פציעות סגורות וטראומת שלפוחית השתן

בזמנים שלמים, פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן - 0,4% ביחס לכל סוגי הפציעות ו -15% בקרב אנשים עם פציעות של אברי השתן-גניטו. עם פציעות אגן, הם נמצאים ב 7.5%, נסגר פגיעה בבטן - 13.4% של המושפע. נגעים חוץ-מבודדים מבודדים מתרחשים בממוצע ב -26% מהמקרים, נגעים תוך-אימפרריטונליים - 12%. 

הפגיעה בשלפוחית השתן הנפוצה ביותר בשילוב עם שבר של עצם האגן (40-42%), קרע של מעי (4-10%), ואיברים פנימיים אחרים (8-10%) תוך פגיעת עצם האגן (12-36%).

[1], [2], [3], [4]

מה גורם לפציעות סגורות ולטראומה של שלפוחית השתן?

קרעים ספונטניים של שלפוחית השתן, הנזק שלה במהלך מחקרים אינסטרומנטליים: cystolithotripsy, TUR, הידראולי מתיחה כדי להגדיל את הקיבולת מתוארים.

במנגנון הקרע, האופי והחוזק של האפקט הטראומטי, מידת המילוי של שלפוחית השתן בשתן, חשובה. עלייה פתאומית בלחץ תוך-רחמי מועברת עם כוח שווה לכל הקירות של שלפוחית השתן המכילה שתן. לפיכך הקירות הצדדיים שלה מוקפים עצמות, בסיס השלפוחית ובצמוד סרעפת האגן, לנטרל את לחץ השלפוחית גדל, ואילו הפחות בחלק המוגן ביותר של בועת istonchonnaya, מומר לחלל הבטן הוא שבור. לדופן השלפוחית Intraperitoneal שיבושים הנובעים מנגנון זה, להאריך מבפנים כלפי חוץ: רירית הראשון, אז Submucosal ואת השכבה השרירית ב הצפק לפחות.

במספר מקרים, הצפק נשאר שלם, וכתוצאה מכך התפשטות subperitoneal של תוכן שלפוחית השתן. קרע הידרודינמי דומה יכול להיגרם על ידי דחיסה של שלפוחית השתן על ידי נסוג שברים של טבעת האגן עם שברים ללא פגיעה ישירה של דופן כלי הדם עם שברי עצם.

גורם משפיע נוסף הוא המתח של הליגמנט הערווה-סיסטיקית בהפרדה בין שברי עצם הערווה לבין עצם העין, ובמקרה זה, החלק החיצוני של השלפוחית נקרע לעיתים קרובות. לבסוף, הנזק לשלפוחית השתן ליד צווארה גורם לשברים שנעקרו של עצמות הערווה והשיאטית, למרות שבמהלך הניתוח הם נמצאים לעיתים רחוקות בפצע שלפוחית השתן.

עובדה זו מסבירה את הגמישות של טבעת האגן, לפיה שברי עצמות, שפוצעים את שלפוחית השתן בזמן הפציעה, יכולים לצאת לאחר מכן מתעלת הפצע. לא כל השברים של עצמות האגן, אפילו עם חוסר רציפות בהמשכיות של אגן האגן, מלווה בקרעים בשלפוחית השתן. ככל הנראה, על הנזק שלה יש צורך כמות מספקת של שתן בו, אשר תורם הקרבה של הקירות עצמות האגן ואת התזוזה קטנה של שלפוחית השתן בזמן הפציעה.

להבדיל בין חבורות, קרעים מוחלטים של קיר שלפוחית השתן (שתן לא נשפך החוצה) והקרע להשלים עם זיעה של שתן לתוך הרקמה הסובבת או חלל הבטן. הפסקה חלקית הופכת להתפלגות מלאה כתוצאה משינויים דלקתיים ונמקיים בפצע, הצפת שלפוחית השתן עם שתן ועלייה בלחץ תוך-תוך בזמן ההשתנה. מנגנון כזה מוביל לקרע דו-שלבי.

תסמינים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן

נגעים שלפוחית שלפוחית סגורה מאופיינים בשילוב של תסמינים של נזק לשלפוחית השתן עצמה, סימני נזק לאיברים אחרים ועצמות האגן, ביטוי לסיבוכים מוקדמים ומאוחרים של טראומה. המטוריה, הפרעות בשתן, , כאבי בטן נמוכים יותר או אזור סופרבובי, במהלך בדיקה ראשונית של המטופל עם ההיסטוריה anamnesis, אפשר לחשוד פגיעה שלפוחית השתן.

עם נגעים מבודדים, כאב מתרחש באזור supropubic. הפרה של השתנה והמטוריה. הפרעות השתנה עם שלפוחית השתן הם שונים. אופי ההפרעה קשור למידת ריקון שלפוחית השתן דרך הפצע הנפתח לתוך הרקמה הסובבת או לתוך חלל הבטן. עם חבורות וקרעים מוחלטים של שלפוחית השתן יש השתנה מהירה, מכאיבה, זה אפשרי שימור חריף של שתן.

