רגורגיטציה והקאות

המושג "רגורגיטציה" (בלטינית: regurgitation) קשור באופן בלתי נפרד לתקופת הינקות ולהנקה. רגורגיטציה היא הזרקה של כמות קטנה של תוכן קיבה לתוך הלוע וחלל הפה בשילוב עם שחרור אוויר. במהותה, רגורגיטציה היא ביטוי של ריפלוקס קיבתי-ושטי (GER), הנגרם על ידי מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת העיכול העליונה של התינוק. אין לבלבל בין רגורגיטציה לבין GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים להקאות וגזים אצל ילדים

יילודים בדרך כלל מקיאים כמויות קטנות (בדרך כלל 5-10 מ"ל) זמן קצר לאחר האכלה; האכלה מהירה ובליעה של אוויר עשויים להיות אחראים, אם כי הקאה עשויה להתרחש ללא גורמים אלה. זה עשוי להיות סימן להאכלת יתר. לעיתים, תינוק בריא עלול גם להקיא, אך הקאות מתמשכות, במיוחד כשהן קשורות לחוסר שגשוג, הן לרוב סימן להפרעה חמורה. הגורמים כוללים זיהומים חמורים (למשל, אלח דם), ריפלוקס קיבתי-ושטי, הפרעות חסימתיות במערכת העיכול כגון היצרות פילורית או חסימת מעיים (למשל, עקב היצרות תריסריון או וולבולוס), הפרעות נוירולוגיות (למשל, דלקת קרום המוח, גידול או נגעים המוניים אחרים) והפרעות מטבוליות (למשל, תסמונת אדרנוגניטלית, גלקטוזמיה ). אצל תינוקות גדולים יותר, הקאות עלולות לנבוע מדלקת קיבה ואנטרולוגיה חריפה או דלקת התוספתן.

שכיחות היריקה נעה בין 18% ל-40% מהמקרים בקרב ילדים הפונים לרופא ילדים. לא פחות מ-67% מכלל הילדים בני ארבעה חודשים יורקים לפחות פעם ביום, וב-23% מהילדים, היריקה נחשבת ל"דאגה" על ידי ההורים. באופן כללי, היריקה נחשבת למצב "שפיר" שחולף באופן ספונטני תוך 12-18 חודשים לאחר הלידה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה לעשות אם תינוק מקיא?

אנמנזה

האנמנזה מתמקדת בתדירות ובנפח ההקאות, אופן האכלה, תדירות ואופי הצואה, תפוקת השתן ונוכחות כאבי בטן.

מכיוון שהקאות יכולות לנבוע מסיבות רבות, יש לבצע סקירה יסודית של מערכות איברים אחרות. שילוב של הקאות ושלשולים מצביע על ריפלוקס קיבתי-ושטי חריף. חום מלווה בזיהום. הקאות קלות מצביעות על היצרות פילורית או הפרעה חסימתית אחרת. הקאה צהובה או ירקרקה מצביעה על חסימה מתחת לאמפולה של הווטר. הקאות עם בכי עז וצואה ללא צואה או צואה דמוית ריבת דומדמניות עשויות להצביע על התפשרות. תסיסה, קוצר נשימה ותסמינים נשימתיים כגון סטרידור עשויים להיות ביטויים של ריפלוקס קיבתי-ושטי. עיכוב התפתחותי או ביטויים נוירולוגיים מצביעים על פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

בְּדִיקָה

הבדיקה מתמקדת במצב הכללי, במראה, בסימני התייבשות (למשל, ריריות יבשות, טכיקרדיה, נמנום), בהתפתחות גופנית ופסיכומוטורית, בבדיקת בטן ובמישוש. נתונים על עלייה נמוכה במשקל או ירידה במשקל מחייבים חיפוש אינטנסיבי לאבחון. גושים אפיגאסטריים מוחשיים עשויים להצביע על היצרות פילורית. הגדלת בטן או גושים מוחשיים בבטן עשויים להצביע על תהליך חסימה או גידול. אם הילד מפגר בהתפתחות הפסיכומוטורית, ייתכן שיש לו נגע במערכת העצבים המרכזית. רגישות במישוש בטן מעידה על תהליך דלקתי.

