ושט בארט: טיפול

ידוע כי ושט בארט יכול להופיע בחולים עם התקדמות של GERD, אך התפתחותו אפשרית גם בחולים שאינם סובלים ממחלה זו. ידועים עקרונות היסוד של טיפול תרופתי בחולים עם GERD, אשר, כפי שהוכח מניסיוננו, יכולים לשמש גם בטיפול בחולים עם GERD המסובך על ידי ושט בארט. החיפוש אחר אפשרויות הטיפול האופטימליות ביותר עבור חולים כאלה נמשך, שמטרתן לחסל לא רק את הביטויים הקליניים של GERD, אלא גם לחסל את כל הסימנים המורפולוגיים הנחשבים אופייניים לוושט בארט, ובהתאם, לשפר את איכות חייהם של החולים. לעתים קרובות מניחים כי הטיפול בוושט בארט תלוי בעיקר בנוכחות ובמידת הדיספלזיה, אך לא תמיד ניתן "לעצור" את התקדמות הדיספלזיה, כמו גם את נסיגתה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול תרופתי בוושט של בארט

הטיפול התרופתי העיקרי בוושט בארט מכוון לעכב את ייצור החומצה בקיבה ולחסל (הפחתת התדירות והעוצמה) ריפלוקס גסטרו-ושט. עדיפות בטיפול בחולים ניתנת למעכבי משאבת פרוטונים (אומפרזול, פנטופרזול, לנסופרזול, רבפרזול או אסומפרזול), המשמשים בטיפול בחולים, לרוב במינונים טיפוליים סטנדרטיים (בהתאמה 20 מ"ג, 40 מ"ג, 30 מ"ג, 20 מ"ג ו-20 מ"ג פעמיים ביום). יש לזכור כי מעכבי משאבת פרוטונים אינם יכולים להשיג עיכוב של 100% של חומצה בקיבה.

במקרה של עמידות למעכבי משאבת פרוטונים, המגיעה ל-10% בחלק מהאוכלוסיות, הטיפול בוושט בארט צריך להשתמש באנטגוניסטים של קולטן היסטמין H2 (רניטידין או פמוטידין, 150 מ"ג ו-20 מ"ג פעמיים ביום, בהתאמה). במקרים כאלה, השימוש ברניטידין או פמוטידין במינונים גבוהים יותר בטיפול בחולים עם GERD וושט בארט מוצדק לחלוטין בתקופה של הידרדרות משמעותית במצבו של המטופל למשך 1-2 שבועות, ולאחר מכן מינוני התרופות מופחתים בהדרגה עם ההחלמה.

עיכוב היווצרות חומצה בקיבה מוביל לירידה לא רק בנפח החומצה הכולל, אלא גם לחמצון תוכן התריסריון, אשר בתורו מסייע לעכב את הפרשת הפרוטאזות, בעיקר טריפסין. עם זאת, ההשפעה הפתולוגית של חומצות מרה (מלחים) על רירית הוושט נותרת. יחד עם זאת, עיכוב ארוך טווח של היווצרות חומצה בקיבה על ידי מעכבי משאבת פרוטונים מוביל לירידה בנפח הכולל של תוכן הקיבה עקב ירידה בהפרשת החומצה, ובהתאם, לריכוז גבוה יותר של חומצות מרה (עקב ירידה ב"דילול" שלהן עם חומצה הידרוכלורית). במהלך תקופה זו, חומצות מרה (מלחים) רוכשות משמעות ראשונית בהתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. במקרים כאלה, הטיפול בוושט בארט צריך להשתמש בחומצה אורסודאוקסיכולית (אורסוסן), אשר משפיעה לטובה על דלקת קיבה ריפלוקס בילארית ודלקת ריפלוקס בילארית (כמוסה אחת לפני השינה).

