שחפת ריאתית חודרת

שחפת ריאתית חודרת היא צורה קלינית של שחפת המתרחשת על רקע רגישות יתר ספציפית של רקמת הריאה ועלייה משמעותית בתגובת הרקמה האקסודטיבית באזור הדלקת.

המאפיין הקליני והמורפולוגי של שחפת חודרת נחשב לנזק ריאתי נרחב עם נטייה להתקדמות מהירה של תהליך השחפת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

שחפת ריאתית חודרת: אפידמיולוגיה

שחפת חודרת משפיעה בעיקר על מבוגרים, ולעתים קרובות יותר על צעירים. ההסתברות לפתח שחפת חודרת עולה עם גילוי גרוע של צורות מוקדמות יותר של המחלה. שחפת חודרת מאובחנת ב-65-75% מהחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת ריאתית. חולים עם צורה זו מהווים 45-50% מחולי שחפת פעילה שנצפו בבתי מרקחת לשחפת.

במבנה התמותה משחפת, שחפת חודרת מהווה כ-1%. תוצאה קטלנית של המחלה נצפית בעיקר עם התפתחות סיבוכים: דלקת ריאות קסוזית, דימום ריאתי.

מה גורם לשחפת ריאתית חודרת?

התפתחות שחפת מסתננת קשורה להתקדמות שחפת מוקדית, להופעה ולעלייה מהירה באזור החדירה סביב מוקדי שחפת טריים או ישנים. התפשטות הדלקת הפריפוקלית מובילה לעלייה משמעותית בנפח הנזק לרקמת הריאה. חדירה שחפתית היא קומפלקס של מוקד טרי או ישן עם אזור נרחב של דלקת פריפוקלית. מסתננים ממוקמים לרוב במקטעים הראשון, השני והשישי של הריאה, כלומר באותם אזורים שבהם נמצאים בדרך כלל מוקדי שחפת.

בהתאם למיקום ולנפח הנזק לרקמת הריאה, ישנם חדירות ברונכולובולריות, שבדרך כלל משפיעות על 2-3 אונות ריאתיות, סגמנטליות (בתוך סגמנט אחד) ופוליסגמנטליות, או אונתיות. חדירה המתפתחת לאורך הסדק הבין-אונתי הראשי או הנוסף נקראת פריסקיסוריטיס.

התגובה הדלקתית סביב המוקדים מוגברת על ידי זיהום-על מסיבי של שחפת ומחלות נלוות (סוכרת, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, זיהום HIV). גורמים אלה יוצרים את התנאים המוקדמים לצמיחה מהירה של אוכלוסיית המיקרוביאלים. תגובה דלקתית עם מרכיב אקסודטיבי בולט מתפתחת סביב מוקד השחפת. דלקת ספציפית מתפשטת מעבר לאונה הריאתית, נפח הנזק הכולל גדל. כך נוצר חדירה ברונכולובולרית.

עם הפרעות מתונות יחסית של תגובתיות אימונולוגית, עוצמת ההפרשה נמוכה יחסית, חדירת התאים מתבטאת במידה בינונית. הנאדיות מלאות במקרופאגים, תאי אפיתלואידים ופלזמה וכמות קטנה יחסית של אקסודאט. לשינויים דלקתיים יש אופי מעורב של אקסודציה-פרוליפרטיבית ומתפשטים לאט יחסית. אזור הדלקת השחפתי מוגבל בדרך כלל לקטע שבו נוצר חדירת, המכונה בדרך כלל מעוגל.

היחלשות משמעותית של החסינות המקומית והכללית תורמת לשיעורי גדילה גבוהים יותר של אוכלוסיית המיקרוביאלים. התגובה ההיפררגית של רקמת הריאה לאוכלוסייה גדולה של מיקובקטריה אלסית ומתרבה במהירות גורמת להפרשה בולטת. דלקת פריפוקלית מאופיינת בהרכב תאי ירוד ובסימנים חלשים של דלקת ספציפית. הנאדיות מלאות בנוזל רקמה המכיל בעיקר נויטרופילים ומספר קטן של מקרופאגים. קיימת נטייה לשחפת להתקדם עם נזק מהיר למקטעים רבים של הריאה (חדירה דמוית ענן). התקדמות נוספת של הפרעות חיסוניות מאופיינת בפעילות מוגברת של מדכאי T ועיכוב של DTH. תאי מקרופאג' מתים ויוצרים אזור של נמק קייסוזי. מסות קייסוזיות נמסות בהדרגה ומשוחררות לסמפונות המנקזות. לפיכך, באזור הדלקת השחפת המתקדמת, מופיע אזור הרס, מוגבל על ידי רקמת ריאה מודלקת-משתנה. בהדרגה, נוצר חלל ריקבון, המשמש כמקור להתפשטות סימפונית ולימפוגנית נוספת של מיקובקטריה. מעורבות בתהליך הפתולוגי של כמעט כל אונת הריאה ויצירת חללי ריקבון מרובים באונה הפגועה מצביעים על היווצרות של לוביטיס.

עם הזמן, ההבדלים בין חדירות שונות אובדים במידה רבה. עם מהלך פרוגרסיבי, שחפת ריאתית חודרת הופכת לדלקת ריאות קייסית או שחפת מערנית.

