תסמונת Goodpasture ומחלת כליות

Goodpasture תסמונת, בשל נוכחותם של נוגדנים ספציפיים גלומרולרי מרתף קרום של נימים ו / או alveoli, מוצגת דימום ריאתי גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות.

[1], [2]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה תסמונת Goodpasture תוארה לראשונה בשנת 1919. EW Goodpasture בילד בן 18 עם דימום ריאתי מסיבי ואי ספיקת כליות חריפה שמתה במהלך מגיפת שפעת.

השכיחות של תסמונת Goodpasture באירופה אינו עולה על מקרה אחד לכל 2 000 000 האוכלוסייה. חלקם של תסמונת Goodpasture בין כל סוגי glomerulonephritis הוא 1-5%, ובמבנה של הגורמים של glomerulonephritis extracapillary עם חצי ירח הוא 10-20%. למרות המחלה היא בכל מקום, זה מתפתח לעתים קרובות בקרב נציגי גזע הקווקז. תסמונת Goodpasture יכולה להתרחש אצל אנשים בכל גיל. השיא הראשון של תחלואה הוא ציין בגיל 20-30 שנים, עם גברים הסובלים בעיקר נגעים כליות ריאות. הגל השני של תחלואה נופל על גיל 50-60 שנים, גברים ונשים לחלות באותה תדירות.

[3], [4], [5]

גורם ל תסמונת גודפאסטורה

הסיבות לתסמונת Goodpasture אינן ידועות.

• ההתפתחות של תסמונת Goodpasture קשורה לזיהום ויראלי, במיוחד עם נגיף שפעת A2.
• גורמים סביבתיים עשויים לשחק את התפקיד של גורם להתפתחות המחלה: ישנם דיווחים על התרחשות של תסמונת Goodpasture לאחר חשיפה לבנזין, ממיסים אורגניים, ושימוש בסמים מסוימים (פניצילאמין). ללא קשר לתפקיד של גורמים סביבתיים בפיתוח של תהליך אוטואימוניות, הם חשובים בהתרחשות של נזק ריאות: ידוע כי דימום ריאתי מתפתח בעיקר מעשנים.
• ב 10 השנים האחרונות היו תיאורים של התפתחות תסמונת Goodpasture לאחר גל זעזוע lithotripsy וחסימה של השופכן.
• המנגנונים של ייצור נוגדנים לממברנה הבסיסית של נימים גלומרולריים אינם ידועים, אך נטייה גנטית יכולה לתרום לכך. נוצר קשר בין התפתחות תסמונת Goodpasture עם אנטיגנים מסוג HLA DR (HLA-DR15 ו- HLA-DR4).

תסמונת Goodpasture היא דוגמה קלאסית של מחלה אוטואימונית עם מנגנון אנטי דלקתי של התפתחות. בפתוגנזה, תפקיד מפתח מתבצע על ידי נוגדנים לקרום הבסיסי של נימים גלומרולריים.

• המטרה של נוגדנים אלה הוא תחום הלא קולגן של שרשרת 3 של קולגן סוג IV של הממברנה הבסיסית של glomeruli ("Goodpasture אנטיגן", NCI 3IV).
  • קולגן סוג IV נמצא רק בהרכב של ממברנות הבסיס. זה ידוע כי הוא מורכב של 6 סוגים של שרשראות: a1-a6. ברוב הממברנות הבסיסיות של איברים שונים, שרשראות a1 ו- a2 שולטות, ואילו בקרום הבסיסי של גלומרולי, השרשראות הן ₃, ₄  ו - ₅. כל סוג IV שרשרת קולגן מורכב תחום קולגן מרכזי, אתר קולגן N- מסוף (תחום 7S) ו שאינם קולגן C- מסוף תחום (תחום NCI). שלוש שרשרות של קולגן מסוג IV יוצרות מבנה מונומריקי שקושר לתחום ה- NC1-domains על ידי איגוד דיסולפיד.
  • כאשר תסמונת Goodpasture AT קרום במרתף גלומרולרי של נימים מופנים נגד NC1-תחום ₃ -chain של IV סוג קולגן (NCI 3iV-AT). אנטיגן זה בנוסף לממברנות הבסיסיות של הכליות והריאות נמצא בקרום בסיסי נוסף: נימי רשתית, שבלול, מקלעת ציונית של המוח.
• הכריכה של נוגדנים לקרום הבסיסי של נימים גלומרולריים עם המטרות שלהם את הקרומים גלומרולרי ו alveolar מלווה הפעלה של השלמה וגורם נזק לרקמות בולטות.
• לאחרונה, בפתוגנזה של דלקת הכליה, הקשורה לנוגדנים לממברנה הבסיסית של נימים גלומרולריים, תפקיד חשוב מוקצה גם להפעלת מנגנוני חסינות הסלולר.

