ריפלוקס דואודנוגסטרי: סימנים, משטרי טיפול, דיאטה

בגסטרואנטרולוגיה, זרימת תוכן התריסריון חזרה לקיבה - דרך הסוגר הפילורי המפריד ביניהם - מוגדרת כרפלוקס דואודנוגסטרי (בלטינית, refluxus פירושו "זרימה חוזרת").

מכיוון שהעיכול בתריסריון מתרחש בהשתתפות מרה, ובמהלך תנועה רטרוגרדית היא מגיעה גם לחלל הקיבה, ניתן לכנות פתולוגיה זו ריפלוקס מרה (מלטינית bilis - מרה).

לעיתים קרובות למדי, מרה בקיבה מתגלה במהלך גסטרוסקופיה אצל אנשים הסובלים מדלקת קיבה, כיב קיבה ומחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ריפלוקס דואודנוגסטרי אינו ישות נוזולוגית נפרדת (ולפיכך, אין לו קוד ICD-10). חלק מהמומחים מסווגים אותו כתסמונת (המתבטאת במחלות קיבה ותריסריון), אחרים - כסיבה לדיספפסיה תפקודית. הם מסווגים אותו גם כפתולוגיה של ריפלוקס הגורמת להתפתחות כיב פפטי במערכת העיכול ומחלת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD). למרות ש-GERD הוא תוצאה של תפקוד לקוי של הסוגר הלבבי (הוושט התחתון), המאפשר לתוכן הקיבה להיכנס חזרה לוושט.

מחקרים מראים שרוב מקרי ריפלוקס התריסריון מתרחשים בו זמנית עם ריפלוקס חומצי, האופייני ל-GERD. וכפתולוגיה עצמאית, ריפלוקס תריסריון חמור

הוא מאובחן לא יותר מרבע מהחולים עם תופעות גסטרואינטסטינליות רטרוגרדיות.

על פי כתב העת העולמי לגסטרואנטרולוגיה, כמעט שליש מאוכלוסיית ארצות הברית סובלת מתסמינים מסוימים של ריפלוקס קיבתי-ושטי, ונוכחות ריפלוקס דואודנוגסטרי מאובחן אינה עולה על 10% מהחולים. עם זאת, גסטרואנטרולוגים מוצאים מרה בוושט ב-70% מהמקרים של צרבת כרונית מתמשכת ושל ושט בארט.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל ריפלוקס תריסריון

במצב תקין, הסוגר הפילורי או שומר הסף מבצע בבירור את תפקידי המחסום שלו ואינו מאפשר למה שכבר עבר לשלב הבא של מחזור העיכול בחלק הראשוני של המעי הדק - התריסריון - להיכנס לקיבה. כאן, אנזימי לבלב (פוספוליפאז, טריפסין וליזופוספטידילכולין) ומרה מצטרפים לכימה של הקיבה עם חומצה הידרוכלורית ופפסין.

על פי גסטרואנטרולוגים, מרה עשויה להימצא לעיתים בקיבה בכמויות קטנות ולזמן קצר מאוד - מבלי לגרום לתסמינים - למשל, עקב פריסטלטיקה רטרוגרדית פיזיולוגית. אך ריפלוקס מרה המתרחש באופן מחזורי הוא פתולוגיה.

והגורמים העיקריים לריפלוקס תריסריון קיבה קשורים ל:

• עם אי ספיקה תפקודית של הסוגר הפילורי (לרוב עקב הפרעות בוויסות הפאראסימפתטי של התכווצויות טבעת השרירים שלו, פגם גנטי, כיב בסוגר או נוכחות צלקת במקום הכיב);
• עם תנועתיות מוגברת של התריסריון עם סוג היפרקינטי של הפריסטלטיקה שלו;
• עם לחץ מוגבר בלומן התריסריון (יתר לחץ דם בתריסריון), אשר עלול להיגרם על ידי לורדוזיס מותני או צניחה של איברים פנימיים (ספלנקנופטוזיס), כמו גם בקעים וגידולים ממאירים;
• עם חוסר עקביות של מחזורים פיזיולוגיים של התכווצות והרפיה של הקיבה והתריסריון (קומפלקס מוטורי נודד);
• עם היעדר או מחסור בהורמונים (במקרים רבים - גסטרין);
• עם נוכחות של דלקת ארוכת טווח של התריסריון - דלקת כרונית של התריסריון, גסטרודואודניטיס, כיב בתריסריון.

