קוליטיס פסאודוממברנוזית

קוליטיס פסאודוממברנוזית היא סוג ספציפי של שלשול הנגרם על ידי קלוסטרידיום דיפיצילה, שבדרך כלל קשור לשימוש באנטיביוטיקה; מחלה דלקתית חריפה של המעי הגס הקשורה לאנטיביוטיקה, החל משלשול קל וקצר טווח ועד קוליטיס חמור המאופיין בפלאקים אקסודטיביים על הרירית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

זה מהווה 15-25% מכלל מקרי השלשול הקשורים למרשם אנטיביוטיקה. שכיחות השלשול הקשורה ל-C. difficile היא 61 לכל 100 אלף איש בשנה, בבתי חולים 12.2-13.0 לכל 10,000 חולים מאושפזים חולים, שיעור התמותה הוא 0.6-1.5%.

מכיוון שחיידק קלוסטרידיום דיפיצילה (C. difficile) נמצא בצואה, כל משטח, מכשיר או חומר (מיטה, שידות לילה, אמבטיות, כיורים, מדחום רקטלי) עלול להזדהם בהפרשות של המטופל ולשמש כמאגר לנבגי קלוסטרידיום דיפיצילה. נבגי קלוסטרידיום דיפיצילה מתפשטים מחולה לחולה דרך ידיים של אנשי צוות רפואי שבאו בעבר במגע עם משטח מזוהם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מה גורם לקוליטיס פסאודו-ממברנוזית?

לרוב, קוליטיס מדומה מתפתחת תחת השפעת שימוש ממושך באנטיביוטיקה אמפיצילין, לינקומיצין, קלינדמיצין, צפלוספורינים, ולעתים רחוקות יותר - פניצילין, אריתרומיצין, כלורמפניקול, טטרציקלין. בדרך כלל קוליטיס מדומה מתפתחת עם שימוש פומי בתרופות, אך יכולה להיות גם תוצאה של טיפול פרנטרלי בתרופות הנ"ל.

הפתוגנזה של קוליטיס מדומה מתפתחת תחת השפעת שימוש ממושך באנטיביוטיקה אמפיצילין, לינקומיצין, קלינדמיצין, צפלוספורינים, ולעתים רחוקות יותר - פניצילין, אריתרומיצין, כלורמפניקול, טטרציקלין. היא שתחת השפעת טיפול אנטיביוטי נוצר חוסר איזון בפלורת המעי הרגילה, וחיידקים אנאירוביים לא חיוביים בצורת מוט Clostridium difficile מתרבים באופן אינטנסיבי, המייצרים רעלים הגורמים נזק לקרום הרירי של המעי הגס.

בצורה קלה של המחלה, יש דלקת קלה ונפיחות של הקרום הרירי של המעי הגס; בצורה חמורה יותר, הדלקת בולטת למדי, וכיב של הקרום הרירי אפשרי (לפעמים במקרים כאלה, קשה להבחין בין המחלה לבין קוליטיס כיבית לא ספציפית).

במקרה של נזק חמור למעי הגס, מופיעים פלאקים קמורים וצהבהבים (פסאודוממברנות) על הקרום הרירי, המורכבים מפיברין, לויקוציטים ותאי אפיתל נמקיים.

קוליטיס פסאודוממברנוזית - גורמים

תסמינים של קוליטיס פסאודוממברנוזית

תסמינים של קוליטיס מדומה מופיעים במהלך טיפול אנטיביוטי, לעיתים 1-10 ימים לאחר סיום הטיפול.

התסמינים העיקריים של המחלה הם:

• שלשול מימי, ובמקרים חמורים דמי;
• כאבי בטן בעלי אופי התכווצות, הממוקמים בעיקר בהשלכה של המעי הגס (בדרך כלל באזור המעי הגס הסיגמואידי);
• עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 מעלות צלזיוס;
• תסמינים של התייבשות והפרעות אלקטרוליטים משמעותיות (היפוקלמיה, היפונתרמיה, ופחות שכיח היפוקלצמיה), המתבטאות בחולשת שרירים חמורה, נימול והתכווצויות בשרירי השוק.

במקרים חמורים מאוד, עלולה להתפתח התרחבות רעילה של המעי הגס ואף ניקוב.

