עוויתות (תסמונת התקפים) אצל ילדים

תסמונת עוויתית אצל ילדים היא ביטוי אופייני לאפילפסיה, ספזמופיליה, טוקסופלזמוזיס, דלקת המוח, דלקת קרום המוח ומחלות אחרות. עוויתות מתרחשות עם הפרעות מטבוליות (היפוקלצמיה, היפוגליקמיה, חמצת), אנדוקרינופתיות, היפווולמיה (הקאות, שלשולים), התחממות יתר.

גורמים אנדוגניים ואקסוגניים רבים יכולים להוביל להתפתחות התקפים: שכרות, זיהום, טראומה, מחלות במערכת העצבים המרכזית. אצל יילודים, התקפים יכולים להיגרם כתוצאה מחנק, מחלה המוליטית, מומים מולדים במערכת העצבים המרכזית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של תסמונת עוויתית

תסמונת עוויתית אצל ילדים מתפתחת בפתאומיות. מתרחשת עירור מוטורי. המבט הופך לנדוד, הראש מוטל לאחור, הלסתות סגורות. באופן אופייני, הגפיים העליונות כפופות במפרקי שורש כף היד והמרפק, מלווה ביישור הגפיים התחתונות. מתפתחת ברדיקרדיה. דום נשימה אפשרי. צבע העור משתנה, עד ציאנוזיס. לאחר מכן, לאחר נשימה עמוקה, הנשימה הופכת רועשת, והציאנוזיס מוחלפת בחיוורון. עוויתות יכולות להיות קלוניות, טוניות או קלוני-טוניות באופיין, בהתאם למעורבות מבני המוח. ככל שהילד צעיר יותר, כך נצפות עוויתות כלליות בתדירות גבוהה יותר.

כיצד לזהות תסמונת עוויתית אצל ילדים?

תסמונת עוויתית אצל תינוקות וילדים צעירים היא בדרך כלל טונית-קלונית באופייה ומופיעה בעיקר בזיהומים עצביים, צורות רעילות של זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה וזיהומים חריפים במעיים, ופחות בתדירות באפילפסיה וספזופיליה.

עוויתות אצל ילדים עם חום גוף גבוה הן כנראה חום. במקרה זה, אין חולים עם התקפי עווית במשפחת הילד, אין סימנים לעוויתות בהיסטוריה עם חום גוף תקין.

התקפי חום מתפתחים בדרך כלל בין הגילאים 6 חודשים ל-5 שנים. הם מאופיינים במשך זמן קצר ותדירות נמוכה (1-2 פעמים במהלך תקופת החום). טמפרטורת הגוף במהלך התקף התקף היא מעל 38 מעלות צלזיוס, אין תסמינים קליניים של נזק זיהומי למוח ולקרומיו. בדיקת EEG אינה מגלה פעילות מוקדית ופרכוסית מחוץ להתקפים, אם כי ישנן עדויות לאנצפלופתיה פרינטלית אצל הילד.

פרכוסי חום מבוססים על תגובה פתולוגית של מערכת העצבים המרכזית להשפעות זיהומיות-רעילות עם מוכנות מוגברת של המוח להתקפים. האחרון קשור לנטייה גנטית למצבים התקפיים, נזק קל למוח בתקופה הפרינטלית, או נגרם על ידי שילוב של גורמים אלה. 

משך התקף פרכוס חום בדרך כלל אינו עולה על 15 דקות (בדרך כלל 1-2 דקות). בדרך כלל, התקף פרכוס מתרחש בשיא החום והוא כללי, מאופיין בשינוי בצבע העור (חיוורון בשילוב עם גוונים שונים של ציאנוזה מפושטת) ובקצב הנשימה (הוא הופך צרוד, בתדירות נמוכה יותר - רדוד).

ילדים עם נוירסטניה ונוירוזה חווים התקפים רגשיים-נשימתיים, שמקורם נובע מאנוקסיה, עקב דום נשימה קצר טווח וחולף באופן ספונטני. התקפים אלה מתפתחים בעיקר אצל ילדים בגילאי שנה עד שלוש שנים והם התקפי קונסרבציה (היסטריה). הם מתרחשים בדרך כלל במשפחות עם הגנה יתר. ההתקפים עשויים להיות מלווים באובדן הכרה, אך ילדים יוצאים במהירות ממצב זה. טמפרטורת הגוף במהלך התקפים רגשיים-נשימתיים היא תקינה, לא נצפים סימני שכרות.

