הוושט של בארט: טיפול

ידוע כי בארט של הוושט יכול להתרחש בחולים עם התקדמות של GERD, אבל ההתפתחות שלה אפשרית גם בחולים שאינם סובלים ממחלה זו. העקרונות העיקריים של טיפול תרופתי בחולי GERD ידועים, אשר, כפי שהוכיחו הניסיון שלנו, ניתן להשתמש בטיפול בחולים עם GERD מסובך על ידי בארט של ושט. החיפוש נמשך האפשרויות הטובות ביותר לטיפול בחולים אלה, שמטרתו - בסילוק ביטויים קליניים לא רק של GERD, אלא גם החיסול של כל תכונות המורפולוגיות אמינות מאפיין של הוושט של בארט, ובכך לשפר את איכות החיים של מטופלים. לעתים קרובות מניחים כי הטיפול בוושט של בארט תלוי בעיקר בנוכחות ובהיקף של דיספלסיה, אך לא תמיד ניתן "לעצור" את התקדמות הדיספלסיה ואת התפתחותה ההפוכה.

[1], [2], [3], [4]

טיפול תרופתי בארט של ושט

הטיפול התרופתי הבסיסי של מטופלים עם ושט בארט מופנה עיכוב של חומצה בקיבה חיסול (הפחתה של התדירות והעוצמה) של מחלת ההחזר הוושטי. ההעדפה היא בטיפול של חולים שהוקצו מעכבי משאבת המימן (אומפרזול, פנטופרזול, lansoprazole, rabeprazole, או esomeprazole) המשמש לטיפול בחולים, לרוב במינון טיפולי סטנדרטי (המקביל ל 20 מ"ג, 40 מ"ג, 30 מ"ג, 20 מ"ג ו 20 מ"ג 2 פעמים ליום). יש לזכור כי בעזרת מעכבי משאבת המימן לא ניתן להשיג 100% עיכוב של חומצה בקיבה.

כאשר ההתנגדות מעכבי משאבת המימן, להגיע בכמה אוכלוסיות של 10%, טיפול של ושט בארט לשמש אנטגוניסטים של היסטמין H2-receptor antagonists (ranitidine או famotidine, בהתאמה, 150 מ"ג ו 20 מ"ג 2 פעמים ביום). במקרים כאלה השימוש ranitidine או famotidine במינונים גבוהים בטיפול בחולים GERD עם ושט בארט הוא מוצדק לחלוטין בתקופה הביע ההידרדרות של חולים במשך 1-2 שבועות, ואחר כך להפחית בהדרגה את המינון של התרופות כמו הבראה.

עיכוב של חומצה בקיבה מוביל לירידה בה לא רק את הנפח הכולל של חומצה, אבל התוכן של החמצה של התריסריון, אשר בתורו תורם עיכוב בידוד של פרוטאזות, במיוחד טריפסין. עם זאת, ההשפעה הפתולוגית של חומצות מרה (מלחים) על הרירית של הוושט נשאר. בשנת עיכוב ממושך זה של חומצה בקיבה של מעכבי משאבת המימן מוביל לירידה בהיקף הכולל של תוכן הקיבה בשל הפחתה של הפרשת חומצה, ולכן ריכוז גבוה של חומצות מרה (על ידי הקטנת "דילול" של חומצה הידרוכלורית). במהלך תקופה זו, חומצות מרה (מלחים) לרכוש את החשיבות העיקרית בפיתוח אדנוקרצינומה של הוושט. במקרים כאלה הטיפול ושט בארט צריך להשתמש חומצה אורסודאוקסיכולית (ursosan), יש השפעה חיובית על ריפלוקס המרה ריפלוקס ושט קיבה המרה (כמוסה אחת לפני השינה).

עבור קליטה של חומצות מרה בטיפול, במידת הצורך, בהמשך מומלץ לשימוש סותרי חומצה nonabsorbable (fosfalugel, almagel מאלוקס ניאו et al.), 3-4 פעמים ביום, שעה אחת לאחר הבליעה. זה יהיה לספוג את חומצות מרה שמגיעים עם refodux duodenogastric לתוך הבטן, ולאחר מכן לתוך הוושט.

במשך היעלמות מהירה יותר של צרבת (שריפת) ו / או כאבים בחזה ו / או ברום הבטן ואת הנוכחות של סימפטומים של טיפול השובע של ושט בארט יש לכלול את השימוש prokinetic (domperiodon או metoclopramide), בהתאמה, עבור 10 מ"ג שלוש פעמים ביום במשך 15-20 דקות לפני הארוחות. בנוכחות חולה עם תסמינים הקשורים stretchability קיבה רגישה יתר (הצפת הכבידה מראה ונפיחות ברום בטן המתרחשים במהלך או מייד אחרי ארוחה), מומלץ בטיפול בחולים בנוסף כוללים הכנות אנזים אשר אינם מכילות חומצות מרות (pancreatin , Penzital, kreon, וכו ').

