Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) היא מחלה ראומטית המאופיינת בכאבים ונוקשות בצוואר, בכתפיים ובירכיים. מחלה זו שכיחה יותר בקרב מבוגרים מעל גיל 50. זהו מצב דלקתי הקשור לעלייה בשיעור שקיעת אריתרוציטים (ESR) וחלבון C-reactive (CRP). חולים עם polymyalgia rheumatica עלולים להתקיים יחד ו / או לפתח דלקת עורקים עצומה(GCA, HCA). כמה מחברים מאמינים כי דלקת עורקים של תא ענק היא ביטוי קיצוני של אותו קשת מחלות כמו פולימיאלגיה ראומאטיקה. האתגרים בניהול PMR טמונים באבחון נכון של המצב ובטיפול המתאים, הדורש תקופת מעקב ארוכה. מאמר זה בוחן את הגורמים, הפתופיזיולוגיה והביטויים של polymyalgia rheumatica. [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נמצא כי השכיחות השנתית של polymyalgia rheumatica לכל 100,000 אוכלוסייה מעל גיל 50 שנים או נעה בין 58 ל- 96 באוכלוסייה לבנה בעיקר. שיעורי ההיארעות גדלים עם הגיל עד 80 שנים. [2],  [3]  PMR נחשבת למחלה השגרונית הדלקתית האוטואימונית השכיחה ביותר לאחר דלקת מפרקים שגרונית בכמה אוכלוסיות לבנות. Polymyalgia rheumatica שכיח הרבה פחות בקרב שחורים, אסייתים והיספנים.

גורם ל polymyalgia rheumatica

האטיולוגיה של polymyalgia rheumatica אינה מובנת היטב.

צבירה PMR משפחתית מצביעה על נטייה גנטית. [4]אללים מסוג HLA II קשורים ל- PMR, וביניהם האלל המתואם ביותר הוא HLA-DRB1 * 04, שנצפה עד 67% מהמקרים. [5]נראה כי לפולימורפיזם גנטי של קולטני ICAM-1, RANTES ו- IL-1 יש תפקיד בפתוגנזה של PMR באוכלוסיות מסוימות. [6]

דווחו דיווחים על שכיחות מוגברת של PMR יחד עם GCA במהלך מגיפות של דלקת ריאות mycoplasma ו- parvovirus B19 בדנמרק, מה שמעיד על תפקיד אפשרי של זיהום באטיופאתוגנזה. [7] וירוס אפשטיין-בר (EBV) הוצע גם כגורם אפשרי לפולימיאלגיה ראומאטיקה. [8]עם זאת, מספר מחקרים אחרים לא הצליחו לתמוך בהשערת האטיולוגיה המדבקת.[9], [10]

כמו כן, ישנם דיווחים על קשר בין PMR לבין דיברטיקוליטיס , מה שעשוי להצביע על תפקיד של שינויים במיקרוביוטה ודלקת מעיים כרונית באימונופתוגנזה של המחלה. [11]

יש גם סדרת מקרים בחולים בריאים בעבר שפיתחו GCA / PMR לאחר חיסון נגד שפעת . [12]תוספי חיסונים יכולים לגרום לתגובות אוטואימוניות וכתוצאה מכך תסמונת אוטואימונית / דלקתית מעוררת (ASIA), שעלולה להיות בעלת תכונות קליניות הדומות לפולימיאלגיה ראומאטיקה.

פתוגנזה

Polymyalgia rheumatica היא מחלה בתיווך חיסוני, וסימנים גבוהים של דלקת הם אחד המאפיינים השכיחים ביותר. נראה כי ל- IL-6 יש תפקיד מרכזי בתיווך הדלקת. [13]אינטרפרון (IFN) עשוי להיות קיים בביופסיה של עורק זמני בחולי GCA אך לא בחולי PMR, דבר המצביע על תפקיד בהתפתחות דלקת עורקים. [14]נמצאו רמות גבוהות של IgG4 בחולי PMR, אך בתדירות נמוכה יותר בחולי GCA. [15]אותו מחקר מצא עלייה במספר החולים עם מאפיינים של polymyalgia rheumatica וללא עלייה ברמות IgG4 שנצפו בו זמנית עם GCA. 

