מיאלוזיס פוניקולרית

מיאלוזיס פוניקולרית, תסמונת נוירואנמית או תסמונת מיאלוזיס פוניקולרית מסווגות כמיאלופתיות, מכיוון שהן תוצאה של תהליך פתולוגי של מערכת העצבים המרכזית, כגון הרס מעטפת המיאלין המגנה של סיבי עצב בעמוד השדרה, מה שמוביל לניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין נתונים על שכיחות מיאלוזיס פוניקולרית, אך ידוע שהיא משפיעה בדרך כלל על אנשים מעל גיל ארבעים, וכי ב-95% מהחולים הגורם האטיולוגי לתסמונת זו הוא אנמיה מזיקה, בעלת אופי אוטואימוני: נוכחות נוגדנים לתאי הקודקוד של הקיבה ולגורם הפנימי של קאסל, המבטיח את ספיגת ויטמין B12 באילאום.

ועל פי נתונים סטטיסטיים בינלאומיים, 1-2% מכלל מקרי האנמיה הרשומים הם אנמיה מזיקה.

במדינות אירופה, מחסור בוויטמין B12 נצפה אצל 5-46% מהקשישים, ובאמריקה הלטינית - אצל 60% מהאוכלוסייה הבוגרת. כמו כן, 20-85% מהצמחונים סובלים ממחסור בקובלמין.

גורם ל מיאלוזיס פוניקולרית

הגורמים העיקריים למיאלוזיס של הפוניקולר – דה-מיאלינציה של סיבי העצב של הפוניקולר או עמודי חוט השדרה – הם חוסר בוויטמין B12 (קובאלמין) בגוף. [ 1 ]

כמו כן, פתולוגיה זו יכולה להיגרם כתוצאה מהפרעות בחילוף החומרים של ויטמין B12 (בפרט, ספיגה לא נכונה שלו)ואנמיה מגלובלסטית הקשורה למחסור בחומצה פולית וקובלמין.

כיצד קשורות אנמיה מזיקה או אנמיה עקב חוסר בוויטמין B12 לבין מיאלוזיס פוניקולרית? בשל הרכבו, קובלמין ממלא תפקיד חשוב בתהליכים ביולוגיים רבים והוא הכרחי לטרנספורמציה של חומצות שומן, חלק מחומצות האמינו וחומצה פולית; לביוסינתזה של DNA, נוקלאוטידים ומתיונין; להבשלת תאי דם אדומים ולגדילת אקסונים של תאים עצביים.

ויטמין זה מסייע בשמירה על תפקוד תקין של מערכת העצבים, שכן הוא גורם משותף בייצור החלבון העיקרי של מעטפת סיבי העצב - מיאלין - על ידי תאי שוואן ואוליגודנדרוציטים.

גורמי סיכון

מומחים מזהים גורמי סיכון להתפתחות מיאלוזיס פוניקולרית בחסר כרוני בקובלמין בגוף, שהסבירות לכך עולה, בתורו, עם חומציות נמוכה בקיבה; דלקת קיבה היפואצידית, אטרופית או אנאחומצית עם אכלורידריה, כמו גם עם הסרת חלק מהקיבה. וזאת בשל העובדה שויטמין B12, הקשור לחלבון מזון, משתחרר בקיבה - תחת פעולת חומצה הידרוכלורית ופרוטאז המיוצר על ידי תאי הקיבה - פפסינוגן.

גורמים המגבירים את הסיכון למחסור בוויטמין B12 עם התפתחות תסמינים נוירולוגיים כוללים מחלת כבד כרונית (שכן שם מאוחסנים עתודות ויטמין זה בצורת טרנסקובלמין I), כמו גם מחלת קרוהן, מחלת אדיסון, תת פעילות של בלוטת התריס ואי ספיקת לבלב, תסמונת זולינגר-אליסון, מחלת צליאק, סקלרודרמה מערכתית אוטואימונית עם נזק למערכת העיכול, גידולים ממאירים (כולל לימפומה) ודיפילובותריאזיס. [ 2 ]

פתוגנזה

בהסבר הפתוגנזה של שינויים ניווניים בחוט השדרה, יש לציין כי ביטויים נוירולוגיים במצב זה נגרמות עקב נזק לפוניקולוס האחורי (funiculus dorsalis) והצדדי (funiculus lateralis) של החומר הלבן של חוט השדרה, המורכב מהתהליכים (אקסונים) של נוירונים. פנקולוס אלו הם מסלולים אסוציאטיביים, עולים (afferent) ויורדים (efferent) שדרכם עוברים הדחפים המתאימים בין חוט השדרה למוח. כלומר, אקסונים מושפעים הן במסלולים העולים של העמודה האחורית והן במסלולים הפירמידליים היורדים. [ 3 ]

דה-מיאלינציה של חוטי תאים בחסר בוויטמין B12 קשורה להפעלת עקה של הרשת האנדופלסמית (reticulum), שיכולה להיגרם על ידי זרחון מוגבר של קינאזות (IRE1α ו-PERK) וגורם התחלת התרגום 2 (EIF2), כמו גם ביטוי של גורם שעתוק מפעיל 6 (ATF6). כתוצאה מכך, יש ירידה בהתחלת התרגום (סינתזת חלבונים על ידי הריבוזום על ה-RNA השליח) ועיכוב של סינתזת חלבונים כללית, מה שמוביל לעצירת מחזור התא ולהאצת אפופטוזיס של תאי המיאלין. [ 4 ]

בנוסף, ייתכן שייווצר מלנין בעל שינויים חריגים - עם תכולת שומנים נמוכה יותר - עקב עלייה ברמת הקואנזים מתילמלוניל-CoA במיטוכונדריה, הנגרמת מחוסר בקובלמין, אשר מפריע לסינתזה של חומצות שומן וגורם להצטברות של חומצה מתילמלונית, מה שמוביל לעקה חמצונית בתאים.

