סרטן הוושט

קרצינומה של תאי קשקש היא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר של הוושט, ואחריו אדנוקרצינומה. תסמינים של סרטן הוושט כוללים דיספגיה מתקדמת וירידה במשקל. האבחנה של "סרטן הוושט" הוקמה על ידי אנדוסקופיה ואחריו CT ו אולטראסאונד אנדוסקופי כדי לאמת את השלב של התהליך. הטיפול בסרטן הוושט תלוי בשלב ובדרך כלל כולל טיפול כירורגי עם או בלי כימותרפיה והקרנות. הישרדות לטווח ארוך נצפתה באחוז קטן של מקרים, פרט לחולים עם נגעים מוגבלים.

מדי שנה מאובחנים בארצות הברית כ -13,500 מקרים של סרטן ושט ו -12,500 מקרי מוות.

[1], [2], [3], [4],

מה גורם לסרטן הוושט?

קרצינומה של תאי קשקש של הוושט

כ -8,000 מקרים מאובחנים מדי שנה בארה"ב. המחלה אופיינית יותר לאזורי אסיה ודרום אפריקה. בארצות הברית, קרצינומה של תאי קשקש מתרחשת 4-5 פעמים יותר בקרב אנשים שחורים מאשר לבנים, ו 2-3 פעמים לעתים קרובות יותר בקרב גברים מאשר נשים.

גורמי הסיכון העיקריים הם התעללות באלכוהול ושימוש בטבק בכל צורה שהיא. גורמים אחרים כוללים achalasia, וירוס הפפילומה האנושי, כוויה כימית ידי אלקלי (שמוביל stricture), סקלרותרפיה, תסמונת פלאמר-וינסון, הוושט קרום הקרנה הוושט. גורמים גנטיים אינם ברורים, אך בחולים עם keratoderma (כַּפִי ו hyperkeratosis plantar), הפרעה אוטוזומלית דומיננטית של סרטן הוושט בגיל 45 שנים נמצא 50%, ו 55 שנים של גיל - 95% מהחולים.

אדנוקרצינומה של הוושט

אדנוקרצינומה משפיעה על הוושט הדיסטלי. השכיחות עולה; זה 50% של סרטן הוושט אצל אנשים עם צבע עור לבן הוא 4 פעמים יותר נפוץ אצל אנשים עם צבע עור לבן מאשר בשחורים. אלכוהול אינו גורם סיכון חשוב, אך עישון תורם להתפתחות הגידול. Adenocarcinoma של הוושט הדיסטלי קשה להבחין עם אדנוקרצינומה של החלק הלב של הבטן בשל נביטת הגידול של הוושט הדיסטלי.

רוב adenocarcinomas לפתח את הוושט של Berretta, שהיא תוצאה של מחלת ריפלוקס גסטרואיסופאגי ו reflux esophagitis. בושט של Berretta, הרירית הגלילית, הבלוטית, דמוית מעיים, מחליפה את האפיתל השטוח הרב שכבתי של הוושט הדיסטלי במהלך שלב הריפוי עם דלקת אזופטיס חריפה.

[5], [6]

גידולים ממאירים אחרים של הוושט

נדיר גידולים ממאירים כוללים veretenoobraznokletochnuyu קרצינומה (וריאנט הבדיל גרוע של קרצינומה של תאי קשקש), קרצינומה גבשושי (וריאנט מובחנים היטב של קרצינומה של תאי קשקש), psevdosarkomu, קרצינומה mukoepidermoidnuyu, adenoploskokletochnuyu קרצינומה גליל (קרצינומה adenokistoznaya), קרצינומה ovsyanokletochnuyu העיקרי, choriocarcinoma, גידול carcinoid, סרקומה, ו מלנומה ממאירה ראשונית.

סרטן הוושט גרורתי מהווה 3% של סרטן הוושט. מלנומה וסרטן שד יכולים לגרור אל הוושט; מקורות אחרים כוללים סרטן של הראש והצוואר, הריאות, הבטן, הכבד, הכליות, הערמונית, האשכים והעצמות. גידולים אלה משפיעים בדרך כלל על סטרומה של רקמת החיבור החופשית סביב הוושט, ואילו הסרטן הראשוני של הוושט מתחיל ברירית או בצת.

