חיסון נגד שפעת בילדים ובמבוגרים: התוויות נגד

חיסון נגד שפעת נכלל בלוח השנה הלאומי רק מאז 2006. במדינות אירופה נשמר רישום מלא של מקרי שפעת, ולמרות שהוא רחוק מלהיות שלם, חיסון נגד שפעת הוביל לירידה בשכיחות המחלה.

על פי ארגון הבריאות העולמי, 5-10% מהמבוגרים ו-20-30% מהילדים חולים במגפות השפעת השנתיות; 250,000-500,000 בני אדם מתים ממחלה זו ברחבי העולם, והנזק הכלכלי נע בין מיליון ל-6 מיליון דולר לכל 100,000 תושבים.

יש לתת את חיסון השפעת לחולים כרוניים, לאנשים הסובלים לעיתים קרובות מזיהומים בדרכי הנשימה חריפים ולילדים בגיל הגן. במדינות אירופה, מחוסנים קשישים, חולים במחלות לב, ריאות (כולל אסתמה) וכליות, סוכרת, וגם אנשים עם דיכוי חיסוני. בארה"ב, מאז 2008, חיסון השפעת לאנשים מעל גיל 6 חודשים נכלל בלוח השנה הלאומי.

חיסון נגד שפעת לילדים

יש לבצע חיסון נגד שפעת כבר בשנה הראשונה, שכן בגיל זה יש שכיחות גבוהה של המחלה ומהלך המחלה חמור. כך, בעונת 2007/08, שיעור הילדים בגילאי 0-2 שנים בקרב החולים בשפעת היה 38.4%, בגילאי 3-6 שנים - 43.5%, בעוד שתלמידי בית ספר היו רק 14%, ומבוגרים - 2.8%. בקרב ילדים שאושפזו עם שפעת מאומתת, 50% היו ילדים מתחת לגיל 6 חודשים, 2/3 היו ילדים מתחת לגיל שנה, ו-80% היו מתחת לגיל שנתיים. מחקר נוסף הראה כי מבין ילדים בגילאי 2-5 שנים שחלו בשפעת, כל 250 ילדים אושפז, בגילאי 6-24 חודשים - כל 100, ובגילאי 0-6 חודשים - כל 100. על פי הנתונים המאוחדים של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, תדירות האשפוז במחלה זו היא 240-720 לכל 100,000 ילדים בגילאי 0-6 חודשים ו-17-45 לכל 100,000 ילדים בגילאי 2-5 שנים; 37% מהמאושפזים השתייכו לקבוצת הסיכון - תדירות האשפוז שלהם היא 500 לכל 100,000.

ולמרות ששיעור התמותה של ילדים הוא 1/10 משיעור התמותה של קשישים (0.1 ו-1.0 לכל 100,000), מחקר מיוחד בנושא זה בארה"ב בשנים 2004-2005 הראה כי עבור ילדים במחצית הראשונה של השנה נתון זה הוא 0.88 לכל 100,000.

תסמיני שפעת אצל ילדים צעירים שונים לעיתים קרובות מהתמונה הקלאסית - חום גבוה + שכרות + שיעול ונזלת. בגיל זה, על רקע חום גבוה, התקפי חום אינם נדירים, שפעת גורמת לעיתים קרובות לקרופ, ברונכיוליטיס, החמרה של אסתמה, ולעתים קרובות מסתבכת על ידי דלקת אוזניים תיכונה, סינוסיטיס ודלקת ריאות. שכיחות דלקת אוזניים אצל ילדים עם שפעת היא 18-40% על פי מחקרים שונים, הרבה יותר אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים. סיבוכים עם דלקת שריר הלב, כמו גם ממערכת העצבים, אינם נדירים. כך, במחקר אחד של 842 ילדים עם שפעת שאושרה במעבדה, 72 סבלו מסיבוכים נוירולוגיים: אנצפלופתיה ב-10 ילדים, התקפי חום ב-27 ואף לא חום - ב-29, דלקת קרום המוח ב-2 ושבץ מוחי עקב לחץ דם נמוך - ב-4.

