טיפול בסקלרודרמה מערכתית

הבסיס לטיפול בסקלרודרמה מערכתית הוא מרשם תרופות בעלות השפעה אנטי-פיברוטית של פניצילאמין (קופרניל) בשילוב עם מרחיבי כלי דם עורקיים ותרופות נוגדות טסיות. בטיפול בסקלרודרמה מערכתית עם נזק לבבי, הוכחה יעילותם של טיפול בחמצן, חוסמי תעלות סידן איטיות ומעכבי ACE.

טיפול ביתר לחץ דם ריאתי הקשור לטרשת מערכתית הוא משימה קשה מאוד, שכן הוא מאופיין במבחר תרופות קטן. הטיפול מורכב מאמצעים כלליים, תרופות ובמקרים מסוימים, טיפול כירורגי.

המלצות כלליות מכוונות למזעור השפעות חיצוניות מזיקות בחולים עם PAH. מומלץ לחולים להימנע מתסמינים שעלולים להיות מסוכנים כגון קוצר נשימה חמור, עילפון וכאבים בחזה. רק ברמה אסימפטומטית ניתן להפעיל כושר גופני נאות. יש להימנע מפעילות גופנית לאחר נטילת לישי ובטמפרטורות אוויר גבוהות. מכיוון שהיפוקסיה עלולה להחמיר את התכווצות כלי הדם, מומלץ לחולים עם PAH להימנע מהיפוקסיה היפוברית, המתרחשת בגובה של בין 1500 ל-2000 מטר, המקבילה לטיסה, לכן מומלץ לחולים להימנע מטיסה או לעבור טיפול בחמצן במהלך הטיסה.

העקרונות הבסיסיים של שימוש בתרופות נוגדות קרישה דרך הפה בחולים עם PAH מבוססים על נוכחות של גורמי סיכון מסורתיים לתרומבואמבוליזם ורידי, כגון אי ספיקת לב, אורח חיים יושבני, נוכחות של תרומבופיליה המטוגנית הגורמת לתרומבוז, ושינויים טרומבוטיים במיטת המיקרו-מחזור הדם ובעורק הריאה.

טיפול בתרופות משתנות יכול לשפר את מצבו של המטופל, אך אין ניסויים קליניים אקראיים ספציפיים על השימוש בהם. על פי נתונים עדכניים, 49-70% מהמטופלים נוטלים תרופות משתנות. ביתר לחץ דם ריאתי, סוג המשתנים המועדף אינו מוגדר, כך שהרופא יכול לבחור את החומר המשתן ואת המינון שלו במצב קליני ספציפי. חולים המקבלים טיפול משתן צריכים להיות במעקב אחר האלקטרוליטים שלהם, המשקפים את תפקוד הכליות.

טיפול בחמצן בחולים עם PAH צריך לשמש לשמירה מתמדת על רוויון חמצן מעל 90%. עם זאת, נכון לעכשיו, אין עדויות להשפעות מועילות של שאיפת חמצן לטווח ארוך.

השימוש בתרופות מרחיבי כלי דם מסורתיים כמו חוסמי תעלות סידן מבוסס על הפחתת התנגדות כלי הדם הריאתיים, מה שמוביל לירידה בלחץ בעורק הריאה. עם זאת, השפעות קליניות ופרוגנוסטיות חיוביות של מינונים גבוהים של חוסמי תעלות סידן הראו תגובה חיובית לבדיקה חריפה עם מרחיבי כלי דם, אשר נצפתה רק ב-10-15% מהחולים עם יתר לחץ דם ריאתי. במחקרים אחרונים, נעשה שימוש בעיקר בניפדיפין ודילטיאזם. בחירתם תלויה בקצב הלב: עם ברדיקרדיה יחסית, יש לרשום ניפדיפין, עם טכיקרדיה ראשונית - דילטיאזם. היעילות הגדולה ביותר של תרופות אלו נצפית בעת רישום מינונים גבוהים של התרופות: המינון היומי של ניפדיפין צריך להיות 120-240 מ"ג, עבור דילטיאזם - 240-720 מ"ג. גורמים המגבילים את השימוש בחוסמי תעלות סידן כוללים לחץ דם נמוך מערכתי, בצקת של השוקיים והרגליים. תוספת של דיגוקסין ו/או משתנים במקרים מסוימים מסייעת בהפחתת תופעות הלוואי של חוסמי תעלות סידן.

פרוסטציקלין, המיוצר בעיקר על ידי תאי אנדותל, הוא מרחיב כלי דם אנדוגני חזק. הוכח כי פרוסטציקלין גורם להרחבת כלי דם ריאתיים סלקטיבית (הפחתה בהתנגדות כלי הדם הריאתית ובלחץ בעורק הריאה) בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי משני עקב פיברוזיס ריאתי. שימוש תוך ורידי ארוך טווח בפרוסטציקלינר מגביר את ההישרדות לאחר שנתיים ל-80% בהשוואה ל-33% בטיפול מסורתי, משפר את איכות חייהם של החולים, מגביר את הסבילות לפעילות גופנית ומפחית את ביטויי יתר לחץ דם ריאתי.

השימוש הקליני בפרוסטציקלין קשור לסינתזה של אנלוגים יציבים שלו, בעלי תכונות פרמקוקינטיות שונות אך דומות. הניסיון הרב ביותר נצבר בשימוש באפופרוסטנול. ברפרוסט הוא האנלוג היציב הראשון של פרוסטציקלין לנטילה דרך הפה. בארצנו, רק פרוסטגלנדין E1 - אלפרוסטדיל (וספרוסטן) משמש מקבוצת הפרוסטנואידים לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי.

אנדותלין-1 הוא פפטיד המיוצר בעיקר על ידי תאי אנדותל, ובעל תכונות חזקות של כיווץ כלי דם ותכונות מיטוגניות על תאי שריר חלק. אנדותלין-1 גורם לכיווץ כלי דם ריאתי ומערכתי על ידי פעולה על תאי שריר חלק, גרימת עוויתות ולהיפרטרופיה של הדופן שלהם, ויש לו השפעה אינוטרופית שלילית. בוסנטן היא התרופה הראשונה מקבוצת האנטגוניסטים לקולטן האנדותלין שהוכחה בניסויים אקראיים בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי כמשפרת את הסבילות למאמץ, את המחלקה התפקודית, הפרמטרים ההמודינמיים והאקוקרדיוגרפיים. בוסנטן היא התרופה המועדפת עבור חולים עם יתר לחץ דם ריאתי ואי סבילות לפרוסטנואידים. התרופה מומלצת לטיפול בחולים עם PAH FC III ו-IV בארה"ב ובקנדה. באירופה, היא מומלצת רק לחולים עם FC III ו-PAH הקשורים ל-SSc ללא פיברוזיס ריאתי משמעותי.

סילדנפיל הוא מעכב פוספודיאסטראז-5 חזק וסלקטיבי הניתן דרך הפה. השפעתו נובעת מהצטברות של pGMP תוך תאי, מה שמוביל להרפיה ולדיכוי של התפשטות תאי שריר חלק. השפעות מועילות של סילדנפיל הודגמו בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי הקשור לטרשת נפוצה סיסטמית. יש לשקול טיפול בטרשת מערכתית באמצעות סילדנפיל בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי שבהם טיפולים תרופתיים אחרים אינם יעילים.