סקלרודרמה ונזק לכליות

סקלרודרמה מערכתית היא מחלה אוטואימונית רב-תסמונתית המאופיינת בפיברוזיס מתקדם ופתולוגיה וסקולרית נרחבת כגון מיקרואנגיופתיה מוחקת, העומדת בבסיס תסמונת ריינו המוכללת, נגעים בעור ואיברים פנימיים (ריאות, לב, מערכת העיכול, כליות).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הסקלרודרמה הסיסטמית היא בממוצע מקרה אחד לכל 100,000 תושבים. לאחרונה נצפתה עלייה בשכיחות הסקלרודרמה הסיסטמית, הקשורה הן לעלייה אמיתית בשכיחות והן לשיפור באבחון. סקלרודרמה מתפתחת לעיתים רחוקות בילדות, ושכיחותה עולה עם הגיל. המחלה מתגלה לרוב בגילאי 30-50. נשים חולות בממוצע פי 4 יותר מגברים, ובגיל הפוריות - פי 15 יותר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה

נפרופתיה סקלרודרמה היא פתולוגיה של כלי הדם של הכליות הנגרמת על ידי נזק חסימה לכלי הדם התוך-כלייתיים, המוביל לאיסכמיה של איברים ומתבטאת ביתר לחץ דם עורקי ותפקוד כלייתי לקוי בדרגות חומרה משתנות.

ישנן שתי צורות של נזק לכליות בסקלרודרמה מערכתית: חריפה וכרונית.

• נפרופתיה סקלרודרמה חריפה (syn. - סקלרודרמה אמיתית בכליות, סקלרודרמה כליית משבר) היא אי ספיקת כליות חריפה המתפתחת בחולים עם סקלרודרמה מערכתית בהיעדר סיבות אחרות לנפרופתיה ומופיעה ברוב המקרים עם יתר לחץ דם עורקי חמור, לעיתים ממאיר.
• נפרופתיה סקלרודרמה כרונית היא פתולוגיה בעלת תסמינים נמוכים, המבוססת על ירידה בזרימת הדם הכלייתית ולאחר מכן ירידה ב-SCF. בשלבים המוקדמים של המחלה, הדבר נקבע על ידי פינוי קריאטינין אנדוגני (מבחן רברג) או שיטות איזוטופיות. ככלל, ירידה ב-SCF משולבת עם פרוטאינוריה מינימלית או בינונית, יתר לחץ דם עורקי וסימנים ראשוניים של אי ספיקת כליות כרונית נצפים לעיתים קרובות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים סקלרודרמה מערכתית

נזק כלייתי בסקלרודרמה מערכתית מתפתח לרוב בחולים עם צורה עורית מפושטת של המחלה, עם מהלך פרוגרסיבי חריף, תוך שנתיים עד חמש שנים מהופעתה, אם כי נפרופתיה עשויה להתפתח גם עם מהלך כרוני מתקדם לאט של סקלרודרמה. התסמינים העיקריים של נפרופתיה סקלרודרמה הם חלבון בשתן, יתר לחץ דם עורקי ותפקוד כלייתי לקוי.

• פרוטאינוריה אופיינית לרוב החולים עם סקלרודרמה מערכתית עם נזק לכליות. ככלל, היא אינה עולה על 1 גרם/יום, אינה מלווה בשינויים במשקעי השתן וב-50% מהחולים משולבת עם יתר לחץ דם עורקי ו/או תפקוד כלייתי לקוי. תסמונת נפרוטית מתפתחת לעיתים רחוקות ביותר.

כליה סקלרודרמה אמיתית

סקלרודרמה אמיתית בכליות היא הביטוי החמור ביותר של נפרופתיה סקלרודרמה. היא מתפתחת ב-10-15% מהחולים עם סקלרודרמה מערכתית, בדרך כלל ב-5 השנים הראשונות מתחילת המחלה, ולעתים קרובות יותר בעונה הקרה. גורם הסיכון העיקרי להתפתחותה הוא צורה עורית מפושטת של סקלרודרמה עם מהלך פרוגרסיבי (התקדמות מהירה של נגעים בעור במשך מספר חודשים). גורמי סיכון נוספים הם גיל מבוגר וסנילי, מין זכר ושייכות לגזע הכושי. הם גם שליליים מבחינת הפרוגנוזה של נפרופתיה סקלרודרמה חריפה.