לחולים עם polymyalgia rheumatica יש פחות תאי B במחזור מאשר מבוגרים בריאים. מספר תאי B במחזור מתואם הפוך עם ESR ו- CRP. התפלגות תאי B זו משתנה עשויה לתרום לתגובת IL-6 ב- PMR. [16]  נוגדנים אוטומטיים, הממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה, אינם סימן לפולימיאלגיה ראומטיקה. חולי PMR הפחיתו את תאי Treg ו- Th1 והגדילו את תאי TH 17.  [17]הגברת הביטוי של קולטנים דמויי אגרה 7 ו -9 במונוציטים בדם היקפיים מעידה גם על תפקיד של חסינות מולדת בפתוגנזה. [18]

תסמינים polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica מאופיין בכאבים סימטריים וקשיחות בכתפיים, בצוואר ובחגורת הירך. הכאב והנוקשות גרועים יותר בבוקר וגם גרועים יותר לאחר מנוחה או חוסר פעילות ממושכת. טווח תנועה מוגבל של כתפיים נפוץ. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על כאבים ונוקשות בזרועות, בירכיים, בירכיים, בגב העליון והתחתון. התסמינים מופיעים במהירות, בדרך כלל מיום אחד עד שבועיים. הדבר משפיע על איכות החיים, מכיוון שכאבים עלולים לפגוע בשינה בלילה ובשגרה היומיומית כגון לקום מהמיטה או מהצואה, להתקלח, לצחצח את השיער, לנהוג וכו '.

כאב ונוקשות הקשורים לפולימיאלגיה ראומאטיקה קשורים ככל הנראה לדלקת במפרקי הכתף והירך, ובגפה העליונה, הבורסה התת -קרומית, תת -דלתית והטרונטרית. [19]  כמעט מחצית מהחולים חווים תסמינים סיסטמיים כגון עייפות, חולשה, אנורקסיה, ירידה במשקל או חום נמוך. [20]חום מתמשך נדיר בפולימיאלגיה ראומאטיקה וצריך להצביע על חשד לדלקת עורקים עצומה.[21]

מעורבות היקפית שכיחה גם בדלקת פרקים ברבע מהחולים. תכונות היקפיות אחרות כגון תסמונת התעלה הקרפלית, בצקת איברים דיסטלית עם בצקת מדויקת וטנוסינוביטיס דיסטלית עשויות להיות נוכחות. דלקת פרקים אינה נשחקת, מעוותת או מפתחת דלקת מפרקים שגרונית. [22]נפיחות של האיבר הדיסטלי עם בצקת מנוקבת מגיבה במהירות לגלוקוקורטיקואידים.[23]

בבדיקה גופנית בדרך כלל מופיעה רוך מפוזר מעבר לכתף ללא לוקליזציה למבנים ספציפיים. הכאב בדרך כלל מגביל את טווח התנועה הפעילה של הכתף, וטווח התנועה הפסיבית עשוי להיות תקין בבדיקה מקרוב. הגבלה על תנועות הצוואר והירך עקב כאבים שכיחה אף היא. יתכנו כאבי שרירים בצוואר, בזרועות ובירכיים. למרות שהחולה עשוי להתלונן על חולשה לא ספציפית, כוח השרירים בדרך כלל נשאר ללא שינוי בבדיקה מדוקדקת יותר.

דלקת עורקים ענקית ופולימיאלגיה ראומאטיקה

PMR ו- GCA הם תחלואה נלווית נפוצה, ו- GCA יאובחן מאוחר יותר בקרב 20% מחולי PMR. בדלקת עורקים ענקית שאושרה על ידי ביופסיה, סימנים של polymyalgia rheumatica נמצאים עד 50% מהמקרים.

במחקר שנערך על חולים עם polymyalgia rheumatica עם התמדה בסימפטומים קלאסיים אך ללא תסמינים דמויי GCA גולגולתיים, סריקות PET / CT היו חיוביות לדלקת כלי דם גדולה ב -60.7%. כאבים דלקתיים בגב התחתון, חגורת האגן וכאבים מפוזרים בגפיים התחתונות היו גם מנבאים לסריקת PET / CT חיובית בחולים אלה. [24]במחקר אחר, בקרב חולים הזקוקים למינונים גבוהים יותר של סטרואידים, או לחולים עם מאפיינים לא טיפוסיים כגון חום נמוך וירידה במשקל, בין היתר, בקרב 48% היו דלקת כלי דם גדולה ב- PET / CT. ערכי CRP גבוהים נמצאו בקורלציה עם דלקת כלי דם גדולה. [25]

