סיסטיק פיברוזיס אצל ילדים

סיסטיק פיברוזיס היא מחלה תורשתית הפוגעת בבלוטות האקסוקריניות, בעיקר אלו של מערכת העיכול ומערכת הנשימה. היא גורמת למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב ורמות אלקטרוליטים גבוהות באופן חריג בזיעה. האבחון מתבצע באמצעות בדיקת זיעה או על ידי זיהוי שתי מוטציות הגורמות לסיסטיק פיברוזיס בחולים עם תסמינים אופייניים. הטיפול בסיסטיק פיברוזיס הוא תומך, בהשתתפות חובה של רופאים המתמחים בתחומי רפואה שונים, אחיות, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.

קוד ICD-10

• E84 סיסטיק פיברוזיס.
• E84.0 סיסטיק פיברוזיס עם ביטויים ריאתיים.
• E84.1 סיסטיק פיברוזיס עם ביטויים במעיים.
• E84.8 סיסטיק פיברוזיס עם ביטויים אחרים.
• E84.9 סיסטיק פיברוזיס, לא מוגדר.

אפידמיולוגיה של סיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. אם שני ההורים הטרוזיגוטיים לגן CFTR החסר, ההסתברות לילד חולה היא 25% בכל הריון. שכיחות סיסטיק פיברוזיס היא 1 ל-10,000-12,000 יילודים. ברוב מדינות אירופה וצפון אמריקה, היא משפיעה על 1:2,000 עד 1:4,000 יילודים. שכיחות סיסטיק פיברוזיס באוקראינה היא 1:9,000 יילודים. מדי שנה בארה"ב - 2,000, בצרפת, אנגליה וגרמניה - בין 500 ל-800, ובעולם - יותר מ-45,000 ילדים עם סיסטיק פיברוזיס.

הגן CFTR (מווסת מוליכות טרנסממברנלית של סיסטיק פיברוזיס) ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 7 באזור q31, אורכו כ-250,000 זוגות בסיסים וכולל 27 אקסונים. CFTR שייך למשפחת העל של חלבונים קושרים ATP. זהו חלבון טרנסממברנלי הממוקם על פני השטח של רוב תאי האפיתל, ומתפקד כתעלת כלוריד תלוית cAMP. CFTR מעורב גם בוויסות תעלות יונים אחרות ובטרנספורט בממברנה. נכון לעכשיו, ידועות כ-1,200 מוטציות של הגן CFTR, המוטציה הנפוצה ביותר היא AF508, השנייה בשכיחותה היא CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לסיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס היא ההפרעה הגנטית המקצרת חיים הנפוצה ביותר באוכלוסייה הלבנה. בארצות הברית, המחלה מופיעה בכ-1/3,300 לידות לבנות, 1/15,300 לידות שחורות ו-1/32,000 לידות אסייתיות. עם שיפור הטיפול והעלייה בתוחלת החיים, 40% מהחולים הם מבוגרים.

כ-3% מהאוכלוסייה הלבנה הם נשאים הטרוזיגוטיים של גן סיסטיק פיברוזיס, שעובר בתורשה בדפוס אוטוזומלי רצסיבי. הגן האחראי להתפתחות סיסטיק פיברוזיס ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 7 (7q). הוא מקודד לחלבון ממברנלי הנקרא מווסת טרנסממברנלי של סיסטיק פיברוזיס (CFTR). המוטציה הנפוצה ביותר בגן זה נקראת deltaF508, ושכיחותה היא כ-70% בקרב חולים עם סיסטיק פיברוזיס. מוטציה זו גורמת לאובדן של שארית חומצת אמינו אחת, פנילאלנין, במיקום 508 של CFTR. יותר מ-1,200 מוטציות פחות שכיחות מהוות את 30% הנותרים. למרות שתפקידו המדויק של CFTR אינו ידוע, מאמינים שהוא חלק מתעלת הכלוריד התלויה ב-cAMP, המווסתת את הובלת הנתרן והכלוריד על פני קרום התא. נשאים הטרוזיגוטיים עשויים להפגין הפרעות קלות בהובלת אלקטרוליטים בתאי אפיתל, אך אין ביטויים קליניים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של סיסטיק פיברוזיס

בתקופת היילוד, סיסטיק פיברוזיס מלווה בסימנים של חסימת מעיים ( מקוניום אילאוס ), ובמקרים מסוימים דלקת הצפק הקשורה לניקוב דופן המעי.