קוליטיס פסאודוממברנוזית - תסמינים

מִיוּן

• נשאות של C. difficile. בידוד הפתוגן מהצואה בהיעדר ביטויים קליניים.
• מחלה הקשורה לקלוסטרידיום דיפיצילה. ביטויים קליניים של זיהום אצל חולה שצואתו מכילה את הפתוגן או את הרעלים שלו.
• צורות המחלה: קלות, בינוניות, חמורות ומסכנות חיים.
• סיבוכים: קוליטיס מדומה, מגה-קולון רעיל, ניקוב המעי הגס, אלח דם (נדיר ביותר).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון של קוליטיס פסאודוממברנוזית

• ספירת דם מלאה: לויקוציטוזיס בולטת, הסטה שמאלה בספירת לויקוציטים, גרגיריות רעילה של נויטרופילים, עלייה ב-ESR.
• בדיקת שתן כללית: אין סטיות משמעותיות מהנורמה, במקרים חמורים אפשרית חלבון בשתן מתון.
• ניתוח קופרולוגי: דם בצואה, מספר רב של לויקוציטים, ריר, תגובה חיובית לחלבון מסיס (תגובת טריבולט).
• ניתוח בקטריולוגי של צואה. מתגלה תמונה אופיינית של דיסבקטריוזיס. כדי לאשר את האבחנה, מבוצעת תרבית צואה לגילוי Clostr. difficile או ניתוח לגילוי נוכחות הרעלן המתאים. בדיקה לרעלן עדיפה (מכיוון שקשה מאוד מבחינה טכנית להשיג תרבית Clostr. difficile) ונחשבת חיובית אם מזוהה רעלן ציטופתי (במהלך מחקר תרבית רקמה) המנוטרל על ידי אנטיטוקסין ספציפי.

אצל אנשים בריאים, שיעור הנשיאות של Clostridium difficile הוא 2-3%, והרעלן אינו מזוהה.

• בדיקה אנדוסקופית. לרוב, התהליך הפתולוגי ממוקם בחלק הדיסטלי של המעי הגס, ולכן בדרך כלל רקטוסקופיה יכולה להספיק; במקרה של נגע פרוקסימלי ונרחב יותר, מבוצעת קולונוסקופיה. סימן אנדוסקופי אופייני למחלה הוא גילוי של רובד צהוב חיוור (פסאודוממברנות) על הקרום הרירי המודלק של המעי הגס (בדרך כלל פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי).

אין לבצע איריגוסקופיה עקב הסיכון לניקוב, במיוחד במקרים חמורים של המחלה.

• בדיקת דם ביוכימית: במקרים חמורים של המחלה, ירידה בתכולת החלבון הכולל, אלבומין, נתרן, אשלגן, כלורידים וסידן אפשרית.

האבחנה של קוליטיס מדומה ממברנוזית נעשית על סמך נתוני אנמנזה (הקשר בין התפתחות המחלה לטיפול אנטיביוטי), נוכחות קוליטיס קלינית, שלשול עם דם, גילוי רעלני Clostridium difficile בצואה ותמונה אנדוסקופית אופיינית.

קוליטיס פסאודוממברנוזית - אבחון

[ 21 ], [ 22 ]

טיפול בקוליטיס פסאודוממברנוזית

הצעד הראשון הוא הפסקת מתן האנטיביוטיקה שגרמה לקוליטיס מדומה. זה לבדו יכול למנוע את התקדמות המחלה בצורות קלות.

טיפול אתיוטרופי מורכב ממרשם חומרים אנטיבקטריאליים שאליהם C. difficile רגיש. אלה הם ונקומיצין ומטרונידזול. ונקומיצין נספג בצורה גרועה במעי; כאשר נלקח דרך הפה, ריכוזו עולה במהירות. הוא נרשם במינון של 125 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 5-7 ימים. התרופה המועדפת היא מטרונידזול (0.25 3 פעמים ביום) למשך 7-10 ימים. במקרים חמורים, כאשר מתן דרך הפה קשה, ניתן לתת מטרונידזול דרך הווריד. דווח גם על השפעה חיובית של בציטרצין.

טיפול פתוגנטי חשוב ביותר, במיוחד בחולים עם צורות חמורות של המחלה. עיקריו הם תיקון הפרעות מים-אלקטרוליטים ומטבוליזם חלבונים, שחזור ההרכב התקין של המיקרופלורה במעי, וקישור הרעלן C.difficile.

במקרה של הפרעות חמורות ברמת המים-אלקטרוליטים, הטיפול צריך להיות אינטנסיבי מאוד. במקרה של התייבשות חמורה, אשר נצפית לעיתים קרובות בחולים עם קוליטיס מדומה, קצב העירוי ההתחלתי בשעה הראשונה של הטיפול צריך להיות 8 מ"ל/דקה/מ"ר; לאחר מכן יש לעבור לקצב עירוי של 2 מ"ל/דקה/מ"ר. למעשה, משמעות הדבר היא החדרת עד 10-15 ליטר נוזלים במשך 36-48 שעות. הידרציה מתבצעת תחת שליטה של דיאורזה, ערך הלחץ הוורידי המרכזי. ניתנות תמיסות כגון לקטסול, תמיסות הרטמן, תמיסות רינגר. לאחר נורמליזציה של דיאורזה, ניתן נתרן כלורי תחת שליטה של יונוגרם כדי למנוע היפוקלמיה. במקרה של הפרעות במטבוליזם של חלבונים, ניתן לעירוי פלזמה ואלבומין. אם ההתייבשות בינונית, ניתן לבצע הידרציה דרך הפה באמצעות תמיסות כגון רהידרון.