מי צריך להתחסן?

התנאי המצוין בלוח השנה הלאומי אינו כולל מספר קבוצות, אשר חיסון נגד שפעת נותן להן השפעה ללא ספק וניתן להמליץ עליו; לוח השנה של אימונופרופילקסיס על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות אינו מפענח קבוצות סיכון. ההמלצות התקפות בארה"ב מוצגות להלן, יש לבצע את חיסון השפעת עבור קטגוריות האנשים הבאות:

• ילדים בריאים מעל גיל 6 חודשים.
• אסתמהומחלות ריאה כרוניות אחרות כמו סיסטיק פיברוזיס.
• מחלות לב עם הפרעות המודינמיות.
• מצבים שיכולים להוביל לתפקוד לקוי של מערכת הנשימה (שאיפה, אצירת כיח) - אפילפסיה, מחלות עצב-שריריות, פגיעות בחוט השדרה, פיגור שכלי
• ליקויים חיסוניים, כולל זיהום ב-HIV.
• אנמיה חרמשית והמוגלובינופתיות אחרות.
• מחלת כליות כרונית, מחלות מטבוליות, סוכרת,
• מחלות הדורשות טיפול ארוך טווח בחומצה אצטילסליצילית (מחלות ראומטיות, תסמונת קוואסאקי) כאמצעי מניעה של תסמונת ריי.
• בני משפחה ואנשי צוות המטפלים בילדים מתחת לגיל 5 (חשוב במיוחד עבור ילדים מתחת לגיל 6 חודשים)

המלצות אלו, למרות שאינן כוללות קבוצות סיכון ברורות כמו חולים עם נגעים אורגניים במערכת העצבים המרכזית, בהם שפעת גורמת לדום נשימה ממושך, ילדים עם מומים ריאתיים ודיספלזיה ברונכופולמונרית, מקובלות למדי עבור מצבנו. כמובן, עלינו להמליץ גם על חיסון באופן פרטני לכל הילדים והמבוגרים.

חיסון נגד שפעת בטוח לאנשים עם מחלות כרוניות. ישנם מספיק מחקרים משכנעים שפורסמו המאפשרים חיסון בטוח לקבוצות אלו.

חיסוני שפעת

חיסון השפעת מוכן מהזנים הנוכחיים של נגיפי A/H1N1/, A/H3N2/ ו-B, המומלצים מדי שנה על ידי ארגון הבריאות העולמי. חיסון השפעת מתבצע בסתיו, רצוי לפני תחילת העלייה בשכיחות המחלה.

במקום גמא גלובולין נגד שפעת שיוצר בעבר, משתמשים באימונוגלובולין אנושי רגיל במינון כפול.

חיסון נגד שפעת נבדק כעת, המבוסס לא על המגלוטינין ונוירמינידאז, אלא על חלבון מטריקס 1 ונוקלאופרוטאין ויריון, שאינם עוברים מוטציה; אם יצליח, הדבר יבטל את הצורך בחיסונים שנתיים.

חיסונים חיים מיוצרים מזנים מוחלשים של הנגיף (מוטציות שהסתגלו לקור) ומסוגלים לייצר חסינות מקומית (ייצור נוגדני IgA) כאשר הם ניתנים דרך האף. בארצות הברית, שם החיסון החי משמש מגיל 5, כולל בילדים עם אסתמה, הודגמה יעילותו הגבוהה יותר בהשוואה לחיסון המומת נגד A/H1N1 ו-B.

חיסון שפעת אלנטואי תוך-אפי חי יבש לילדים מגיל 3 ומבוגרים (Microgen, רוסיה) - ליופיליזט להכנת תמיסה. תוכן האמפולה מומס ב-0.5 מ"ל (מנה אחת) של מים רותחים (מקוררים). החיסון המתאים לגיל מנוהל פעם אחת במינון של 0.25 מ"ל בכל מעבר באף לעומק של 0.5 ס"מ בעזרת מרסס-דיספנסר חד פעמי מסוג RD המצורף.