בנוסף לסיבות המפורטות, ריפלוקס תריסריון אצל ילדים יכול להתפתח:

• עקב פלישה הלמינטית או ג'יארדיאסיס;
• עקב אנומליות התפתחותיות של התריסריון;
• בתסמונת לד מולדת - סיבוב לא שלם של המעי ותסמונת המעי הקצר.

עם זאת, אצל ילד או מתבגר, תנועה אחורית של תוכן התריסריון עלולה להתרחש במהלך אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, והאבחנה של ריפלוקס מרה בדרך כלל אינה מאושרת בשיטות אחרות.

[ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

יש לזכור את גורמי הסיכון הבאים להתפתחות ריפלוקס תריסריון קיבה:

• אכילת יתר, מאכלים שומניים וחריפים (גורמים להפרשת יתר של מרה);
• זמני ארוחות לא סדירים ואכילת מזון יבש;
• שימוש לרעה באלכוהול ועישון;
• שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות או נוגדי עוויתות;
• זִקנָה.

גורמי סיכון כוללים גם ניתוחים להסרת חלק מהקיבה (כריתה), הסרת כיס המרה (כיס מרה), יצירת אנסטומוזות של הקיבה והמעיים; דלקת כיס המרה (דלקת כיס מרה) ודיסקינזיה בילארית; אי ספיקה של הלבלב ודלקת הלבלב; השמנת יתר וסוכרת.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פתוגנזה

עד כה, לא ניתן לקבוע במדויק את האטיולוגיה והפתוגנזה של תסמונת זו בכל המקרים. עם זאת, קיים קשר ברור בין הופעת ריפלוקס דואודנוגסטרי לבין שינויים בפעילות ההפרשה של הקיבה והתריסריון לבין שיבוש הרפלקסים המוטוריים של הקיבה והתריסריון, המתממשים באמצעות המערכת הנוירואנדוקרינית המורכבת של מערכת העיכול והעצבוב הסימפתטי של הגרעינים הבטןיים.

הסוגר הפילורי נשלט על ידי עצב הואגוס, מערכת העצבים האוטונומית והפאראסימפתטית, והוא מתווך על ידי נוירוטרנסמיטרים שונים והורמונים נוירופפטידיים וקולטנים שלהם. לפיכך, גסטרין המיוצר בקיבה שומר על טונוס הפיילורוס, מווסת את הפרשת הקיבה ומגביר את הפריסטלטיקה (כולל זו של כיס המרה). והורמון הלבלב גלוקגון וכולציסטוקינין המיוצרים בתריסריון מעכבים את סגירת הסוגר. בנוסף, אצטילכולין, דופמין, מוטילין, סקרטין, היסטמין והורמונים אחרים משתתפים בהפעלה ובעיכוב של התנועתיות. למעשה, הפעילות הפריסטלטית התקינה של כל איברי העיכול תלויה באיזון שלהם.

אצל חלק מהחולים, ריפלוקס תריסריוני בינוני מתפתח לאחר הסרת כיס מרה עקב תנועתיות לקויה של תעלת הפילור של הקיבה ושינויים בלחץ בתריסריון.

ריפלוקס זמני של התריסריון בקיבה מתרחש לעיתים קרובות במהלך ההריון (בשליש האחרון), הנובע מהגדלת גודל הרחם והלחץ שלו על כל איברי הבטן, כולל התריסריון, מה שגורם לגלישה של תוכנו לחלל הקיבה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמינים ריפלוקס תריסריון

תסמיני ריפלוקס תריסריון קיבה אינם ספציפיים, וקלינית פתולוגיה זו יכולה להתבטא כך:

• צרבת תכופה;
• בחילות תקופתיות;
• גיהוקים מרירים;
• טעם מר בפה (במיוחד לאחר התעוררות בבוקר);
• ציפוי צהוב על הלשון;
• הקאות ספונטניות (לעתים קרובות עם נוכחות של זיהומים ירקרקים-צהובים של מרה בהקאה);
• אובדן תיאבון וירידה במשקל.