במחקר שבחר מדגם אקראי של 68 חולים עם polymyalgia rheumatica "טהור", בדיקה היסטולוגית של ביופסיות עורק זמני חשפה שינויים דלקתיים בשלושה חולים בלבד (4.4%). [26]

חולים עם polymyalgia rheumatica צריכים להיבדק לאיתור סימנים המעידים על דלקת עורקים עצמית בכל ביקור. ביופסיה של עורק זמני שגרתי אינה מומלצת. סימנים כגון הופעת כאב ראש חדש, תסמיני ראייה ולסת, כאב והיעדר דופק בעורק הזמני, היעדר דופק בפריפריה, התמדה של סמנים דלקתיים, חום גבוה ושריפות של סימפטומים קלאסיים הם סימפטומים מדאיגים שצריכים לדרוש אבחון דחוף של דלקת עורקים עצומה.

טפסים

2012 קריטריונים ראשוניים לסיווג polymyalgia rheumatica: יוזמה משותפת של הליגה האירופית נגד ראומטי / המכללה האמריקאית לראומטולוגיה [30]

חולים בני 50 ומעלה עם כאבי כתפיים דו-צדדיים וחלבון C-תגובתי חריג או ריכוז ESR בתוספת לפחות ארבע נקודות (ללא אולטרסאונד) או חמש נקודות או יותר (עם אולטרסאונד):

• נוקשות בוקר שנמשכת יותר מ 45 דקות (שתי נקודות).
• כאבי ירך או טווח תנועה מוגבל (נקודה אחת).
• היעדר גורם ראומטי או נוגדנים לחלבון ציטרוליני (שתי נקודות).
• אין מחלה נלווית אחרת (נקודה אחת).
• אם יש אולטרסאונד, לפחות כתף אחת עם דלקת בורסיטיס תת -דלתית, שריר טנוסינוביטיס או סינוביטיס ברכיאלי (אחורי או בית קדמי); ולפחות ירך אחת עם דלקת סינוביטיס או בורציטיס טרונקרית (נקודה אחת).
• אם אולטרסאונד זמין, שתי הכתפיים עם בורסיטיס תת -חלקיקית, tendosynovitis biceps או סינוביטיס brachial (נקודה אחת).

"לציון = 4 הייתה 68% רגישות ו -78% סגוליות לאפליה של כל הנבדקים שהושוו מ- polymyalgia rheumatica. הספציפיות הייתה גבוהה יותר (88%) להבחנת מצבי כתף מ- PMR ונמוכה יותר (65%) להבדיל בין דלקת מפרקים שגרונית לפולימיאלגיה ראומאטיקה. הוספת אולטרסאונד, ציון = 5 הגדילה את הרגישות ל -66% והספציפיות ל -81%. קריטריונים אלה אינם מיועדים למטרות אבחון ".[27]

סיבוכים ותוצאות

לחולים עם polymyalgia rheumatica יש סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם מ -1.15 עד 2.70 על פי מחקרים שונים. טרשת עורקים מוקדמת הנובעת מדלקת כרונית היא הסיבה הסבירה ביותר למחלת עורקים כליליים מוקדמים.[28]

הקשר בין סרטן לפולימיאלגיה ראומאטיקה אינו ברור לחלוטין. [29]במחקר שנערך על סיכון מוגבר ללימפומה לימפופלסמטית, מקרוגלובולינמיה של Waldenstrom הייתה בקורלציה עם פולימיאלגיה ראומאטיקה עם OR של 2.9.[30]

לחולים עם polymyalgia rheumatica יש סיכוי גבוה יותר לפתח דלקת פרקים דלקתית . נמצאו תכונות של סינוביטיס מפרקים קטנים, גיל צעיר וחיוביות חיובית נגד CCP בחולי PMR כקשורות לסיכון לפתח דלקת מפרקים דלקתית. [31]

אבחון polymyalgia rheumatica

האבחנה של polymyalgia rheumatica אפשרית רק לאחר אי הכללת מחלות אחרות המופיעות עם סימנים קליניים ומעבדתיים דומים (אונקופתולוגיה, דלקת מפרקים שגרונית וכו ').