חיסון השפעת הוא בעל יכולת ריאקטוגניות חלשה. יש לאחסן את התכשירים בטמפרטורה של 2 עד 8 מעלות צלזיוס. חיי המדף הם שנה אחת.

חיסון נגד שפעת המכיל ויריון שלם מומת משמש בילדים מעל גיל 7 ובמבוגרים. הוא מורכב מווירוסים מטוהרים שגודלו על עוברי עוף ומושמדים על ידי קרינת UV.

Grippovac (NIIVS, רוסיה) מכיל 20 מק"ג של המגלוטינין תת-סוג A ו-26 מק"ג של B לכל 1 מ"ל. חומר משמר - תימרוסל. צורת שחרור: אמפולות של 1 מ"ל (2 מנות), בקבוקונים של 40 או 100 מנות. יש לאחסן בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס. ניתן לילדים מגיל 7 ומתבגרים תוך-אפיים (עם אינבולייזר RJ-M4) 0.25 מ"ל לכל מעבר באף פעמיים במרווח של 3-4 שבועות, למבוגרים - מגיל 18 - תוך-אפיים לפי אותה תוכנית או פרנטרלית (s/c) פעם אחת במינון של 0.5 מ"ל.

חיסון נגד שפעת ללא פעילות - נוזל צנטריפוגלי (רוסיה) - משמש לפי אותה תוכנית כמו Grippovac

חיסונים מסוג תת-יחידה וחיסונים מפוצלים משמשים בילדים מעל גיל 6 חודשים, מתבגרים ומבוגרים. לילדים המחוסנים בפעם הראשונה ולא חלו בשפעת, כמו גם לחולים עם חוסר חיסוני, מומלץ לתת 2 מנות במרווחים של 4 שבועות, ובשנים שלאחר מכן - פעם אחת. כאשר ניתנת מנה אחת באביב ואחת בסתיו, החיסונים פחות אימונוגניים.

חיסון השפעת ניתן תוך שרירית או עמוק מתחת לעור, לשליש העליון של המשטח החיצוני של הכתף. חיסונים מאוחסנים בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס. חיי המדף הם 12-18 חודשים.

חיסונים תת-יחידתיים וחיסונים מפוצלים רשומים ברוסיה

חיסון נגד שפעת	הרכב, חומר משמר	מינונים ושיטות חיסון
גריפול תת-יחידה-מיקרוגן, רוסיה	5 מק"ג של 2 זנים A ו-11 מק"ג של זן B, + פוליאוקסידוניום 500 מק"ג, תימרוסל. אמפולות 0.5 מ"ל	לילדים מגיל 6 חודשים עד 3 שנים, 0.25 מ"ל פעמיים במרווח של 4 שבועות; לילדים מעל גיל 3 שנים, 0.5 מ"ל פעם אחת.
גריפול® פלוס יחידת משנה פולימרית - FC Petrovax, רוסיה	5 מק"ג של 2 זנים A ו-B (Solvay Biol.) + פוליאוקסידוניום 500 מק"ג, ללא חומר משמר. מזרק, אמפולות, בקבוקונים של 0.5 מ"ל	ילדים מעל גיל 3 ומבוגרים: מנה אחת (0.5 מ"ל) פעם אחת
Agrippal S1 - תת-יחידה, נוברטיס VACCINES AND Diagnostics Srl, איטליה	15 מק"ג 3 זנים, ללא חומר משמר. מינון מזרק.	לילדים מעל גיל 3 ולמבוגרים, מנה אחת (0.5 מ"ל) פעם אחת, לילדים מתחת לגיל 3 - חצי מנה (0.25 מ"ל) - לאלו המתחסנים בפעם הראשונה ולא חלו בשפעת - פעמיים לאחר חודש.
בגריבק ספליט, נוב ארטיס ווקסין, גרמניה	15 מק"ג 3 זנים, ללא חומרים משמרים. מינון מזרק
Vaxigrip ספליט, סנופי פסטר, צרפת	15 מק"ג של 3 זנים, ללא חומר משמר. מנות מזרק, אמפולות של 0.5 מ"ל, בקבוקוני מנה של 10	לילדים מתחת לגיל 9, פעמיים, 0.25 מ"ל (עד 3 שנים) או 0.5 מ"ל (3-8 שנים); מעל גיל 9 - מנה אחת של 0.5 מ"ל.
V אינפלקסלי תת-יחידה, ברנה ביוטק, שוויץ	15 מק"ג של 3 זנים; וירוסומים מחקים את הויריון. ללא חומרים משמרים, פורמלדהיד ואנטיביוטיקה	לילדים מעל גיל 3 ולמבוגרים - 0.5 מ"ל תוך שרירית או עמוק תת עורית, לילדים מגיל 6 חודשים עד 3 שנים - 0.25 מ"ל (למי שלא חוסן בעבר - 2 מנות).
אינפלובק תת-יחידה, סולביי פארמה, הולנד	15 מק"ג 3 זנים, ללא חומרים משמרים או אנטיביוטיקה. מזרק משמיד את עצמו.	אנשים מעל גיל 14 0.5 מ"ל. ילדים מתחת לגיל 3 - 0.25 מ"ל, 3-14 שנים - 0.5 מ"ל, אלו שלא חלו או חוסנו בעבר - 2 פעמים. מותר לחסן נשים בהריון.
Fluarix ספליט, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, גרמניה	15 מק"ג 3 זנים, עקבות של תימרוסל ופורמלדהיד. מינון מזרק.	ילדים מעל גיל 6 - 0.5 מ"ל פעם אחת, 6 חודשים - 6 שנים - 0.25 מ"ל פעמיים

