מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית (GERD)

מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) היא מחלה גסטרואנטרולוגית המאופיינת בהתפתחות שינויים דלקתיים בקרום הרירי של הוושט הדיסטלי ו/או תסמינים קליניים אופייניים עקב ריפלוקס חוזר של תוכן הקיבה ו/או התריסריון לוושט.

חוסר יעילות של הסוגר התחתון של הוושט מאפשר ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט, מה שגורם לכאב חריף. ריפלוקס ארוך טווח יכול להוביל לדלקת בוושט, היצרות, ולעתים רחוקות מטאפלזיה. האבחון הוא קליני, לעיתים באמצעות אנדוסקופיה ובדיקת חומצת קיבה. הטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) כולל שינויים באורח החיים, הפחתת חומצת קיבה באמצעות מעכבי משאבת פרוטונים, ולעיתים ניתוח.

קוד ICD-10

• K 21.0 ריפלוקס גסטרו-ושטי עם דלקת ושט
• K21.9 ריפלוקס קיבתי-ושטי ללא דלקת ושט.

אפידמיולוגיה של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית

מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) היא מחלה שכיחה, המופיעה אצל 30-40% מהמבוגרים. היא שכיחה למדי גם אצל תינוקות, ובדרך כלל מופיעה לאחר הלידה.

הרלוונטיות הגוברת של בעיית מחלת הריפלוקס הקיבורתית קשורה לגידול במספר החולים בפתולוגיה זו ברחבי העולם. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מראות כי שכיחות דלקת הריפלוקס הקיבורתית באוכלוסייה היא 3-4%. היא מזוהה ב-6-12% מהאנשים שעוברים בדיקה אנדוסקופית.

מחקרים באירופה ובארצות הברית הראו כי 20-25% מהאוכלוסייה סובלת מתסמינים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי, ו-7% חווים תסמינים מדי יום. ברפואה כללית, 25-40% מהאנשים עם GERD סובלים מדלקת ושט בבדיקה אנדוסקופית, אך לרוב האנשים עם GERD אין ביטויים אנדוסקופיים.

על פי חוקרים זרים, 44% מהאמריקאים סובלים מצרבת לפחות פעם בחודש, ו-7% סובלים ממנה מדי יום. 13% מהאוכלוסייה הבוגרת בארצות הברית פונה לתרופות נוגדות חומצה פעמיים או יותר בשבוע, ו-1/3 - פעם בחודש. עם זאת, בקרב הנשאלים, רק 40% מהתסמינים היו כה בולטים עד שנאלצו לפנות לרופא. בצרפת, מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) היא אחת המחלות הנפוצות ביותר במערכת העיכול. כפי שהראה הסקר, 10% מהאוכלוסייה הבוגרת חוו תסמינים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) לפחות פעם בשנה. כל זה הופך את חקר ה-GERD לאחד מתחומי העדיפות של גסטרואנטרולוגיה מודרנית. שכיחות ה-GERD דומה לשכיחות כיב פפטי וכולליתיאזיס. ההערכה היא שעד 10% מהאוכלוסייה סובלת מכל אחת ממחלות אלו. עד 10% מהאוכלוסייה חווה תסמיני GERD מדי יום, 30% מדי שבוע ו-50% מדי חודש באוכלוסייה הבוגרת. בארצות הברית, 44 מיליון אנשים חווים תסמינים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD).

השכיחות האמיתית של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי גבוהה משמעותית מנתונים סטטיסטיים, בין היתר בשל העובדה שרק פחות משליש מהחולים עם GERD פונים לטיפול רפואי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD)?

הופעת רפלוקס מצביעה על אי-ספיקה של הסוגר התחתון של הוושט (LES), אשר עשויה לנבוע מירידה כללית בטונוס הסוגר או מהרפיקות חולפות חוזרות ונשנות (שאינן קשורות לבליעה). הרפיית LES חולפת נגרמת על ידי הרחבת קיבה או גירוי גרוני תת-ספי.