מקוניום אילאוס, עקב חסימה של המעי על ידי מקוניום סמיך וצמיג, עשוי להיות הביטוי המוקדם ביותר ונצפית ב-15-20% מהילודים עם סיסטיק פיברוזיס. מקוניום אילאוס מלווה לעיתים קרובות בתנועתיות מעיים, ניקוב או אטרזיה של המעי, ולמעט יוצאים מן הכלל נדירים, תסמינים אחרים של סיסטיק פיברוזיס מתפתחים מאוחר יותר. כמו כן, עם סיסטיק פיברוזיס, ניתן לראות מעבר מאוחר של מקוניום ותסמונת אימפקציית מקוניום (צורה חולפת של חסימת מעיים תחתונה המתפתחת עקב היווצרות של פקק מקוניום צפוף אחד או יותר בפי הטבעת או במעי הגס).

אצל תינוקות שלא הראו סימנים של מקוניום אילאוס, תחילת המחלה עשויה להתאפיין בהתאוששות ארוכה יותר ממשקל הגוף ההתחלתי ובעלייה לא מספקת במשקל בגיל 4-6 שבועות.

אצל ילדים הניזונים באופן מלאכותי מפורמולת סויה או חלב פרה, עלולה להתפתח היפופרוטאינמיה עם בצקת ואנמיה כתוצאה מספיגת חלבון לקויה.

ב-50% מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס, הביטויים הראשונים של המחלה הם ביטויים ריאתיים. זיהומים חוזרים וכרוניים שכיחים, המתבטאים בשיעול וצפצופים. המטריד ביותר הוא שיעול מתמשך עם קושי להפריד כיח, שלעתים קרובות מלווה בהקאות והפרעות שינה. ככל שהמחלה מתקדמת, ישנה נסיגת החללים הבין-צלעיים, מעורבות של שרירי העזר בפעולת הנשימה, חזה בצורת חבית, כאבי אצבעות וציאנוזיס. נזק לדרכי הנשימה העליונות מתבטא בדרך כלל בפוליפוזיס באף ובסינוסיטיס כרוני או חוזר. מתבגרים עלולים לחוות עיכוב בהתפתחות גופנית, תחילת גיל ההתבגרות המאוחר וירידה בסבילות לפעילות גופנית.

אי ספיקת לבלב קיימת קלינית אצל 85-90% מהילדים, בדרך כלל בשלבים מוקדמים, ועשויה להיות בעלת מהלך פרוגרסיבי. הביטויים הקליניים כוללים צואה תכופה, שומנית ורבודה עם ריח רע, נפיחות בבטן והתפתחות גופנית מאוחרת עם ירידה בשומן תת עורי וירידה במסת שריר, למרות תיאבון תקין או מוגבר. צניחת פי הטבעת נצפית אצל 20% מהילדים מתחת לגיל 1-2 שנים שאינם מקבלים טיפול. ייתכנו גם ביטויים של מחסור בוויטמינים מסיסים בשומן.

הזעה מוגזמת במזג אוויר חם או עם חום עלולה להוביל לאפיזודות של התייבשות היפוטונית וקריסת מחזור הדם. באקלים יבש, תינוקות עלולים לפתח אלקלוזיס מטבולית כרונית. היווצרות גבישי מלח וטעם מלוח של העור אופייניים ל-CF והופכים את האבחנה לסבירה ביותר.

בחולים בגיל 13 ומעלה, 17% מפתחים סוכרת מסוג 1, ו-5-6% מפתחים שחמת מרה רב-אונתית עם דליות בוושט ויתר לחץ דם פורטלי. כאבי בטן כרוניים או חוזרים יכולים לנבוע מהתעבות, כיב פפטי, מורסה סביב התוספתן, דלקת לבלב, ריפלוקס קיבתי-וושטי, דלקת ושט, מחלת כיס מרה או אירועים של חסימה חלקית של המעי עקב צואה צמיגה וסמיכה באופן חריג. סיבוכים של סיסטיק פיברוזיס כוללים גם אוסטאופניה/אוסטאופורוזיס ודלקת מפרקים/דלקת פרקים לסירוגין.