לפעמים, עם פציעות קלות, שתן נשאר תקין. פערים מלאים מאופיינים בהעדר השתנה עצמאית עם דחף תכופים וכואב, אבל בניגוד לעיכוב של שתן, tympanitis נקבע מעל הפאב. עם נזק extraperititoneal, הוא הוחלף במהרה על ידי בוטה גוברת כי אין גבולות ברורים, עם קרע intraperitoneal tympanitis משולב עם נוכחות של נוזל חינם בחלל הבטן. כאשר שלפוחית השתן מתפקעת על רקע דחף פוריות להשתין, אפשר לפעמים להפריד כמה טיפות דם, היעדר ממושך של שתן ודחף אליו.

סימפטום חשוב של שלפוחית השתן פציעה - המטוריה, עוצמת אשר תלוי נזק לווילה ומיקומו. כאשר פציעות, חיצוני והפנימי חלקית, שיבושי intraperitoneal macrohematuria הוא חולפות או אפילו נעדר, ואילו הדמות מתבטאת שיבושים משמעותיים בצוואר המשולש vesical. עם זאת, קרעים בשלפוחית השתן בודדים נדירות מאוד מלווה אובדן דם משמעותי הלם.

עם קרעים intraperitoneal של שלפוחית השתן, תסמינים פריטונליים לפתח לאט, להגדיל בהדרגה (בתוך 2-3 ימים), הם חלשים ולא יציבים, אשר לעתים קרובות הגורם לאבחון מאוחר של דלקת הצפק בדרכי השתן.

בתחילה מקומי הכאב suprapubic להפוך אופי מפוזר, להצטרף המעי paresis, התנפחות הבטן, שרפרף מתעכב וגז, בחילות והקאות. לאחר טיהור חוקן, יש שרפרף וגזים יורדים. הבטן היא מעורבת נשימה, מתח שרירים של קיר ורגישות בבטן כדי קטין מישוש הבטן או בינוני הביע סימפטומים הצפק הם קלים, הרבה זמן peristalsis והאזין.

לאחר 24 שעות מצב החולה מחמיר, סימנים של שיכרון להצטרף, ליקוציטוזיס, אזוטמיה להתפתח. התחלת לתוך חלל הבטן של שתן נגוע שמוביל למראה מוקדם של התמונה של הצפק, אך מדובר חסימת מעיים דינמי מרפאה לקדמת הבמה, מלווה בנפיחות מעיים חדה. בהיעדר מידע אנונימי על הטראומה, תמונה קלינית כזו נחשבת כהרעלת מזון.

כאשר extraperitoneal לפגוע כמה שעות אחרי אינטנסיביות המטוריה פציעה פוחתת, אך מגבירה את התדירות דַחַק. באזורים סופראפוביים ומפשעים, נפיחות העור והרקמה התת-קרקעית מופיעה כנפיחות של נפיחות. מצבו של הקורבן הוא מתדרדר בהדרגה עקב הגדלת רעילות שתן לבין ההתפתחות של צלוליטיס אגן או מורסה, כפי שמעידים טמפרטורת גוף גבוהה, בדיקות מדעיות - לויקוציטוזיס עם משמרת שמאל, אנמיה hypochromic, גדל חנקן שיורים, אוריאת קריאטינין בדם.

ב 50-80% מהמקרים, אנשים עם נזק משולב של שלפוחית השתן נמצאים במצב של קריסה והלם, שינוי משמעותי את אופי הביטויים הקליניים ואת האבחון קשה. שברים באגן מבודדים עם המטומה paravesical עשויים להתבטא גם בכאב, dysuria, מתח ורגישות כדי מישוש של דופן בטן, לעכב גזי שרפרף ושתן. סימפטומים אלה קשורים כנראה עם גירוי של heitoma הצפק פריטוניאלי, דחיסה של הצוואר של שלפוחית השתן.

חשד של פגיעה בשלפוחית השתן למחקרים מיוחדים המאשרים את עובדת הנזק לשלפוחית השתן, קובעים את הופעתה ומתכננים טקטיקות טיפוליות.

סיבוכים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן

סיבוכים של פציעות שלפוחית השתן מתרחשות לעתים קרובות בגלל אבחון מאוחר של נזק או בטרם עת הטיפול.

סיבוכים של שלפוחית השתן:

• הגדלת urohematoma:
• פלגמון של האגן;
• מורסות מקומיות;
• דלקת בדרכי השתן;
• חסימת מעיים דבק;
• דם.

