האגן הקטן ואז הגדול, ומשם, מאחורי המעי הגס או המעי הגס הסיגמואידי, יכולים "לשבור" את הרקמה הפרנפרית עד לכליה, וליצור מורסה פרנפרוטית ולעיתים תת-סרעפתית. ביטויים קליניים של פרמטריטיס כזו מתחילים בדרך כלל עם התפתחות של פריפלביטיס של וריד הכסל החיצוני, בעוד שצורות חמורות של פקקת עלולות להתפתח. הירך בצד הפגוע גדלה בגודלה, החל מאזור הרצועה המפשעתית, מופיעה ציאנוזיס בולטת, הגדלה לכיוון הפריפריה, כאבים מתפרצים ברגל. הנפיחות והכאב פוחתים מעט לאחר 2-3 ימים, דבר המקביל להתפתחות של יציאה בטחונית. חומרת התסמינים המפורטים תלויה בשכיחות הפקקת ובעומק חסימת כלי הדם. יש לציין כי עם סיבוכים כאלה, חסימה מוחלטת של הווריד הכסל החיצוני כמעט ואינה מתרחשת, אך תמיד קיים סיכון לתרומבואמבוליזם. בהקשר זה, הטיפול בנשים כאלה קשה במיוחד וצריך לכלול מגוון מלא של אמצעים שמטרתם לעצור פלביטיס ופלבוטרומבוזיס, ולמנוע תסחיף.
• סיבוך נוסף ואף מפחיד הוא התפשטות התהליך המוגלתי לרקמה הפרירנרלית. בהתחלה, פרנפריטיס מתרחשת כתהליך מוגבל, אך לאחר מכן היא לוכדת במהירות את כל הקפסולה השומנית, וכתוצאה מכך מתפתחת פלגמון. מבחינה קלינית, בשלבים המוקדמים, פרנפריטיס מתבטאת בתסמינים של פסואיטיס. הרגל בצד הפגוע כפופה במפרק הברך והירך ומובאת מעט לבטן. כאשר מנסים ליישר אותה, כאבים חדים באזור הכסל מתעצמים. במקביל, טמפרטורת הגוף עולה יותר ויותר (עד 39-40 מעלות צלזיוס), מתחילה עלייה מהירה מדי שעה במספר הלויקוציטים, נצפית גם שינוי נויטרופילי וחומרת הרעלה עולה. נפיחות ללא גבולות חדים מופיעה בחלק האחורי באזור הכליה, קווי המתאר של המותניים מוחלקים.

אבחון פרמטריזציה

במהלך בדיקה נרתיקית, נקבעת הפתולוגיה הגינקולוגית העיקרית אצל המטופלות, כלומר קונגלומרט דלקתי של תצורות (רחם, תוספות ואיברים סמוכים) ללא זיהוי ברור של איברים. בנוכחות תהליך דו-צדדי, הרחם בדרך כלל בעל קווי מתאר גרועים. במהלך בדיקת הפרמטריום נקבעים חדירות בעלות עקביות משתנה בהתאם לשלב התהליך - מצפיפות עץ בשלב ההסתננות ועד לא אחידה עם אזורים של ריכוך במהלך המוגלות; חדירות יכולות להיות בגדלים שונים בהתאם לחומרת התהליך או לשלבו. לפיכך, בשלבים הראשוניים או בשלב הספיגה, חדירות בצורת שרוול "עוטפות" את צוואר הרחם והרחם, בשלב ההסתננות בתהליכים חמורים הן יכולות להגיע לדפנות הצדדיות של האגן, עצם העצה והערווה. הקרום הרירי של הקשת הנרתיקית (הקשתות) באזור חדירת הרקמות התאיות אינו נייח, הקשתות מתקצרות.

אצל מנותחים, החדירה ממוקמת במרכז האגן מעל גדם צוואר הרחם או תופסת מחצית מהאגן הקטן. נקבע חוסר תנועה מוחלט של כל התצורה והיעדר קווי מתאר ברורים.