ביטויים ריאתיים של סיסטיק פיברוזיס

ככלל, לריאות יש מבנה היסטולוגי תקין בלידה. נזק ריאתי מתחיל בחסימה מפושטת של ברונכיות קטנות עם הפרשות עבות וצמיגות באופן חריג. ברונכיוליטיס וחסימה של דרכי הנשימה עם פקקים מוקופורולנטיים מתפתחים משניים לחסימה וזיהום. שינויים בברונכיות שכיחים יותר מפגיעות פרנכימטיות. אמפיזמה אינה בולטת במיוחד. ככל שהתהליך מתקדם בריאות, דופן הסימפונות מתעבה; דרכי הנשימה מתמלאות בהפרשות מוגלתיות וצמיגות; מופיעים אזורים של אטלקטזיס; בלוטות הלימפה הילריות גדלות. היפוקסמיה כרונית מובילה להיפרטרופיה של השכבה השרירית של עורקי הריאה, יתר לחץ דם ריאתי והיפרטרופיה של החדר הימני. רוב השינויים בריאות עשויים להיות תוצאה של דלקת המתפתחת משנית לשחרור אנזימים פרוטאוליטיים על ידי נויטרופילים בדרכי הנשימה. נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרית מכיל מספר גבוה של נויטרופילים וריכוזים גבוהים של אלסטאז נויטרופילי חופשי, DNA ואינטרלוקין-8 כבר בגיל צעיר מאוד.

מחלת ריאות כרונית מתפתחת כמעט בכל החולים ומובילה להחמרות תקופתיות עם דלקת זיהומית וירידה הדרגתית בתפקוד הריאות. בשלבים המוקדמים, הפתוגן העיקרי המבודד מדרכי הנשימה הוא סטפילוקוקוס אאורוס, אך ככל שהמחלה מתקדמת, Pseudomonas aeruginosa מבודד לרוב. הגרסה המיקואידית של Pseudomonas נצפית רק בסיסטיק פיברוזיס. קולוניזציה עם Burkholderia cepacia מתרחשת בכ-7% מהחולים הבוגרים ועשויה להיות קשורה לירידה מהירה בתפקוד הריאות.

סיווג של סיסטיק פיברוזיס

ישנן 3 צורות של סיסטיק פיברוזיס:

• מעורב (75-80%);
• בעיקר ריאתי (15-20%);
• בעיקר מעיים (5%).

חלק מהמחברים מבחינים גם בצורת כבד, המאופיינת בשחמת הכבד, יתר לחץ דם פורטלי ומיימת, אלקטרוליטים מבודדים (תסמונת פסאודו-ברטר), מקוניום אילאוס, צורות לא טיפוסיות וסמויות של סיסטיק פיברוזיס.

שלב ופעילות התהליך:

• שלב ההפוגה:
  • פעילות נמוכה;
  • פעילות ממוצעת;
• שלב החמרה:
  • בְּרוֹנכִיטִיס;
  • דלקת ריאות.

כמעט כל הבלוטות האקסוקריניות מושפעות בדרגות שונות ובתפוצה שונות. הבלוטות עשויות:

• חסימה של לומן צינורות ההפרשה שלהם על ידי חומר אאוזינופילי צמיג או סמיך עלולה להתפתח (לבלב, בלוטות מעיים, צינורות מרה תוך-כבדיים, כיס מרה, בלוטות תת-לסתיות);
• שינויים היסטולוגיים וייצור יתר של הפרשות (בלוטות טרכאוברונכיאליות ובלוטות ברונר) נצפים;
• לא יהיו שינויים היסטולוגיים, אך תהיה הפרשה מוגברת של נתרן וכלור (בלוטות זיעה, בלוטות הפרוטידים ובלוטות הרוק הקטנות).

אי פוריות מתרחשת אצל 98% מהגברים הבוגרים כתוצאה מחוסר התפתחות של צינור הזרע או צורות אחרות של אזוספרמיה חסימתית. אצל נשים, הפוריות מופחתת עקב ייצור הפרשות צוואריות סמיכות, אם כי נשים רבות עם סיסטיק פיברוזיס נושאות הריונות עד מועד ההיריון. במקביל, שכיחות הסיבוכים האימהיים והלידות המוקדמות עולה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון של סיסטיק פיברוזיס

האבחנה מתקבלת על ידי מאפיינים קליניים אופייניים ואושרה על ידי בדיקת זיעה או זיהוי של שתי מוטציות ידועות האחראיות לסיסטיק פיברוזיס. האבחנה מאושרת בדרך כלל בשנה הראשונה לחיים או בשלב מוקדם של החיים, אך כ-10% מהחולים אינם מאובחנים עד גיל ההתבגרות או בגרות צעירה.

