כדורים לכאבי שרירים ומפרקים: אילו מהם עוזרים וכיצד לבחור

כאבי שרירים-שלד הם הטרוגניים בגורמים ובמנגנונים שלהם, ולכן הבחירה בטבליות סיסטמיות היא תמיד משנית לאמצעים לא תרופתיים ולתרופות מקומיות. במצבים חריפים הכוללים נזק לרקמות רכות ואוסטאוארתריטיס, תרופות נוגדות דלקת מקומיות שאינן סטרואידיות הן קו הטיפול הראשון, כאשר טבליות מתווספות כאשר צורות מקומיות אינן מספיקות או אינן זמינות. בכל המקרים, המינון היעיל המינימלי ומהלך הטיפול הקצר חלים. [1]

בהפרעת דלקת מפרקים ניוונית אצל מבוגרים, ההנחיות הנוכחיות ממליצות על זהירות עם משככי כאבים סיסטמיים: פרצטמול אינו נרשם באופן שגרתי עקב משכך הכאבים החלש שלו, אופיואידים חלשים מותרים רק מדי פעם כאשר אפשרויות אחרות אינן יעילות, וכאשר מרשם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות דרך הפה, יש לקחת בחשבון סיכונים במערכת העיכול, הקרדיווסקולריות והכליות. [2]

עבור פגיעות גפיים חריפות שאינן עוויתיות במבוגרים, מומלץ לתעדף תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מקומיות ולהימנע מאופיואידים; אם נדרשות טבליות, טיפול קצר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות או פרצטמול מספק השפעה משמעותית קלינית עם פרופיל בטיחות טוב יותר. [3]

כאשר כדורים לא פותרים את הבעיה: "דגלים אדומים"

יש צורך בטיפול דחוף במפרקים חמים, אדומים ונפוחים, חום גבוה או תסמינים סיסטמיים חמורים, שכן עד לשלילת דלקת מפרקים ספטית, כל משככי כאבים יסוו את התמונה ויעכבו את הטיפול המתאים. [4]

עיוות פתאומי במפרקים, אובדן תמיכה, תסמינים נוירולוגיים גוברים, טראומה משמעותית, נפיחות גוברת במהירות, ובילדים, כל נפיחות חריפה במפרקים הקשורה לחום דורשים גם הם בדיקה מיידית. [5]

טבלה 1. דגלים אדומים עבורם גלולות אינן הפתרון

מַצָב	למה זה מסוכן?	מה לעשות
מפרק חם, אדום ונפוח, כאב חמור	סיכון גבוה לדלקת מפרקים ספטית	פנו לטיפול רפואי מיידי ושלול זיהום לפני נטילת משככי כאבים סיסטמיים.
דפורמציה חריפה, חוסר יכולת לתמוך	שבר, פריקה, קרע ברצועה	אין להפעיל עומס על הגפה, הדמיה דחופה
גירעון נוירולוגי, חולשה, שליטה לקויה במתן שתן	דחיסה של מבני עצב, תסמונת cauda equina	הערכה דחופה על ידי מומחה
חום חמור, צמרמורות	זיהום או דלקת מערכתית	אבחון דחוף
לילד יש נפיחות חריפה במפרקים וחום.	חירום אורתופדי	פנה מיד לרופא

מבוסס על הנחיות קליניות עדכניות למפרקים חמים ומצבי חירום בראומטולוגיה וברפואה כללית. [6]

קווי טיפול סיסטמיים ראשונים

פרצטמול. בטוח לשימוש לטווח קצר במינונים סטנדרטיים, אך מספק הקלה מוגבלת בכאב עבור דלקת מפרקים ניוונית ומגוון מצבי כאב שלד-שרירים, ולכן אינו נחשב לטיפול יחיד שגרתי. המינון היומי המרבי למבוגר בריא הוא 4,000 מ"ג מכל המקורות, אך בשימוש ארוך טווח, יעד בטוח יותר הוא 3,000 מ"ג ליום, ועבור מחלת כבד, 2,000 מ"ג. [7]

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות הניתנות דרך הפה. איבופרופן, נפרוקסן, דיקלופנק ומעכבי ציקלואוקסיגנאז-2 סלקטיביים יעילים למרכיב הדלקתי של כאב. הסיכונים כוללים דימום במערכת העיכול, אירועים קרדיווסקולריים והידרדרות בתפקוד הכליות הנגרמת על ידי התרופה. יש לרשום מינונים מינימליים לתקופה קצרה; בחולים בסיכון גבוה למחלות במערכת העיכול, יש להוסיף מעכב משאבת פרוטונים; ובחולים עם מחלת כליות כרונית ומחלות לב וכלי דם, יש להעריך בקפידה את יחס התועלת-סיכון. [8]