קצב הרגרסיה של שחפת חודרת תלוי באופי התפרשות, בשכיחות הנגע, בהיקף הנמק הקייסי ובתגובתיות גוף המטופל. חדירות קטנות עם תפרשות סרוזיות יכולות להיעלם במהירות יחסית עם טיפול הולם. עם תפרשות סרוזיות-פיבריניות או דימומיות, הספיגה מתרחשת לאט יותר ומשולבת עם התפתחות פיברוזיס. מסות קייסיות הופכות צפופות יותר ומכוסות ככל שהשינויים החודרים נעלמים. נגע סיבי עם תכלילים קייסיים נוצר באתר חלל העששת. לאחר מכן עשויה להיווצר צלקת ליניארית או כוכבית באתר הנגע.

תסמינים של שחפת ריאתית חודרת

בחולים עם חדירה ברונכולובולרית או מעוגלת, הסימפטומים של שחפת ריאתית חודרת הם קלים (עייפות מוגברת, ירידה בתיאבון, עליות אפיזודיות בטמפרטורת הגוף), והמחלה מתגלה לעיתים קרובות במהלך בדיקה רפואית שגרתית.

חדירה בצורת ענן עם נזק לאחד או יותר מקטעי ריאה ודלקת פריסציסוריטיס מאופיינות בדרך כלל בהופעה חריפה עם תסמינים בולטים של שכרות, שיעול קל עם כיח, ולפעמים המופטיזיס. מעורבות הפלאורה בתהליך הפתולוגי מובילה להופעת כאבים בחזה בצד הפגוע, הקשורים לתנועות נשימה. התקדמות נוספת של דלקת שחפת עם התפתחות לוביטיס מאופיינת בהידרדרות חדה במצבו של המטופל, שכרות מוגברת ותסמינים נשימתיים.

שינויים סטטואקוסטיים בחולים עם חדירת ברונכולובולרית ועגולה בדרך כלל נעדרים. בחדירה עכורה, ניתן לזהות מעל האזור הפגוע פריסציסוריטיס, לוביטוס, קיצור צליל ההקשה, עלייה בפרימטוס קולי ונשימה סימפונית. לעיתים נשמעים כמה צלילי בועות עדינים ולחים, ומעל חלל הריקבון - צלילי בועות בינוניים לא קבועים, שלעתים קרובות מופיעים רק בשאיפה לאחר שהמטופל משתעל.

אבחון שחפת ריאתית חודרת

אבחון רנטגן של שחפת ריאתית חודרת מאפשר לנו לקבוע את הסוג הקליני והרדיולוגי של החדירה ומספר פרטים על הנגע.

במקרה של חדירת ברונכולובולרית באזור הקורטיקלי של שדה הריאה, לרוב במקטעים הראשון, השני או השישי, מתגלה החשכה מוגבלת, לרוב בעוצמה נמוכה, עם קווי מתאר מטושטשים, בגודל של עד 3 ס"מ. לחודרת יש צורה מצולעית, מוארכת לכיוון שורש הריאה. בדיקת CT מאפשרת לזהות את החלל והחלוקה של הסמפונות הקטנות שסביבן נוצר החודרת. חלל הסמפונות מלא לעיתים במסות קייסיות צפופות. בטומוגרפיה, חדירת ברונכולובולרית נראית לעתים קרובות כקונגלומרט של כמה מוקדים קטנים צפופים פחות או יותר, המאוחדים על ידי אזור של דלקת פריפוקלית.

החדירה המעוגלת מיוצגת על ידי החשכה מוגבלת של צורה מעוגלת, בעיקר בעוצמה בינונית עם קווי מתאר ברורים אך לא חדים. הסוג הקלאסי של חדירה אסמן-רדקר ממוקם באזור התת-בריחי.

מסלול דלקתי משתרע מהחלקים המדיאליים של החושך ועד לשורש הריאה, שם מתגלה לעיתים בליטה של הסימפונות המנקזות (סימפטום של "מחבט טניס"). כאשר החדירה מתפרקת, מתגלים בדרך כלל חללים בחלקיה המרכזיים. בחלקים התחתונים של הריאה, מוקדים של זריעה ברונכוגנית ניכרים לעתים קרובות.

חדירה דמוית ענן בצילום רנטגן נראית כהתכהות לא אחידה, מוגבלת על ידי מקטע אחד או יותר וללא גבולות ברורים. כאשר החדירה ממוקמת ליד הסדק הבין-אונתי (פריסציסוריטיס), היא מתקרבת לצורה משולשת עם גבול עליון מעורפל וגבול תחתון ברור למדי, העובר לאורך הסדק הבין-אונתי. CT מאפשר לנו לבחון את מבנה החדירה שנוצרת על ידי איחוי של מוקדים רבים. חדירה דמוית ענן מאופיינת בנוכחות מספר חללי ריקבון קטנים באזור הפגוע, המוגבלים על ידי רקמת ריאה דחוסה דלקתית; היווצרות של חללים גדולים אפשרית.

בחדירה אונתית (לוביטיס), מיקום וצורת ההתכהות תלויים באיזו אונה של הריאה מושפעת. ב-CT, לוביטיטיס לעיתים מדמיינים כדחיסה רציפה, כמעט הומוגנית, של אונת הריאה. באונה הפגועה נמצאים ברונכי מעוותים וחסומים חלקית על ידי מסות קייסיות, כמו גם חללים מרובים בקוטר קטן ובינוני ("חלת דבש" או "פירורי לחם"). ככל שהלוביטיטיס מתקדמת, לעיתים קרובות מתגלה דיספנזציה מוקדית בריאה הנגדית, בעיקר במקטעים הרביעי והחמישי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]