לאחר שמצבו של המטופל השתפר, השלשולים פחתו, והשלמת קורס (או קורסים) של טיפול אתיוטרופי, טיפול בתכשירים חיידקיים מצוין לנרמול הביוכנוזיס של המעי. מהלך הטיפול באחת התכשירים צריך להיות 20-25 ימים, המינונים צריכים להיות גבוהים יותר מאשר בטיפול בסוג הרגיל של דיסבקטריוזיס: קוליבקטרין 6-10 מנות 2 פעמים ביום, ביפידומבקטרין וביפיקול 10 מנות 2 פעמים ביום.

על מנת להיקשר לרעלן הקלוסטרידיאלי במעי, מומלץ לרשום כולסטיראמין וקולסטיפול. פוליפפפן עשוי ככל הנראה להיות שימושי. בצורות קשות ומסובכות של קוליטיס מדומה, מומלץ לבצע כריתה מלאה של המעי הגס.

קוליטיס פסאודוממברנוזית - טיפול

מניעת קוליטיס מדומה

שלשול הקשור ל-Clostridium difficile הוא זיהום טיפוסי הנרכש בבתי חולים שיכול לגרום לעלייה מגפתית בתחלואה בבתי חולים. אמצעי המניעה העיקרי המגביל את התפשטות הזיהום הוא שטיפת ידיים עם סבון או שימוש בחומרי חיטוי על בסיס אלכוהול. טיפול ידיים עם כלורהקסידין יכול להפחית משמעותית את הקולוניזציה של הידיים עם Clostridium difficile, ולכן למנוע את התפשטותו. עם זאת, שטיפת ידיים תכופה עלולה להוביל לדלקת עור בקרב אנשי צוות. השימוש בכפפות חד פעמיות על ידי אנשי צוות רפואי הוכח כיעיל ביותר בבקרת העברת זיהום זה. שימוש חוזר בכפפות לאחר טיפול בחומרי חיטוי על בסיס אלכוהול, היעילים כנגד חיידקים יוצרי נבגים אחרים, פחות יעיל משמעותית כנגד C. difficile, ולכן אין להשתמש בשיטה זו.

בדיקות PCR הראו כי זנים של Clostridium difficile המייצרים רעלים יכולים להתפשט במהירות מחולה לחולה אם שיטות בקרת זיהום אינן מספקות.

אמצעי המניעה העיקריים נגד התפשטות מחלות בבית חולים:

• שימוש רציונלי באנטיביוטיקה.
• עמידה באמצעים מגבילים עבור חולים שאובחנו או שנחשדו כחולי מחלה הנגרמת על ידי C. difficile.
  • העברת המטופל לחדר נפרד או לחדר עם מטופלים אחרים עם אותה אבחנה,
  • טיפול בידי הצוות באמצעות אלכוהול או סבון ומים (במקרה של התפרצות זיהום, יש להשתמש אך ורק בשטיפה עם סבון ומים לפני מגע עם מטופלים, מכיוון ששפשוף עם אלכוהול אינו יעיל נגד חיידקים יוצרי נבגים),
  • שימוש בכפפות בעת עבודה עם מטופלים בתוך מחלקות,
  • שימוש בביגוד מיוחד (נפרד) (חלוקים, כובעים),
  • שימוש מקסימלי בכלים (להפחתת מגע ישיר),
  • להמשיך בכל האמצעים עד להפסקת השלשול

טיפול וחיטוי סביבתיים:

• ניקוי וחיטוי נאותים של משטחים מסביב וציוד רב פעמי, במיוחד כאלה שעשויים להיות מזוהמים בהפרשות מעיים ועשויים להיות בשימוש על ידי הצוות,
• שימוש בחומרי חיטוי מאושרים על בסיס היפוכלוריט לטיפול סביבתי במשטחים לאחר שטיפה בהתאם להוראות היצרן (חומרי חיטוי על בסיס אלכוהול אינם יעילים כנגד קלוסטרידיום דיפיצילה ואין להשתמש בהם לטיפול במשטחים),
• לעיבוד אנדוסקופים ומכשירים אחרים, יש לפעול לפי הוראות היצרן.

מהי הפרוגנוזה לקוליטיס פסאודוממברנוזית?

עם אבחון בזמן, ביטול האנטיביוטיקה שגרמה למחלה - חיובי. במקרה של סיבוכים חמורים בצורת חסימת מעיים דינמית, קוליטיס חמורה, ניקוב המעי הגס וצורך בטיפול כירורגי בחולים קשישים עם מחלות כרוניות קשות, שיעור התמותה בקוליטיס מדומה עולה פי 30 ביותר.