מעכבי ציקלואוקסיגנאז-2 סלקטיביים מפחיתים את הסיכון לסיבוכים במערכת העיכול בהשוואה לתרופות לא סלקטיביות, אך שומרים על סיכונים קרדיווסקולריים. תרופות סלקטיביות מתאימות לסיכון גבוה במערכת העיכול וסיכון קרדיווסקולרי נמוך, בעוד שהמינון המינימלי וקורס הטיפול הקצר נותרים חובה. [9]

טבלה 2. מינונים התחלתיים ומגבלות עבור טבליות נפוצות

הֲכָנָה	מינוני התחלה אופייניים	מקסימום ליום	הערות מפתח
פרצטמול	500-1000 מ"ג כל 6-8 שעות	4,000 מ"ג, רצוי ≤ 3,000 מ"ג לשימוש תכוף	במקרה של מחלת כבד, יש להגביל את המינון ל-2,000 מ"ג; סיכון למנת יתר בשילוב עם תרופות משולבות
איבופרופן	200-400 מ"ג כל 6-8 שעות	1,200 מ"ג ללא מרשם; ניתן להשתמש במינונים גבוהים יותר לתקופות קצרות אם יש מרשם	יש לקחת בחשבון סיכונים במערכת העיכול, הלב וכלי הדם והכליות
נפרוקסן	250-500 מ"ג פעמיים ביום	1,000 מ"ג	ייתכן שיהיה פרופיל סיכון ניטרלי יותר לתרומבוגניה, אך עדיין דבק בעיקרון מהלך קצר הטווח
דיקלופנק	50 מ"ג פעמיים עד שלוש פעמים ביום	150 מ"ג	הערכת סיכונים קרדיווסקולריים, שימוש במינונים מינימליים
צלקוקסיב	100 מ"ג פעמיים ביום או 200 מ"ג פעם ביום	400 מ"ג	עדיף לסיכון גבוה למערכת העיכול וסיכון קרדיווסקולרי נמוך

מינונים ומגבלות מסוכמים מתקנות הבטיחות וההנחיות הקליניות הנוכחיות. [10]

בחירת טבליות למצבים קליניים אופייניים

דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הברך והירך. הבסיס נותר חינוך, פיזיותרפיה ושליטה במשקל. אם יש צורך בטבליות סיסטמיות, בקבוצת הסיכון נבחרות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לטווח קצר עם הגנה מפני מערכת העיכול; פרצטמול אינו בשימוש שגרתי; ניתן להוסיף דולוקסטין לכאב מתמשך. [11]

פגיעה חריפה ברקמות רכות. בתחילה, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) מקומיות. אם נדרש טיפול סיסטמי, טיפול קצר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות או פרצטמול דרך הפה עשוי לסייע בהפחתת הכאב ובזירוז החזרה לפעילות; אופיואידים אינם מומלצים. [12]

כאבי גב תחתון לא ספציפיים. טיפולים לא תרופתיים הם הבחירה הראשונה; במידת הצורך, טיפול קצר בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מקובל. מרפי שרירי שלד עשויים להפחית את הכאב בימים הראשונים, אך הם מציעים שיפור מועט בתפקוד ולעתים קרובות גורמים לתופעות לוואי, ולכן השימוש בהם צריך להיות סלקטיבי וקצר. [13]

כאב כרוני מפושט ופיברומיאלגיה. תרופות נוגדות דלקת סיסטמיות שאינן סטרואידיות בדרך כלל אינן יעילות; יש לשקול דולוקסטין או תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות כחלק מגישה רב-מודאלית, עם עדיפות לשיטות לא תרופתיות. [14]