בדיקת הזיעה האמינה היחידה היא בדיקת אלקטרופורזה כמותית של פילוקרפין: הזעה מקומית מגורה על ידי פילוקרפין; כמות נוזל הזיעה נמדדת וריכוז הכלוריד בה נקבע. בחולים עם ביטויים קליניים אופייניים או היסטוריה משפחתית של סיסטיק פיברוזיס, ריכוז כלוריד בנוזל הזיעה של יותר מ-60 mEq/L מאשר את האבחנה. בילדים בשנה הראשונה לחייהם, ריכוז כלוריד של יותר מ-30 mEq/L מצביע על סבירות גבוהה לסיסטיק פיברוזיס. תוצאות שליליות שגויות הן נדירות (לכ-1:1000 חולים עם סיסטיק פיברוזיס יש תכולת כלוריד בנוזל הזיעה של פחות מ-50 mEq/L), אך ניתן לצפות בהן בנוכחות בצקת והיפופרוטאינמיה או עם נפח נוזל זיעה לא מספק. תוצאות חיוביות שגויות הן בדרך כלל תוצאה של שגיאות טכניות. עלייה חולפת בריכוז הכלור בזיעה עשויה להתרחש עקב חסך פסיכו-סוציאלי (התעללות בילדים, היפו-טיפול) ובחולים עם אנורקסיה עצבית. למרות שהתוצאות אמינות החל מהיום השני לחיים, קשה להשיג נפח דגימה מספיק (יותר מ-75 מ"ג על נייר סינון או יותר מ-15 מיקרוליטר במבחנה קפילרית) לפני שהילד בן 3-4 שבועות. למרות העובדה שריכוז הכלור בזיעה עולה מעט עם הגיל, הבדיקה נשארת אמינה במבוגרים.

חלק קטן מהחולים סובלים מסיסטיק פיברוזיס אטיפית, המתבטאת כרונית ברונכיט עם פסאודומונס מתמשך, תפקוד לבלב תקין ורמות כלוריד בזיעה תקינות או תקינות עליונות. תפקוד לבלב תקין נצפה בחולים עם מוטציה "קלה" אחת או שתיים בגן הסיסטיק פיברוזיס, בעוד שאי ספיקת לבלב מתפתחת רק בחולים עם שתי מוטציות "חמורות". אבחון גנטי מומלץ לחולים עם תמונה קלינית של סיסטיק פיברוזיס עם רמות כלוריד בזיעה תקינות או תקינות עליונות.

בחולים עם מאפיין פנוטיפי אחד או יותר האופייניים לסיסטיק פיברוזיס, או בנוכחות סיסטיק פיברוזיס אצל אחים, ניתן לאשר את האבחנה גם על ידי זיהוי 2 מוטציות ידועות בגן הסיסטיק פיברוזיס.

בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, ניתן לזהות הפרש פוטנציאלי טרנסאפיתליאלי מוגבר באף עקב ספיגה חוזרת מוגברת של נתרן על ידי אפיתל שאינו חדיר יחסית לכלוריד. ממצא זה עשוי להיות משמעותי מבחינה אבחנתית כאשר ריכוזי כלוריד בזיעה תקינים או בגבול העליון של הנורמלי וכאשר לא זוהו שתי מוטציות בגן הסיסטיק פיברוזיס.

ריכוז טריפסין אימונו-ריאקטיבי בסרום מוגבר אצל תינוקות עם סיסטיק פיברוזיס. קביעת ריכוז אנזים זה בשילוב עם אבחון גנים ובדיקות זיעה היא הבסיס לתוכניות סקר לילודים הנערכות במדינות רבות ברחבי העולם.

בזוגות שבהם שני בני הזוג נשאים של סיסטיק פיברוזיס (המזוהה בדרך כלל בלידה או באמצעות תוכניות סקר טרום-הריון או טרום לידתיות), ניתן לבצע בדיקות גנטיות לביצוע אבחון טרום-השרשה או טרום לידתי. כיום מומלץ בארצות הברית לבצע סקר לנשאים של גן סיסטיק פיברוזיס באופן שגרתי כחלק מתוכניות מיילדות טרום-הריון או טרום לידתיות. כמו כן, ניתן לראות מעיים אקוגניים (היפר-אקואי) באולטרסאונד עוברי, דבר המצביע על סיכון מוגבר לסיסטיק פיברוזיס; במקרים כאלה, יש להציע בדיקות גנטיות.