אם הצוואר של שלפוחית השתן, הנרתיק, פי הטבעת פגום, ללא חיסול בזמן, בריחת שתן, fistulas השתן, לפתח קשיים. בעתיד, ניתוח פלסטי עשוי להידרש

טראומה נרחבת לשורש העצה, שורש העצה או עצמות האגן גורמת להשמדה של שלפוחית השתן והשתנה לקויה. אם הגורם של חוסר תפקוד שלפוחית השתן הוא העצבנות, ואז צנתור עשוי להידרש במשך זמן מה. עם כמה פציעות קשות של מקלעת העצה, הפרה של השתנה יכול להיות מתמשכת עקב ירידה בנימה של השרירים של שלפוחית השתן ואת תפקוד לקוי neurogenic שלה.

סיבוכים עם חבורות ושברים לא שלמים בשלפוחית השתן הם נדירים: המטוריה, זיהום בדרכי השתן, ירידה בכמות השלפוחית, לעתים קרובות יותר היווצרות של pseudodiverticles של שלפוחית השתן.

[5], [6], [7], [8],

אבחון שלפוחיות פגומות ופציעות בשלפוחית השתן

אבחון של פציעות שלפוחית השתן סגור מבוסס על ניתוח של הנסיבות ואת מנגנון הפגיעה, נתוני בדיקה גופנית, מעבדה שיטות אבחון הקרנות.

אבחנת Prehospital של נגעים של שלפוחית השתן קשה: רק 20-25% של הקורבנות שנשלחו לבתי חולים עם אבחנה נכונה, שבו הכרת קרעי extraperitoneal אינה גורמת קושי רב. שילובים בתדירות גבוהה לפגיעה בשלפוחית שתן עם שברים של האגן מדאיגה רופאים, ועם התלונות המתאימות, הפרעות בדרכי שתן, דם בשתן יש צורך במחקרי ultrasonographic ו רדיוגרפי נוספים בשלבים המוקדמים של אבחנה נכונה לעשות טיפול כירורגי בשעות הראשונות לאחר אשפוז .

המצב עם אבחנה של קרעים intraperitoneal שונה למדי. תמונה טיפוסית של נזק תוך-פניתי מתרחשת בכ -50% מהאנשים שנפגעו, ולכן ניטור המטופלים מתעכב. סימנים קליניים של טראומה (מצב כללי קשה, דופק מהיר, התנפחות בטן, נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן, תסמיני גירוי הצפק, השתנה לקוית ותסמינים אחרים) נעדרים או הבע גרוע על הרקע של הלם ואובדן דם.

שריטות, חבלות וסימני טראומה אחרים בבטן ובאגן, הבהרת מנגנון הנזק, הערכת מצב החולה ומידת מילוי השלפוחית מסייעים לחשוד בנזק. מישוש דרך פי הטבעת נקבע על ידי נוכחות של הנזק שלה, hematoma ו דליפת שתן של שברים בעצמות, התלוי מעל הקפל vesicovial-rectal.

כאשר בוחנים את החולה יש לשים לב שחיקה ואת hematomas תת עורית של דופן הבטן הקדמי, חבורות על הפריניום והירכיים הפנימיות. יש צורך להעריך באופן חזותי את צבע השתן.

הסימפטומים האופייניים ביותר לנזק בשלפוחית השתן הם macrogematuria (82%) ו רגישות הבטן במהלך מישוש (62%). תסמינים אחרים של פגיעה בשלפוחית השתן - המטוריה מיקרוסקופית, חוסר יכולת להשתין, המטומה באזור suprapubic, שרירי דופן הבטן הקדמי מתח, תת לחץ דם, ירידה תפוקת שתן.

אם החולה נמצא במצב של שכרות, הסימפטומים הנ"ל אינם מופיעים מיד. עם הסרעפת האורגניטלי שלם, תכלילים השתן מוגבלים לאזור האגן. במקרה של קרע של fascia העליון של הסרעפת האורגניטלית, השתן חודר את שק האשכים, הנקבים ואת דופן הבטן. כאשר fascia התחתון של הסרעפת קורע, השתן חודר את הפין ו / או הירך.

הפשוטה ביותר, נגיש ולא דורש הכשרה גבוהה וציוד מיוחד שיטת אבחון של שלפוחית השתן נזק הוא צנתור אבחון, ביצע בזהירות, עם קטטר רך, בהעדר סימנים של נזק לשופכה.

סימפטומים המראים נזק לשלפוחית השתן:

• היעדר או כמות לא משמעותית של שתן בשלפוחית השתן אצל מטופל שלא השתין במשך זמן רב:
• כמות גדולה של שתן, הרבה יותר גבוה מאשר היכולת הפיזיולוגית של שלפוחית השתן;
• תערובת של דם לשתן (יש צורך להוציא את מקור הכליה של המטוריה);
• חוסר עקביות בין הכמויות של נוזל מוזרק ופלוט דרך הקטטר (סימפטום חיובי של זלדוביץ ');
• נוזל משוחרר (תערובת של שתן ו exudate) מכיל עד 70-80 גרם / ליטר של חלבון.