בדיקה מעבדתית ואינסטרומנטלית

ילדים המתפתחים היטב אינם זקוקים לבדיקות נוספות. בדיקות נחוצות אם ההיסטוריה וממצאי הבדיקה מצביעים על פתולוגיה ועשויות לכלול צילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) כדי לקבוע את הגורם לחסימת מערכת העיכול; צילום רנטגן של מערכת העיכול העליונה ומדידת pH תוך-ושטית לאבחון ריפלוקס; אולטרסאונד ו- CT או MRI של המוח לאבחון פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית; בדיקות בקטריולוגיות לאבחון זיהום ובדיקות דם ביוכימיות מיוחדות לאבחון הפרעות מטבוליות.

טיפול ברורגיטציה אצל ילדים

יריקה אינה דורשת טיפול. אם הסיבה היא האכלה לא נכונה, ההמלצות כוללות שימוש בבקבוקים עם פטמות הדוקות יותר וחורים קטנים יותר, בשילוב עם תנוחה זקופה לאחר האכלה.

טיפול לא ספציפי בהקאות כולל הבטחת שתייה מספקת; ילדים ששותים בקלות עשויים לקבל לגימות קטנות ותכופות של נוזלים המכילים אלקטרוליטים. התייבשות תוך ורידית לעיתים רחוקות נחוצה. תרופות נוגדות בחילות אינן ניתנות לתינוקות ולילדים צעירים. טיפול ספציפי בהקאות תלוי בסיבה; ריפלוקס גסטרו-ושטי מטופל ביעילות על ידי הרמת ראש העריסה כך שהראש יהיה גבוה יותר מכפות הרגליים, שימוש במזונות סמיכים יותר, ולעיתים שימוש בתרופות נוגדות חומצה ופרוקינטיות. היצרות פילורית ותהליכים חסימתיים אחרים דורשים טיפול כירורגי.

התבגרות תפקודית של הסוגר התחתון של הוושט עשויה להסביר את המהלך השפיר של ריפלוקס קיבתי-ושט אצל ילדים. הטיפול ברורגיטציה אצל ילדים מחולק למספר שלבים עוקבים.

ראשית, יש להפחית את כמות ההאכלה ואת תדירות ההאכלות כדי למנוע האכלת יתר של התינוק.

ההשפעה הפסיכולוגית השלילית של ביטויים קליניים של ריפלוקס על הורים היא גבוהה מאוד. הם מודאגים לעתים קרובות לא רק מביטויי הרורגיטציה (לפעמים בולטים מאוד), אלא גם ממקורה. ביטויים זהים של ריפלוקס קיבתי-ושט אצל ילדים שונים גורמים לתגובות שונות מצד ההורים, שדרגתן תלויה בניסיון קודם.

הסבר להורים על הסיבות הנפוצות ביותר לגירוי יכול לסייע במניעת מצבי קונפליקט. לעתים קרובות, מתן פלצבו להרגעת התינוק משפיע על הורים מודאגים, שכן הם מאמינים בכנות שנקבע טיפול יעיל. שאלות (ותצפיות) מהרופא לגבי אופן ההכנה, האכילה והחזיקה של התינוק על ידי האם לאחר ההאכלה יכולות לסייע בהפחתת תלונות. היכולת להרגיע את ההורים שהתינוק שלהם בסדר עשויה גם היא לבטל את הצורך בהתערבויות נוספות. על פי נתונים עדכניים, ההשפעה של כל התערבות לפני גיל 4 חודשים היא חיובית.