קראו גם - פתוגנזה של מחסור בוויטמין B12

תסמינים מיאלוזיס פוניקולרית

נבדלים בין הסוגים או הצורות הבאים של מיאלוזיס פוניקולרית: אטקסיה סנסורית עמודית אחורית או מיאלוזיס פוניקולרית עם נזק לפוניקולוס האחורי של חוט השדרה; מיאלוזיס פוניקולרית פירמידלית - עם נזק לפוניקולוס הצידי, וכן מעורבת (עם נזק לפוניקולוס האחורי והצידי). [ 5 ]

כמו כן, מבחינים בשלושה שלבים או תקופות של התפתחות פתולוגית. הסימנים הראשונים לתקופה הקדם-רחוקה של ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה הם נימול ועקצוץ (פרסטזיה) בקצות האצבעות, לעיתים באצבעות ובבהונות; ירידה ברגישות. עם הזמן, תחושות אלו מתפשטות לכפות הרגליים והידיים. חולים מתלוננים על חולשת שרירים, אובדן שיווי משקל תכוף ושינויים בהליכה. [ 6 ]

עם התקדמות המחלה, בשלב השני, נצפים תסמינים כגון אטקסיה (קוי קואורדינציה של תנועות), שינויים ברגישות היציבה, ירידה ברפלקסים של הגידים, אובדן רגישות עמוקה, נוקשות בגפיים התחתונות עקב שיתוק ספסטי, קושי בהליכה וחוסר תנועה של המטופל. הראייה עלולה להידרדר (עקב הפרעות באישונים). [ 7 ]

בשלב השלישי, התסמינים הקיימים עשויים להתווסף להפרעות בדרכי השתן (בצורת עצירת שתן או בריחת שתן) והפרעות בצואה (המתבטאות בעצירות). שינויים נפשיים בולטים אינם נדירים.

ראו גם - תסמינים של פגיעה בחוט השדרה

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים המשמעותיים ביותר של מיאלוזיס פוניקולרית הן הפרעות נוירולוגיות המתקדמות לפאראפרזיס ספסטי תחתון (שיתוק) ושינויים מנטליים - עד לתפקוד קוגניטיבי חלקי.

במקרים חמורים, ייתכן נזק לחומר האפור ולאקסונים של הקרן הקדמית של חוט השדרה ולאזורים הקורטיקליים של המוח. [ 8 ]

אבחון מיאלוזיס פוניקולרית

אבחון סטנדרטי מתחיל ברישום התסמינים הקיימים, לימוד האנמנזה, בדיקת המטופל ולימוד הרפלקסים.

בדיקות דם מבוצעות: כלליות, לרמת ויטמין B12 וחומצה פולית, הומוציסטאין וחומצה מתילמלונית, לנוכחות נוגדנים לגורם האינטרינסי (AIFAB) ולתאים הקודקודיים של רירית הקיבה (APCAB) וכו'.

אבחון אינסטרומנטלי כולל אלקטרונוירומיוגרפיה ו-MRI של החלקים המתאימים בעמוד השדרה. [ 9 ]

אבחון דיפרנציאלי

כדי לשלול דלקת מיאליטיס עקב קרינה או הרפס, טרשת אמיוטרופית צידית וטרשת נפוצה, פולינויריטיס, מיאלופתיה ספונדילוגנית, מיאלופתיה וואקולרית של HIV, נוירוסיפיליס מאוחר (tabes dorsalis), סרקואידוזיס, תסמונות תורשתיות ופולינוירופתיה מוטורית-חושית שונות, אסטרוציטומה, אפנדימומה, לויקואנצפלופתיה, מבוצעות אבחונים דיפרנציאליים.

יַחַס מיאלוזיס פוניקולרית

הטיפול מכוון לעצירת אנמיה ותהליך הדה-מיאלינציה האקסונלית באמצעות זריקות תוך שריריות של ויטמין B12 (ציאנוקובלמין) יחד עם ויטמיני B אחרים. מידע נוסף במאמר - טיפול בחסר בוויטמין B12 [ 10 ]

מְנִיעָה

מחסור ארוך טווח בוויטמין B12 מוביל לנזק בלתי הפיך למערכת העצבים, ולכן התזונה צריכה להכיל מספיק מוצרים המכילים קובלמין. אילו מזונות מכילים אותו, בפירוט בפרסום - ויטמין B12.

כמו כן, במידת האפשר, יש לבטל את הגורמים למחסור בוויטמין B12, אם כי הנטייה לאנמיה מזיקה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי.

תַחֲזִית

במה תלויה הפרוגנוזה של מיאלוזיס פוניקולרית? בשלב התסמונת בזמן הפנייה לרופא, בחומרת התסמינים וביעילות הטיפול. ללא טיפול, מצבו של המטופל מחמיר, אך טיפול יכול להקל על הפרשתזיה ואטקסיה. עם זאת, במחצית מהמקרים בשלב מאוחר, שיתוק ספסטי כמעט בלתי אפשרי להתמודד איתו.