בחולים עם אי ספיקת לבלב, תוכן התריסריון צמיג באופן חריג, עם פעילות אנזימים חסרה או מופחתת באופן ניכר וריכוזי HCO3 מופחתים; טריפסין וכימוטריפסין חסרים או מופחתים באופן ניכר בצואה. מבחן הגירוי של סקרטין-פנקראוסימין הוא תקן הזהב להערכת תפקוד הלבלב האקסוקריני; עם זאת, זוהי בדיקה פולשנית וקשה מבחינה טכנית. הערכה עקיפה ולא פולשנית של תפקוד הלבלב מושגת על ידי מדידת הפרשת שומן בצואה במשך 72 שעות או על ידי קביעת ריכוז האלסטאז הלבלב האנושי בצואה. הבדיקה האחרונה אמינה גם בנוכחות אנזימי לבלב אקסוגניים. כ-40% מהחולים המבוגרים עם סיסטיק פיברוזיס מפתחים סבילות לגלוקוז לקויה, האופיינית לסוכרת; סבילות לגלוקוז לקויה מתפתחת עקב הפרשת אינסולין מופחתת או מאוחרת, וסוכרת תלוית אינסולין מתפתחת ב-17%.

צילום חזה ו-CT ברזולוציה גבוהה עשויים להדגים היפר-אינפלציה ועיבוי של דופן הסימפונות בשלבים המוקדמים. בהמשך מופיעים אזורים של הסננה, אטלקטזיס ותגובת בלוטות לימפה הילריות. עם התקדמות המחלה, מתפתחים אטלקטזיס סגמנטלי או אוני, היווצרות ציסטה, ברונכיאקטזיס והגדלה של עורק הריאה והחדר הימני. עכירות הסתעפות ודמויות אצבע אופייניות, המשקפות הצטברות ריר בסמפונות המורחבות. כמעט בכל המקרים, צילום רנטגן ו-CT מראים עכירות של הסינוסים הפאראנזליים.

בדיקות תפקודי ריאות מגלות היפוקסמיה; ירידה בקיבולת חיונית מאולצת (FVC), נפח נשיפה מאולצת בשנייה אחת (FEV1), קצב זרימה ממוצע בנשיפה בין 25% ל-75% (MEF25-75), יחס FEV1/FVC - מדד טיפנו; עלייה בנפח שיורי של הריאות (RVL) ויחס הנפח השיורי לקיבולת הריאות הכוללת. 50% מהחולים מראים סימנים של חסימה הפיכה של דרכי הנשימה - שיפור באינדיקטורים התפקודיים לאחר שאיפת תרסיס מרחיב סימפונות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בסיסטיק פיברוזיס

טיפול חובה ואינטנסיבי צריך להינתן על ידי מומחה מנוסה העובד בצוות עם רופאים, אחיות, דיאטנים, פיזיותרפיסטים, יועצים, רוקחים ועובדים סוציאליים נוספים. מטרות הטיפול הן לשמור על מצב תזונתי תקין, למנוע או לטפל באופן אגרסיבי בסיבוכים ריאתיים וסיבוכים אחרים, לחנך את המטופלים בנוגע לצורך בפעילות גופנית ולספק תמיכה פסיכו-סוציאלית נאותה. עם תמיכה מתאימה, רוב המטופלים יכולים לנהל חיים המתאימים לגילם בבית ובבית הספר. למרות המספר העצום של אתגרים, ההצלחה התעסוקתית של חולים עם סיסטיק פיברוזיס מרשימה.

טיפול בבעיות ריאה מתמקד במניעת חסימת דרכי הנשימה ובמניעה ובשליטה בזיהומים בדרכי הנשימה. מניעת זיהומים כוללת שמירה על חסינות מפני שעלת, שפעת המופילוס, אבעבועות רוח, סטרפטוקוקוס פנאומיאה וחצבת, וחיסונים שנתיים נגד שפעת. חולים שהיו במגע עם אדם חולה בשפעת מקבלים מעכב נוירמינידאז באופן פרופילקטי. פליביזומאב הוכח כבטוח למניעת זיהום בנגיף סינסיטיאלי נשימתי בילדים עם סיסטיק פיברוזיס, אך יעילותו לא הוכחה.

פיזיותרפיה, הכוללת ניקוז יציבתי, כלי הקשה, עיסוי ויברציה והקלה על שיעול, מסומנת בסימנים הראשונים לנזק ריאתי. בחולים מבוגרים יותר, טכניקות חלופיות לסילוק דרכי הנשימה כגון נשימה אקטיבית, ניקוז אוטוגני, מכשירים היוצרים לחץ נשיפה חיובי ועיסויי חזה בתדירות גבוהה באמצעות אפוד עשויות להיות יעילות. בחסימה הפיכה של הסימפונות, ניתן להשתמש במרחיבי סימפונות דרך הפה או על ידי ניפוח ובגלוקוקורטיקואידים בשאיפה. טיפול O2 מסומן לחולים עם אי ספיקת נשימה חמורה והיפוקסמיה.

