אבחון דיספלזיה צווארית

אילו שיטות משמשות לאבחון דיספלזיה צווארית:

• בדיקה במרפאה, על כיסא גינקולוגי. סימנים גלויים של שינויים דיספלסטיים נקבעים באמצעות מראות. הקריטריונים הם צבע דפנות הנרתיק, רירית הנרתיק, נוכחות ברק באזור הלוע, אחידות האפיתל, נוכחות מוקדים לבנבנים קטנים וכו'.
• בדיקת פאפ, בדיקה ציטולוגית של רקמת אפיתל באמצעות מיקרוסקופ. דגימות חומר נלקחות מחלקים שונים של צוואר הרחם כדי לקבל תמונה קלינית מלאה. בנוסף, ציטולוגיה מאפשרת לקבוע סמנים של הזיהום המעורר דיספלזיה (לרוב HPV).
• ניתן לרשום קולפוסקופיה (מורחבת) כשיטה נוספת אם דיספלזיה צווארית אינה מאובחנת במדויק על ידי ציטולוגיה. בדיקה אופטית בשילוב עם דגימות מספקת תמונה קלינית ברורה יותר.
• ביופסיה היא ביופסיה ממוקדת. השיטה ההיסטולוגית לבדיקת חומר רקמתי נחוצה כמידע חשוב על אופי ומידת הדיספלזיה (שלילה או אישור של ממאירות, ניוון לסרטן). בדיקה חוזרת כזו נדרשת כמעט עבור כל החולים מעל גיל 40 כדי למנוע התפתחות סרטן צוואר הרחם.
• אבחון PCR הוא שיטה אימונולוגית שמטרתה לקבוע את סוג ה-HPV (וירוס הפפילומה), וכן לבחור את הטקטיקות של טיפול תרופתי או כירורגי.
• בהתבסס על האינדיקציות, ניתן לרשום בדיקת דם מקיפה ובדיקת איזון הורמונלי.

אבחון דיספלזיה צווארית דורש הבחנה בין התהליכים הפתולוגיים הבאים:

• לויקופלקיה ללא סימנים של שינויים לא טיפוסיים.
• תהליכים שחיקתיים בצוואר הרחם.
• תהליכים דיסטרופיים אופייניים לקבוצת הגיל המבוגרת יותר של חולים.
• דלקת צוואר הרחם.
• פסאודו-ארוזיה במהלך ההריון.

אם דיספלזיה (CIN) מוגדרת כמחלה בשלב III, המטופל מופנה לאונקוגינקולוג. אימונולוג, אנדוקרינולוג ומנתח עשויים להיות מעורבים גם באבחון.

[ 1 ], [ 2 ]

בדיקות לדיספלזיה צווארית

הסטנדרט המקובל ביותר לאבחון דיספלזיה צווארית (CIN) הוא בדיקת פאפ. הניתוח נקרא על שם הרופא שהשתמש בו לראשונה. ניתוח ציטולוגי מקובל כחובה בכל המדינות המפותחות בעולם. מהימנותו גבוהה ביותר (עד 80%), במיוחד אם דיספלזיה צווארית נקבעת כמחלה מדרגה ראשונה במהלך הבדיקה הראשונית.

בחומר ציטולוגי, בדיקת הפאפ מראה שינויים תוך-אפיתליאליים בשכבות המצפות את צוואר הרחם. סטיות מהנורמה מסומנות בדרך כלל באותיות לטיניות, בואו נבחן מקרוב כיצד זה מפוענח:

• SIL (נגעים תוך-אפיתליאליים קשקשיים) או שינויים תוך-אפיתליאליים קשקשיים.
• LSIL (נגעים תוך-אפיתליאליים קשקשיים בדרגה נמוכה) – נגעים באפיתל אינם באים לידי ביטוי בבירור, בדרגה נמוכה.
• שינויים ב-HSIL (נגעים תוך-אפיתליאליים קשקשיים בדרגה גבוהה), אטיפיה של תאי רקמת האפיתל באים לידי ביטוי בבירור. כאן, הניתוח מובחן - CIN II בדרגה בינונית, קרצינומה בשלב הראשוני, CIN III מאובחנת בתדירות נמוכה יותר.
• AGUS – פגיעה בשכבת תאי הבלוטה, אדנוקרצינומה של צוואר הרחם.

