מקרוגלובולינמיה

מקרוגלובולינמיה (מקרוגלובולינמיה ראשונית; מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום) היא הפרעה ממאירה של תאי פלזמה שבה תאי B מייצרים כמויות גדולות של IgM חד שבטי. הביטויים כוללים היפר-צמיגות, דימום, זיהומים חוזרים ואדנופתיה כללית. האבחון דורש בדיקת מח עצם ומדידת חלבון M. הטיפול כולל פלסמפרזה להיפר-צמיגות וטיפול סיסטמי עם חומרים אלקילטיביים, גלוקוקורטיקואידים, אנלוגים נוקלאוזידיים או ריטוקסימאב.

מקרוגלובולינמיה דומה קלינית יותר למחלה לימפופרוליפרטיבית מאשר למיאלומה ולמחלות תאי פלזמה אחרות. הגורם למחלה אינו ידוע. גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר מנשים. הגיל החציוני הוא 65 שנים.

מקרוגלובולינמיה מתפתחת ב-12% מהחולים עם גמופתיה חד שבטית. כמויות גדולות של IgM חד שבטי עשויות להיווצר במחלות אחרות, ולגרום לתופעות דומות למקרוגלובולינמיה. כמויות קטנות של IgM חד שבטי קיימות בסרום של 5% מהחולים עם לימפומה שאינה הודג'קין של תאי B, ובמקרה זה היא נקראת לימפומה מקרוגלובופינמית. בנוסף, IgM חד שבטי מזוהה לעיתים בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית או הפרעות לימפופרוליפרטיביות אחרות.

ביטויים קליניים רבים של מקרוגלובולינמיה נובעים מכמויות גדולות של IgM חד שבטי בעל משקל מולקולרי גבוה במחזור הדם בפלזמה. חלק מחלבונים אלה הם נוגדנים לאנטיגנים אוטולוגיים של IgG (גורם ראומטי) או I (אגלוטינינים קרים), וכ-10% הם קריוגלובולינים. עמילואידוזיס משני מתרחשת ב-5% מהחולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של מקרוגלובולינמיה

רוב החולים הם אסימפטומטיים, אך לרבים יש ביטויים של תסמונת היפר-צמיגות: חולשה, עייפות, דימום של הריריות והעור, ליקוי ראייה, כאב ראש, תסמינים של נוירופתיה פריפרית והפרעות נוירולוגיות אחרות. נפח פלזמה מוגבר עשוי לתרום להתפתחות אי ספיקת לב. מופיעים רגישות לקור, תופעת ריינו וזיהומים חיידקיים חוזרים. לימפדנופתיה כללית, הפטוספלנומגליה ופורפורה עשויים להתגלות בבדיקה. ורידים מצומצמים ברשתית אופייניים לתסמונת היפר-צמיגות. בשלבים המאוחרים, מתגלים דימומים, אקסודאט, מיקרואנוריזמות ובצקת של פפילת עצב הראייה ברשתית.

אבחון של מקרוגלובולינמיה

ייתכן שיש חשד למקרוגלובולינמיה אצל חולים עם תסמינים של היפר-צמיגות או ביטויים אופייניים אחרים, במיוחד בנוכחות אנמיה. עם זאת, המחלה מאובחנת לעיתים קרובות במקרה כאשר מזוהה חלבון M במהלך אלקטרופורזה של חלבונים והשתייכותו ל-IgM מוכחת על ידי אימונופיקסציה. בדיקת המעבדה כוללת סט של בדיקות לגילוי מחלות של תאי פלזמה, כמו גם קביעת קריוגלובולינים, גורם ראומטי, אגלוטינינים קרים, בדיקות קרישה ומבחן קומבס ישיר.

ביטויים אופייניים הם אנמיה נורמוציטית קלה, אנמיה נורמוכרומית, אגלוטינציה ניכרת ו-ESR גבוה מאוד. לעיתים קיימות לויקופניה, לימפוציטוזה יחסית ותרומבוציטופניה. קריוגלובולינים, גורם ראומטי או אגלוטינינים קרים עשויים להופיע. בנוכחות אגלוטינציה קרה, מבחן קומבס ישיר בדרך כלל חיובי. מגוון הפרעות קרישה ותפקוד טסיות דם עשויות להופיע. בדיקות דם שגרתיות עשויות להיות שגויות באופן שגוי בנוכחות קריוגלובולינמיה או היפר-צמיגות ניכרת. רמות אימונוגלובולינים תקינות מופחתות במחצית מהחולים.

אלקטרופורזה אימונופיקסציה של תרכיז שתן מראה לעיתים קרובות שרשראות אור חד שבטיות (בדרך כלל κ), אך בדרך כלל לא קיימת חלבון בשתן מסוג בנס ג'ונס. בדיקת מח עצם מגלה עליות משתנות של תאי פלזמה, לימפוציטים, לימפוציטים פלסמציטואידים ותאי מאסט. חומר חיובי ל-PAS נמצא לעיתים בתאי לימפה. ביופסיה של בלוטות הלימפה מבוצעת כאשר מח העצם תקין ולעתים קרובות מראה לימפומה מפושטת, ממוינת היטב, או לימפופלזמציטית. צמיגות הסרום נקבעת כדי לאשר היפר-צמיגות, שבדרך כלל גדולה מ-4.0 (תקינה 1.4-1.8).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול במקרוגלובולינמיה

מקרוגלובולינמיה לרוב אינה דורשת טיפול במשך שנים רבות. אם קיימת היפר-צמיגות, הטיפול מתחיל בפלזמפרזיס, אשר מתקנת במהירות הפרעות קרישה והפרעות נוירולוגיות. לעיתים קרובות יש צורך לחזור על קורסי פלזמפרזיס.

טיפול ארוך טווח עם חומרים אלקילטיביים דרך הפה מומלץ להפחתת תסמינים, אך עשוי להיות קשור למיאלוטוקסיות. אנלוגים נוקלאוזידים (פלודרבין ו-2-כלורודאוקסיאדנוזין) גורמים לתגובה ברוב החולים שאובחנו לאחרונה. ריטוקסימאב עשוי להפחית את נטל הגידול מבלי לדכא את תהליך ההמטופואזה התקין.

פרוגנוזה למקרוגלובולינמיה

מהלך המחלה משתנה עם חציון הישרדות של 7 עד 10 שנים. גיל מעל 60 שנה, אנמיה וקריוגלובולינמיה מחמירים את הפרוגנוזה להישרדות.