סימנים להיווצרות מורסה בפרמטריום הם כאב מתפרץ או פועם, היפרתרמיה, ולעתים קרובות צמרמורות.

מורסה פרמטרית (במיוחד כאלו הנובעות מסיבוכים לאחר הניתוח) יכולה להתנקב לאיברים חלולים סמוכים (חלקים דיסטליים של המעי או שלפוחית השתן), במקרים כאלה מופיעים תסמינים של קדם-ניקוב, ואם הטיפול אינו מבוצע בזמן, מופיעים תסמינים של ניקוב המורסה לאיברים המתאימים.

במהלך בדיקה נרתיקית, נקבע גם קונגלומרט של איברים בחלל האגן, הכולל את הנספחים הפגועים, הרחם, העומנטום, לולאות המעי. שלפוחית השתן שחדרה. מישוש אינו מאפשר לקבוע את המיקום היחסי של האיברים הכלולים בקונגלומרט זה, אך תמיד ניתן לזהות סימנים האופייניים לסיבוך שפותח:

1. הפרמטריום הפגוע חודר, כואב מאוד, החדירה יכולה להגיע לעצמות האגן ולהתפשט לכיוון דופן הבטן הקדמית;
2. הקשת הצידית מקוצרת בחדות;
3. צוואר הרחם ממוקם בצורה אסימטרית יחסית לקו האמצע ומוזז לצד הנגדי לנגע הפרמטריום ולהיווצרות המורסה;
4. זה כמעט בלתי אפשרי לעקור את איברי האגן (קונגלומרט).

יש צורך לבצע בדיקה רקטו-נרתיקית, אשר נחוצה כדי לזהות את צניחת החדירה או המורסה לכיוון פי הטבעת ולקבוע את מצב הרירית שמעליה (ניידת, ניידות מוגבלת, נייחת), המשקפת את עובדת ומידת המעורבות של הדפנות הקדמיות או הצידיות של פי הטבעת בתהליך הדלקתי.

שיטת האבחון הנוספת העיקרית היא אקווגרפיה.

בנוסף לקריטריונים שתוארו לעיל באולטרסאונד לנזק לרחם ולנספחים, לחולים עם פרמטריטיס יש גם את הסימנים האקוגרפיים הבאים לנזק לחללים התאיים של האגן הקטן:

• חדירות דלקתיות של האגן הקטן נקבעות באקוגרם כתצורות הד-חיוביות בעלות צורה לא סדירה ללא קפסולה ברורה וקווי מתאר וגבולות מדויקים; גודלן משתנה, במקרים מסוימים החדירות מגיעות לעצמות האגן;
• חדירות מאופיינות באקוגניות מופחתת ביחס לרקמות הסובבות, וכאשר הן מתפתחות, הן מכילות במבנה שלהן תצורה ציסטית אחת או יותר עם קפסולה שקופה ותוכן הטרוגני עבה.

על פי הנתונים שלנו, תכולת המידע של שיטת טומוגרפיה ממוחשבת באבחון מורסות פרמטריום הייתה 80%, ובזיהוי פנמטריטיס ופנצלוליטיס - 68.88%.

בנוסף לפתולוגיה העיקרית, צילום הרנטגן מגלה ירידה באקוגניות של הרקמה הפרמטרית, אשר עשויה להכיל חללים עם צפיפות מופחתת (תוכן מוגלתי).

התפתחות של פרמטריטיס חודרת מובילה לעיתים לעיוותים משמעותיים, דחיסה של השופכן והתפתחות הידרואורטר והידרונפרוזיס בולטים, המחייבים צנתור של השופכן והכנסת סטנט לשופכה. פרמטריטיס חודרת גורמת להיווצרות אורתרופיאֶקְטַזִיס לא רק כתוצאה מהיווצרות מכשול מכני לזרימת השתן, אלא גם משום שבמקרים אלה ישנה הפרעה בתפקוד המנגנון הנוירו-שרירי של השופכן תחת השפעת התהליך הדלקתי. יש להדגיש כי בתהליך הבדיקה בשיטות נוספות, זוהתה פיאלונפריטיס ב-78% מהחולים, שאין לה ביטויים קליניים קלאסיים.