הסימנים הראשונים עשויים להיות מורגשים כתחושת אי נוחות וכבדות בבטן לאחר האכילה. והכאבים עם ריפלוקס תריסריון קיבה ממוקמים בבטן העליונה, בעלי אופי חוזר ויכולים להיות די עזים, במיוחד זמן קצר לאחר האכילה - עד לכאב חד וצורב באזור האפיגסטרי.

הביטויים של פתולוגיה זו ונוכחותם של תסמינים מסוימים תלויים במידה, אשר נקבעת באופן מותנה למדי - על ידי נפח חומצות המרה המזוהות בחלקים שונים של הקיבה. לפיכך, ריפלוקס תריסריון-קיבה מדרגה ראשונה קשור לכמות מינימלית של מרה בחלק הפילורי של הקיבה הסמוך לפילורוס. אם מרה מזוהה גבוה יותר (באנטרום ובפונדוס), ניתן לקבוע ריפלוקס תריסריון-קיבה מדרגה שנייה, וכאשר הגמילה מגיעה לתחתית הקיבה ולסוגר הוושט התחתון (הלב), אז זהו ריפלוקס מרה מדרגה שלישית.

[ 24 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים העיקריים של פתולוגיה זו הם גירוי ודלקת של רירית הקיבה, מכיוון שלשילוב של חומצה הידרוכלורית עם חומצות מרה מצומדות ברפלוקס משפיעה השפעה שלילית ביותר על הרירית. ניתן למצוא הגדרות: דלקת קיבה עקב ריפלוקס או דלקת קיבה מעורבת, ריפלוקס תריסריון, המכונה גם דלקת קיבה עקב ריפלוקס כימי או דלקת קיבה עקב ריפלוקס מרה או גסטרופתיה תגובתית. זוהי התוצאה הנפוצה ביותר של ריפלוקס של תוכן התריסריון לחלל הקיבה.

כמו כן, סיבוכים של ריפלוקס תריסריון כוללים:

• מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית;
• דלקת קיבה ארוזיבית;
• כיב של הקרום הרירי של החלקים הפילוריים והאנטרליים של הקיבה;
• היצרות הוושט ומטאפלזיה של הרירית שלו עם התפתחות ושט בארט (עם ריפלוקס מרה דרגה 3 והתפתחות GERD).
• סיכון מוגבר למצבים טרום סרטניים של הקרום הרירי ואונקולוגיה של הקיבה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון ריפלוקס תריסריון

אבחון של ריפלוקס תריסריון-קיבה כרוך בבדיקה גסטרואנטרולוגית מקיפה, הכוללת בדיקות:

• דם (כללי וביוכימי);
• שתן וצואה;
• בדיקת נשיפה של ה. הילורי.

יש צורך לבדוק את תוכן הקיבה לנוכחות חומצות מרה, בילירובין ונתרן (באמצעות גשש). כמו כן, מבוצעת מדידת pH של הקיבה והוושט במשך 24 שעות.

אבחון אינסטרומנטלי באמצעות השיטות הבאות הוא חובה:

• בדיקת רנטגן של הקיבה והתריסריון;
• אולטרסאונד של איברי הבטן;
• גסטרוסקופיה אנדוסקופית;
• אלקטרוגסטרווגרפיה;
• סינטיגרפיה דינמית;
• מנומטריה אנטרודואודנלית.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מבוצע כדי לקבוע ריפלוקס חומצי, אשר, אם נלקחים בחשבון רק את הסימפטומים והתלונות של המטופלים, ניתן בקלות לבלבל אותו עם ריפלוקס מרה.

יַחַס ריפלוקס תריסריון

טיפול שמרני בריפלוקס התריסריון נועד להפחית את ביטויי הסימפטומים של הפרעה תפקודית זו. לשם כך, משתמשים בתרופות מסוימות.

התרופה אורסופאלק (שמות מסחריים אחרים - אורסכול, אורסוליט, אורסולבן, הולאציד)

יש ליטול כמוסה אחת (250 מ"ג) פעם ביום (בערב). בין התוויות נגד: דלקת כיס מרה חריפה, דיסקינזיה של צינורות המרה, אבני מרה והריון. תופעות הלוואי העיקריות הן אורטיקריה, כאבי בטן ושלשולים קלים.