תסמינים של סרטן הוושט

בשלבים הראשונים של סרטן הוושט בדרך כלל להמשיך באופן אקראי. דיספאגיה מתרחשת כאשר לומן של הוושט הופך להיות פחות מ 14 מ"מ. ראשית, החולה מתקשה לבלוע מזון מוצק, ואז מוצק למחצה ולבסוף מזון נוזלי ורוק; התקדמות מתמשכת זו מניחה תהליך גדילה ממאיר, לא עווית, טבעת שטנית של שאצקי או קפדנות פפטית. יכול להיות כאב בחזה, בדרך כלל מקרין על הגב.

ירידה במשקל, גם אם החולה יש תיאבון טוב, הוא כמעט אוניברסלי. דחיסת העצב הגרון החוזר יכולה להוביל לשיתוק מיתרי הקול והצרידות. דחיסה של עצבים סימפתטיים יכולה להוביל להופעת תסמונת הורנר, ודחיסה עצבית במקומות אחרים עלולה לגרום לכאבי גב, שיהוק או שיתוק הסרעפת. Pleural פלורה עם אפורציה pleural או גרורות לריאות יכול לגרום לקוצר נשימה. הגידול הפנימי של הגידול עלול לגרום לכאב בעת בליעה, הקאה, הקאות עם דם, מלנה, אנמיה של חוסר ברזל, שאיפה ושיעול. המראה של fistulas בין הוושט לעץ tracheobronchial יכול להוביל מורסה של הריאות ודלקת ריאות. הפרעות אחרות יכולות לכלול תסמונת קאווה של הווריד העליון, תסמינים סרטניים וכאבי עצמות.

גרורות לימפטיות אופייניות בצוואר פנימי, צוואר הרחם, צוואר הרחם, בלוטת הצוואר. הגידול מתפשט בדרך כלל לריאות ולכבד ולפעמים לאזורים מרוחקים (למשל, עצמות, לב, מוח, אדרנל, כליות, פריטוניאום).

אבחון סרטן הוושט

בדיקות ההקרנה אינן זמינות כעת. חולים עם סרטן הוושט החשודים צריכים להשלים אנדוסקופיה עם ציטולוגיה וביופסיה. למרות העובדה מעבר בריום יכול להדגים נגע חסימתית, אנדוסקופיה היא הכרחית עבור ביופסיה מחקר רקמות.

חולים עם סרטן חייב להיות מזוהה לבצע CT חזה ו CT בטן כדי לקבוע את מידת התפשטות הגידול. בהיעדר סימנים של גרורות, נדרש אולטראסאונד אנדוסקופי כדי לקבוע את עומק הגידול של נביטת הגידול לתוך קיר הוושט ובלוטות הלימפה האזוריות. הנתונים המתקבלים מאפשרים לקבוע את הטיפול והפרוגנוזה.

יש לבצע בדיקות דם בסיסיות, כולל בדיקת דם כללית, אלקטרוליטים ובדיקות כבד פונקציונליות.

[7], [8]

טיפול בסרטן הוושט

הטיפול בסרטן הוושט תלוי בשלב הגידול, הגודל, המיקום והרצון של המטופל (רבים נמנעים מטיפול אגרסיבי).

עקרונות כלליים לטיפול בסרטן הוושט

בחולים עם 0.1 ובשלבים של המחלה, תוצאה טובה מושגת על ידי כריתה כירורגית; כימותרפיה והקרנות אינה נדרשת. בשלב IIb ו- III רק טיפול כירורגי אינו מספיק בגלל שיעור הישרדות נמוך; את היעילות של הניתוח ואת הישרדות להגדיל עם השימוש בטרם ניתוח (משלים) של הקרנות וכימותרפיה כדי להקטין את נפח הגידול לפני כריתה. טיפול משולב פליאטיבי בסרטן הוושט, כולל הקרנות וכימותרפיה, מצוי בחולים שסירבו טיפול כירורגי או שיש להם התוויות נגד. האפקטיביות של קרינה או כימותרפיה קטנה מאוד. חולים עם מחלת שלב IV זקוקים לטיפול פליאטיבי בלבד ואינם דורשים טיפול כירורגי.