עוויתות הנלוות לעילפון אינן מסכנות חיים ואינן דורשות טיפול. התכווצויות שרירים (התכווצויות) מתרחשות כתוצאה מהפרעות מטבוליות, בדרך כלל מטבוליזם של מלחים. לדוגמה, התפתחות של עוויתות חוזרות וקצרות טווח הנמשכות 2-3 דקות בין היום השלישי לשביעי לחיים ("עוויתות של היום החמישי") מוסברת על ידי ירידה בריכוז האבץ אצל יילודים.

באנצפלופתיה אפילפטית בילודים (תסמונת אוהטהרה), מתפתחות עוויתות טוניות, המתרחשות בסדרה הן במהלך ערות והן במהלך שינה.

התקפים אטוניים מאופיינים בנפילות עקב אובדן פתאומי של טונוס שרירים. בתסמונת לנוקס-גסטו, השרירים התומכים בראש מאבדים לפתע טונוס, מה שגורם לראשו של הילד ליפול. תסמונת לנוקס-גסטו מופיעה לראשונה בין הגילאים שנה ל-8 שנים. מבחינה קלינית, היא מאופיינת בשלישיית התקפים: התקפים טוניים ציריים, היעדרויות אטיפיות ונפילות מיאטוניות. התקפים מתרחשים בתדירות גבוהה, ולעתים קרובות מתפתח סטטוס אפילפטיקוס עמיד לטיפול.

תסמונת ווסט מופיעה לראשונה בשנה הראשונה לחיים (בממוצע בגיל 5-7 חודשים). ההתקפים מתרחשים בצורת עוויתות אפילפטיות (כופפות, אקסטנסוריות, מעורבות), המשפיעות הן על השרירים הציריים והן על הגפיים. משך קצר ותדירות גבוהה של התקפים ביום, קיבוץם לסדרות אופייניים. עיכוב בהתפתחות שכלית ומוטורית נצפה כבר מלידה.

טיפול חירום בתסמונת עוויתית אצל ילדים

אם העוויתות מלוות בהפרעות קשות בנשימה, במחזור הדם ובאיזון מים-אלקטרוליטים, כלומר ביטויים המאיימים ישירות על חיי הילד, יש להתחיל בטיפול בתיקונם.

כדי לעצור עוויתות, עדיפות ניתנת לתרופות הגורמות לדיכוי נשימתי מינימלי - מידזולם או דיאזפאם (סדוקסן, רלניום, רליום), וכן נתרן אוקסיבט. השפעה מהירה ואמינה מושגת על ידי מתן הקסוברביטל (הקסנל) או נתרן תיופנטל. אם אין השפעה, ניתן להשתמש בהרדמה של תחמוצת חנקן בתוספת הלותן (פלואורוטן).

במקרים של אי ספיקת נשימה חמורה, מומלץ להשתמש באוורור מכני ממושך יחד עם מרפי שרירים (רצוי אטראקוריום בסילאט (טראקריום)). בילודים ובתינוקות, אם יש חשד להיפוקלצמיה או היפוגליקמיה, יש לתת גלוקוז וסידן גלוקונאט, בהתאמה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בהתקפים אצל ילדים

לדעת רוב הנוירולוגים, לא מומלץ לרשום טיפול נוגד פרכוסים ארוך טווח לאחר התקף עוויתי ראשון. התקפי עווית בודדים המתרחשים על רקע חום, הפרעות מטבוליות, זיהומים חריפים, הרעלה ניתנים לעצירת יעילות על ידי טיפול במחלה הבסיסית. עדיפות ניתנת למונותרפיה.

הטיפול העיקרי להתקפי חום הוא דיאזפאם. ניתן להשתמש בו דרך הווריד (סיבזון, סדוקסן, רלניום) במינון יחיד של 0.2-0.5 מ"ג/ק"ג (בילדים צעירים, 1 מ"ג/ק"ג), דרך פי הטבעת ודרך הפה (קלונאזפאם) במינון של 0.1-0.3 מ"ג/(ק"ג ליום) במשך מספר ימים לאחר ההתקפים או מעת לעת למניעתם. לטיפול ארוך טווח, בדרך כלל רושמים פנוברביטל (מינון יחיד 1-3 מ"ג/ק"ג), נתרן ולפרואט. נוגדי הפרכוסים הנפוצים ביותר כוללים פינלפסין (10-25 מ"ג/ק"ג ליום), אנטלפסין (0.1-0.3 מ"ג/ק"ג ליום), סוקסילפ (10-35 מ"ג/ק"ג ליום), דיפנין (2-4 מ"ג/ק"ג).