לגילוי דם ושתן חופשי לתוך חלל הבטן בשנים האחרונות, אולטרה-סאונד בשימוש נרחב, וכן לפרוסקופיה laparocentesis (לנקב אבחון בדופן הבטן). הוזן לתוך חלל הבטן של הקטטר מופנה לסירוגין בבית hypochondrium באזור כסל ו בחלל האגן, הסרת תוכן המזרק של חלל הבטן. כאשר מקבלים דם, נוזל עם תערובת של מרה, תוכן מעיים או שתן, האיברים הפנימיים ניזוקים laparotomy דחוף מבוצע. במקרה שבו את הקטטר נכנס הנוזל מוחדר לתוך חלל הצפק של 400-500 מיליליטר של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגית, אז ונשאף ונתחו דם טומאה, אנזים ושתן. התוצאה השלילית של laparocentesis מאפשרת להימנע laparotomy.

לצורך זיהוי של כמויות קטנות של שתן בבית מופרדים הפצע intraperitoneal נוזל מתקבל על ידי ניקור או במהלך המבצע, קביעת נוכחות של חומרים מרוכזים באופן סלקטיבי בשתן וזה אינדיקטורים להיות. החומר האנדוגני המתאים ביותר הוא אמוניה, אשר ריכוז בשתן הוא אלפי פעמים יותר מאשר בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים.

שיטה לקביעת שתן בנוזל הבדיקה, עד 5 מ"ל של נוזל הבדיקה, להוסיף 5 מ"ל של פתרון 10% של חומצה trichloroacetic (כדי לזרז את החלבון), לערבב ולסנן דרך מסנן נייר. ב שחול ברור חסר צבע עבור אלקליניזציה, לשפוך 3-5 מ"ל של פתרון 10% של אשלגן מאכל (KOH) ו 0.5 מ"ל של מגיב Nessler. אם נוזל הבדיקה מכיל יותר מ 0.5-1% של שתן, הוא רוכש צבע כתום, הופך מעונן ו משקע חום מופיע, אשר נחשב נזק לאברי השתן. בהעדר שתן בנוזל הבדיקה, הוא נשאר בצבע שקוף, צהוב מעט.

אולטראסאונד, צנתור של שלפוחית השתן ונקב הבטן הם השיטות המקובלות ביותר לאבחון נזק שלפוחית השתן בפועל של מתן טיפול חירום.

שיטות זהה - טכניקות אבחון הראשי בשלב של מתן טיפול כירורגי מוסמך, אשר אין את הציוד עבור ציוד רנטגן.

שיבושי ערך אבחון על שלפוחית שתן ציסטוסקופיה מוגבל המורכבות של המטופל שוכב במושב אורולוגית (אגן שברי הלם), את חוסר האפשרות של מילוי השלפוחית עם שיבושים המטוריה אינטנסיבי למניעת בדיקה בשל ראות לקויה. לכן, שואף לבצע ציסטוסקופיה עם פציעת שלפוחית חשודה לא צריך להיות. זה יכול לשמש בשלב הסופי, אם ממצאים קליניים רדיולוגי אינם תומכים, אך לא פוסל במהימנות מספקת עבור הנזק, ואת מצבו של המטופל מאפשר ביצוע ציסטוסקופיה.

הקפד לבצע מחקר במעבדה של דם כדי להעריך את חומרת הדימום (המוגלובין, המטוקריט, ותאי דם אדומים) ושתן. הרמה הגבוהה של אלקטרוליטים, קריאטינין בסרום אוריאה חשוד קרע intraperitoneal של שלפוחית השתן (שתן נכנס חלל הבטן, מיימת השתן נספג על ידי הצפק).

[9], [10]

מקרוגמטוריה

Macrogematuria הוא סימפטום קבוע וחשוב, אך לא ייחודי, המלווה את כל סוגי הנזק שלפוחית השתן. מחקרים רבים מראים כי macrohematuria בשבר בירך הוא בקורלציה חזקה עם נוכחות של קרע של שלפוחית השתן. במהלך קרע בשלפוחית השתן, המטוריה מתפתחת ב-97-100%, ואת שבר הירך - 85-93% של תצפיות. נוכחותם סימולטנית של שני תנאים אלה היא אינדיקציה קפדנית לציסטוגרפיה.

ההמטוריה המבודדת ללא ידיעת הטראומה למערכת השתן התחתונה אינה אינדיקציה להתנהגות הציסטוגרפיה. גורמים נוספים המאפשרים חשד לנזק בשלפוחית השתן הם לחץ דם עורקי, ירידה בהמטוקריט, מצב חמור כללי של המטופל, והצטברות של נוזל בחלל האגן. אם טראומה לעצמות האגן אינה מלווה במיקרוגמוריה, ההסתברות לפציעה חמורה של שלפוחית השתן מצטמצמת.

עם ourethrorrhagia לפני הציסטוגרפיה יש צורך לבצע רטרו הדרגתית הדרגתית על מנת לזהות נזק אפשרי לשופכה.