[6], [7]

פתוגנזה

התבוסה של הכליות בתסמונת Goodpasture מיוצגת באופן מורפולוגי על ידי תמונה של glomerulonephritis פקטאלי necrotizing glomerulonefritis.

• כבר בשלב מוקדם של המחלה ב glomeruli, נמק קטגורי של לולאות כלי הדם, חדירה מסיבית על ידי leukocytes, קרעים של הממברנה הבסיסית של glomeruli מתגלות glomeruli.
• זה ואחריו היווצרות אינטנסיבית של ירחים למחצה המורכבת של תאים אפיתל של הקפסולה מקרופאגים. תכונה חשובה של כליות הקשורים נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של הנימים, התסמונת Goodpasture היא שכל הסהר זמנית בשלב אחד של אבולוציה (אפיתל), בניגוד ההתגלמויות האחרות במהירות גלומרולונפריטיס פרוגרסיבי, שבו סהר האפיתל בביופסיות בשילוב עם סיבי.
• עם התקדמות המחלה, כל glomeruli (glomerulonephritis מפוזר) עם נמק הכולל של לולאות נימי יכול להיכנס לתהליך פתולוגי, אשר מוביל במהירות נפרוסלרוזיס נפוצה וכשל כלייתי סופני.

שינויים ביניים הם בדרך כלל בשילוב עם גלומרולרי מיוצגים על ידי חדירת דלקת של אינטרסטיטיום, אשר יכול להתפתח כתוצאה של השפעה מזיקה של נוגדנים על הממברנה הבסיסית של tubules. בעתיד, פיתוי interstitial מפתחת. מיקרוסקופ Immunofluorescence מגלה סוג ליניארי של הארה של IgG על הממברנה הבסיסית של glomeruli בשילוב עם הארה ליניארית של רכיב השלמה S3 ב 60-70% מהחולים. נפריטיס, הקשורה לנוגדנים לקרום הבסיסי של הנימים הגלומרולריים, בתסמונת Goodpasture מסווגת כסוג של גלומרולונפריטיס מהיר מסוג I, לפי סיווגו של ר 'גלוקוק (1997).

[8], [9], [10]

תסמינים תסמונת גודפאסטורה

תסמונת Goodpasture יכולה להתחיל עם הופעת סימפטומים לא ספציפיים (חולשה כללית, חולשה, חום, ארתרלגיה, ירידה במשקל), פחות בולט בהשוואה לתסמינים דומים דלקת כלי הדם. כבר בבכורה של המחלה, סימני אנמיה אפשריים,   גם בהיעדר hemoptysis. עם זאת, הסימפטומים העיקריים של תסמונת Goodpasture הם אי ספיקת כליות מתקדמת בשל גלומרולונפריטיס פרוגרסיבי במהירות דימום ריאתי.

הנגע של הריאות

Hemoptysis  הוא הסימפטום הראשון של תסמונת Goodpasture ב כמעט 70% מהחולים, אשר בדרך כלל מופיע כמה חודשים קודם לכן סימנים של נזק לכליות. נכון לעכשיו, יש ירידה קלה בשכיחות של דימום ריאתי, אשר הוא האמין להיות תוצאה של ירידה בשכיחות של עישון. במקביל עם hemoptysis, חולים מופרעים על ידי קוצר נשימה, שיעול.

חולי המופטיטיס בתסמונת גודפסטורה אינם תואמים את עוצמת הדימום הריאתי, אשר יכול להתפתח לפתע ולהוביל למוות של המטופל בתוך מספר שעות. במקרה של דימום ריאתי, התפתחות מהירה של אי ספיקת נשימה עם הגדלת dyspnoea ו ציאנוזה הוא ציין. כאשר השמיעה של הריאות, הם מקשיבים לקריפה בחלקים הבסיסיים, ולפעמים נשימת הסימפונות. הן hemoptysis מתמשך ודימום ריאתי להוביל להתפתחות של אנמיה חוסר ברזל postemorrhagic. הפחתה מהירה של המוגלובין בדם, אפילו בהמופטיזה קלה, יכולה לאבחן דימום ריאתי. בדיקה רדיולוגית חושפת חדירות מוקדשות או מפוזרות בחלקים הבסיסיים והמרכזיים של שתי הריאות, הנמצאות, ככלל, באופן סימטרי. בדרך כלל, החדירות נעלמות בתוך 48 שעות, אך לעיתים קרובות נזק לריאות מסובך על ידי התפתחות בצקת ריאות או זיהום משני, אשר משתקף בתמונה הרדיוגרפית. לאחר מעצר אפיזודה חריפה, ריאות פיברוזיס אינטרסטיציאלי בדרך כלל אינו מתפתח.

