תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל (שם נרדף: תסמונת אדרנוגניטלית בילדים) כולל קבוצה של אנזימופתיות תורשתיות. כל אחת מהאנזימופתיות מבוססת על פגם שנקבע גנטית באנזים המעורב בסטרואידוגנזה.

מתוארים פגמים בחמישה אנזימים המעורבים בסינתזה של גלוקו- ומינרלוקורטיקואידים, וכתוצאה מכך נוצרת גרסה כזו או אחרת של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים. כל צורות התפקוד הלקוי המולד של קליפת האדרנל עוברות בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי.

קוד ICD-10

• E25 הפרעות באדרנגיטל.
• E25.0 הפרעות מולדות באדרנוגניטל הקשורות לחסר אנזימים.
• E25.8 הפרעות אחרות של מערכת האדרנוגניטל.
• E25.9 הפרעה באדרנוגניטל, לא מוגדרת.

מה גורם לתסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים?

ב-90% מהמקרים, נצפה פגם ב-21-הידרוקסילאז, שיכול להיגרם על ידי מוטציות שונות בגן CYP21 המקודד לאנזים זה. תוארו עשרות מוטציות CYP21 המובילות לפגם P450c21. קיימת גם מוטציה נקודתית עם פעילות חלקית של 21-הידרוקסילאז. עם חסר חלקי של אנזים זה, מתפתחת צורה פשוטה (גברית) של המחלה. 21-הידרוקסילאז מעורב בסינתזה של קורטיזול ואלדוסטרון ואינו מעורב בסינתזה של סטרואידים מיניים. שיבוש בסינתזת הקורטיזול מגרה ייצור ACTH, מה שמוביל להיפרפלזיה של קליפת האדרנל. במקרה זה, מצטבר 17-OH-פרוגסטרון, קודמן של קורטיזול. עודף 17-OH-פרוגסטרון מומר לאנדרוגנים. אנדרוגנים של האדרנל מובילים לווירליזציה של איברי המין החיצוניים בעובר הנשי - נולדת ילדה עם הרמפרודיטיזם נשי כוזב. אצל בנים, היפראנדרוגנמיה קובעת את הופעתם המוקדמת של מאפיינים מיניים משניים (תסמונת התפתחות מינית מוקדמת).

עם מחסור משמעותי ב-21-הידרוקסילאז, קליפת האדרנל ההיפרפלסטית אינה מסנתזת קורטיזול ואלדוסטרון בכמויות הנדרשות. במקרה זה, על רקע היפראנדרוגנמיה, מתפתחת תסמונת אובדן מלחים או אי ספיקה של האדרנל - צורה של אובדן מלחים של המחלה.

הצורה הלא קלאסית של חסר ב-21-הידרוקסילאז מתבטאת בגיל טרום-הבגרות ובגיל ההתבגרות ככאבי בלוטות יותרת הכליה, שיעור יתר בינוני ואי סדירות במחזור החודשי אצל בנות. ויריליזציה בינונית עד קלה היא תוצאה של מוטציות נקודתיות V281L ו-P30L.

תסמינים של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

בצורה הגברית הקלאסית של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים, איברי המין החיצוניים של הנערה נוצרים לפי הסוג ההטרוסקסואלי - הדגדגן היפרטרופי, השפתיים הגדולות דומות לשק האשכים, הנרתיק והשופכה מיוצגים על ידי הסינוס האורוגניטלי. אצל בנים שזה עתה נולדו, לא ניתן לזהות הפרעות ברורות. מגיל 2-4 שנים, ילדים משני המינים מתחילים להראות תסמינים אחרים של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים, כלומר, אנדרוגניזציה: נוצר צמיחת שיער בבית השחי ובערווה, מתפתחים שרירי שלד, הקול נעשה גס יותר, הגזרה הופכת לגברית, ואקנה מופיעה על הפנים והגוף. אצל בנות, בלוטות החלב אינן גדלות, והמחזור החודשי אינו מתרחש. במקביל, ההתמיינות השלדית מואצת, ואזורי הגדילה נסגרים בטרם עת, מה שגורם לקומה נמוכה.

במקרה של חסר ב-21-הידרוקסילאז, בצורת בזבוז מלחים, בנוסף לתסמינים שתוארו לעיל, מופיעים אצל ילדים סימנים של אי ספיקת יותרת הכליה כבר מימי חייהם הראשונים. תחילה מופיעה רגורגיטציה, לאחר מכן הקאות, וייתכנו צואה רכה. הילד מאבד משקל במהירות, מתפתחים תסמינים של התייבשות והפרעות במיקרו-סירקולציה, לחץ הדם יורד, טכיקרדיה מתחילה, ודום לב אפשרי עקב היפרקלמיה.

הצורה הלא קלאסית של תסמונת אדרנוגניטל אצל ילדים מאופיינת בהופעה מוקדמת של צמיחת שיער משנית, צמיחה מואצת והתמיינות של השלד. אצל בנות בגיל ההתבגרות, סימנים מתונים של שיעור יתר, אי סדירות במחזור החודשי והיווצרות של מחלת שחלות פוליציסטיות משנית אפשריים.