גורמים המבטיחים תפקוד תקין של צומת הקיבה והוושט כוללים את זווית צומת הקיבה והוושט, התכווצויות הסרעפת וכוח המשיכה (כלומר, תנוחה זקופה). גורמים התורמים לרפלוקס כוללים עלייה במשקל, מזונות שומניים, משקאות מוגזים המכילים קפאין, אלכוהול, עישון טבק ותרופות. תרופות המפחיתות את טונוס ה-LES כוללות תרופות אנטיכולינרגיות, אנטיהיסטמינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, חוסמי תעלות סידן, פרוגסטרון וניטראטים.

מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) עלולה לגרום לדלקת בוושט, כיב פפטי של הוושט, היצרות בוושט ודלקת בארט (מצב טרום סרטני). גורמים התורמים להתפתחות דלקת בוושט כוללים את האופי הקאוסטי של הרפלוקס, חוסר היכולת של הוושט לנטרל אותו, נפח תוכן הקיבה ותכונות ההגנה המקומיות של הרירית. חלק מהחולים, במיוחד תינוקות, שואפים את תוכן הרפלוקס.

תסמינים של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית (GERD)

התסמינים הבולטים ביותר של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) הם צרבת, עם או בלי יציאה של תוכן קיבה לפה. תינוקות סובלים מהקאות, עצבנות, אנורקסיה, ולעיתים סימנים של שאיפה כרונית. מבוגרים ותינוקות עם שאיפה כרונית עשויים להופיע עם שיעול, צרידות או סטרידור.

דלקת הוושט עלולה לגרום לכאב בבליעה ואף לדימום בוושט, שבדרך כלל סמוי אך לעיתים יכול להיות מסיבי. היצרות פפטית גורמת לבליעה הדרגתית ומתקדמת במזונות מוצקים. כיבים פפטיים של הוושט גורמים לכאב הדומה לכיבים בקיבה או בתריסריון, אך הכאב בדרך כלל ממוקם בפרוזדור הצינור או באזור התת-סטרנלי העליון. כיבים פפטיים של הוושט נרפאים לאט, נוטים לחזור, ובדרך כלל יוצרים צלקות עם הריפוי.

אבחון של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD)

אנמנזה מפורטת בדרך כלל מרמזת על האבחנה. חולים עם מאפיינים אופייניים של GERD יכולים להיות מטופלים באמצעות ניסיון טיפולי. יש להעריך חולים עם כישלון טיפולי, תסמינים מתמשכים או סימני סיבוכים. אנדוסקופיה עם בדיקה ציטולוגית של גירוד רירי וביופסיה של אזורים חריגים היא הטיפול המועדף. ביופסיה אנדוסקופית היא הבדיקה היחידה שמראה באופן עקבי את נוכחותו של אפיתל רירי עמודי בוושט של בארט. חולים עם אנדוסקופיה דו-משמעית ותסמינים מתמשכים למרות טיפול במעכב משאבת פרוטונים צריכים לעבור בדיקת pH. למרות שבליעת בריום מראה כיבים בוושט והיצרות פפטית, היא פחות שימושית להנחיית טיפול להפחתת ריפלוקס; בנוסף, רוב החולים עם חריגות יזדקקו לאנדוסקופיה מעקב. ניתן להשתמש במנומטריה של הוושט כדי להנחות את מיקום בדיקת ה-pH ולהעריך את תנועתיות הוושט לפני הניתוח.

[ 9 ], [ 10 ]

טיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD)

טיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי לא מסובכת (GERD) כרוך בהרמת ראש המיטה ב-20 סנטימטרים והימנעות מהדברים הבאים: אכילה לפחות שעתיים לפני השינה, תרופות ממריצות חזקות של הפרשת קיבה (למשל, קפה, אלכוהול), תרופות מסוימות (למשל, אנטיכולינרגיות), מאכלים מסוימים (למשל, שומנים, שוקולד) ועישון.