אנטי-היסטמינים ונוירלפטיקה מגבירים את השפעת נוגדי הפרכוסים. במקרה של מצב עוויתי, המלווה באי ספיקת נשימה ובסכנת דום לב, ניתן להשתמש בחומרי הרדמה ובמרפי שרירים. במקרה זה, ילדים מועברים מיד למכונת הנשמה מלאכותית.

למטרות נוגדות פרכוסים במסגרות טיפול נמרץ, משתמשים ב-GHB במינון של 75-150 מ"ג/ק"ג, ברביטורטים מהירי פעולה (נתרן תיופנטל, הקסנל) במינון של 5-10 מ"ג/ק"ג וכו'.

בהתקפים של יילודים ותינוקות (אפבריליים), התרופות המועדפות הן פנוברביטל ודיפנין (פניטואין). המינון ההתחלתי של פנוברביטל הוא 5-15 מ"ג/ק"ג-יום, טיפול תחזוקה - 5-10 מ"ג/ק"ג-יום). אם פנוברביטל אינו יעיל, ניתן לתת דיפנין; המינון ההתחלתי הוא 5-15 מ"ג/(ק"ג-יום), טיפול תחזוקה - 2.5-4.0 מ"ג/(ק"ג/יום). ניתן לתת חלק מהמינון הראשון של שתי התרופות דרך הווריד, ואת השאר - דרך הפה. בעת שימוש במינונים המצוינים, יש לבצע את הטיפול ביחידות טיפול נמרץ, מכיוון שעצירת נשימה אפשרית אצל ילדים.

נוגדי פרכוסים במינון חד פעמי לילדים

הֲכָנָה	מינון, מ"ג/(ק"ג-יום)
דיאזפאם (סיבזון, רלניום, סדוקסן)	0.2-0.5
קרבמזפין (פינלפסין, טגרטול)	10-25
קלובזאם	0.5-1.5
קלונאזפאם (אנטלפסין)	0.1-0.3
אתוסוקסימיד (סוקסילפ)	10-35
ניטרזפאם	0.5-1.0
פנוברביטל	4-10
פניטואין (דיפנין)	4-15
נתרן ולפרואט (קונוולקס, דפקין)	15-60
למיקטל (למוטריגין):
מונותרפיה	2-10
בשילוב עם ולפרואט	1-5

התקפי היפוקלצמיה עלולים להתרחש כאשר רמת הסידן הכוללת בדם יורדת מתחת ל-1.75 mmol/l או שרמת הסידן המיונן יורדת מתחת ל-0.75 mmol/l. בתקופת היילוד, התקפים עשויים להיות מוקדמים (2-3 ימים) ומאוחרים (5-14 ימים). במהלך שנת החיים הראשונה, הסיבה השכיחה ביותר להתקפי היפוקלצמיה אצל ילדים היא ספזופיליה, המתרחשת על רקע רככת. הסבירות לתסמונת ההתקפים עולה בנוכחות אלקלוזיס מטבולית (ברככת) או נשימתית (אופיינית להתקפים היסטריים). סימנים קליניים של היפוקלצמיה: התקפי טטניה, התקפי דום נשימה עקב עווית גרון, עווית קרפופדלית, "יד מיילדת", תסמינים חיוביים של Chvostek, Trousseau, Lust.

מתן תוך-ורידי איטי (במשך 5-10 דקות) של תמיסה 10% של סידן כלורי (0.5 מ"ל/ק"ג) או גלוקונאט (1 מ"ל/ק"ג) יעיל. ניתן לחזור על מתן באותו מינון לאחר 0.5-1 שעה אם הסימנים הקליניים ו/או המעבדתיים של היפוקלצמיה נמשכים.

אצל יילודים, התקפים יכולים להיגרם לא רק מהיפוקלצמיה (< 1.5 mmol/l), אלא גם מהיפומגנזמיה (< 0.7 mmol/l), היפוגליקמיה (< 2.2 mmol/l), היפרבילירובינמיה ומחסור בפירידוקסין (ויטמין B6), דבר המחייב בדיקות מעבדה דחופות, במיוחד אם אין זמן או יכולות טכניות לאשר גרסאות אבחנתיות.