[11]

נזק לכליות

הנזק בכליות בתסמונת Goodpasture עשוי להיות מבודד, אבל לעתים קרובות יותר זה קשור דימום ריאתי. במקרה האחרון, הסימפטומים של גלומרולונפריטיס מופיעים מספר שבועות לאחר הופעת הבכורה של הריאה של המחלה. Glomerulonephritis  מתבטא גם על ידי microhematuria עם פרוטאינוריה מתונה, לא עולה על 2-3 גרם ליום, או על ידי תסמונת הקרה חריפה. תסמונת נפרוטית ויתר לחץ דם הם נדירים בתסמונת Goodpasture. ברוב המקרים, המחלה מיד רוכש קורס מתקדם במהירות עם התפתחות של אי ספיקת כליות אוליגורי בשבועות הקרובים לאחר הופעת הסימפטומים הראשונים של glomerulonephritis. אוליגוריה בתסמונת גודפסטורה היא סימן פרוגנוסטי שלילי. התקדמות של אי ספיקת כליות בחולים אלה היא גם בשל דימום ריאתי עם היפוקסיה, אנמיה, hyperhydration ו התקשרות של זיהום משני.

אבחון תסמונת גודפאסטורה

אבחון מעבדה של תסמונת גודפאסטורה

הסימפטומים המעבדה האופייניים ביותר של תסמונת Goodpasture הם אנמיה חוסר ברזל נוכחות של siderophages ב כיח. במחקר מעבדה, ליקוציטוזה ועלייה ב ESR גם מזוהים.

סימן אבחון של תסמונת Goodpasture הוא זיהוי של נוגדנים לקרום הבסיסי של נימי גלומרול בדם בעזרת אימונואי אנזים.

[12], [13], [14]

אבחון דיפרנציאלי

תסמונת Goodpasture צריכה להיות חשודה מלכתחילה מבחינה קלינית: שילוב של ריאות ונזק בכליות אצל אדם צעיר ללא סימני מחלה מערכתית הופך את האבחנה לבקשה ביותר. קשיים עם אבחנה של "תסמונת Goodpasture" יכול להתרחש עם נזק לכליות כי outtrips את הריאות. עם זאת, גם בהעדר סימפטומים של דימום ריאתי, נוכחות של גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות ללא כל סימנים של מחלה מערכתית עשוי להצביע על תסמונת Goodpasture. אישור של האבחנה הזו הם נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של נימי דם ואת IgG תאורה ליניארי, לעיתים קרובות בשילוב עם רכיב משלים SOC על קרום במרתף גלומרולרי של ביופסיה כליה.

אבחנה מבדלת של תסמונת Goodpasture מתבצעת בעיקר עם וסקוליטיס מערכתי, התמונה הקלינית אשר תופסת מקום מרכזי של תסמונת ריאתית-ספיקת כליות. חומרת הדימום ריאתי בנוכחות גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, במיוחד מביאה את התמונה הקלינית של התסמונת Goodpasture וה polyangiitis המיקרוסקופי. קשיים באבחנה המבדלת של מצבים אלו מקבלות משנה חומרה העובדה שכמעט 10% מהמטופלים עם וסקוליטיס אנקה-מזוהה, רוב בקביעת בטא-אנקה (אנטי-myeloperoxidase), גם זוהה מחזורי נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של נימים בנסיוב. בחולים אלה, המחלה היא יותר כמו וסקוליטיס מהמחלה הקשורים בנוכחות נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של נימים, עם תגובה טובה יותר לטיפול.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

יַחַס תסמונת גודפאסטורה

הטיפול בתסמונת Goodpasture מחייב שימוש בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות ציטוטוקסיות בשילוב עם פגישות פלסמפרזיס.