שלבי סרטן הוושט

שלב	גידול (פלישה מקסימלית)	גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות	גרורות מרוחקות
0	זהו זה	N0	M0
אני	T1	N0	M0
IIa, b	T2 או T3	N0	M0
III	T3 או T4	N1	M0
IV	כל T	כל N	M1

¹ סיווג של TNM: Tis - קרצינומה באתרו; T1 - צלחת או צלחת; T2 - למעשה את שכבת השרירים; TK - adventitia; T4 - מבנים סמוכים. N0 - לא; N1 - זמינים. M0 - לא; M1 - זמינים.

לאחר הטיפול, נבדקים חולים לבדיקות אנדוסקופיות חוזרות ונשנות של הצוואר, החזה והבטן כל 6 חודשים במשך 3 שנים ולאחר מכן פעם בשנה.

חולים עם ברטה הוושט צריך טיפול ארוך טווח אינטנסיבית של מחלת ההחזר הוושטי והתבוננות אנדוסקופית לבקרת טרנספורמציה ממאירה בטווח של 3 עד 12 חודשים, תלוי במידת מטפלזיה.

טיפול כירורגי של סרטן הוושט

לקבלת טיפול דורש כריתה של בלוק אחד עם הסרת כל הגידול ב רקמות הגידול ללא שינוי דיסטלי ו הפרוקסימלי כמו גם כל בלוטות הלימפה עלולות להיות מושפעות וחלק הפרוקסימלי של הקיבה, המהווים נתיב ניקוז לימפטי distalnyi. הפעולה דורשת גיוס נוסף של הבטן לראש עם היווצרות של esophagogastro-anastomosis, גיוס של קטן או גדול המעי. Pyloroplasty מספק ניקוז חובה של הבטן, שכן הסרת הוושט הוא מלווה בהכרח vagotomy בין שתי המדינות. התערבות כירורגית נרחבת כזו נסבל היטב בחולים מעל גיל 75 שנים, במיוחד עם או הלב העיקרית במקביל פתולוגיה ריאתי [מקטע פליטה של פחות מ 40%, או FE ^ (נפח נשיפה כפייה 1 שנייה) <1.5 L / min]. באופן כללי, שיעור תמותה תפעולי הוא כ 5%.

סיבוכים של הניתוח כוללים כישלון אנסטומוזיס, פיסטולות וקשיחות, ריפלוקס גסטרו-ווסגאגל ותסמונת השלכת פסולת. שריפת כאב מאחורי עצם החזה עקב ריפלוקס של מרה לאחר כריתת הוושט הרחוקה עשויה להיות בולטת יותר מהסימפטומים הרגילים של דיספאגיה, ודורשת פעולה משחזרת עם Ru-sarinostomy כדי להסיר מרה. Interposition של קטע של המעי הדק או גדול לתוך חלל השד יכול לגרום להפרה של אספקת הדם, פיתול, איסכמיה ונמק של המעי.

טיפול קרינה חיצוני

טיפול בקרינה משמש בדרך כלל בשילוב עם כימותרפיה בחולים עם יעילות מפוקפקת של טיפול כירורגי, כמו גם עם הפתולוגיה במקביל. טיפול בקרינה הוא התווית נגד בחולים עם פיסטולות טרכאופגאגליות, מאחר שקמטת הגידול גורמת לעלייה בפיסטולה. באופן דומה, בחולים עם נביטת גידולים בכלי הדם, דימום מסיבי יכול להתפתח כאשר הוא מקומט. בשלבים המוקדמים של הקרנות, בצקת עלולה להוביל להידרדרות של הוושט, דיספגיה וכאב בעת בליעה. בעיה זו עשויה לדרוש הרחבת הוושט או הטלת ראשוני של gastrostomy percutaneous עבור האכלה. תופעות לוואי אחרות של הקרנות כוללות בחילות, הקאות, אנורקסיה, חולשה כללית, הוושט, ייצור יתר של ליחה הוושט, יובש בפה (יובש בפה), stricture, דלקת ריאות קרינה, Monit, פריקרדיטיס קרינה, דלקת שריר הלב, ועל בעמוד השדרה (דלקת של חוט השדרה).