חיסון השפעת On-taflu, שגודל בתרבית תאים וגדל בתת-יחידות, מתוצרת Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, גרמניה, וחיסון המפוצל FluvaxN, מתוצרת ChangchukLife Science Ltd., סין, נמצאים בתהליך רישום.

חיסון נגד שפעת אינו פעיל נגד נגיפי שפעת העופות ומוטציות אפשריות עתידיות שלה. ברוסיה ובמדינות אחרות, נוצרו חיסונים מזני "ציפורים" למקרה של מגיפה.

התוויות נגד לחיסון נגד שפעת

לכל החיסונים - אלרגיה לחלבוני ביצי תרנגולת, לאמינוגליקוזידים (לחיסונים המכילים אותם), תגובות אלרגיות למתן כל חיסון. חיסון נגד שפעת מפוצל ותת-יחידות יכול לשמש לאנשים עם פתולוגיה כרונית, כולל ליקויים חיסוניים, נשים בהריון ומניקות, חולים בטיפול מדכא חיסון, בשילוב עם חיסונים אחרים (במזרקים שונים). לא מומלץ לחסן אנשים שחלו בתסמונת גילאן-בארה.

התוויות נגד לחיסונים חיים הן מצבי חוסר חיסוני, דיכוי חיסוני, גידולים ממאירים, נזלת, הריון, חוסר סבילות לחלבון עוף. התוויות נגד זמניות, כמו לחיסונים מומתים, הן מחלות חריפות והחמרות של מחלות כרוניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תגובות וסיבוכים לחיסונים

חיסון נגד שפעת חיה הוא בעל ריאקטוגניות חלשה, טמפרטורה מעל 37.5° ב-3 הימים הראשונים מותרת לא יותר מ-2% מהמחוסנים. במתן תת עורי של חיסוני תאים שלמים, טמפרטורה לטווח קצר מעל 37.5° או חדירות של עד 50 מ"מ מותרות לא יותר מ-3% מהמחוסנים. במתן תוך-אפי, טמפרטורה תת-חומית למשך 1-3 ימים מותרת לא יותר מ-2% מהמחוסנים.