המלצות לתיקון תזונתי מבוססות על ניתוח יחס הקזאין/חלבון מי גבינה בתמ"ל שנקבע. בהתבסס על ההנחה שתמ"ל התינוקות צריך להיות קרוב ככל האפשר לחלב אם בהרכבו, המגמה בהאכלה מודרנית היא לתעדף חלבוני מי גבינה. עם זאת, מחקרים מדעיים המוכיחים את היתרונות של חלבוני מי גבינה על פני קזאין אינם משכנעים. תמ"ל מכיל יותר חלבונים מחלב אם, עם יחס חומצות אמינו שונה. קזאין נחשב כמקדם הקרמה, וכי תינוקות הניזונים מתמ"ל המכילים תכולה גבוהה של חלבוני מי גבינה מגהקים לעתים קרובות יותר. קזאין מחלב עיזים הוכח כמקדם הקרמה מהירה יותר וצפיפות גבוהה יותר של מסת גבינת מאשר חלבוני מי גבינה. תוכן הקיבה השיורי 120 דקות לאחר ההאכלה גדול יותר בעת שימוש בחלבוני קזאין מאשר בעת הזנת חלבוני מי גבינה, דבר המקדם ריקון איטי יותר וקשור לקרמה טובה יותר. שכיחות הריפלוקס שזוהה על ידי סינטיגרפיה נמוכה יותר עם תמ"ל קזאין מאשר עם הידרוליזה של מי גבינה. קזאין הוכח כמאט את תנועתיות המעי הדק.

חלבוני מי גבינה שולטים בחלב אם (חלבוני מי גבינה/קזאין - 60-70/40-30); לתמ"לים מותאמים יש הרכב חלבונים המשכפל את הרכב חלב אם (חלבוני מי גבינה/קזאין = 60/40), בעוד שלחלב פרה הרכב שונה לחלוטין (חלבוני מי גבינה/קזאין = 20/80). צוין כי גם תזונה עם "קזאין" וגם תזונה עם "מי גבינה" משפיעה על פלורת המעיים באותה מידה, ובערך כמו בהנקה, ספיגת הסידן ממי גבינה, מתזונה עם קזאין ומתזונה המבוססת על הידרוליזה של מי גבינה זהה בערך, אך נמוכה יותר, בהשוואה לחלב אם. אצל ילדים שנולדו עם משקל לידה נמוך ביחס לגיל ההריון, עם דרישת חלבון של 3.3 גרם/ק"ג/יום, לסוג החלבונים אין השפעה משמעותית על המצב המטבולי. עם זאת, קיים הבדל קטן בספיגת חומצות אמינו בהשוואה בין תזונה עם "מי גבינה" ו"קזאין". שוב, אצל תינוקות במשקל לידה נמוך, יחס מי גבינה/קזאין של 35/65 עדיף על 50/50 או 60/40 (חלב אם = 70/30). מקור החלבון אינו משפיע על עקומת המשקל או על המדדים הביוכימיים של סבילות מטבולית אצל תינוקות במשקל לידה נמוך אשר סופגים חלבון ואנרגיה כראוי.

לסיכום, המחקרים מאשרים כי פורמולות המכילות קזאין מקדמות ריקון קיבה איטי יותר מאשר פורמולות המכילות מי גבינה; ריקון הקיבה הוא המהיר ביותר עם הידרוליזט של מי גבינה. המשמעות הקלינית של ממצא זה עבור תינוקות עם בעיות ריגורגיטציה היא לחקור את שכיחות ומשך הריפלוקס הקיבתי-ושטי אצל תינוקות עם ליקוי נוירולוגי הניזונים מפורמולות קזאין או מי גבינה. עם זאת, הפתופיזיולוגיה של הריפלוקס אצל תינוקות עם ליקוי נוירולוגי עשויה להיות שונה מדי מרורגיטציה פשוטה מכדי לאפשר אקסטרפולציה של ממצאים אלה. השאלה האם ריקון הקיבה "מואצ" או "מואט" נותרה פתוחה ודורשת מחקר נוסף.