[9], [10], [11]

כימותרפיה

גידולים אינם רגישים רק לכימותרפיה. ההשפעה (המוגדרת כירידה בגודל הגידול ב -50%) נצפתה ב-10-40%, אך באופן כללי האפקטיביות היא קלה (דחיסה קטנה של הגידול) וזמני. הבדלים ביעילות של תרופות לא צוין.

בדרך כלל נעשה שימוש בשילוב של cisplatin ו 5-fluorouracil. יחד עם זאת, מספר תרופות אחרות, כולל מיטומיצין, doxorubicin, vindesine, bleomycin ו- methotrexate, גם הם די פעילים בקרצינומה של תאי קשקש.

[12], [13], [14], [15]

טיפול פליאטיבי בסרטן הוושט

טיפול פליאטיבי של סרטן הוושט נועד לצמצם את חסימת הוושט, מספיק לתזונה אוראלית. תלונות עם חסימה של הוושט עשויות להיות משמעותיות וכוללות ריר ושאיפה חוזרת. אפשרויות הטיפול כוללות תהליכי התרחבות (bougie), stenting אוראלי, רדיותרפיה, photocoagulation לייזר ו טיפול פוטודינמי. במקרים מסוימים דרושה זריקת צוואר הרחם, עם הסרת האינוסטזיס לתזונה.

האפקטיביות של הרחבת הוושט נמשכת קצת יותר מכמה ימים. לולאה מתכת גמישה עבור stenting הוא יעיל יותר לשמירה על הפטנט של הוושט. כמה דגמים מצופים פלסטיק יכול לשמש כדי לסגור fistulas tracheoesophageal, וכמה דגמים עם שסתום שמונע ריפלוקס אם סטנט הוא להיות ממוקם ליד הסוגר הוושט התחתון.

לייזר קרישה אנדוסקופית יכולה להיות יעילה בדיספגיה, כפי שהוא שורף דרך הגידול התעלה המרכזית ניתן לחזור אם יש צורך. טיפול פוטודינמי כרוך בניהול של נתרן פורפר, נגזרת של hematoporphyrin, אשר נתפס על ידי רקמות ופועל כמו sensitizer אופטי. כאשר מופעל על ידי קרן לייזר מכוון הגידול, חומר זה משחרר חמצן ציטוטוקסיות חמצן, אשר הורסת את תאי הגידול. למטופלים המקבלים טיפול זה יש להימנע מחשיפה לשמש למשך עד 6 שבועות לאחר הטיפול, שכן העור הופך להיות רגיש לאור.

טיפול תומך בסרטן הוושט

תמיכה תזונתיים על ידי תזונה אינטראלית או פרנטרלית מגבירה את הקיימות ואת ההיתכנות של כל הטיפולים. אינטובציה אנדוסקופית או כירורגית להאכלה מספקת תזונה ארוכת טווח במקרה של חסימה של הוושט.

מאז כמעט כל המקרים של סרטן הוושט הם קטלניים, טיפול בסוף החיים צריך להיות מכוון לעבר המבקשים להפחית את ביטויי המחלה, במיוחד כאב וחוסר לבלוע רוק. בשלב מסוים, רוב החולים זקוקים למינונים משמעותיים של אופיאטים. יש לייעץ למטופלים במהלך המחלה לקבל החלטות מינהליות ולהעלות הערות על רצונם במקרה של הזנחה של התהליך.

מהי הפרוגנוזה של סרטן הוושט?

סרטן הוושט יש פרוגנוזה שונה. זה תלוי בשלב של המחלה, אבל ככלל, זה לא לגמרי משביעת רצון (הישרדות 5 שנים: פחות מ 5%) עקב הטיפול בחולים עם מחלה מתקדמת כבר. בחולים עם סרטן, מוגבלים רק על ידי רירי, שיעור ההישרדות הוא כ 80%, אשר מקטין פחות מ 50% בכל נגע של שכבת Submucosal, 20% - תהליך ההתפשטות על שכבת שרירים נכונה, 7% - בכל נגע מבנים סמוכים ופחות מ% 3 - עם גרורות מרוחקות.