בדיקות ונהלים המוצעים אם מתגלה דיספלזיה צווארית:

1. בדיקה ( בדיקה דו-ידנית במרפאת הגינקולוג).
2. ציטולוגיה.
3. PCR.
4. בדיקה באמצעות קולפוסקופ.
5. היסטולוגיה (ביופסיה של רקמת צוואר הרחם).
6. קוניזציה (ביופסיה של קונוס).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ציטולוגיה

ציטולוגיה היא חובה עבור דיספלזיה של צוואר הרחם. זוהי בדיקה סטנדרטית המזהה וחושפת חריגות במבנה של תאי רקמת אפיתל. אבחון בזמן מסייע להפחית את שכיחותן של נשים עם פתולוגיה קשה כמו סרטן צוואר הרחם. בכל רחבי העולם, גינקולוגים מתרגלים משתמשים בבדיקת PAP (בדיקת Papanicolaou), משטח שאמור להילקח מנשים החל מגיל 18-20. ציטולוגיה רלוונטית במיוחד עבור קטגוריות המטופלות הבאות:

• גיל מעל 40-45 שנים.
• אם אישה מאובחנת עם מחלות ויראליות כרוניות.
• סרטן במשפחה.
• לידה מוקדמת או מאוחרת, כולל לידות תכופות.
• הפלות תכופות.
• חוסר חיסוני.
• יחסי מין תכופים או, להיפך, לא סדירים (החלפת בני זוג).
• שימוש ארוך טווח בתרופות הורמונליות, כולל אמצעי מניעה.

כיצד מתבצעת ציטולוגיה?

• מריחה מאפשרת מחקר מדויק למדי של המבנה התאי של אפיתל צוואר הרחם.
• החומר נאסף באמצעות מרית רפואית או מברשת.
• החומר המתקבל מונח על זכוכית סטרילית מיוחדת, שם הוא מקובע בעזרת מקבע.
• הזכוכית מסומנת ונשלחת למעבדה לבדיקה.
• טכנאי מעבדה צובעים את החומר המתקבל ובוחנים את תוצאות התגובה באמצעות מיקרוסקופ.

אינדיקציות לציטולוגיה:

• המטרה העיקרית היא מניעת אחת המחלות הנפוצות ביותר בקרב נשים - סרטן צוואר הרחם.
• קביעת הגורם לאי סדירות במחזור החודשי.
• בירור מצב צוואר הרחם במחלות זיהומיות או ויראליות כרוניות.
• אי פוריות מתמשכת.
• שימוש ארוך טווח בתרופות דרך הפה למניעת הריון.
• כל המחלות האנדוקריניות.
• נגיף הפפילומה האנושי אצל בן זוג מיני (הדבקה של אישה כמעט בלתי נמנעת).
• הפרת נורמת המשקל - אנורקסיה או השמנת יתר.
• הליך מתוכנן להכנסת מכשיר תוך רחמי למניעת הריון.

ציטולוגיה מפחיתה משמעותית את התפתחות האונקולוגיה אצל נשים, כמו גם מאבחנת בזמן את השלבים הראשוניים של פתולוגיות שונות של צוואר הרחם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

משטח לבדיקת דיספלזיה צווארית

משטח כתם נחשב להליך פשוט ומקובל בדרך כלל, המהווה חלק מבדיקה רפואית מקיפה או קביעת פתולוגיות של צוואר הרחם.

דיספלזיה של צוואר הרחם מלווה לעיתים קרובות, או ליתר דיוק, נגרמת על ידי חוסר איזון במיקרופלורה של הקרום הרירי. זיהום חיידקי ויראלי יכול להיות הגורם העיקרי שגורם לשינויים במבנה של תאי רקמת האפיתל. משטח לדיספלזיה של צוואר הרחם מראה את כמות האינדיקטורים מסוימים. המשטחים הם מהסוגים הבאים:

• מריחה כדי לקבוע את מצב המיקרופלורה.
• קביעת סטריליות המיקרופלורה.
• משטח ציטולוגי (בדיקת PAP).
• משטח לגילוי זיהומים (PCR).