היעלמותו של תסמינים קליניים, אפשרי בחולי GERD עם ושט בארט כתוצאה של טיפול, לא אינדיקציה החלמה מלאה. לכן הטיפול של ושט בארט במיוחד מעכבי משאבת המימן צריך להמשיך: כדי להפחית את העלות הכספית בעתיד - העתקים (גנריות) אומפרזול (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol ואח), או העתקים של lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) וכן עותקים של פנטופרזול (sanpraz) עותקים ranitidine (Ranisan, zantak et al.) או Famotidine (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

שימוש ranitidine במינונים גבוהים (600 מ"ג ביום) לטיפול בחולי GERD עם והשט בארט מוצדק (בגלל הסבירות הגבוהה של תופעות לוואי) רק אם חולים הם Famotidine הרגיש יתר (60-80 מ"ג ליום) או מעכבי משאבת מימן. טיפול מונע מאפשר לך לחסל במשך זמן מה את הסימפטומים של GERD ברוב החולים, אחרים - כדי להפחית את היעילות שלהם ואת תדירות המופע. אצל חלק מהחולים, התוצאה של הטיפול (עם היעלמותם של סימנים אנדוסקופי של כיבי ריפוי של ושט ואת ארוזיות בושט) ללא תסמינים שנחשבים מאפיין של GERD, חולים אחרים אומרים נוכחות רגישה לכאב מופחתת של ריפלוקס הוושט מלווית לא על ידי כאב וצרבת.

בהינתן האפשרות של גורמים שונים שמובילה את המראה של הוושט של בארט עם טיפול ממושך של חולים זה רצוי תרופות חלופיות מעת לעת אשר מעכבות ייצור חומצה בקיבה, הכנה שיש מיגון פעולת cytoprotective המונע רירית ושט מן חומצות מרה אגרסיביות אנזימי לבלב, כגון השימוש סוקרלפט ג'ל (ג'ל sukrat) 1.0 גרם שעה לפני ארוחת בוקר וארוחת ערב לפני שהלכתי לישון 6 שבועות לפחות. עם זאת, האפשרות של טיפול כזה של חולים עם מחלת בארט אינה ברורה עדיין, אם כי השימוש בתרופה לטיפול בחולים מסוימים עם GERD נותן כמה השפעה חיובית. בעוד עדיין קרובות מציעים טיפול של הוושט של בארט עם מעכבי משאבת המימן (במקרים מסוימים בשילוב עם prokinetic). עם זאת, ויכוח יכול להיות נגד העובדה הבאה - אדנוקרצינומה של ושט מופיעה ואחרי החיסול של רפלוקס גסטרו ועיכוב מספק של חומצה הידרוכלורית, וזה אפשרי, אבל רק לזמן מה לאחר ביטול הסמים. כנראה, יש צורך בטיפול תרופתי ארוך מספיק עבור חולים.

יחסית נדיר, גם אם קיימת תרופה קבועה מעכבי משאבת המימן ושט בארט (במהלך תצפית דינמי) מחקר היסטולוגית של חומר ביופסיה מצליח לחשוף חלקים של "זוחלת" אפיתל קשקשיים מרובדת של הוושט כדי האפיתל עמודי שכבה אחת של הקיבה או המעי בתוך הוושט הטרמינל, אשר במידה מסוימת מציין את יעילות הטיפול. למרבה הצער, הטיפול "נגד-ריפלוקס" אין כל השפעה על אורכים יותר או פחות משמעותיים של חלקי metaplazirovannogo אפיתל עמודים בוושט, A לגילוי במהלך לימודים אנדוסקופית (עם ביצוע ביופסיה), וכתוצאה מכך, לא מצטמצם והסיכון אדנוקרצינומה של הוושט.

אדנוקרצינומה של הוושט עשויה להופיע לאחר ההסרה גלויה דרך שינויי פתולוגיים endofibroskop רגילים של רירית ושט. חשוב לערוך מעת לעת בדיקה דינמית של חולים עם הוושט של בארט. הצעות שונות עיתוי ביצוע בדיקות המעקב של חולים עם אנדוסקופיה בדרכי עיכול עליונה חובה עם ביופסיה ובדיקה היסטולוגית הבאה של חומר ביופסיה המתקבל חלק מהסוף של הוושט, - בהתאמה ב 1-2-3-6 חודשים רגילים או שנה אחת. תצפית זו, לדעתנו, צריכה להיות פעילה למדי מהרופא: שיעור החולים שטופלו בהצלחה עבור GERD (שאובחן עם והשט בארט), במהלך בדיקות מעקב עוקבות במצב בריאותי טוב (אין סימנים קליניים של ריפלוקס ושט) הוא לא מאוד מוכן לקבל (או לסרב) להשתתף בדיקה קלינית אנדוסקופית, במיוחד במקרים בהם חולים יש רגישות מופחתת לכאב (בנוכחות רפלוקס גסטרו D כדי מלווה הופעת כאב צרבת בחזה ו / או באזור ברום הבטן) או הסקר מתבצע בתדירות גבוהה יותר מאשר 2 פעמים בשנה.