לספיגת חומצות מרה בטיפול בחולים, במידת הצורך, מומלץ להשתמש בנוסף בתרופות נוגדות חומצה שאינן נספגות (פוספלוגל, אלמגל ניאו, מאלוקס וכו') 3-4 פעמים ביום שעה לאחר הארוחות. זה יאפשר ספיגה של חומצות מרה הנכנסות לקיבה עם ריפלוקס תריסריון, ולאחר מכן לוושט.

להקלה מהירה יותר של צרבת (צריבה) ו/או כאב מאחורי עצם החזה ו/או באזור האפיגסטרי, כמו גם בנוכחות תסמין של שובע מהיר, הטיפול בוושט בארט צריך לכלול שימוש בתרופות פרוקינטיות (דומפרידון או מטוקלופרמיד), בהתאמה, 10 מ"ג 3 פעמים ביום 15-20 דקות לפני הארוחות. אם לחולים יש תסמינים הקשורים לרגישות מוגברת של הקיבה למתיחה (הופעת כבדות, מלאות ונפיחות באזור האפיגסטרי המופיעים במהלך או מיד לאחר האכילה), מומלץ לכלול בנוסף תכשירים אנזימים שאינם מכילים חומצות מרה (פנקריאטין, פנזיטל, קריאון וכו') בטיפול בחולים.

היעלמות התסמינים הקליניים, אשר אפשרית אצל חולים עם GERD ו-Barrett's esophageal כתוצאה מהטיפול, אינה אינדיקטור להחלמה מלאה. לכן, יש להמשיך בטיפול ב-Barrett's esophageal בעיקר באמצעות מעכבי משאבת פרוטונים: על מנת להפחית עלויות כספיות בעתיד - עותקים (גנריים) של אומפרזול (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol וכו') או עותקים של לנסופרזול (Lancid, Lanzap, Helicol), וכן עותקים של פנטופרזול (Sanpraz), עותקים של רניטידין (Ranisan, Zantac וכו') או פמוטידין (Famosan, Gastrosidin, Quamatel וכו').

השימוש ברניטידין במינונים גבוהים (600 מ"ג ליום) בטיפול בחולים עם דלקת ריאות כרונית (GERD) ודלקת בארט (בשל הסבירות הגבוהה לתופעות לוואי) מוצדק רק במקרים של אי סבילות אישית לפמוטידין (60-80 מ"ג ליום) או מעכבי משאבת פרוטונים. הטיפול מאפשר להעלים את תסמיני ה-GERD לתקופה מסוימת אצל רוב החולים, ואצל אחרים - להפחית את יעילותם ותדירות הופעתם. אצל חלק מהחולים, כתוצאה מהטיפול (עם היעלמות הסימנים האנדוסקופיים של דלקת הוושט, ריפוי כיבים ושחיקה של הוושט), אין תסמינים הנחשבים אופייניים ל-GERD, אצל חולים אחרים, עקב רגישות מופחתת לכאב של הוושט, נוכחות הריפלוקס אינה מלווה בכאב ובצרבת.

בהתחשב באפשרות של גורמים שונים המובילים להופעת ושט בארט, במהלך טיפול ארוך טווח בחולים מומלץ להחליף מעת לעת תרופות המעכבות היווצרות חומצה בקיבה עם תרופות בעלות אפקט עוטף וציטופוטקטיבי, המגנות על רירית הוושט מפני ההשפעות האגרסיביות של חומצות מרה ואנזימי לבלב, למשל, שימוש בג'ל סוכרלפט (ג'ל סוקרט) 1.0 גרם שעה לפני ארוחת הבוקר ובערב לפני השינה למשך 6 שבועות לפחות. עם זאת, האפשרויות לטיפול כזה בחולים עם ושט בארט עדיין אינן ברורות, אם כי השימוש בתרופה זו בטיפול בחלק מהחולים עם GERD נותן השפעה חיובית מסוימת. נכון לעכשיו, טיפול בוושט בארט עם מעכבי משאבת פרוטונים מוצע לעתים קרובות יותר (במקרים מסוימים בשילוב עם פרוקינטיקה). עם זאת, העובדה הבאה עשויה להיות טיעון נגד - אדנוקרצינומה של הוושט מופיעה גם לאחר סילוק ריפלוקס קיבתי-ושט ועיכוב מספיק של חומצה הידרוכלורית, דבר אפשרי, עם זאת, רק למשך זמן מה לאחר הפסקת התרופות. ככל הנראה, טיפול תרופתי ארוך טווח מספיק בחולים הוא הכרחי.