כמו כן, בעזרת בדיקת דיספלזיה, גינקולוג יכול להעריך כמה קריטריונים למצב המערכת ההורמונלית של האישה.

כיצד מתבצעת בדיקת דיספלזיה צווארית?

• כמות קטנה של ריר ורקמה תאית מהשכבה החיצונית של רירית צוואר הרחם נאספת על כיסא גינקולוגי. בחירת סוג החומר לניתוח תלויה במשימת האבחון.
• ניתן לבצע את המריחה מספר פעמים. הראשונה נדרשת כדי להעריך את מצבו של פרמטר זה או אחר של צוואר הרחם, והבאים נדרשים כדי לעקוב אחר הצלחת הטיפול במחלות. אם הטיפול הוא ארוך טווח, המריחה מבוצעת כל שלושה חודשים.
• מריחה נחשבת להליך אבחון מהיר ונטול כאבים הדורש הכנה מסוימת מצד המטופל (הרופא נותן המלצות על אמצעי הכנה).

אם האישה בריאה, המריחה בדרך כלל מראה מספר רב של לקטובצילים (עד 95%). הם אלה שיכולים לייצר חומצה לקטית מגנה, המשמשת כמחסום לרבייה של מיקרואורגניזמים פתוגניים. חומציות המיקרופלורה היא אחד המדדים החשובים לבריאות המיקרו-סביבה הנרתיקית.

הבה נבהיר את המטרות שלשמן מבוצעת בדיקת מריחה לדיספלזיה צווארית:

• היעדר או נוכחות של גורמים זיהומיים, כולל כאלה המועברים במגע מיני (טריכומונס, כלמידיה, גרדנרלה וכו').
• קביעת זיהומים כרוניים סמויים (PCR).
• הערכת מצב תאי האפיתל בצוואר הרחם כנוהל חובה למניעת סרטן צוואר הרחם.

טוהר המריחה יכול להיות כדלקמן:

1. מערכת רבייה בריאה, קבוצת טוהר ראשונה (pH 4.0–4.5).
2. הקבוצה השנייה היא אינדיקטור לשלב הראשוני של הזיהום, נוכחות של פלורה חיידקית גרם-שלילית (pH 4.5-5.0).
3. קביעת פלורת חיידקים במריחה, קבוצה שלישית (pH 5.0-7.0).
4. הקבוצה הרביעית היא נוכחות של מספר גדול באופן קריטי של מיקרואורגניזמים פתוגניים (pH 7.0-7.5), סימן לתהליך דלקתי.

בדרך כלל, כתם לדיספלזיה צווארית לא אמור להכיל את האינדיקטורים הבאים:

• נוכחות של תאים לא טיפוסיים.
• תאים המושפעים מחומרים זיהומיים, תאי מפתח (רקמת תאי אפיתל קשקשיים המושפעת מחומרים זיהומיים).
• קנדידה וסוגים אחרים של פתוגנים פטרייתיים.
• גרדנרלה.
• זיהום חיידקי קוקוס (גונוקוקים, סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, אנטרקוקים).
• טריכומונס.

אם דיספלזיה צווארית מאובחנת כנגע אפיתליאלי מדרגה ראשונה או שנייה, המריחה מראה נוכחות של גורמים פתוגניים, אין זה אומר שהאישה חולה בסרטן. מספר עצום של זיהומים ברפואה המודרנית כבר נחקרו וטופלו בהצלחה. גילוי בזמן של שינויים פתולוגיים בתאי רקמת צוואר הרחם מאפשר מניעת סרטן בכמעט 75%, על פי נתונים עדכניים, אחוז זה גדל, הודות לתוכנית של פעילויות סקר סדירות.

אבחון אינסטרומנטלי

אבחון אינסטרומנטלי הוא השיטה המובילה בבדיקה מקיפה כאשר דיספלזיה צווארית דורשת הן בירור חומרתה והן ניטור הצלחת הטיפול במחלה.