• כאשר ריכוז קריאטינין בדם של פחות מ 600 micromoles / פרדניזולון ליטר אוראלית במינון של 1 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום, ו- cyclophosphamide במינון של 2-3 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום. לאחר השגת אפקט קליני יציב, המינון של פרדניזולון מצטמצם בהדרגה במהלך 12 השבועות הבאים, ו- cyclophosphamide מתבטל לחלוטין לאחר 10 שבועות של טיפול. הטיפול בתרופות אימונוסופרסיביות משולב עם פלסמפרזיס אינטנסיבית, המתבצעת מדי יום. במקרה של סיכון לפתח דימום ריאתי, חלק מהפלסמה שהוסרה מוחלפת בפלזמה קפואה טרייה. אפקט יציב מתפתח לאחר 10-14 מפגשים של plasmapheresis. זה מצב טיפול תסמונת Goodpasture מאפשר לך לשפר את תפקוד הכליות כמעט 80% מהחולים, ואת הירידה של האזוטמיה מתחילה כמה ימים לאחר הופעת plasmapheresis.
• כאשר התוכן של קריאטינין בדם של יותר מ 600 mmol / l טיפול אגרסיווי הוא לא יעיל ושיפור התפקוד כלייתי אפשרי רק במספר קטן של חולים עם ההיסטוריה האחרונה של המחלה, התקדמות מהירה (1-2 שבועות) ו ביופסית כליה בנוכחות שינויים הפיכים פוטנציאלי. במצבים אלה, הטיפול העיקרי מתבצע בשילוב עם מפגשי המודיאליזה.

במקרה של התפתחות החמרות של תסמונת Goodpasture, אותו טיפול טיפולי משמש את הבכורה של המחלה.

נתונים על השתלת כליה בחולים עם תסמונת Goodpasture הם מעטים. אם ניקח בחשבון את העובדה כי לאחר ההשתלה עשויה להגדיל את הייצור של נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של נימים, מומלץ עבור תסמונת Goodpasture לשאת אותו לא לפני 6 חודשים לאחר היעלמות של נוגדנים מהמחזור. כל המטופלים עם הכליה המושתלת צריכים להיות במעקב צמוד, כולל, בנוסף לריכוז המטוריה וריכוז קריאטינין, קביעת טיטר הנוגדנים לממברנה הבסיסית של נימי הגלומרול בדינמיקה. ההישנות של דלקת הכליה הקשורים נוגדנים קרום הבסיס של נימים גלומרולריים הוא ציין את השתל ב 1-12% מהמקרים.

תַחֲזִית

באבחון בטרם עת של תסמונת Goodpasture, אשר כרוך עיכוב החניכה של הטיפול, את הפרוגנוזה בחולים עם תסמונת Goodpasture הוא שלילי. במקרים אלה, חולים מתים מהדימום הריאתי הדק או מהופעת אורמיה.

טיפול מוקדם של תסמונת Goodpasture, שמטרתן הסרת נוגדנים כדי גלומרולרי קרום במרתף של נימי דם ודיכוי מוצריהם (באמצעות לפלזמפרזיס בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים ותרופות cytostatic) עלול להוביל להקלה של אפיזודה אקוטית של המחלה. עם זאת, ריכוז קריאטינין בדם העולה 600 מילימול / ליטר בעת האבחנה, הוא שלילי בגין גורם מנבא כליות, אפילו בהעדר דימום ריאתי. בחולים כאלה, ככלל, אי-ספיקת כליות כרונית בלתי הפיכה מתפתחת, למרות הטיפול החיסוני האקטיבי.

תסמונת Goodpasture כאשר הישנות מוקדם אפשרי של תסמונת ריאתית כליות מתפתחות במקרים בהם סימנים קליניים העיקרי של המחלה דוכאו בעזרת סטרואידים ותרופות לדיכוי המערכת החיסונית, וגם את כייל הנוגדנים גלומרולרי קרום במרתף של נימים בדם טרם חזר לקדמותו. בחולים אלה, הפסקת ההפעלות לפלזמפרזיס או, לעתים קרובות יותר, שהצטרף זיהום intercurrent עלולה לגרום לעלייה חדשה טיטר נוגדני הקרום במרתף גלומרולרי של הנימים לבין ההתפתחות של תסמינים קליניים. תסמונת החמרה Goodpasture לאחר טיפול מתאים של הפרק הראשון מתאר, אבל הוא מאוד נדיר להתרחש שנים רבות מהופעת המחלה באופן ספונטני או לאחר שעברו זיהום. מאז האבחנה של קשיים "תסמונת Goodpasture" גורמת במקרים אלה, הטיפול הוא יזם מוקדם ואת התוצאה עדיפה הפרק הראשון של המחלה.

למרות השימוש הנוכחי של טיפול אימונוסופרסיבי אגרסיבי, התמותה בתקופה החריפה של תסמונת Goodpasture משתנה מ 10 עד 40%.

[22], [23]