חומרי עיבוי חלב כוללים גאם שעועית ארבה או גלוטן (אקציה ים תיכונית) העשוי מלחם סנט ג'ון, גלקטומנן (נוטריטון, קרובל נסטרג'ל, גומילק); נסטרג'ל ונוטריטון מכילים גם סידן לקטט; נתרן קרבומטיל תאית (ג'לילקט) ושילוב של פקטין ותאית (גלופקטוז); מוצרי דגנים, תירס ואורז. מוצרי אורז נמצאים בשימוש נרחב בארצות הברית. גאם שיטה פופולרי מאוד באירופה.

נתונים רבים מראים כי מסמיכי חלב מפחיתים את מספר ונפח הגאות אצל תינוקות. פורמולה עשירה באורז נחשבת כמשפרת את השינה, דבר שעשוי להיות בשל שובע טוב הקשור לניצול קלוריות במזון מועשר. ההשפעה של שקט הורי ותרביות אורז שנוספו לפורמולה הרגילה דומה להשפעה של פורמולה מועשרת בקזאין (20/80) עם תכולת שומנים מופחתת. עם זאת, ההשפעה של פורמולות מעובה על ריפלוקס וחומציות מוגברת של הוושט אינה עקבית, כפי שמוכח על ידי ניטור pH וסקינטיגרפיה. מספר הריפלוקסים עשוי לעלות או לרדת, החומציות בוושט תלויה בתנוחת הילד. משך הריפלוקסים הממושכים אינו משתנה או עולה באופן משמעותי. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם התצפית כי הגדלת נפח המזון והאוסמולריות מגדילה את מספר ההרפיקות החולפות של הסוגר התחתון של הוושט ותנודות הלחץ בדרכי הוושט לרמות כמעט בלתי ניתנות לגילוי. שיעול מוגבר נצפה גם אצל תינוקות המקבלים פורמולות מעובה. עם זאת, כישלון השיטות המדעיות הנוכחיות לחקור את ההשפעה הטיפולית של פורמולות מעובה אינו יכול לשלול את יעילותן של האחרונות.

פורמולות מועשרות נסבלות היטב, תופעות לוואי הן נדירות, כמו גם סיבוכים חמורים. דווח על מקרים של חסימת מעיים חריפה אצל יילודים. השימוש בגלופקטוזה אינו מומלץ להאכלת תינוקות עם סיסטיק פיברוזיס ומחלת הירשפרונג. חלק מהאמת היא שאורז יכול לגרום לעצירות אצל ילדים מסוימים. לחץ בטני מוגבר תורם לריפלוקס קיבתי-ושטי. כאבי בטן, כאבי בטן ושלשולים יכולים להיגרם כתוצאה מתסיסה של מעבים במעי הגס.

לפיכך, בשל בטיחותם ויעילותם בטיפול ברורגיטציה, מעמיכי חלב נותרים אמצעי עדיפות במקרים של ריפלוקס לא מסובך. לעומת זאת, במקרים של GERD מסובך, יעילותם כמדד יחיד נותרה מוטלת בספק, אם כי לא ניתן לחזות את השפעתם על פרמטרי ריפלוקס קיבתי-ושטי.

השימוש בפורמולה דלת שומן מבוסס על העובדה ששומנים מעכבים את ריקון הקיבה. זמני ריקון הקיבה עבור גלוקוז, קזאין הידרוליזה ואינטראליפידיה קבועים יחסית למרות הבדלים בעומס הקלורי הכולל, בסובסטרט ובאוסמולריות. במבוגרים עם GERD, מומלצת דיאטה דלת שומן. עם זאת, במחקרים מבוקרים, שינויים בנתוני pH-metry לא הושפעו משימוש במזונות דלי שומן. פורמולות כאלה צריכות בכל מקרה לכסות את הצרכים התזונתיים של הילד ולכן תכולת השומן צריכה להיות בכמות המומלצת.