טבלה 3. בחירה מהירה לפי סיטואציה

מַצָב	מה בא קודם?	מתי להוסיף טבליות	מה לבחור
דלקת מפרקים ניוונית	אימון, פעילות גופנית, שליטה במשקל	כאב מפריע לפעילות	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לזמן קצר; אם קיים סיכון לסיבוכים במערכת העיכול, יש להוסיף מעכב משאבת פרוטונים; דולוקסטין לכאב מתמשך
פגיעה חריפה ברקמות רכות	תרופות נוגדות דלקת מקומיות שאינן סטרואידיות, מנוחה, העמסה הדרגתית	לא מספיק השפעה	קורס קצר של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות או פרצטמול דרך הפה
כאבי גב תחתון	פעילות, טיפולי חום, אימון	טיפול תרופתי לטווח קצר	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות; מרפי שרירים לזמן קצר בחולים נבחרים
פיברומיאלגיה	פעילות גופנית, שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות	במקרה של כאב חמור	דולוקסטין או תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, בחירה אישית

טבלת סיכום של ההמלצות הנוכחיות. [15]

תרופות אדג'ובנטיות: במידת הצורך

דולוקסטין מסוגל להפחית כאב נוסיספטיבי כרוני וכאב מעורב באוסטאוארתריטיס ובכאבי גב תחתון כרוניים, במיוחד עם דיכאון או היפראלגזיה נלווים; הוא משמש כתוספת לטיפול בסיסי. [16]

לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ולמעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין יש עדויות ליעילות במגוון תסמונות כאב כרוני, אך נדרשת הערכת סבילות וסיכון לאינטראקציות בין תרופתיות. [17]

תרופות נגד כאבים נוירופתיים מתאימות לאנשים עם מרכיב נוירופתי ברור ולא כאב שלד-שריר נוסיספטיבי בלבד; עיינו בהנחיות ייעודיות לכאב נוירופתי [18].

טבלה 4. טבליות אדג'ובנטיות והערות עיקריות

מַחלָקָה	מתי לשקול	הערות
דולוקסטין	דלקת מפרקים ניוונית עם כאב מתמשך, כאבי גב תחתון כרוניים	עשוי להפחית כאב ולשפר תפקוד, להעריך סבילות
אמיטריפטילין ותרופות טריציקליות אחרות	תסמונות כאב כרוני עם הפרעות שינה	הגבירו את הסיכון לתופעות לוואי, הגדילו את המינון
תרופות לכאב נוירופתי	רכיב נוירופתי	עקוב אחר מדריכים ייעודיים בנושא כאב נוירופתי

הכללה ממקורות מודרניים. [19]

אבטחה: סיכונים ואינטראקציות שלעתים קרובות מתעלמים מהם

כל התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידיות הניתנות דרך הפה מגבירות את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים, ככל הנראה בשבועות הראשונים לשימוש; הסיכון גבוה יותר בחולים עם מחלות לב וכלי דם קיימת. יש להשתמש במינונים מינימליים לתקופות קצרות ולהעריך את הסיכון האישי שלך. [20]

הסיכונים הכלייתיים גדלים בשילוב של מעכב אנזים להמרת אנגיוטנסין או חוסם קולטן אנגיוטנסין יחד עם משתן ותרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית - שילוב ידוע עם סיכון גבוה לפגיעה חריפה בכליות. יש להימנע משילוב משולש זה, במיוחד במהלך השבועות הראשונים של הטיפול, ולנטר קריאטינין ואשלגן בחולים רגישים. [21]

איבופרופן עשוי להפחית את ההשפעה האנטי-תרומבוטית של אספירין במינון נמוך אם נלקח בזמן הלא נכון; אם מתן בו זמנית נחוץ, יש לשמור על מרווחי זמן כדי לשמור על ההגנה הקרדיואקטיבית של אספירין.[22]

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) יחד מגבירים את הסיכון לדימום במערכת העיכול; בחולים כאלה, הסף למרשם מעכב משאבת פרוטונים צריך להיות נמוך.[23]

פרצטמול הוא בדרך כלל בטוח, אך חריגה מהמינון היומי הכולל ושילובו עם אלכוהול או מחלת כבד כרונית מגבירים את הסיכון לרעילות בכבד; יש לחשב בקפידה את המינון הכולל של כל התרופות.[24]

טבלה 5. צירופים מסוכנים ומה לעשות

קוֹמבִּינַצִיָה	מה הסיכון?	כיצד להפחית את הסיכון
מעכב אנזים המרת אנגיוטנסין או חוסם קולטן אנגיוטנסין + משתן + תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית	פגיעה חריפה בכליות, היפרקלמיה	הימנעו; במידת הצורך, ניטור קריאטינין ואשלגן, שמירה על הידרציה
תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית + מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי	דימום במערכת העיכול	הוסף מעכב משאבת פרוטון, שקול חלופה
איבופרופן עם אספירין במינון נמוך ללא הפסקות	אובדן הגנה קרדיומטית של אספירין	חלקו את המינונים בהתאם להמלצות.
תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית בחולה עם טרשת עורקים	אירועים קרדיווסקולריים	מינון מינימלי, מהלך קצר, הערכת סיכונים אישית
פרצטמול במינון כולל גבוה	הפטוטוקסיות	לחשב בקפדנות את המינון הכולל, להגביל בחולים עם מחלות כבד