לעיתים רחוקות יחסית, גם אם יש טיפול מתמיד בוושט בארט עם מעכבי משאבת פרוטון (עם תצפית דינמית), במהלך בדיקה היסטולוגית של חומר הביופסיה ניתן לזהות אזורים של "חפיפה" של אפיתל קשקשי רב שכבתי של הוושט על גבי אפיתל עמודי חד-שכבתי של הקיבה או המעי בחלק הסופי של הוושט, דבר המצביע במידה מסוימת על יעילות הטיפול. למרבה הצער, טיפול "אנטי-רפלוקס" אינו משפיע על ההיקף המשמעותי פחות או יותר של אזורי אפיתל עמודי מטאפלסטי בוושט, שזוהו במהלך בדיקות אנדוסקופיות (עם ביופסיות ממוקדות), ולכן, הסיכון לאדנוקרצינומה של הוושט אינו יורד.

אדנוקרצינומה של הוושט עשויה להופיע גם לאחר סילוק שינויים פתולוגיים ברירית הוושט הנראים דרך אנדופיברוסקופ קונבנציונלי. חשוב לבצע מעת לעת בדיקות דינמיות של חולים עם ושט בארט. ישנן הצעות שונות לתזמון בדיקות הבקרה של חולים כאלה עם ושט חובה עם ביופסיה ממוקדת ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה שהתקבל מהחלק הסופי של הוושט - בהתאמה, באופן קבוע לאחר 1-2-3-6 חודשים או שנה. לדעתנו, תצפית כזו צריכה להיות פעילה למדי מצד הרופא: חלק מהחולים שטופלו בהצלחה ב-GERD (עם ושט בארט מזוהה), במהלך בדיקות מעקב עוקבות, תוך כדי תחושה טובה (בהיעדר סימנים קליניים של ריפלוקס ושט), מהססים להסכים (או אפילו מסרבים) להגיע לבדיקה אנדוסקופית קלינית חוזרת, במיוחד במקרים בהם לחולים יש ירידה ברגישות לכאב (נוכחות ריפלוקס קיבתי-ושט מלווה לעיתים רחוקות בהופעת כאב וצרבת מאחורי עצם החזה ו/או באזור האפיגסטרי) או שבדיקה זו מבוצעת לעתים קרובות יותר מפעמיים בשנה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול כירורגי בוושט של בארט

מעת לעת, בספרות, בקשר לעלייה בשכיחות השינויים הטרום סרטניים והממאירים במוקדי המטפלזיה המעי של ושט בארט, נדונה סוגיית האפשרויות האפשריות לטיפול כירורגי בחולים. כאשר טיפול כירורגי בוושט בארט מתאים:

• הסבירות לפתח אדנוקרצינומה של הוושט, אצל חלק מהחולים עם הופעת גרורות מרוחקות;
• קשיים באבחון מוקדם של אדנוקרצינומה של הוושט, כולל שימוש בשיטות רדיולוגיות, אנדוסקופיות והיסטולוגיות לבדיקת חומרים מביופסיה ממוקדת של הוושט, במיוחד במקרה של סרטן פולשני; בנוסף, דיספלזיה עלולה שלא להתגלות עקב דיוק לא מספק של הביופסיה ונפח קטן של חומר המתקבל לבדיקה היסטולוגית;
• הצורך בבדיקה אנדוסקופית מבוקרת תקופתית עם ביופסיות ממוקדות מרובות;
• קשיים ידועים בפרשנות המורפולוגית של הנתונים שהתקבלו.