טבליות גנאטון (איטופריד, איטומד, פריימר) מפעילות את תנועתיות מערכת העיכול, אותן ניתן לרשום טבליה אחת שלוש פעמים ביום (שעה לפני הארוחות). התרופה אינה משמשת לדימום בקיבה, היצרות מעיים, נשים בהריון בשליש הראשון ומטופלות מתחת לגיל 16. ייתכנו תופעות לוואי בצורה של כאבי בטן ודיסוריה, כאבים אפיגסטריים, יובש בפה, נדודי שינה.

מטוקלופרמיד (Cerucal, Gastrosil) משמש לתיאום תנועתיות במערכת העיכול והדואודנאל. המינון למבוגרים הוא טבליה אחת (10 מ"ג) שלוש פעמים ביום; לילדים מעל גיל שלוש - 0.1-0.5 מ"ג לקילוגרם משקל גוף. יש ליטול את התרופה 30 דקות לפני הארוחות. התוויות נגד כוללות חסימת מעיים, פאוכרומוציטומה, אפילפסיה, הריון (שלושת החודשים הראשונים) והנקה, וכן ילדים מתחת לגיל שלוש. מטוקלופרמיד עלול לגרום לתופעות לוואי, בפרט: כאב ראש, עייפות, דיכאון וחרדה, דופק מהיר, יובש בפה, שלשולים, אי סדירות במחזור החודשי.

חומר הגסטרופרוטקטיבי סוכרלפט (Sukrafil, Sukrat, Ulgastran וכו') מסייע בשחרור מרה מהקיבה ומגן על הקרום הרירי שלה מפני דלקת. יש ליטול 500 מ"ג עד ארבע פעמים ביום (לפני כל ארוחה ובלילה). תרופה זו אינה ניתנת לטיפול ברפלוקס תריסריון קיבה במקרה של היצרות מעיים, קשיי בליעה, אי ספיקת כליות, הריון והנקה, ילדים מתחת לגיל ארבע. תופעות לוואי אפשריות כוללות תפקוד לקוי של המעיים, בחילות ויובש בפה, כאבי ראש, כאבי בטן וכאבים באזור המותני.

תרופה נוגדת עוויתות בשם טרימבוטין (טרימדט) יכולה לשמש מטופלים מעל גיל 12 - 0.1-0.2 גרם שלוש פעמים ביום; ילדים בגילאי 5-12 - 50 מ"ג, ילדים בגילאי 3-5 - 25 מ"ג שלוש פעמים ביום. תופעות הלוואי כוללות פריחות בעור.

הומאופתיה לטיפול בריפלוקס מרה מיוצגת על ידי התרופה גסטריטול (בצורת טיפות), המכילה תמציות של צמחי מרפא כגון ציר נחל, קמומיל, לענה, יערת סנט ג'ון, וכן תמציות משורשי ליקוריץ, אנג'ליקה וגדילן מצוי. התרופה נלקחת רק על ידי חולים מעל גיל 12 - 25 טיפות שלוש פעמים ביום (לפני הארוחות). טיפות אינן ניתנות במקרים של לחץ דם גבוה, מחלת אבני מרה והריון. תופעות הלוואי כוללות בחילות, הקאות, כאבי בטן וסחרחורת.

עבור ריפלוקס תריסריון, ויטמינים כגון E, A, B וויטמין U (מתיונין) שימושיים במיוחד.

טיפול פיזיותרפי מורכב משתיית מים מינרליים אלקליים טבעיים (בורג'ומי, סווליאבה, לוז'נסקאיה, פוליאנה-קוואסובה וכו').

ניתוח עשוי להיות המוצא האחרון אם שום דבר אחר אינו מקל על תסמיני ריפלוקס מרה חמורים או כאשר מתגלים שינויים טרום סרטניים במערכת העיכול.

טיפול עממי ברפלוקס התריסריון

מה מציעה הרפואה העממית כדי להעלים את התסמינים העיקריים של ריפלוקס תריסריון? לארוחת בוקר, אכלו שיבולת שועל, יוגורט טבעי או קפיר, ותפוחים אפויים (הפקטין שהם מכילים מנטרל חומצות מרה). מומלץ לצרוך באופן שיטתי דבש - בצורת מי דבש (כפית לכוס מים רותחים פושרים), שיש לשתות בערב. ובמקרה של צרבת, שתו כוס מים חמימים בלגימות קטנות: זה יעזור לשטוף את המרה מרירית הקיבה.

