מיאלוזה פוניקולרית

מיאלוזה פוניקולרית, תסמונת נוירואנמית או תסמונת מיאלוזיס פוניקולרית מכונים מיאלופתיה, מכיוון שהיא תוצאה של תהליך פתולוגי של מערכת העצבים המרכזית, כמו הרס מעטפת המיאלין המגוננת של סיבי עצב השדרה, מה שמוביל לניוון משולב תת-מוחשי של חוט השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין נתונים על שכיחות מיאלוזיס של הפונקולרית, אך ידוע כי היא בדרך כלל משפיעה על אנשים מעל גיל ארבעים, וכי אצל 95% מהחולים, הגורם האטיולוגי של תסמונת זו הוא אנמיה ממאירה, שהיא אוטואימונית באופיה: נוכחות של נוגדנים לתאי הקודקודים של הקיבה ולגורם הטירה הפנימי, שמבטיח ספיגה של ויטמין B12 במעי הגס.

ועל פי נתונים סטטיסטיים בינלאומיים, 1-2% מכל המקרים המדווחים של אנמיה הם אנמיה מזיקה.

במדינות אירופה נצפה מחסור בוויטמין B12 בקרב 5-46% מהקשישים, ובאמריקה הלטינית - אצל 60% מהאוכלוסייה הבוגרת. כמו כן, 20-85% מהצמחונים סובלים ממחסור בקובלאמין.

גורם ל מיאלוזיס פוניקולרית

הגורמים העיקריים למיאלוזיס פוניקולרי - דיסמינציה של סיבי העצב של הפוניקלוס או עמוד השדרה - הוא  מחסור בוויטמין B12  (קובלאמין) בגוף. [1]

כמו כן, הפרעות בחילוף החומרים של ויטמין B12  (בפרט, ספיגה לא טובה) ואנמיות מגלובלסטיות הקשורות למחסור בחומצה פולית וקובלמין  יכולות להוביל לפתולוגיה זו  .

כיצד קשורים לאנמיה מחוללת או חסרת B12 ו מיאלוזיס פוניקולרית? בשל הרכבו, לקובלאמין תפקיד חשוב בתהליכים ביולוגיים רבים והוא הכרחי לטרנספורמציה של חומצות שומן, כמה חומצות אמינו וחומצה פולית; לביוסינתזה של DNA, נוקלאוטידים ומתיונין; להבשלת כדוריות הדם האדומות ולצמיחת אקסונים של תאים עצביים.

ויטמין זה תורם לשמירה על התפקוד התקין של מערכת העצבים, מכיוון שהוא גורם גורם בייצור החלבון העיקרי של מעטפת סיבי העצב - מיאלין על ידי תאי שוואן ואוליגודנדרוציטים.

גורמי סיכון

מומחים רואים את גורמי הסיכון להתפתחות מיאלוזיס פוניקולרית במחסור כרוני בקובלאמין בגוף, אשר הסבירות לכך, בתורו, עולה עם  חומציות קיבה נמוכה ; hypoacid, גסטריטיס אטרופית או anacid עם  achlorhydria , כמו גם כאשר חלק מהקיבה הוסר. וזאת בשל העובדה כי ויטמין B12 הקשור לחלבון המזון משתחרר בקיבה - תחת פעולת חומצה הידרוכלורית והפרוטאז המיוצר על ידי תאי הקיבה - פפסינוגן.

גורמים המגבירים את הסיכון למחסור ב- B12 עם התפתחות תסמינים נוירולוגיים כוללים מחלת כבד כרונית (שכן שם מאוחסנים מאגרים של ויטמין זה בצורה של טרנסקובלאמין I), כמו גם  מחלת קרוהן , מחלת אדיסון, היפופראתירואידיזם. ואי ספיקה בלבלב,  תסמונת זולינגר-אליסון , מחלת צליאק, סקלרודרמה מערכתית אוטואימונית עם נזק למערכת העיכול, ניאופלזמות ממאירות (כולל לימפומה),  דיפילובוטריאזיס . [2]

פתוגנזה

בהסבר על הפתוגנזה של שינויים ניווניים  בחוט השדרה , יש לציין כי ביטויים נוירולוגיים במצב זה נובעים מהתבוסה של מיתרי האחורי הזוגי (funiculus dorsalis) והרוחביים (funiculus lateralis) של החומר הלבן של חוט השדרה, המורכב מתהליכים (אקסונים) של נוירונים. מיתרים אלה הם מסלולים אסוציאטיביים מוליכים, עולים (מציגים) ויורדים (מסתבכים) שלאורכו עוברים הדחפים המקבילים בין חוט השדרה למוח. כלומר, אקסונים מושפעים הן במסלולים העולים של העמוד האחורי והן במסלולים הפירמידים היורדים. [3]

דמיילינציה של המיתרים עם מחסור בוויטמין B12 קשורה להפעלת מתח ברשתית האנדופלזמית (רטיקולום) של התאים, אשר יכולה להיגרם על ידי עלייה בזירחון של קינאזות (IRE1α ו- PERK) וגורם התחלת התרגום 2 ( EIF2), כמו גם ביטוי של הפעלת גורם שעתוק 6 (ATF6). כתוצאה, ישנה ירידה בתחילת התרגום (סינתזת חלבון על ידי הריבוזום ב- RNA המסנג'ר) ועיכוב בסינתזת החלבון הכוללת, מה שמוביל למעצר מחזור התא ולהאצת אפופטוזיס של תאי המיאלין. [4]

בנוסף, ייצור מלנין שונה באופן חריג - עם תכולת שומנים נמוכה יותר - אפשרי עקב עלייה ברמת המיטוכונדריה של הקואנזים מתילמלוניל- CoA בגלל מחסור בקובלמין, המפריע לסינתזה של חומצות שומן וגורם ל הצטברות של חומצה מתילמלונית, מה שמוביל למתח חמצוני בתאים.