חיסונים מסוג תת-יחידות וחיסונים מפוצלים מייצרים תגובות חלשות לטווח קצר (48-72 שעות) אצל לא יותר מ-3% מהמחוסנים. על פי מחקרים בינלאומיים עצמאיים, חיסוני תת-יחידות הם הכי פחות ריאקטוגניים. ניסיון קליני מאשר את הריאקטוגניות הנמוכה של חיסוני סיפיט ותת-יחידות לא פעילים אפילו אצל ילדים במחצית השנייה של החיים. כמות החומר הגדולה ביותר (כ-70,000 מנות) על בטיחות חיסונים מגיעה מארה"ב. ישנן גם תצפיות לפיהן חיסון נגד שפעת בטוח לילדים במחצית הראשונה של השנה.

תוארו מקרים נדירים של דלקת כלי דם. תצפיות באנגליה של 34,000 איש שחוסנו בחיסונים שונים (כולל 75% עם פתולוגיה כרונית) הראו שכיחות נמוכה של תגובות כלליות ואלרגיות (בסך הכל בין 1-3% עבור חיסונים שונים).

תגובות מיידיות נדירות לאחר מתן חיסון השפעת גריפול בשנת 2006 כמעט ולא חזרו על עצמן.

האם חיסון נגד שפעת יעיל?

חיסון נגד שפעת מפתח חסינות 14 יום לאחר ההזרקה, אך אצל ילדים שלא היו במגע עם הנגיף בעבר, נדרשות שתי מנות של החיסון, הניתנות במרווחים של 4-6 שבועות. החסינות היא ספציפית לסוג החיסון; יש לתת את חיסון השפעת מדי שנה, מכיוון שיש סחיפה אנטיגנית של זני הנגיף, כמו גם משך הזמן הקצר שלו (6-12 חודשים), גם אם הרכב הזן שלו לא השתנה בהשוואה לעונה הקודמת.

לחיסון נגד שפעת יעילות מונעת של 60-90% כנגד מחלה שאובחנה במעבדה, אם כי רמת ההגנה בילדים ובקשישים נחשבת נמוכה יותר. כאשר נדבקים בזני הנגיף השונים מאלה שבחיסון, היעילות פוחתת; למרות שהמחלה קלה יותר אצל מחוסנים, שכיחות השפעת והתמותה נותרות מעל סף המגיפה.

חיסון נגד שפעת הוא השיטה היעילה ביותר להפחתת שכיחות ותמותה משפעת הן באוכלוסייה הכללית והן בקבוצות סיכון. חיסון נגד שפעת מפחית אשפוז של ילדים בגילאי 6-23 חודשים (שקיבלו 2 מנות של החיסון) ב-75%, ואת התמותה ב-41%, וההשפעה המגנה של חיסון הניתן במשך שנתיים או יותר גבוהה בהרבה מאשר מנה בודדת לפני המגיפה. בקרב מבוגרים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה שחוסנו נגד שפעת, התמותה הייתה נמוכה יותר במהלך עונת השפעת - יחס הסיכויים 0.3 (0.22-0.41). ההשפעה בולטת במיוחד בקרב קשישים: במשך 10 עונות, הסיכון היחסי לדלקת ריאות היה 0.73 ומוות - 0.52.

חיסון נגד שפעת מפחית גם את שכיחות דלקת האוזן התיכונה החריפה (ב-2.3-5.2%) ודלקת האוזן התיכונה הפרשתית (ב-22.8-31.1%) אצל ילדים. חיסון נגד שפעת מפחית את שכיחות כל זיהומי הנשימה החריפים.

כדי להגן על ילדים במחצית הראשונה של השנה מפני מחלה זו, נחקרת השפעת החיסון על נשים בהריון. נתונים מבנגלדש הראו כי חיסון שפעת כזה יעיל ב-63%: עד גיל 24 שבועות, 4% מהילדים חלו בשפעת מאומתת לעומת 10% בקבוצת הביקורת. בנוסף, שכיחות צרבת קדחתנית ירדה ב-29%.