כאשר טיפול כירורגי בוושט של בארט אינו מתאים:

1. ייתכן שהשינויים המורפולוגיים בקרום הרירי עלולים להתפרש באופן שגוי בתחילה כדיספלזיה, ומאוחר יותר כתוצאה משינויים תגובתיים שחוזרים תחת השפעת טיפול "אנטי-רפלוקס";
2. האפשרות של רגרסיה של דיספלזיה אפיתלית של רירית הוושט ידועה בטיפול בחולים עם ושט בארט תחת השפעת טיפול "אנטירפלוקס";
3. הסבירות לפתח אדנוקרצינומה של הוושט אינה נצפית בכל החולים;
4. הופעת אדנוקרצינומה של הוושט אפשרית רק 17-20 שנים לאחר הגילוי הראשוני שלה;
5. אצל חלק מהחולים, אפילו עם דרגה גבוהה של דיספלזיה, אדנוקרצינומה של הוושט אינה מתפתחת;
6. אין נטייה לעלייה בהיקף מוקדי המטפלזיה אצל חלק מהחולים, למרות התקדמות ה-GERD;
7. שאלת הטיפול הכירורגי הרציונלי ביותר בחולים עם ושט בארט טרם נפתרה סופית;
8. קיים סיכון לפתח סיבוכים כירורגיים ואחרי ניתוח, כולל קטלניים (עד 4-10%);
9. לחלק מהחולים יש התוויות נגד לטיפול כירורגי הקשורות למחלות נלוות; חלק מהחולים מסרבים לטיפול כירורגי.

בהתחשב בוושט בארט כאחד הסיבוכים של GERD, יש לציין כי פונדופליקציה של ניסן נותרה הניתוח הנפוץ ביותר בטיפול בחולים כאלה. ביצוע פונדופליקציה של ניסן מאפשר לרוב החולים לחסל תסמינים של GERD כמו גיהוקים וצרבת (לפחות בתקופה המיידית שלאחר הניתוח), אך לא סביר שניתוח זה יוכל למנוע את הופעת הוושט בארט.

ישנם ניסיונות לבצע שוב ושוב פוטוקואגולציה בלייזר (לייזר ארגון משמש בדרך כלל למטרה זו) ואלקטרוקואגולציה באמצעות זרמים בתדר גבוה של מוקדי אפיתל מטאפלסטי, החלק הסופי של הוושט (כולל בטיפול בחולים בשילוב עם טיפול נוגד הפרשה). עם זאת, יעילותה של שיטה זו והאם טיפול כזה יכול למנוע התפתחות של אדנוקרצינומה של הוושט עדיין אינם ברורים. הופעת צלקת קורוזיבית לאחר טיפול בלייזר היא גורם סיכון להתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. לא אלקטרוקואגולציה ולא טיפול פוטודינמי הוכחו כיעילים באפיתל המטאפלסטי של רירית הוושט.

בשנים האחרונות נשקלה לעיתים סוגיית ביצוע כריתה אנדוסקופית של מוקדים פתולוגיים קטנים של ושט בארט, כולל בשילוב עם טיפול פוטודינמי.

אין קונצנזוס לגבי הטיפול בחולים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה. כמו כן, אין קונצנזוס לגבי טיפול כירורגי בחולים עם ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה גבוהה, הנחשבת למסוכנת ביותר מבחינת הפיכה לסרטן.

כריתה של הוושט הדיסטלי וקרדיה של הקיבה נותרה ניתוח רדיקלי בחולים שאובחנו עם ושט בארט. עם זאת, עד כמה כדאי לבצע ניתוח זה באופן נרחב? גם נושא זה דורש הבהרה.

בהתחשב בגיל ובמצב של חולים ספציפיים, הטיפול בוושט של בארט בכל מקרה ספציפי מתבצע באופן פרטני, כולל התחשבות בנתוני הניטור הדינמי של מצבם.

[ 8 ], [ 9 ]