בניגוד לחסר ב-21-הידרוקסילאז, חסר ב-11-הידרוקסילאז, בנוסף לתסמינים של ויריליזציה ואנדרוגניזציה, מלווה בעלייה מוקדמת ומתמשכת בלחץ הדם הנגרמת מהצטברות של דאוקסיקורטיקוסטרון, קודמן האלדוסטרון, בדם.

אבחון תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון מעבדתי של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

• כל הילדים עם מבנה חריג של איברי המין החיצוניים, כולל בנים עם קריפטורכידיזם בטני דו-צדדי, מומלץ לעבור קביעת כרומטין מיני ובדיקת קריוטיפ.
• מהימים הראשונים לחיים, מתגלה עלייה בתכולה של 17-OH-פרוגסטרון בסרום הדם של המטופל. ניתן לבצע בדיקת סקר בילודים ביום השני-חמישי לחיים - רמת 17-OH-פרוגסטרון עולה מספר פעמים.
• תסמונת בזבוז המלח מאופיינת בהיפרקלמיה, היפונתרמיה והיפוכלורמיה.
• הפרשה מוגברת של 17-קטסטרואידים (מטבוליטים של אנדרוגנים) בשתן.

אבחון אינסטרומנטלי של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

• גיל העצמות לפי צילום הרנטגן של מפרקי שורש כף היד מקדים את גיל הדרכון.
• במהלך בדיקת אולטרסאונד מתגלים הרחם והשחלות של הנערות.

אבחנה מבדלת של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, אבחנה מבדלת של תסמונת אדרנוגניטלית בילדים מתבצעת עם צורות שונות של הרמפרודיטיזם זכרי כוזב והרמפרודיטיזם אמיתי. נקודת הייחוס באבחון היא קריוטיפ (קריוטיפ 46XX במקרה של מבנה דו-מיני של איברי המין החיצוניים) וקביעת 17-OH-פרוגסטרון בסרום הדם. יש להבדיל בין צורה של בזבוז מלחים של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל לבין היצרות פילורית, מתעוררים קשיים באבחון מבדל של תסמונת אדרנוגניטלית בילדים והיצרות פילורית אצל בנים - במקרה זה, היפרקלמיה ורמה גבוהה של 17-OH-פרוגסטרון בתפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל חשובים.

אצל ילדים גדולים יותר, יש לשקול תסמינים של היפר-אנדרוגנמיה עבור גידולים המייצרים אנדרוגנים של בלוטות יותרת הכליה או הגונדות.

[ 9 ], [ 10 ]

טיפול בתסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

טיפול תרופתי בתסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

הצורה הגברית של תסמונת אדרנוגניטל אצל ילדים דורשת טיפול חלופי מתמיד עם פרדניזולון. מינון התרופה נבחר באופן אינדיבידואלי בהתאם לגיל ולמידת הווירליזציה ומחולק ל-2-3 מנות. המינונים שלה מחולקים באופן שווה לאורך היום. בממוצע, המינון היומי של פרדניזולון הוא 4-10 מ"ג. כמות זו של התרופה מדכאת ייצור עודף של אנדרוגנים מבלי לגרום לתופעות לוואי.

הטיפול בתסמונת האדרנוגניטלית, הצורה המבזבזת מלחים, בילדים עם משבר אי ספיקת יותרת הכליה, מתבצע באותו אופן כמו הטיפול באי ספיקת יותרת הכליה חריפה - על ידי מתן טפטוף של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית וגלוקוז, וכן מתן פרנטרלי של תכשירי הידרוקורטיזון (10-15 מ"ג/ק"ג ליום). כמות ההידרוקורטיזון היומית מחולקת באופן שווה. התרופה המועדפת היא הידרוקורטיזון מסיס במים (סולוקורטף). כאשר המצב מתייצב, זריקות הידרוקורטיזון מוחלפות בהדרגה בטבליות הידרוקורטיזון, ובמידת הצורך, מוסיפים מינרלוקורטיקואיד - פלודרוקורטיזון (2.5-10.0 מק"ג ליום).

טיפול כירורגי בתסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

בנות בגילאי 4-6 עוברות ניתוח לתיקון איברי המין החיצוניים.

קריטריונים ליעילות הטיפול בתסמונת אדרנוגניטלית בילדים: נורמליזציה של קצב הגדילה של הילד, לחץ דם תקין ואלקטרוליטים בסרום. המינון האופטימלי של גלוקוקורטיקואידים נקבע על ידי רמת 17-OH-פרוגסטרון בסרום הדם, ומינרלוקורטיקואידים - על ידי תכולת הרנין בפלזמת הדם.

פרוגנוזה של תסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים

הפרוגנוזה לחיים עם אבחון בזמן וטיפול נכון בתסמונת אדרנוגניטלית אצל ילדים היא חיובית. יש לזכור את הסיכון לפתח אי ספיקת יותרת הכליה חריפה בטראומה, מחלות בין-זמניות, מצבי לחץ והתערבויות כירורגיות. כדי למנוע משברים של אי ספיקת יותרת הכליה, יש להגדיל את מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים פי 3-5. במצבי חירום, חשוב לתת הידרוקורטיזון דרך הפה בזמן.