Microgematuria

השילוב של שבר של טבעת האגן המטוריה מיקרוסקופית מצביע נזק בדרכי השתן, אבל אם בניתוח הכללי של שתן פחות מ 25 תאי דם אדומים בתחום נוף בהגדלה גבוהה, ההסתברות של קרע של שלפוחית קטנה. בכל החולים עם קרע בשלפוחית השתן, המטוריה מזוהה - יותר מ 50 אריתרוציטים בתחום הראייה בהגדלה גבוהה.

התנהגות של ציסטוגרפיה רצוי אם, על פי הנתונים של urinalysis עם עלייה גדולה, מספר אריתרוציטים עולה 35-50 ואפילו 200 בתחום הראייה.

אמצעי זהירות יש לנקוט כדי הטראומה בילדות, משום, כך עולה ממחקר שנערך על ידי זיהוי של תאי דם אדומים 20 בתחום הנוף בהגדלה גבוהה ללא cystography יכול לאבד עד 25% של קרעי שלפוחית שתן.

רדיוגרפיה הסקר יכול לחשוף שברים בעצמות, נוזל חינם וגז בחלל הבטן.

הפרשת אורוגרפיה עם ציסטוגרפיה יורדת ברוב נגעים של שלפוחית השתן, במיוחד מסובכת על ידי הלם, היא אינפורמטיבית מעט בשל העובדה. כי ריכוז בינוני בניגוד אינו מספיק כדי לזהות תכלילים שתן. השימוש urography ההפרשה כאשר ניזוק שלפוחית השתן והשופכה ב 64-84% מהחולים נותן תוצאה כוזבת שלילי, לפיו תחולתו לאבחון מעשי. השלב הציסטוגרפי הרגיל במהלך אורוגראפיה אקסרטורי סטנדרטי אינו מאפשר להוציא נזק לשלפוחית השתן.

ציסטוגרפיה

ציסטוגרפיה הדרגתית היא "תקן הזהב" לאבחון נזק שלפוחית השתן, אשר יכול לחשוף הפרה של שלמות של שלפוחית השתן. אבחנה דיפרנציאלית בין קרעים תוך-חוץ וחיצוניים, יוצרת נוכחות ומיקליזציה של צואה. בנוסף לתוכן מידע גבוה, השיטה בטוחה, אינה הופכת את מצבו של הקורבן לקשה יותר; זה אינו גורם לסיבוכים מ חדיר חומר ניגוד לתוך paravesical החלל או רקמת הבטן - זיהוי הפער צריך Cystography ניתוח עם בטן הסרת לחות או zatokov ניקוז. מומלץ לשלב ציסטוגרפיה מדרדר עם התפלגות של Ya.B. זלדוביץ.

על מנת לספק את לימודי מידע גבוהים על קטטר לשלפוחית הציגה לאט לפחות 300 מיליליטר של תמיסת 10-15% של פתרון משכך כאבי סוכן מסיס במים לעומת 1-2% עם אנטיביוטיקה רחב טווח. בצע סדרה של צילומי רנטגן של שלפוחית השתן בתחזיות חזיתית (anteroposterior) וסגיטלית (אלכסונית). הקפד לצלם תמונה לאחר ריקון השלפוחית כדי לציין את המיקום ואת אופי התפשטות פסים בשומן paravesical ו retroperitoneal, אשר מגביר את היעילות של המחקר ידי 13%.

הראיות הרדיוגרפיות העיקריות לפגיעה בשלפוחית השתן הן נוכחות (קיפאון) של המדיום המנוגד לגבולותיו, הרדיוגרפיה העקיפה היא הדפורמציה והעתקתו כלפי מעלה או לצד. סימנים עקיפים נצפים לעתים קרובות יותר עם קרע חוץ-פריטתי ובמטומטמים פרי-בועה.

סימנים רדיוגרפיים ישירים ובלתי אחידים של השלפוחית עקב חפיפה בין הצל הגבישי לבין הגוון הניגוד. עם קרעים intraperitoneal, לולאות של המעי הם ניגודים: שלפוחית-שלפוחית (רקטלית-הרחם) דיכאון. הצללים של חומר הניגוד שנשפך לתוך חלל הבטן מתוארים היטב בגלל המיקום שלהם בין לולאות המעיים הנפוחות.

סימני extraperitoneal להתפקע עמימות שלפוחית קונטור מטושטשת: zatoki paravesical חומר radiopaque של הסיבים בצורה של רצועות נפרדות (להבות diverging קרניות) בשעת ענן-צל נמוך - בינוני; האפלולית ללא קווי מתאר ברורים - פער גדול.

כל הקנסות, ככלל, שוכבים מתחת לקצה העליון של האוסטה.

אם הכללים הנ"ל אינם נצפים, יש אפשרות להשיג תוצאה שקרית. על בסיס ציסטוגרפיות אלה, סיווג של נזק שלפוחית השתן מבוסס על פרוטוקול של האגודה האירופית של אורולוגים (2006) מבוסס.