הבחירה בהערכה אינסטרומנטלית מוסברת על ידי העובדה שדיספלזיה לרוב מתפתחת ומתקיימת כתהליך ללא ביטויים קליניים בולטים. אבחון מעבדתי נמצא במקום השני בחשיבותו. בדיקה ראשונית ויזואלית בכיסא גינקולוגי היא חובה, אך נחשבת רק לשלב הראשון באבחון.

מה כלול ברשימת המושג "אבחון אינסטרומנטלי"?

• בדיקה באמצעות ספקולומים גינקולוגיים. זהו מכשיר נרתיקי מיוחד המסייע לרופא להעריך את מצב האפיתל הצווארי. השינויים הברורים ביותר ברקמה יהיו גלויים לעין בלתי מזוינת אם משתמשים בספקולומים. אבחון אינסטרומנטלי במתכונת של בדיקה באמצעות ספקולומים מראה את צורתו וגודלו של צוואר הרחם, כמו גם נזק אפשרי למערכת העצבים החיצונית, קרעים. ספקולומים יכולים להעריך את הקריטריונים למצב החלק התחתון (השליש) של צוואר הרחם והרירית של צוואר הרחם. השלב הראשוני של לוקופלקיה, אדנקסיטיס, תהליכים ארוזיביים, דיספלזיה של צוואר הרחם - זוהי רחוקה מלהיות רשימה מלאה של פתולוגיות שניתן לאתר בבדיקה דו-ידנית באמצעות ספקולומים נרתיקיים.
• קולפוסקופ. בדיקה באמצעות מכשיר זה נועדה להבהיר את מידת הנזק לאזור ספציפי בצוואר הרחם (הגדלה פי 10). כמו כן, קולפוסקופיה מבוצעת במקביל לדגימת רקמות לצורך דגימות אבחנתיות (דגימות ציטולוגיות, ביופסיה). הקולפוסקופ מסייע גם בלקיחת דגימות PCR (ביולוגיות מולקולריות, ניתוח אימונולוגי ל-HIV, הערכת עומס נגיפי, בירור זן).
• קולפוסקופיה מורחבת, אשר עשויה להידרש עבור דיספלזיה של צוואר הרחם, מחולקת למספר שלבים. רקמת האפיתל מטופלת בתמיסת חומצה מיוחדת, ולאחר מכן מוחלת שוב תמיסה נוספת - תמיסת לוגול. רק לאחר מכן מתבצעת בדיקה ונלקחת דגימה מיוחדת (מבחן שילר). הליכים כאלה נחוצים כדי לעורר נפיחות של הקרום הרירי (חומצה), הנפיחות בתורה גורמת לעלייה בזרימת הדם לחדירות טובה יותר של תמיסת לוגול. חומר זה משמש כסמן צבע. בדרך כלל, רקמת האפיתל צריכה לקבל גוון אדמדם עקב גרגירי גליקוגן. כל אזור פגוע בצוואר הרחם לא יראה שינוי בצבע.
• בדיקת אולטרסאונד שייכת גם היא למספר בדיקות אינסטרומנטליות. כדי לקבוע את האבחנה, ניתן לרשום לאישה אולטרסאונד של איברי המין והשתן כדי לשלול או לזהות ציסטות, גידולים שפירים וכו'. שיטה זו מתאימה לנשים צעירות שלא ילדו כחלופה לגירוד וגרידה.
• ציטולוגיה (בדיקת פאפניקולאו).
• ביופסיה סטנדרטית וחרוט - ממוקדת, חרוט, גרידה - בהתאם לכיוון קומפלקס האבחון של דיספלזיה צווארית.

לפיכך, אבחון אינסטרומנטלי הוא שיטות להערכת רקמת אפיתל, מצב צוואר הרחם באמצעות מכשירים רפואיים. במקרה של דיספלזיה צווארית בפרקטיקה גינקולוגית, אבחון אינסטרומנטלי ומעבדתי הוא אחד התנאים המחייבים לקביעה מדויקת של חומרת הפתולוגיה.