בדרך כלל, הנשמה מכנית אינה מתאימה לאי ספיקת נשימה כרונית. יש להגביל את השימוש בה לחולים עם פרמטרים בסיסיים טובים המפתחים סיבוכים ריאתיים הפיכים חריפים, שעוברים ניתוח ריאתי, או שעומדים לעבור השתלת ריאה. ניתן להשתמש גם בטכניקות זרימה חיובית בנשיפה לא פולשניות, בין אם דרך האף ובין אם באמצעות מסכה. אין להשתמש במכשירי לחץ חיובי לסירוגין בדרכי הנשימה עקב הסיכון לפנאומוטורקס. מכייחים דרך הפה נמצאים בשימוש נרחב, אך ישנן מעט ראיות התומכות ביעילותם. מומלץ לא להשתמש בתרופות נגד שיעול. דורנז אלפא (דאוקסיריבונוקלאז אנושי רקומביננטי) מתן יומי ארוך טווח הוכח כמפחית את קצב הירידה בתפקודי הריאות ואת שכיחות החמרות נשימתיות קשות.

ניתן לטפל בפנאומוטורקס על ידי ניקוז חלל הצדר באמצעות חזה. חזה פתוח או חזה-תירסקופיה עם כריתת בועות וניקוי משטחי הצדר יעילים בטיפול בפנאומוטורקס חוזר.

המופטיזיס מסיבי או חוזר מטופל על ידי אמבוליזציה של עורקי הסימפונות הפגועים.

גלוקוקורטיקואידים דרך הפה מסומנים לתינוקות עם ברונכיוליטיס ממושכת ולחולים עם ברונכוספזם עמיד, אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית וסיבוכים דלקתיים (דלקת פרקים, דלקת כלי דם). שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים במשטר מתחלף עשוי להאט את הירידה בתפקוד הריאות; עם זאת, עקב סיבוכים הקשורים לטיפול בגלוקוקורטיקואידים, לא מומלץ להשתמש בהם באופן שגרתי. יש לבדוק באופן קבוע חולים המקבלים גלוקוקורטיקואידים לאיתור סימנים של הפרעות במטבוליזם של פחמימות ועיכוב בגדילה ליניארית.

איבופרופן, כאשר ניתן במשך מספר שנים במינון המספיק להשגת ריכוזי שיא בפלזמה בין 50 ל-100 מיקרוגרם/מ"ל, הוכח כמאט את הירידה בתפקוד הריאות, במיוחד אצל ילדים בגילאי 5 עד 13 שנים. יש להתאים את המינון באופן אינדיבידואלי על סמך מחקרים פרמקוקינטיים.

יש להשתמש באנטיביוטיקה לזיהומים חיידקיים בדרכי הנשימה על סמך נתוני תרבית ורגישות, ולמטופל יש ביטויים קליניים מתאימים. פניצילין עמיד לפניציליןאז (קלוקסצילין או דיקלוקסצילין) או צפלוספורינים (צפלקסין) הן התרופות המועדפות לזיהומים סטפילוקוקליים. ניתן להשתמש באריתרומיצין, אמוקסיצילין-קלוולנט, אמפיצילין, טטרציקלין, טרימתופרים-סולפמתוקסאזול, או לעיתים רחוקות כלורמפניקול, לבד או בשילוב לטיפול אמבולטורי ארוך טווח בזיהומים הנגרמים על ידי מגוון פתוגנים. פלואורוקינולונים יעילים כנגד זני פסאודומונס רגישים ונמצאים בשימוש בטוח בילדים צעירים. עבור החמרות חמורות, במיוחד כאשר פסאודומונס מושבת, מומלץ אנטיביוטיקה פרנטרלית, שלעתים קרובות דורשת אשפוז, אם כי ניתן לטפל בבית בחולים שנבחרו בקפידה. שילובים של אמינוגליקוזידים (טוברמיצין, גנטמיצין) ופניצילין עם פעילות אנטי-פסאודומונאלית ניתנים דרך הווריד. מינון ההתחלה הרגיל של טוברמיצין או גנטמיצין הוא 2.5-3.5 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום, אך ייתכן שיידרשו מינונים גבוהים (3.5-4 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום) כדי להשיג ריכוזים מקובלים בדם [רמת שיא 8-10 מיקרוגרם/מ"ל (11-17 מיקרומול/ליטר), רמת שפל פחות מ-2 מיקרוגרם/מ"ל (פחות מ-4 מיקרומול/ליטר)]. טוברמיצין יעיל ובטוח גם כאשר הוא ניתן פעם ביום (10-12 מ"ג/ק"ג). עקב הפרשה כלייתית מוגברת של פניצילין מסוימים, ייתכן שיידרשו מינונים גבוהים יותר כדי להשיג ריכוזים טיפוליים. מטרת הטיפול בזיהומים ריאתיים היא שיפור מספיק במצב הקליני, ולכן אין צורך בשימוש ארוך טווח בתרופות אנטיבקטריאליות. עם זאת, חולים עם התיישבות של פסאודומונס עשויים להפיק תועלת מטיפול אנטיביוטי ארוך טווח. בחולים נבחרים, טוברמיצין בתרסיס בקורסים חודשיים ואזיתרומיצין דרך הפה 3 פעמים בשבוע עשויים להיות יעילים בשיפור או ייצוב תפקודי הריאות ובהפחתת תדירות ההחמרות.