סיכום מאזהרות רגולטוריות וסיכומי אינטראקציה. [25]

קבוצות מיוחדות: במקרים בהם נדרשים אמצעי זהירות נוספים

הריון. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אינן ניתנות לשימוש במחצית השנייה של ההריון עקב הסיכון לאוליגוהידרמניוס ונזק כלייתי לעובר; פרצטמול נותר התרופה המועדפת לשימוש לטווח קצר לכאבים וחום לאחר התייעצות עם רופא. [26]

מחלת כליות כרונית. ההנחיות הנוכחיות ממליצות להימנע מתרופות נוגדות דלקת סיסטמיות שאינן סטרואידיות או להשתמש בהן בזהירות רבה ובקצר, תוך ניטור תפקוד הכליות, מכיוון שהן עלולות להחמיר את התקדמות המחלה ולגרום לפגיעה חריפה. [27]

מחלות לב וכלי דם. כל תרופה נוגדת דלקת סיסטמית שאינה סטרואידית מגבירה את הסיכון היחסי לאירועים קרדיווסקולריים, ולכן הבחירה נעשית לטובת המינונים המינימליים לתקופה הקצרה ביותר לאחר הערכת פרופיל הסיכון. [28]

מחלת כבד וצריכת אלכוהול. פרצטמול מוגבל למינון יומי, תוך התחשבות מדוקדקת בכל המקורות, ובמקרים של תפקוד לקוי חמור של הכבד, נבחרת תוכנית טיפול אישית בכאב. [29]

טבלה 6. קבוצות מיוחדות והנחיות מעשיות

מַצָב	מה לשקול	פתרון מעשי
הֵרָיוֹן	סיכונים של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות החל משבוע 20	פרצטמול עדיף, בהתבסס על אינדיקציות לזמן קצר.
מחלת כליות כרונית	סיכון להידרדרות תפקוד הכליות	הימנעו מתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות או השתמשו בהן לתקופות קצרות תחת פיקוח
מחלות לב וכלי דם	סיכון מוגבר להתקף לב ושבץ מוחי	מינונים מינימליים, קורסים קצרים, הערכת חלופות
מחלות כבד	סיכון של רעילות כבדית של פרצטמול	הגבלת הצריכה היומית, התחשבות בכל המקורות

בהתאם להנחיות הקליניות הנוכחיות ואזהרות רגולטוריות. [30]

איך לקחת כדורים בצורה נכונה

התחילו עם המינון היעיל הנמוך ביותר והעריכו את ההשפעה במרווחי זמן תכופים, תוך הפחתת התדירות ככל שמתרחש שיפור. הימנעו משימוש בו-זמני בשתי תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות וחשבו בקפידה את מינון הפרצטמול הכולל מכל התרופות. אם יש לכם גורמי סיכון לדימום במערכת העיכול, הגנו על הקיבה שלכם בעזרת מעכב משאבת פרוטונים והימנעו משילוב עם אלכוהול. [31]

אם יש להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לצד אספירין במינון נמוך, יש לשמור על מרווחי זמן כדי למנוע פגיעה בהשפעות הקרדיו-פרוטקטיביות של האספירין. בעת מתן טיפול לחולים עם מחלות כרוניות, יש לעקוב אחר פרופיל הבטיחות ולהימנע משילובים בסיכון גבוה, כולל "משולש חבלות" לנזק לכליות. [32]

אלגוריתם בחירה קצר

1. ביטול "דגלים אדומים". 2) מקסום אמצעים לא-פרמקולוגיים וצורות טיפול מקומיות. 3) עבור טיפול סיסטמי, התחילו בקורס קצר של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אם יש מרכיב דלקתי, או פרצטמול אם אין התווית נגד. 4) עבור כאב כרוני ומתמשך, שקלו דולוקסטין או תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות כטיפול אדג'ובנטי. 5) תמיד יש להעריך סיכונים ואינטראקציות, כולל פרופיל קרדיווסקולרי וכלייתי. [33]