אולטרסאונד

ניתן גם לרשום למטופלת סריקת אולטרסאונד אם יש חשד לתהליך דיספלסטי בצוואר הרחם. דיספלזיה צווארית מתפתחת ומתמשכת ללא ביטויים קליניים ברורים ב-75-85% מהמקרים. היא מלווה לעיתים קרובות בתהליכים דלקתיים באיברי המין, בעיקר בשחלות וברחם, וגם הכליות עלולות להיפגע. זה מוסבר בעיקר על ידי האופי הוויראלי והזיהומי של הגורמים המעוררים את הפתולוגיה. התלונות הראשונות של אישה, ככלל, הן תסמינים של דלקת, ולא דיספלזיה כשלעצמה. בכל פעם שגניקולוגים פוגשים מטופלות, הם חוזרים ללא לאות על המלצות לבדיקות מונעות סדירות. למרבה הצער, קורה שאישה פונה לרופא רק כאשר מופיעים כאבים, הפרשות לא אופייניות למצב בריא, או כאשר מתרחש הריון. מצבים כאלה דורשים פעולות אבחון מפורטות יותר, כולל לא רק שיטות סטנדרטיות - בדיקה על הכיסא, אלא גם ציטולוגיה, איסוף חומר להיסטולוגיה ובדיקת אולטרסאונד.

סריקת אולטרסאונד להבהרת האבחנה מבוצעת בצורה מיוחדת - בנרתיק, בשילוב עם סריקת אולטרסאונד של איברי המין (אגן).

מה יכולה להראות בדיקת אולטרסאונד של איברים במקרה של דיספלזיה צווארית?

• ציסטות ממגוון אטיולוגיות, גדלים וסוגים (דורשות בירור וטיפול).
• מיומות, שרירנים.
• תהליך גידול שפיר.
• שינויים בגודל ובצורה של הרחם.
• מיקום השחלות ביחס לרחם (נורמלי או כיוון פתולוגי).

אם בדיקת אולטרסאונד של איברים אינה מראה שינויים ברורים או סטיות פתולוגיות מהנורמה, מטופלות צעירות, במיוחד אלו שטרם ילדו, עשויות להימנע מבדיקה פולשנית יותר - גרידה ואפילו ביופסיה.

מהי אולטרסאונד טרנס-ווגינלי?

• זוהי אחת הבדיקות החשובות בפרקטיקה הגינקולוגית.
• סריקה טרנס-ווגינלית מסייעת בהערכת מצב חלל הרחם וצוואר הרחם שלו על מנת לקבוע את הווקטור הנוסף של אמצעי אבחון.
• בניגוד לאולטרסאונד סטנדרטי, הדורש נוזלים בגוף כדי להוליך את גל הקול, השיטה הטרנס-ווגינלית אינה דורשת שלפוחית שתן מלאה.
• בעזרת טכנולוגיה כזו, גינקולוג יכול להעריך לא רק את צורת וגודל הרחם או השחלות, אלא גם לזהות בצורה מדויקת יותר את נוכחותה של פתולוגיה מסוימת.

אולטרסאונד ודיספלזיה של הרחם, כיצד מתבצעת הבדיקה?

• המטופל אינו זקוק להכנה מיוחדת. הכללים זהים כמעט לחלוטין לאלה של בדיקת פאפ (הימנעות מקיום יחסי מין, הימנעות משימוש בנרות, טמפונים, שטיפה).
• עם אבחון טרנס-ווגינלי, אישה אינה צריכה למלא את שלפוחית השתן שלה ולסבול זמן רב.
• חיישן מיוחד מוחדר לנרתיק ומורחב למריחה. מכיוון שהוא ממוקם קרוב למדי לאיברים הנבדקים, הבדיקה עצמה נחשבת אמינה מאוד ומהירה.
• לרופא המבצע את האולטרסאונד יש את ההזדמנות, כפי שאומרים, לראות במו עיניו תמונה קלינית ברורה ולהעריך את מצב החללים.
• ההליך אינו גורם לאי נוחות או כאב.
• תוצאת הסריקה ידועה לרופא, ובעיקרון, למטופל מיד לאחר ההליך.

יש לציין כי אולטרסאונד נקבע לרוב כדי להעריך את מצב השחלות כאשר יש חשד לדיספלזיה. זה הכרחי כדי לשלול תהליך גידולי ונוכחות ציסטות. כמו כן, אולטרסאונד, קלאסי וגם וגינאלי, מסייע במעקב אחר הצלחת הטיפול, במיוחד במקרים של אי פוריות מתמשכת.