חומרת הפרעות כליות משניות תלויה ישירות במשך המחלה הבסיסית, בחומרתה, בתדירות ובמשך ההתקפים. חשוב להדגיש שבכל המקרים של תהליך מוגלתי מתקדם, היכולת התפקודית של הכליות ממשיכה להידרדר בהדרגה עד להתפתחות מחלה קשה כמו אי ספיקת כליות כרונית.

לכן, כל החולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית בנוכחות חדירת פרמטריום מוצגים לעבור אקווגרפיה כלייתית.

כאשר מתפתחת הידרונפרוזיס כתוצאה מהיצרות דלקתית של השופכן או פיילונפריטיס, קוטר אגן הכליה, ככלל, עולה על הנורמה (3 ס"מ), בעוד שהיחס בין עובי הפרנכימה למערכת הגליצאלית-אגנית משתנה לכיוון האחרון והוא 1.5:1 או 1:1 (כאשר הנורמה היא 2:1). האבחנה של הידרואורטר נעשית אם קוטר השופכן הוא 1 ס"מ או יותר.

אורוגרפיה של השופכן נחוצה לחולים עם טרנספורמציה הידרונפרטית של הכליות בדרגות שונות או הידרוורטר, שזוהו במהלך בדיקת אולטרסאונד של הכליות. סימנים להיצרות השופכן במהלך אורוגרפיה של השופכן הם היצרות מוגבלת בבירור של האחרון באזור האגן.

כדי לחקור את תפקוד הכליות, מומלץ לכל החולים עם מחלות מוגלתיות-ספטיות קשות של איברי המין הפנימיים לעבור רנוגרפיה רדיואיזוטופית לפני ואחרי הניתוח. בנגעים מוגלתיים חמורים, עקומה איזוסטנורית או א-פונקציונלית של רנוגרפיה שולטת.

ציסטוסקופיה מסומנת לחולים עם פרמטריטיס ותסמינים קליניים של איום של ניקוב לשלפוחית השתן. במקרה זה, מתגלה בצקת בולוסית של רירית שלפוחית השתן, המתאימה לחדירה דלקתית וצניחה לכיוון שלפוחית השתן, והתרחבות כלי הדם.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת בחולים עם חדירות באגן מתבצעת בעיקר בגידולים ממאירים של הרחם והנגדי רחם. התקדמות מהירה של המחלה, קשר סיבתי עם גורמי סיכון (במיוחד בשימוש בהתקן תוך רחמי), קריטריונים מעבדתיים שוררים של דלקת מוגלתית, רגרסיה בולטת של מבנים פתולוגיים מוחשיים ופרמטרים מעבדתיים בהשפעת טיפול אנטי-דלקתי מורכב וטיפול עירוי מאפשרים לנו להניח את מקור המחלה הדלקתי, אחרת יש צורך בייעוץ בזמן עם אונקוגינקולוג, כמו גם שלילה מוחלטת של שיטות טיפול פיזיותרפיות עד לבירור האבחנה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

יַחַס פרמטריזציה

חולים עם פרמטריטיס כפופים לאשפוז חובה. הטיפול בפרמטריטיס תלוי בשלב המחלה. בשלב החריף, נרשמת שקית קרח לבטן התחתונה. מתבצע טיפול שמרני מורכב. בשלב ההחלמה (דחיסה), הטיפול משלים בהליכי פיזיותרפיה (אולטרסאונד, אלקטרופורזה וכו'), ממריצים ביוגניים.

במקרה של מוגלות של פרמטריטיס, מצוין טיפול כירורגי - פתיחת המורסה דרך כיפת הנרתיק (קולפוטומיה), ניקוז.

דלקת פרמטריטיס שהועברה מותירה שינויים צלקתיים בולטים, הזזת הרחם לכיוון הצד של המחלה ולעיתים מלווה בכאב ותפקוד לקוי של המחזור החודשי.