[11], [12], [13]

בדיקת אולטראסאונד

השימוש באולטראסאונד לאבחון נזק של שלפוחית השתן אינו מומלץ כשיטת חקירה שגרתית משום שתפקידה באיתור נזק בשלפוחית השתן נמוך.

אולטראסאונד יכול לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, היווצרות הנוזל (urogematomu) ברקמת האגן, קרישי דם בתוך חלל השלפוחית או היעדרות של ויזואליזציה של שלפוחית השתן במהלך מילוי של הקטטר. השימוש באולטראסאונד מוגבל כעת בשל העובדה שחולים עם פולטראומה נוטים יותר לסרוק CT - שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר.

טומוגרפיה ממוחשבת

למרות העובדה כי בדיקת CT - שיטת הבחירה לחקר פציעות בטן בוטה ונוקבת והיפ, עדיין השימוש השגרתי שלו, אפילו עם שלפוחית מלאה אינה מעשית, כיוון שאי אפשר להבדיל בין שתן משלפוחית טרנסודט. מסיבה זו, על מנת לאבחן נזק שלפוחית השתן, CT מבוצע בשילוב עם ניגוד לאחור של שלפוחית השתן - CT-cystography.

CT-cystography מאפשרת לאבחן נזק של שלפוחית השתן לדיוק של 95% וספציפיות של 100%, וב -82% מהמקרים הנתונים של CT עולים בקנה אחד עם הנתונים שהתקבלו במהלך הניתוח. באבחנה של נזק intraperitoneal של שלפוחית השתן, CT-cystography רגיש ב 78% ו ספציפי ב 99%. בעת ביצוע CT scintigraphy, ביצוע סריקה נוספת לאחר ריקון שלפוחית השתן אינו מגביר את הרגישות של השיטה.

לפיכך, CT עם שלפוחית ניגודיות cystography מדרדר מבחינת לאבחון נגעים של השלפוחית יש אותו ערך אינפורמטיבי, אבל השימוש CT מאפשר גם טראומות המשולב לאבחון של חלל הבטן, אשר ללא ספק מעלה את הערך האבחנתי של שיטה זו של חקירה.

[14], [15], [16],

אנגיוגרפיה

במילוי אנגיוגרפיה מגלה מקור נסתר של דימום ובאותו הזמן לייצר אמבוליזציה כלי פגום במהלך המחקר.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

הדמיה תהודה מגנטית

MRI באבחון של טראומה בשלפוחית השתן משמש בעיקר כדי לאבחן את הנזק המשולב של השופכה.

עם סימנים קליניים של נזק לחלל הבטן, אין זה נדיר עבור האבחנה הסופית של סוג של שלפוחית השתן נזק להתבצע כאשר הוא נבדק במהלך הניתוח. לאחר תיקון של כל האיברים של חלל הבטן, שלמות של שלפוחית השתן נבדק. דרך הפצע של שלפוחית השתן, אם גודלו מספיק, ביקורת של כל הקירות מבוצעת כדי להוציא גם את הקרעים חוץ-יתר.

טיפול בשלפוחיות ופציעות שלפוחית השתן

חשד לנזק בשלפוחית השתן הוא אינדיקציה לאשפוז חירום של המטופל.

טקטיקות טיפוליות תלוי באופי של פגיעה בשלפוחית השתן ופציעות משולבות של איברים אחרים. כאשר מזועזעים לפני הניתוח, מתבצעים צעדים נגד זעזועים. עם חבורה וקרע שלם של שלפוחית השתן, הטיפול שמרני: מרשם מנוחה, תרופות המוסטטיות, משככי כאבים, אנטיבקטריאליים ואנטי דלקתיים.

כדי למנוע קרע של שני שלבים, קטטר קבוע של שתן ממוקם בשלפוחית השתן. ניקוז שלפוחית משך זמן אינו פרט תלוי בחומרת הפגיעה, מצבו של החולה, את אופי המטוריה אורך ניזק, משך ספיגת המטומה אגן (בדרך כלל 7-10 ימים). לפני הסרת קטטר השופכה, יש צורך לבצע ציסטוגרפיה ולוודא שאין פסים של סוכן בניגוד.

הטיפול בפציעות סגורות לחלוטין הוא תמיד מהיר. התוצאות הטובות ביותר נצפות בשלב מוקדם של התערבות אופרטיבית. לפני התערבות כירורגית, הנזק לשלפוחית השתן הוא משימה חשובה ביותר - ייצוב המצב הכללי של המטופל.

רבים מהחולים עם קרע extraperitoneal נסגר צנתור שלפוחית השתן, הוא יעיל, גם אם יש extravasation של שתן במשך הצפק, או לחבק איברי המין החיצוניים.

לדברי Corriere ו Sandlera, 39 חולים עם קרע בשלפוחית השתן ריפא אך ורק בשל ניקוז ותוצאה טובה נצפתה בכל התצפיות. Cass, ריפוי 18 חולים עם הקרע חוץ-יתר של שלפוחית השתן עם רק אחד ניקוז שלה, נצפו סיבוכים רק 4 מקרים.