רוב הפורמולות מכילות גומי מעבה (גלוטן חרוב, E410) בריכוזים שונים, המקובל כתוסף מזון למטרות רפואיות מיוחדות לתינוקות וילדים צעירים, אך לא כמרכיב תזונה נוסף לילדים בריאים. תוספת סיבים תזונתיים (1.8 או 8%) למזונות משלימים נותנת אפקט קוסמטי על הצואה (צואה מוצקה), אך אינה משפיעה על נפחה, צבעה, ריחה, תכולת הקלוריות, ספיגת החנקן, ספיגת הסידן, האבץ והברזל.

עמילן אורז עתיר עמילופקטין שעבר ג'לטיניזציה תעשייתית מתווסף לחלק מהפורמולות. עמילן תירס מתווסף גם למספר פורמולות. הוועדה המדעית של המועצה האירופית לתזונה אימצה כמות מקסימלית מותרת של עמילן מוסף של 2 גרם לכל 100 מ"ל בפורמולות מותאמות. הוספת כמויות גדולות של מסטיק לתזונה מעורבת אצל מבוגרים מובילה לירידה בספיגת סידן, ברזל ואבץ.

בהשוואה בין פורמולות "AR" המכילות גומי, פורמולות קזאין ומוצרים דלי שומן (Almiron-AR או Nutrilon-AR, Nutriaa) לבין פורמולת מי גבינה רגילה {Almironl או Nutriton Premium, Nutriria), לא נצפו הבדלים בפרמטרים אלה ואחרים (סידן, זרחן, ברזל, יכולת קשירת ברזל, אבץ, חלבון, פרה-אלבומין - כולם בכמויות תקינות) ב-13 השבועות הראשונים לגיל, אוריאה בפלזמה גבוהה משמעותית ואלבומין נמוכה יותר (אך שניהם בכמויות תקינות) ולא נמצאו הבדלים בנתונים אנתרופומטריים.

ישנם דיווחים מוגבלים מאוד על הערכה קלינית של פורמולות AR ו/או פורמולות מעבות כטיפול בהתייבשות. ההשפעה הקלינית של פורמולות AR עם גומי, פורמולות דלות שומנים ופורמולות קזאין על תדירות וחומרת ההתייבשות גדולה יותר מההשפעה של מוצרי אורז שנוספו לפורמולות מותאמות קונבנציונליות עם יחס מי גבינה לקזאין של 20/80, שומן מופחת וללא תוספת גומי.

לפיכך, מהאמור לעיל נובעות ההמלצות הבאות:

• האכלה תכופה במנות קטנות עשויה לא להיות יעילה מספיק, אך עבור ילדים שמאכילים יתר על המידה היא עשויה לשמש כהמלצה מוצדקת;
• מוצרים רפואיים הם מזונות המספקים אספקה תזונתית אופטימלית ומשמשים למטרות טיפוליות;
• אצל ילדים הסובלים מרגורגיטציה, מומלץ להשתמש בפורמולות מעבות, מכיוון שהן מפחיתות את תדירות ונפח הרגורגיטציה של ריפלוקס לא מסובך (ההשפעה על ריפלוקס גסטרו-ושט מסובך לא הוכחה);
• יש להחיל את הכינוי "AR" (נוגד רפלוקס) רק על אותם מוצרים רפואיים שנבדקו לטיפול בתסמונת רגורגיטציה ובעלי תכונות תזונתיות גבוהות;
• מינוי מעמיכי חלב (דגנים, מסטיק) באופן אמפירי בבית לצורך טיפול בהתפרצות פה ושם עשוי להיות המלצה רפואית, בהתאם לאינדיקציות הנוגעות לתערובות "AR";
• פורמולות "AR" הן רק חלק מהטיפול בריגורגיטציה ואין להתייחס אליהן אחרת;
• תערובות "AR" הן מוצרים רפואיים ויש להמליץ עליהן רק על ידי רופא, בהתאם לכללי מרשם תרופות;
• תערובות "AR" הן חלק מהטיפול, ולכן יש לנסות להימנע ממנת יתר;
• פורמולות "AR" אינן מומלצות לילדים בריאים שאינם סובלים מרגורגיטציה.