[5], [6], [7],

ניתוח הוושט של בארט

מדי פעם בספרות, בהקשר לגידול בתדירות של שינויים טרום סרטניים וממאירים במוקדי המטפלאסיה של המעיים של בארט, ניתן לדון בשאלה של טיפול כירורגי אפשרי בחולים. כאשר טיפול כירורגי של בארט של הוושט מומלץ:

• את ההסתברות להתרחשות של אדנוקרצינומה של הוושט, אצל חלק מהחולים, עם הופעת גרורות מרוחקות;
• קשיים באבחון מוקדם של אדנוקרצינומה של הוושט, כולל שימוש בשיטות רנטגן, אנדוסקופיות והיסטולוגיות לבדיקת חומרים של esophagobiopsy ממוקד, במיוחד בסרטן פולשני; בנוסף, דיספלזיה לא ניתן לזהות בשל דיוק מספיק של ביופסיה כמות קטנה של חומר שהושג עבור בדיקה היסטולוגית;
• הצורך בדיקה תקופתית בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיות מרובות ממוקד;
• קשיים ידועים בפרשנות המורפולוגית של הנתונים שהתקבלו.

כאשר טיפול כירורגי של בארט של ושט אינו מעשי:

1. הפרשנות השגויה הראשונית של השינויים המורפולוגיים ברירית, הנחשבת לדיספלסיה, ומאוחר יותר כתוצאה משינויים תגובתיים החוזרים תחת השפעת הטיפול "antireflux", אפשרית;
2. את האפשרות של רגרסיה של דיספלסיה אפיתל של רירית ושט בטיפול בחולים עם בארט של ושט תחת השפעת טיפול "antireflux" ידוע;
3. ההסתברות לפתח אדנוקרצינומה של הוושט לא נצפתה בכל החולים;
4. את המופע של אדנוקרצינומה של הוושט אפשרי רק 17-20 שנים לאחר גילוי העיקרי שלה;
5. בחלק מהחולים, אפילו עם רמה גבוהה של דיספלסיה, אדנוקרצינומה של הוושט אינה מתפתחת;
6. אין נטייה להגדיל את היקף המטאפלאסיה אצל חלק מהחולים, למרות ההתקדמות של GERD;
7. השאלה של טיפול כירורגי רציונלי ביותר בחולים עם הוושט של בארט עדיין לא נפתרה במלואה;
8. קיימת אפשרות של התרחשות של תפעולית לאחר הניתוח, כולל סיבוכים קטלניים (עד 4-10%);
9. בחלק מהחולים, נוכחותם של התוויות נגד לטיפול כירורגי, הקשורים במחלות במקביל; סירוב של חלק מהחולים מטיפול כירורגי.

בהתחשב באושט של בארט כאחת מהסיבוכים של GERD, יש לציין כי הקרנות של ניסן נותרו הפעולה הנפוצה ביותר בטיפול בחולים כאלה. מימוש התרופות של ניסן מאפשר לרוב החולים לחסל סימפטומים כאלה של GERD כהשתקה וצרבת (לפחות בתקופה הקרובה ביותר שלאחר הניתוח), אך פעולה זו לא תמנע את הופעת הוושט של בארט.

ידוע ניסיונות של photocoagulation לייזר חזר (למטרה זו לייזר ארגון משמש בדרך כלל) ו electrocoagulation באמצעות זרמים בתדירות גבוהה אפיתל מוקדים metaplazirovannogo, מסוף הוושט (כולל כאשר מטפלים בשילוב עם מחזיק טיפול antisecretory). עם זאת, האפקטיביות של שיטה זו עדיין לא ברור אם טיפול כזה יכול למנוע את התפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. כשלעצמו, הופעתו של צלקת קורוזיבי לאחר טיפול בלייזר היא גורם סיכון אדנוקרצינומה של הוושט. היא לא הצדיקה את עצמה באפיתל המטאפלסטי של הרירית של הוושט, הן אלקטרו-קואגולציה והן טיפול פוטודינמי.

בשנים האחרונות, יש לשקול את השאלה לבצע כריתה אנדוסקופית של מוקדים פתולוגיים קטנים של הוושט של בארט, כולל בשילוב עם טיפול פוטודינמי.

נקודת מבט אחת על הטיפול בחולים עם רמה גבוהה של דיספלסיה טרם אומצה. אין גם הסכמה על טיפול כירורגי בחולים עם הוושט של בארט עם רמה גבוהה של דיספלסיה, הנחשבת כמסוכנת ביותר במונחים של טרנספורמציה לסרטן.

הניתוח הרדיקלי הוא כריתה של הוושט הדיסטלי והקרדייה של הבטן לחולים עם הוושט של בארט שזוהו. עם זאת, עד כמה נרחב זה מבצע? גם שאלה זו צריכה להבהיר.

בהתחשב בגיל ובמצב של מטופלים ספציפיים, הטיפול באושט בארט בכל מקרה הוא בנפרד, כולל בהתחשב בנתונים של ניטור דינמי של מצבם.

[8], [9]