מחקר מעבדה

ESR מוגבר הוא סימפטום שכיח לפולימיאלגיה ראומטיקה. ESR מעל 40 מ"מ נחשב על ידי רוב משמעותי של המחברים. [32],  [33]  ESR מתחת ל 40 מ"מ / שעה קיים ב 7-20% מהחולים. לחולים עם ESR נמוך בדרך כלל יש פחות תסמינים מערכתיים כגון חום, ירידה במשקל ואנמיה. התגובה לטיפול, שיעור ההישנות והסיכון לפתח דלקת עורקים ענקית בחולים אלה דומים לאלה עם ESR גבוה. [34], [35]גם חלבון C-reactive בדרך כלל גבוה. מחקר אחד מצא כי CRP הוא אינדיקטור רגיש יותר לפעילות המחלה, ו- ESR הוא מנבא טוב יותר להישנות.[36]

אנמיה נורמוציטית אפשרית וטרומבוציטוזיס. לפעמים רמת אנזימי הכבד ובעיקר פוספטאז אלקליין עולה. בדיקות סרולוגיות כגון נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA), גורם ראומטי (RF) ונוגדני חלבון אנטי ציטרולינים (Anti-CCP AB) הם שליליים. הערך של קריאטין פוספוקינאז (CPK) נמצא בטווח הנורמלי. 

מחקר ויזואלי

• אולטרסאונד

אולטרסאונד שימושי באבחון וניטור הטיפול על ידי הערכת היקף הבורסיטיס התת -קרומיאלי / תת -דלואיד -דומיני, דמוי טנדוסינוביטיס ראש ארוך, וסינוביטיס ברכיאלית. במחקר אחד, אות Power Doppler (PD) בבורסה התת -קרומית / תת -חלקית נצפה בשליש מהחולים עם polymyalgia rheumatica. אות PD חיובי על האבחון מתואם עם שיעור הישנות מוגבר, אך ההתמדה של תוצאות PD לא תואמת הישנות / הישנות. [37]קריטריוני הסיווג ACR / EULAR PMR 2012 כוללים אולטרסאונד.

• הדמיית תהודה מגנטית (MRI)

MRI יכול לסייע באבחון בורסיטיס, סינוביטיס ודלקת טנדוסינוביטיס באותו אופן כמו אולטרסאונד, אך הוא רגיש יותר לתוצאות בדיקות הירך וחגורת האגן. [38]MRI האגן מגלה לעתים קרובות נגעים פריאפאליים דו-צדדיים של גידי חגורת האגן ולעיתים סינוביטיס ירך בדרגת חומרה נמוכה. עלייה במקור הפרוקסימלי של rectus femoris היא ממצא ספציפי ורגיש ביותר.[39]

• טומוגרפיה פליטת פוזיטרון (PET)

סריקות PET מראות קליטת FDG על ידי הכתפיים, פקעות איסקיאליות, trochanters גדולים יותר, כתפיים ומפרקים sternoclavicular בחולים עם polymyalgia rheumatica. [40]  תפקידו של PET באבחון דלקת כלי דם גדולה מתואר להלן בדיון על דלקת עורקים עצומה.

אבחון דיפרנציאלי

ל- Polymyalgia rheumatica יש תכונות לא ספציפיות שיכולות לחקות מחלות רבות אחרות. יש להוציא גורמים אחרים מהמחקר, אם יש בהם חשד קליני, לפני אבחון ה- PMR. להלן מספר הבדלים חשובים:[41]

• דלקת מפרקים שגרונית.
• דלקת עורקים ענקית.
• דלקת כלי הדם הקשורה לנוגדנים ציטופלסמיים אנטי -אוטרופיליים (ANCA).
• מיוזיטיס דלקתית ומיופתיה המושרה על ידי סטטינים.
• מחלת גאוט וסידן פירופוספט דיהידראט (CPPD).
• פיברומיאלגיה
• שימוש יתר או הפרעות בכתף ניווניות כגון אוסטיאוארתריטיס, דלקת בגיד בשרוול הסובב וקרע בגיד, דלקת קפסוליטיס.
• מחלות בעמוד השדרה הצווארי, למשל, דלקת מפרקים ניוונית, רדיקולופתיה.
• תת פעילות בלוטת התריס
• דום נשימה בשינה חסימתית.
• דִכָּאוֹן.
• זיהומים ויראליים כגון EBV, הפטיטיס, וירוס חיסוני אנושי, parvovirus B19.
• זיהומים חיידקיים סיסטמיים, דלקת פרקים ספטית.
• מחלת הסרטן.
• סוכרת.