בחולים סימפטומטיים עם מושבת פסאודומונס, מטרת הטיפול האנטיבקטריאלי היא לשפר את הפרמטרים הקליניים ואולי להפחית את מספר האורגניזמים בדרכי הנשימה. מיגור הפסאודומונס אינו אפשרי. עם זאת, הוכח כי טיפול אנטיבקטריאלי מוקדם במהלך התיישבות ראשונית בדרכי הנשימה עם פסאודומונס שאינו רירי עשוי להיות יעיל במיגור האורגניזם לתקופה מסוימת. משטרי הטיפול משתנים אך בדרך כלל כוללים טוברמיצין או קוליסטין בשאיפה, לעתים קרובות בשילוב עם פלואורוקינולון דרך הפה.

חולים עם אי ספיקת חדר ימין ניכרת קלינית צריכים לקבל תרופות משתנות, הגבלת חמצן ומלח.

לעיתים ניתן להקל על חסימת מעיים ביילודים באמצעות חוקנים עם חומר ניגוד רדיואקטיבי היפר-אוסמולרי או איזו-אוסמולרי; במקרים אחרים, ייתכן שיהיה צורך בהתערבות כירורגית עם אנטרוסטומיה כדי לשטוף את המקוניום הצמיג בלומן המעי. לאחר תקופת היילודים, ניתן לטפל באירועים של חסימה חלקית של המעי (תסמונת חסימת מעיים דיסטלית) באמצעות חוקנים עם חומר ניגוד רדיואקטיבי היפר-אוסמולרי או איזו-אוסמולרי או אצטילציסטאין או באמצעות תמיסת שטיפת מעיים מאוזנת דרך הפה. ניתן להשתמש בלקטולוז או נתרן דיאוקטיל סולפוסוקסינט כדי למנוע אירועים כאלה.

יש לתת טיפול חלופי באנזימי לבלב עם כל ארוחה עיקרית ומשנה. תכשירי האנזימים היעילים ביותר מכילים ליפאז לבלב במיקרו-כדורים או מיקרו-טבליות רגישות ל-pH, מצופות אנטריות. תינוקות מתחת לגיל שנה מקבלים 1000-2000 יחידות ליפאז לכל 120 מ"ל של פורמולה או כל הנקה. לאחר שנה, המינון מבוסס על 1 ק"ג משקל גוף, החל מ-1000 יחידות ליפאז/(ק"ג לארוחה) לילדים מתחת לגיל 4 ו-500 יחידות ליפאז/(ק"ג לארוחה) לילדים מעל גיל 4. בדרך כלל, מחצית מהמינון הסטנדרטי ניתנת עם ארוחה קלה (חטיף). יש להימנע ממינונים מעל 2500 יחידות ליפאז/(ק"ג לארוחה) או 10,000 יחידות ליפאז/(ק"ג ליום), מכיוון שמינונים גבוהים של אנזימים נקשרו להתפתחות קולונופתיה פיברוזית. בחולים עם דרישות אנזימים גבוהות, שימוש בחוסמי H2 או מעכבי משאבת פרוטונים עשוי לשפר את יעילות האנזים.