על פי כמה מחברי המחקר, עדיף על ניקוז טרנס-תרתי של שלפוחית השתן, מה שמוביל לרמת סיבוכים נמוכה יותר. קטטר אורת'רל נותר במשך 10 ימים עד 3 שבועות. הוסרו לאחר ציסטוגרפיה.

עם נזק קטן שלפוחית השתן קטן נוסף שהתרחש במהלך פעולות endourologic, טיפול שמרני אפשרי עם ניקוז שלפוחית השתן בתוך 10 ימים. בשלב זה ב 85% מהמקרים, נגעים שלפוחית השתן תרפא באופן עצמאי.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בטראומה בוטה חוץ-יתר:

• נזק לצוואר של שלפוחית השתן;
• שברי עצמות בעובי שלפוחית השתן והפרת קיר שלפוחית השתן בין שברי עצמות;
• חוסר יכולת לנקז כראוי את שלפוחית השתן עם קטטר השופכה (היווצרות קריש, דימום מתמשך);
• נזק נלווה לנרתיק או פי הטבעת.

עיסוק מראה כי מוקדם יותר הליך כירורגי מבוצע עם נגעים שלפוחית השתן תוך-תאיים ו-יתר שלפוחית השתן, כך התוצאות טובות יותר.

מטרת המבצע - שלפוחית שתן גרסה, תפירת פגמי התפר בשורה האחת שלה באמצעות תפר נספג, הסחת שתן ולהצליב urogematom zatokov paravezikalnyh ניקוז epitsistostomy שתן ורקמות אגן.

עם נזק intraperitoneal, laparotomy חציון מבוצע. חלל הבטן הוא מרוקן היטב. פצע שלפוחית השתן נסגר עם התפרים אחד או שניים עם חתך או חוטים סינתטיים absorbable. לאחר תפירת המום של קיר שלפוחית השתן, הדקיקות של התפר נבדק. בחלל הבטן, ניקוז polyvinylchloride דק נשאר. 

המבוא של אנטיביוטיקה ואת הבטן הוא sutured למקום של הניקוז המסופק. כאשר הקושי באיתור פגם של קיר פיברוזיס במהלך מבצע וכדי לבדוק את האטימות של התפר בסוף ניתוח שלפוחית השתן באמצעות כניסתה לתוך שלפוחית השתן באמצעות קטטר של פתרון 1% של מתילן כחול או אינדיגו פתרון ארגמן הוא 0.4%, לאחר קבלת צבע הבסיס בחלל הבטן. אם תפוז את הפצע של שלפוחית השתן קשה, להוציא אותו extraperitonization.

Extraperititoneal, קרעים נגישים בקלות של שלפוחית השתן הם sutured עם חומר absorbable עם תפר שניים או שורה אחת. עם לוקליזציה של נגעים באזור התחתון של הצוואר של הצוואר, בשל הנגישות שלהם, ניתן להחיל התפרים טבילה מצדו של חלל שלה. חור הפצע מבחוץ מסופק מנקז ישודר בהתאם למיקום של הפצע באמצעות גישת suprapubic: אולם, רצוי דרך הנקבים יחד Kupriyanova או חור אטם על Buyalsky-Mc Uorgeru. לאחר מכן קטטר הוא קבוע לירך עם מתח ליום ויוסר לא לפני 7 ימים מאוחר יותר.

כאשר ההפרדה של צוואר שלפוחית השתן של תפרי שופכה החלקות המפוזרים כמעט בלתי אפשרית בשל קשיים טכניים תפירה בתחום זה וחדירת שתן פתחה בזמן הניתוח. כדי לשחזר את הפטנט של השופכה ולמנוע היווצרות של מגבלות במידה רבה לאחר פינוי urogematomes לתוך שלפוחית השתן, קטטר מונחה דרך השופכה.

ואז, שיוצאת בשעה 0.5-1,5 ס"מ מהקצה צוואר הרחם של ליגטורה מיתר הפצע השלפוחית 1-2 מוחל על ימין ועל שמאל, שלפוחית השתן detrusor תפר הקפסולה הערמונית ליד הנקב. ליגטורות בהדרגה לקשור, להביא את השלפוחית קרוב יותר ולהסיר diastase בין הצוואר של שלפוחית השתן ואת הקצה הפרוקסימלי של השופכה. שלפוחית השתן קבועה במיטה האנטומית שלה. שלפוחית השתן והחלל periapubular מרוקנים עם צינורות סיליקון (chlorovinil).

קטטר השופכה מאוחסן עד 4-6 ימים. אם זה כיסוי בלתי אפשרי להתכנס, ליגטורה תיקון בשימוש קטטר פולי, הבלון מתמלא נוזל ואת המתח של הקטטר קרוב הערמונית צוואר שלפוחית השתן, שיושמו התפרים ביניהם מקומות נגישים בקלות, ותיקנו את עצם הירך עם קטטר המתח. כאשר מצבו קשה של המטופל והשוואת התערבות ממושכת של צוואר שלפוחית השתן לשופכה נדחה למועד מאוחר יותר, ואת המבצע מסתיים ומרחב okolopuzyrnoto ניקוז cystostomy.