מומלץ גם לטפל בריפלוקס של התריסריון באמצעות שמן זרעי פשתן, המכיל חומצות שומן אומגה 3 (אולאית, לינולאית ואלפא-לינולנית). לחומצות שומן אלו תכונות אנטי דלקתיות חזקות, ובנוסף, יש להן השפעה מרגיעה על הקיבה.

טיפולי צמחים יכולים גם הם לעזור בהקלה על ריפלוקס מרה. ראשית, תה קמומיל (כמה כוסות ביום). שורש ליקוריץ נחשב גם הוא יעיל לריפלוקס מרה, אך יש לציין כי ליקוריץ מכיל גליציריזין, הידוע כמפחית את ייצור הטסטוסטרון אצל גברים.

מרתחים של שורש מרשמלו או חלמית בר (כף שורשים יבשים כתושים לכל 250 מ"ל מים) מצפים את רירית הקיבה.

אותה השפעה מופקת על ידי תמיסת אלכוהול של קליפת בוקיצה אדומה (Ulmus rubra), להכנתה יש לקחת רק את השכבה הפנימית של קליפת עץ זה.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

דיאטה לטיפול בריפלוקס תריסריון-גסטרי

לדברי מומחים, בניגוד לריפלוקס חומצי, דיאטה לטיפול בריפלוקס תריסריון בקיבה בדרך כלל אינה יכולה לשלוט לחלוטין בביטוי התסמינים. עם זאת, ללא שינויים בתזונה או באורח החיים, אי אפשר להסתדר בלעדיה.

קודם כל, אסור לאכול יתר על המידה. כמו כן, יש להגביל מזונות עם תכולת שומן גבוהה ומזונות חריפים. למידע נוסף, עיינו בפרסום דיאטה לצרבת. עדיף לכלול בתפריט מנות שלא יעמיסו על הקיבה. התפריט המתאים ביותר לרפלוקס תריסריון קיבה ניתן במאמר - דיאטה לדלקת קיבה ארוזיבית.

מומלץ לוותר על אלכוהול ומשקאות מוגזים, קפה ושוקולד. בריא יותר לאכול מנות קטנות 5-6 פעמים ביום: זה ממריץ את העיכול וגם מונע היווצרות מרה מוגזמת. והארוחה האחרונה צריכה להיות שלוש שעות לפני השינה.

לא פותחה תרגיל טיפולי מיוחד לטיפול בריפלוקס של התריסריון, אך מומחים אומרים שאחד האמצעים הטובים והנגישים ביותר לכולם נגד עודף מרה הוא ביצוע תרגילים גופניים באופן קבוע. והם ממליצים לתרגל התעמלות סינית טיפולית ומשפרת בריאות.

[ 44 ], [ 45 ]

מְנִיעָה

כדי למנוע ריפלוקס תריסריוני מלהפוך לגורם למחלות כרוניות במערכת העיכול ולהידרדרות משמעותית במצב הבריאותי, יש צורך במניעתו.

ההמלצות התזונתיות העיקריות הוזכרו לעיל. כמו כן, יש צורך לשתות מספיק מים - עד שני ליטר ביום.

אלכוהול ועישון הם אויבים של איברי העיכול והבריאות שלך!

לא מומלץ לשכב מיד לאחר האכילה, כדי לא לעורר תנועה לאחור של תוכן התריסריון. הליכות לפני השינה הן מאוד שימושיות, ויש לישון עם ראש מורם.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תַחֲזִית

בעזרת הגישה והטיפול הנכונים, ניתן לטפל בריפלוקס התריסריון, ואז הפרוגנוזה לגבי השלכותיו וסיבוכיו תהיה חיובית.

ושאלת "ריפלוקס תריסריון בקיבה והצבא" נקבעת על ידי ועדה רפואית בהתאם להשפעת ריפלוקס המרה לקיבה על הבריאות הכללית. בכל מקרה, מגויסים עם פתולוגיות ריפלוקס מובהקות נשלחים לבדיקה, ועל סמך תוצאותיה מתקבלת החלטה על מידת הכשירות לשירות צבאי.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]