קולפוסקופיה

קולפוסקופ הוא אחד המכשירים הנפוצים ביותר באבחון גינקולוגי. זהו מכשיר רפואי אופטי המסייע בזיהוי הפגמים הקטנים ביותר ברקמה הרירית שאינם נראים במהלך בדיקה ויזואלית פשוטה. נגעים ארוזיים, נקודתיים או נרחבים, מיקרו-גידולים, דימומים ושינויים פתולוגיים אחרים בצוואר הרחם נמצאים לעתים קרובות במהלך קולפוסקופיה. קולפוסקופיה כשיטה מתפתחת וכיום ישנם שני סוגי מחקר:

1. קולפוסקופיה סטנדרטית. דיספלזיה צווארית דורשת בדיקה כזו ב-55-60% מהמקרים.
2. וידאוקולפוסקופיה היא טכנולוגיה מודרנית יותר הדורשת ציוד (גשש, צג, מעבד).

מדוע נקבעת קולפוסקופיה?

• הגדרת תהליכים ארוזיביים.
• זיהוי פוליפים מסוגים שונים (צורה, כמות, גודל).
• כדי להעריך את חומרת השינויים הדיספלסטיים ברקמת האפיתל של צוואר הרחם.
• להבהיר את האבחנה הראשונית של לוקופלקיה.
• לזהות תהליכים אונקולוגיים בשלבים מוקדמים.
• לזהות אריתרופלקיה.
• כדי לשלול או לאשר היפרפלזיה אפיתליאלית.
• להבדיל בין פתולוגיות כגון דיספלזיה צווארית, אקטופיה, אדנקסיטיס, לוקופלקיה ומחלות גידול שפירות.

תיאור מפורט יותר של סוגי הקולפוסקופיה שניתן לרשום בעת אבחון דיספלזיה צווארית:

1. קולפוסקופיה סטנדרטית, כאשר המטופל נבדק במרפאת הרופא על כיסא גינקולוגי. הקולפוסקופ מוחדר לאחר הרחבה באמצעות מראות רפואיות מיוחדות.
2. קולפוסקופיה בשיטה המורחבת. השלבים הראשוניים זהים להליך הקולפוסקופי הפשוט. לאחר מכן, רירית צוואר הרחם מטופלת בחומצה ובתמיסת לוגול. כך מתבצע מבחן שילר, כאשר ניתן לשלול דיספלזיה של צוואר הרחם על ידי צביעה תקינה (אדמומיות וגוון חום). הבדיקה יכולה גם לא להראות תגובה - זוהי כבר פתולוגיה. אזורים פגומים של האפיתל אינם מגיבים לגירוי עם חומצה ותמיסה, ונותרים חיוורים ולבנבנים.
3. גרסה של קולפוסקופיה מורחבת היא שיטת הצבע (קולפוסקופיה צבעונית). הבדיקה דומה כמעט לחלוטין לזו המורחבת, אך תמיסת לוגול מוחלפת בכחול מתילן וירוק מבריק קלאסי. בדרך זו ניתן לראות אזורים של רשת כלי דם פגומה.
4. כדי לזהות שינויים אונקולוגיים בצוואר הרחם, נעשה שימוש בקולפוסקופיה פלואורסצנטית. רירית צוואר הרחם נחשפת לפלואורוקרום. הבדיקה מתבצעת באמצעות אור אולטרה סגול, אשר מגיב עם התמיסה המיושמת. כל המוקדים הפתולוגיים תחת "תאורה" כזו נראים כאזורים ורדרדים.

נשים בהריון שאובחנו עם דיספלזיה של צוואר הרחם יכולות לעבור בבטחה הליך קולפוסקופיה, זה בטוח גם לאם ההרה וגם לעובר. בחירת סוג הבדיקה האופטית תלויה בבריאות המטופלת ובאופן התקדמות ההריון. אבל באופן כללי, הליכים כאלה נחשבים בטוחים ועוזרים רק לשלול מחלות ופתולוגיות לא רצויות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]