שלפוחית השתן מתנקזת בכל אחד מהקרעים שלה, תוך שימוש בעיקר באפיסטוסטוסטום, ויש להציב את צינור הניקוז קרוב ככל האפשר לקצה שלפוחית השתן.

הצינור הוא קבוע עם חתול לקיר של שלפוחית השתן, לאחר תפירת השלפוחית השתן מתחת לצינור, אזור stroma הוא sutured ל aponeurosis של שרירי הירקטוס. המיקום הגבוה של צינור הניקוז מונע התפתחות של אוסטאומליטיס עצם העצם. רק בחלק ממקרי ניזק קטן בשלפוחית מבודדת בנשים ללא פסי דלקת הצפק שתן, ניקוז פצע פיברוזיס תפר אטים מותר באמצעות שכינת קטטר למשך 7-10 ימים.

בתקופה שלאחר הניתוח, מומלץ להסיר שתן באופן פעיל באמצעות מתקן ניקוז סיפון, מכשיר ניקוז UDR-500, שואף-רטט. יניקה ואקום נייחים. במידת צורך, מתבצע בתמיסת אנטיבקטריאלי נוזל שטיפת שלפוחית הזנה בבית ניקוז vnutridrenazhnomu מַשׁטֵף-לומן כפול או צינור נימים נוסף רכוב דרך גישת suprapubic. שיפור התוצאות של פציעות שלפוחית השתן סגור נקבע על ידי אבחון מוקדם ניתוח בזמן. התמותה במספר מוסדות הופחת ל 3-14%. סיבת המוות של הקורבנות היא
מספר פציעות קשות, הלם, איבוד דם, דלקת מפרקים ו urosepsis.

כאשר מצבו של המטופל הוא רציני ביותר, cystostomy מבוצעת ואת הרקמות perivascular הוא סחוט. ניתוח שחזור מבוצע לאחר ייצוב מצבו של המטופל.

חולים עם שבר אגני צריכים לעבור פעולת התאוששות על שלפוחית השתן לפני קיבוע תוך-עיני של השברים.

בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה של מגוון רחב של פעולות, ההכנות המוסטטיות, משככי כאבים נקבעו. ברוב המכריע של המקרים, בעת שימוש בשיטה זו של טיפול בנגע, ריפוי מלא מתרחש תוך תקופה שלא תעלה על 3 שבועות.

קרע intraperitoneal של שלפוחית השתן הוא אינדיקציה מוחלטת לפעולת חירום; התווית נגד - רק מצבו הקשה של המטופל. אם יש חשד שילוב של נזק על איברי הבטן, רצוי לכלול מנתח הבטן של צוות כירורגי.

גישה אופרטיבית היא laparotomy בחציון התחתון. לאחר פתיחת חלל הבטן, ביקורת יסודית של האיברים מתבצעת על מנת להוציא את הפציעות המשולבות שלהם. בנוכחות נזק כזה, בשלב הבטן של הניתוח מבוצע הראשון.

קרע בשלפוחית השתן נצפתה בדרך כלל באזור של קפל המעבר של הצפק. מתאים לשימוש עירוי תוך ורידי של פתרון ארגמן אינדיגו 0.4% או פתרון 1% של שתן מכתים מתילן כחול בצבע כחול ובכך להקל על זיהוי של קושי נזק השלפוחית באיתור שטח שבירת הבועה.

לאחר איתור של נזק לקיר של שלפוחית השתן, epicystostomy מבוצע, ואת הקרע נסגר עם תפר כפול באמצעות חומר resorbable. לפעמים שלפוחית השתן הוא גם מרוקן עם קטטר בשופכה, במשך 1-2 ימים קבוע כביסה של שלפוחית השתן עם פתרונות של חיטוי הוקמה.

בהעדר הנזק הנלווה לאברי הבטן, המבצע הושלם על ידי התברואה והניקוז. צינורות ניקוז מותקנים דרך חתכים נגד percutaneous בחלל של האגן הקטן לאורך ערוצי הצדדי הימני והשמאלי של חלל הבטן. כאשר דלקת הפריטוניטיס מבוצעת אינטובציה nasogastrointestinal של המעי.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי, המוסטטי, אנטי דלקתי, עירוי, גירוי מעיים ותיקון של הפרעות הומאוסטטיות.

משך הניקוז של חלל הבטן ושלפוחית השתן נקבע בנפרד, בהתאם למאפיינים של התקופה שלאחר הניתוח. במקביל, הם מתמקדים האינדיקטורים של שכרות, משך המטוריה, נוכחות של סיבוכים זיהומיות ודלקתיות.