בעיית שפעת העופות

נגיף שפעת העופות הפתוגני ביותר (H5N1) מתרבה במעיים של ציפורים - הנוירמינידאז N1 שלו עמיד לסביבה חומצית, וההמגלוטינין H5 מזהה קולטנים אפיתליאליים המכילים חומצות סיאליות, האופייניות לציפורים. לבני אדם יש מעט קולטנים כאלה (זו הסיבה שאנשים לעיתים רחוקות חולים), אך קנה הנשימה של חזירים מכיל את שני סוגי החומצות הסיאליות, מה שהופך אותם ל"מערבל" העיקרי של נגיפים. העברה המונית מאדם לאדם אפשרית רק אם הספציפיות של ההמגלוטינין של נגיף העופות משתנה.

טיפול מונע לאחר חשיפה

יש לבצע את חיסון השפעת לפני תחילת עונת ההצטננות. במהלך המגיפה משתמשים באינטרפרון-a - טיפות אף אלפארון, גריפפרון (10,000 יחידות/מ"ל) ובאאוסולים: לילדים בגילאי 0-1 שנה, טיפה אחת (1,000 יחב"ל); לגילאי 1-14 שנים - טיפה אחת, מעל גיל 14 ומבוגרים - 3 טיפות פעמיים ביום במשך 5-7 ימים (במגע עם חולה שפעת) או מינון בהתאם לגיל בבוקר כל 1-2 ימים (בעונת המגיפה). נרות ויפרון 1 משמשים לפי אותה תוכנית. אינטרפרון-גמא (אינגרון - 100,000 יחב"ל בבקבוק, מדולל ב-5 ליטר מים) לילדים מעל גיל 7 ולמבוגרים, 2 טיפות באף: במקרה של מגע עם חולה שפעת - פעם אחת, במהלך עונת המגיפה - 2-3 טיפות 30 דקות לפני הארוחות לאחר שטיפת האף פעם ביומיים במשך 10 ימים (יש לחזור על הקורס במידת הצורך - לאחר שבועיים).

למניעה במבוגרים ובילדים מעל גיל שנה, משתמשים ברימנטדין (טבליות 50 מ"ג, סירופ 2% לילדים אלגירם עם אלגינט נתרן), למרות שנגיף A1 רכש עמידות אליו. מינוני רימנטדין: 100 מ"ג ליום (ילדים בגילאי 7-10), 150 מ"ג ליום (ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים); אלגירם: ילדים בגילאי 1-3 שנים 10 מ"ל (20 מ"ג) ילדים בגילאי 3-7 שנים - 15 מ"ל: (30 מ"ג) - פעם ביום למשך 10-15 ימים. לארבידול יש השפעה דומה - על פי אותה תוכנית: ילדים בגילאי 2-6 שנים - 0.05, 6-12 שנים - 0.1, מעל גיל 12 שנים - 0.2 גרם.

מעכב הנוירמינידאז אוסלטמיביר (טמיפלו) מאושר לטיפול ומניעה של שפעת A ו-B החל משנה. כאשר משתמשים בו תוך 36 שעות לאחר מגע עם חולה, הוא מונע שפעת ב-80%, והוא פעיל כנגד שפעת העופות (אך לא כנגד זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים). מינון המונע לילדים הוא 1-2 מ"ג/ק"ג/יום, למבוגרים - 75-150 מ"ג/יום - 7 ימים לאחר מגע או עד 6 שבועות במהלך מגיפה. זנמיביר (רלנזה בתרסיס) משמש החל מגיל 5 שנים, 2 שאיפות 2 פעמים ביום (סה"כ 10 מ"ג/יום) לטיפול ומניעה.

חיסון נגד שפעת לאנשים עם מחלות כרוניות

חיסון השפעת בצורת חיסונים מפוצלים וחיסונים תת-יחידתיים הוכיח את יעילותו ובטיחותו כאשר ניתן לחולים עם פתולוגיות חמורות (אסתמה, לוקמיה, מושתלי כבד, סוכרת, טרשת נפוצה וכו'). ניסיון קליני של חיסון של יותר מ-5,000 ילדים, מתוכם 31 עם פתולוגיות שונות, הראה את בטיחותו ויעילותו.