קרא גם -  פתוגנזה של מחסור בוויטמין B12

תסמינים מיאלוזיס פוניקולרית

ישנם סוגים או צורות כאלה של מיאלוזה פוניקולרית: אטקסיה חושית עמודתית אחורית או מיאלוזיס פוניקולרית עם פגיעה בחוטים האחוריים של חוט השדרה; מיאלוזה פוניקולרית פירמידאלית - עם פגיעה ב- funiculus lateralis, כמו גם מעורבת (עם פגיעה בחוטים האחוריים והרוחביים). [5]

ישנם גם שלושה שלבים או תקופות בהתפתחות הפתולוגיה. הסימנים הראשונים לתקופה הקדומה של התנוונות משולבת תת-חוטית של חוט השדרה הם תחושות של קהות ועקצוץ (paresthesia) בקצות האצבעות, מדי פעם באצבעות הידיים; ירידה ברגישות שלהם. עם הזמן התחושות הללו התפשטו לכפות הרגליים והידיים. חולים מתלוננים על חולשת שרירים, אובדן שיווי משקל תכוף ושינויים בהליכה.[6]

עם התקדמות ההתקדמות - בשלב השני - תסמינים כמו אטקסיה (פגיעה בתיאום התנועות), שינויים ברגישות היציבה, ירידה בכמה רפלקסים בגידים, אובדן רגישות עמוקה, נוקשות תנועות בגפיים התחתונות עקב פרזיס ספסטי, נצפים קושי בהליכה וחוסר תנועה של המטופל. הראייה עלולה להידרדר (עקב הפרעות באישון). [7]

בשלב השלישי, ניתן להוסיף לסימפטומים הקיימים הפרעה במתן שתן (בצורה של החזקת שתן או בריחת שתן) ועשיית צואה (המתבטאת בעצירות). שינויים מובהקים מצד הנפש אינם נדירים.

ראה גם -  תסמינים של נזק לחוט השדרה

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים המשמעותיים ביותר של מיאלוזיס פוניקולרי: הפרעות נוירולוגיות, התקדמות לפרפארזיה ספסטית תחתונה (פרפלגיה) ושינויים נפשיים - עד לתפקוד קוגניטיבי חלקי.

במקרים חמורים יתכן פגיעה בחומר האפור ובאקסונים של הקרן הקדמית של חוט השדרה וחלקי קליפת המוח. [8]

אבחון מיאלוזיס פוניקולרית

אבחון שגרתי מתחיל ברישום התסמינים הקיימים, בחינת ההיסטוריה, בדיקת המטופל  ובדיקת רפלקסים .

נלקחות בדיקות דם: כלליות לרמת ויטמין B12 וחומצה פולית, הומוציסטאין וחומצה מתילמלונית, לנוכחות נוגדנים לגורם מהותי (AIFAB) ותאים קדמיים של רירית הקיבה (APCAB) וכו '.

אבחון אינסטרומנטלי כולל  אלקטרונורומוגרפיה  ו- MRI של החלקים המתאימים בעמוד השדרה. [9]

אבחון דיפרנציאלי

כדי לא לכלול קרינה או הרפס מיאליטיס, טרשת נפוצה לרוחב וטרשת נפוצה, polyneuritis, מיאלופתיה ספונדילוגנית, מיאלופתיה vacuolar HIV, צורה מאוחרת של נוירוזיפיליס (tabes dorsum), סרקואידוזיס, תסמונות תורשתיות ופולי-נוירופתיה מוטורית-חושית שונים, אסטרוציטומה, אבחון לויקופופ.

יַחַס מיאלוזיס פוניקולרית

הטיפול מכוון לעצירת אנמיה ותהליך של מימינציה של אקסונים על ידי זריקות תוך שריריות של ויטמין B12 (ציאנוקובלמין) יחד עם ויטמיני B אחרים. מידע נוסף במאמר -  טיפול במחסור בוויטמין B12. [10]

מְנִיעָה

מחסור ממושך בוויטמין B12 מוביל לפגיעה בלתי הפיכה במערכת העצבים, ולכן הדיאטה צריכה להכיל מספיק מזונות המכילים קובלאמין. אילו מזונות מכילים אותו, בפירוט בפרסום -  ויטמין B12 .

כמו כן, במידת האפשר, יש לבטל את  הגורמים למחסור בוויטמין B12 , אם כי הנטייה לאנמיה מזיקה עוברת בתורשה באופן דומיננטי אוטוזומלי.

תַחֲזִית

מה קובע את הפרוגנוזה של מיאלוזיס פוניקולרית? משלב התסמונת בזמן הפנייה לרופא, חומרת התסמינים ויעילות הטיפול. ללא טיפול, מצבם של החולים מחמיר, אך הטיפול יכול להקל על פרסטזיה ואטקסיה. עם זאת, במחצית מהמקרים בשלב המאוחר,  כמעט בלתי אפשרי להתמודד עם  פרפלגיה ספסטית .