יַחַס polymyalgia rheumatica

גלוקוקורטיקואידים דרך הפה (GCs) הם טיפול מבוסס היטב. עיקרי ההנחיות EULAR-ACR 2015 לטיפול מסוכמים להלן:[42]

• 12.5 עד 25 מ"ג מקבילה של פרדניזון יומי כטיפול ראשוני.
• יש להוריד את רמות הגלוקוקורטיקואידים בהדרגה.
• הפחת את המינון ל 10 מ"ג שווה ערך של פרדניזון מדי יום במשך 4 עד 8 שבועות.
• לאחר השגת הפוגה, הפחית את הפרדניזון הפומי היומי שלך ב- 1 מ"ג כל 4 שבועות עד שתפסיק ליטול אותו. 
• טיפול מינימלי של 12 חודשים
• במקרה של הישנות, יש להגדיל את הפרדניזון הפומי למינון הטרום הישנות ולהוריד בהדרגה (מעל 4 עד 8 שבועות) למינון שבו התרחשה החזרה.
• ערוך לוח זמנים להפחתת מינון בהתבסס על ניטור קבוע של פעילות המחלה של המטופל, סמני מעבדה ותופעות לוואי.
• שקול מתן מוקדם של methotrexate (MT) בנוסף לגלוקוקורטיקואידים, במיוחד בחולים בסיכון גבוה להישנות ו / או טיפול ארוך טווח, כמו גם במקרים עם גורמי סיכון, מחלות נלוות ו / או תרופות במקביל, כאשר תופעות לוואי קשורות עם GC בולטים יותר. יכול לקרות

בניסויים קליניים, methotrexate שימש במינונים אוראליים של 7.5 עד 10 מ"ג בשבוע. מחקרים מראים כי לפלונומיד הוא חומר יעיל לחיסכון בסטרואידים שיכול לשמש גם לטיפול בפולימיאלגיה ראומטיקה. [43]זה יכול להיות אלטרנטיבה אם המטופל אינו מסוגל ליטול מתוטרקסט מסיבות שונות. ישנם נתונים מועטים על אזתיופרין לטיפול בפולימיאלגיה ראומאטיקה, והשימוש בו עשוי להוות אופציה במקרים בהם מתוטרקסט הוא התווית. [44]ההנחיות EULAR-ACR 2015 אינן ממליצות על שימוש בחומרים נגד TNF.

סדרה של תצפיות ומחקרים פתוחים הראו כי טוקיליזומאב (TCZ) מועיל בפולימיאלגיה ראומטית עם תגובה חוזרת או לא מספקת ל- HA. [45]מחקר פתוח הראה כי כאשר נעשה שימוש בחולים שאובחנו לאחרונה עם polymyalgia rheumatica, הפוגה ללא הישנות ללא טיפול ב- HA הייתה ניתנת להשגה לאחר 6 חודשים. [46]יש צורך בניסויים אקראיים מבוקרים כדי להעריך אם TCZ הוא תועלת שגרתית אצל חלק מחולי PMR. 

תוספי ויטמין D וסידן הם המלצות נפוצות למשתמשי סטרואידים ארוכי טווח. מניעת ביספוספונט היא האפשרות המומלצת לחולים בסיכון בינוני עד גבוה לשבר, הכוללת חולים מעל גיל 40 עם ציון FRAX> 1% וסיכון של 10% לשבר בירך ולשבר אוסטיאופורוטי גדול, בהתאמה.[47]

מומלץ להתבונן מקרוב. הנחיות שפורסמו על ידי BSR ו- BHPR ממליצות על מעקב בשבועות 0.1–3 ו -6, ולאחר מכן ב -3, 6, 9 ו -12 חודשים בשנה הראשונה לחיים (עם ביקורים נוספים לחזרה או תופעות לוואי). [48]נראה שזה זהיר לעקוב אחר המטופלים כל 3 חודשים עד להפוגה ולאחר מכן כל 6 חודשים מדי שנה כדי לעקוב אחר הישנות. הישנות מובילה לעיתים קרובות להגברת ה- ESR ו- CRP ולהישנות הסימפטומים. הסיכון המוגבר להישנות נמצא בקורלציה עם מינון ראשוני גבוה יותר של סטרואידים בשימוש, ירידה מהירה במינון הסטרואידים, HLA-DRB1 * 0401 וסימנים גבוהים של דלקת. [49], [50]

תַחֲזִית

כאשר האבחנה מתבצעת בזמן ומתחילים בטיפול המתאים, לפולימיאלגיה ראומטיקה יש פרוגנוזה חיובית. שיעור התמותה בקרב אנשים עם polymyalgia rheumatica אינו עולה באופן משמעותי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.