אבחון סקלרודרמה מערכתית

בדיקת מעבדה של חולים עם סקלרודרמה מערכתית עשויה לחשוף אנמיה, עלייה מתונה ב-ESR, לויקוציטוזיס או לויקופניה, היפרפרוטאינמיה עם היפרגמגלובולינמיה, רמות גבוהות של חלבון C-ריאקטיבי ופיברינוגן.

מחקרים אימונולוגיים מגלים גורם אנטי-גרעיני (ב-80% מהחולים), גורם ראומטי (בעיקר בחולים עם תסמונת סיוגרן) ונוגדנים ספציפיים אנטי-גרעיניים "סקלרודרמה".

אלה כוללים:

• אנטיטופואיזומראז (שם קודם - aHTH-Scl-70), מזוהה בעיקר בצורה עורית מפושטת של סקלרודרמה מערכתית;
• אנטיצנטרומר - ב-70-80% מהחולים עם צורה מוגבלת של סקלרודרמה מערכתית;
• אנטי-RNA פולימראז - קשור לשכיחות גבוהה של נזק לכליות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

יַחַס סקלרודרמה מערכתית

במקרה של נזק כלייתי בעל תסמינים קלים, הנצפה ברוב החולים עם סקלרודרמה מערכתית, ייתכן שלא יידרש טיפול מיוחד במקרה של לחץ דם תקין. התפתחות יתר לחץ דם עורקי בינוני היא אינדיקציה להתחלת טיפול להורדת יתר לחץ דם. התרופות המועדפות הן מעכבי ACE, אשר מדכאים את פעילות הרנין המוגברת בפלזמה בנפרופתיה סקלרודרמה.

ניתן לרשום כל תרופה מקבוצה זו במינונים המבטיחים נורמליזציה של לחץ הדם. במקרה של התפתחות תופעות לוואי (שיעול, ציטופניה) בעת שימוש במעכבי ACE, יש לרשום חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן, בעיקר בצורות רטרד, חוסמי אלפא, משתנים בשילובים שונים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לסקלרודרמה מערכתית תלויה בעיקר בחומרת השינויים בכלי הדם באיברים. נזק לכליות, בעקבות נזק ללב ולריאות, הוא גורם פרוגנוסטי שלילי. הפרוגנוזה החמורה ביותר היא עם התפתחות של נפרופתיה סקלרודרמה חריפה, שנותרה סיבת המוות העיקרית בסקלרודרמה מערכתית. כ-60% מהחולים עם צורה זו של נפרופתיה סקלרודרמה זקוקים להמודיאליזה זמנית (מוגדרת כדיאליזה המבוצעת במשך פחות מ-3 חודשים) בזמן החריפות הגדולה ביותר של התהליך.

רוב החולים משחזרים את תפקוד הכליות, אך כ-20% מהם סובלים מאי ספיקת כליות בינונית, הקשורה לפרוגנוזה שלילית (מוות מוקדם או טיפול בהמודיאליזה). גורמים אחרים שאינם טובים מבחינה פרוגנוסטית כוללים מין זכר, גיל מבוגר, מחלת לב סקלרודרמה, חוסר יכולת לשלוט בלחץ הדם במשך 72 שעות מתחילת המצב החריף, ורמת קריאטינין בדם גבוהה מ-3 מ"ג/ד"ל לפני התפתחות סקלרודרמה אמיתית בכליות. לנפרופתיה סקלרודרמה כרונית יש פרוגנוזה חיובית יותר, אך גם עם גרסה זו של נזק לכליות, תוחלת החיים של החולים קצרה יותר מזו של חולים ללא נפרופתיה.