טיפול תזונתי כולל כמות מספקת של קלוריות וחלבון כדי להבטיח גדילה תקינה - 30-50% יותר מנורמות הגיל הרגילות, וצריכת שומן צריכה להיות תקינה או מוגברת כדי להגדיל את תכולת הקלוריות של המזון; מולטי-ויטמינים במינונים כפולים מנורמות הגיל; ויטמין E נוסף בצורה מסיסה במים; מלח נוסף בתקופות של לחץ טמפרטורה והזעה מוגברת. ילדים בשנה הראשונה לחייהם המקבלים אנטיביוטיקה רחבת טווח וחולים עם נזק לכבד והמופטיזיס צריכים לקבל בנוסף ויטמין K. ילדים עם אי ספיקת לבלב חמורה צריכים לקבל מזון בפורמולות הידרוליזה של חלבון המכילות טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית במקום פורמולות מבוססות חלב פרה שעברו שינוי רגיל. ניתן להשתמש בפולימרים של גלוקוז וטריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית כדי להגדיל את צריכת הקלוריות. בחולים שאינם מצליחים לשמור על מצב תזונתי תקין, הזנה אנטרלית דרך צינור nasogastric, גסטרוסטומיה או ג'ג'ונוסטומיה עשויה לשקם את הגדילה התקינה ולייצב את תפקוד הריאות. השימוש בממריצי תיאבון ו/או אנדרוגנים לא הוכח כיעיל ואינו מומלץ.

טיפול כירורגי עשוי להיות אינדיקציה עבור ברונכיאקטזיות או אטלקטזיות מקומיות שאינן מגיבות לטיפול שמרני, פוליפים באף, סינוסיטיס כרוניות, דימום מדליות בוושט ביתר לחץ דם פורטלי, מחלת כיס מרה וחסימה במעיים עקב וולבולוס או אינטוסוספציה שלא ניתנת לפתרון באופן שמרני. השתלת כבד מבוצעת בהצלחה בחולים עם אי ספיקת כבד סופנית. השתלת ריאה דו-צדדית מגופה והשתלת אונת ריאה מתורם חי מבוצעות בהצלחה בחולים עם מחלת לב ריאתית קשה.

טיפול וניהול בסוף החיים של חולים עם סיסטיק פיברוזיס. המטופל ומשפחתו ראויים לדיון סודי על הפרוגנוזה והטיפול המועדפים, במיוחד ככל שהעתודות של המטופל הופכות מוגבלות יותר ויותר. רוב החולים עם סיסטיק פיברוזיס בסוף החיים נמצאים בסוף גיל ההתבגרות ובבגרות המוקדמת והם אחראים על בחירותיהם. לכן, עליהם לדעת מה נותר בעתודה ומה ניתן לעשות. מכבדים את המטופל עם סיסטיק פיברוזיס לוודא שיש לו את המידע וההזדמנות לקבל החלטות בחיים, כולל יד תומכת שתקבע כיצד ומתי למות. השתלה היא לעתים קרובות נושא לדיון. כאשר שוקלים השתלה, מטופלים צריכים לשקול את היתרונות של חיים ארוכים יותר עם השתלה לעומת חוסר הוודאות של קבלת השתלה והאתגר המתמשך (אך שונה) של חיים עם איבר מושתל.

מטופלים עם החמרה במצבם צריכים לדון באפשרות של מוות. מטופלים ומשפחותיהם צריכים לדעת שלעתים קרובות המוות מתרחש בשקט, ללא תסמינים חמורים. יש להציע טיפול פליאטיבי, כולל טשטוש מספק, במידת הצורך כדי להבטיח מוות שליו. אפשרות אחת היא שהמטופל ישקול השתתפות בניסוי קצר טווח של טיפול אגרסיבי מלא במידת הצורך, אך לדון מראש בפרמטרים שיכתיבו את הצורך להפסיק את הטיפול ולקבל את המוות.

מהי הפרוגנוזה לסיסטיק פיברוזיס?

סיסטיק פיברוזיס והמהלך הקליני שלה נקבעים במידה רבה על ידי היקף הנזק הריאה. נזק זה בלתי הפיך, המוביל להחלשה ובסופו של דבר למוות, בדרך כלל משילוב של אי ספיקת נשימתית וקור פולמונלה. הפרוגנוזה השתפרה משמעותית בחמשת העשורים האחרונים, בעיקר הודות לטיפול אגרסיבי לפני שמתפתח נזק ריאתי בלתי הפיך. תוחלת החיים הממוצעת בארצות הברית היא 35 שנים. תוחלת החיים ארוכה יותר אצל חולים ללא אי ספיקת לבלב. מין נקבה, התיישבות מוקדמת עם פסאודומונס רירי, מעורבות ריאתית בעת הופעת המחלה, עישון ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה קשורים לפרוגנוזה גרועה מעט יותר. FEV1 מותאם לגיל ולמין הוא המנבא הטוב ביותר לתמותה.