טיפול תרופתי במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) כולל מעכבי משאבת פרוטונים. מבוגרים עשויים לקבל אומפרזול 20 מ"ג, לנסופרזול 30 מ"ג או אסומפרזול 40 מ"ג 30 דקות לפני ארוחת הבוקר. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך לתת מעכבי משאבת פרוטונים פעמיים ביום. תינוקות וילדים עשויים לקבל תרופות אלו במינונים נמוכים יותר פעם ביום (למשל, אומפרזול 20 מ"ג לילדים מעל גיל 3, 10 מ"ג לילדים מתחת לגיל 3; לנסופרזול 15 מ"ג לילדים מתחת לגיל 30 ק"ג, 30 מ"ג לילדים מעל 30 ק"ג). ניתן להשתמש בתרופות אלו לטווח ארוך, אך יש להתאים את המינון הנמוך ביותר הנדרש למניעת תסמינים. חוסמי H2 (למשל, רניטידין 150 מ"ג לפני השינה) או ממריצים תנועתיים (למשל, מטוקלופרמיד 10 מ"ג דרך הפה 30 דקות לפני הארוחות לפני השינה) פחות יעילים.

ניתוח נגד רפלוקס (בדרך כלל לפרוסקופי) מבוצע בחולים עם דלקת ושט קשה, דימום, היצרות, כיבים או תסמינים חמורים. עבור היצרות בוושט, משתמשים בטיפולי הרחבה חוזרים באמצעות בלון.

ושט בארט עלול להיחלש (לעיתים הטיפול אינו יעיל) באמצעות טיפול תרופתי או כירורגי. מכיוון שושט בארט נוטה לאדנוקרצינומה, מומלץ לבצע מעקב אנדוסקופי אחר טרנספורמציה ממאירה כל 1-2 שנים. מעקב אינו בעל ערך רב בחולים עם דיספלזיה קלה, אך חשוב בדיספלזיה חמורה. כריתה כירורגית או אבלציה בלייזר עשויים להיחשב כחלופה לטיפול שמרני בוושט בארט.

כיצד מונעים מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD)?

לא פותחו אמצעי מניעה, ולכן מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) אינה מונעת. לא מבוצעים מחקרי סקר.

רקע היסטורי

המחלה המאופיינת בריפלוקס של תוכן קיבה לוושט ידועה מזה זמן רב. אזכורים של חלק מהתסמינים של פתולוגיה זו, כגון צרבת וגיהוק חמוץ, נמצאים בכתביו של אבן סינא. ריפלוקס קיבתי-ושטי (GER) תואר לראשונה על ידי ה. קווינקה בשנת 1879. מאז, מונחים רבים השתנו כדי לאפיין את הנוסולוגיה הזו. מספר מחברים מכנים את מחלת הריפלוקס הקיבתי-ושטי (GERD) דלקת ושט פפטי או דלקת ריפלוקס ושט, אך ידוע כי יותר מ-50% מהחולים עם תסמינים דומים אינם סובלים כלל מנזק לרירית הוושט. אחרים מכנים את מחלת הריפלוקס הקיבתי-ושטי פשוט מחלת ריפלוקס, אך ריפלוקס יכול להתרחש גם במערכת הוורידית, מערכת השתן, חלקים שונים של מערכת העיכול (GIT), ומנגנוני ההופעה והביטוי של המחלה בכל מקרה ספציפי שונים. לעיתים נתקלים בניסוח האבחנה הבא - ריפלוקס קיבתי-ושטי (GER). חשוב לציין כי GER עצמו יכול להיות תופעה פיזיולוגית ולהתרחש אצל אנשים בריאים לחלוטין. למרות שכיחותה הנרחבת ו"אנמנזה" ארוכת השנים, עד לאחרונה, GERD, על פי הביטוי המטאפורי של ES Ryss, היה מעין "סינדרלה" בקרב מטפלים וגסטרואנטרולוגים. ורק בעשור האחרון, השימוש הנרחב ב-esophagogastroscopy והופעת מדידת ה-pH היומית אפשרו לעסוק באבחון יסודי יותר של מחלה זו ולנסות לענות על שאלות רבות שהצטברו. בשנת 1996, הסיווג הבינלאומי כלל מונח (GERD), המשקף בצורה המלאה ביותר את הפתולוגיה הזו.

על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GERD) היא מחלה כרונית חוזרת ונשנית הנגרמת על ידי הפרעה בתפקוד הפינוי המוטורי של אזור הגסטרו-ושטי ומאופיינת בריפלוקס ספונטני או חוזר באופן קבוע של תוכן הקיבה או התריסריון לוושט, מה שמוביל לנזק לוושט הדיסטלי.