מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית והריון

מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית (GERD) היא מחלה כרונית חוזרת ונשנית הנגרמת על ידי הפרעה בתפקוד הפינוי המוטורי של איברי אזור הגסטרו-ושט ומאופיינת ברפלוקס ספונטני או חוזר באופן קבוע של תוכן הקיבה או התריסריון לוושט, מה שמוביל לנזק לוושט הדיסטלי עם התפתחות הפרעות ארוזיביות-כיביות, נזלת ו/או תפקודיות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

צרבת, התסמין העיקרי של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, מתרחשת בכ-50% מהנשים ההרות, ומגיעה ל-80% על פי מחקרים מסוימים. [ 1 ] כ-25% מהנשים ההרות חוות צרבת על בסיס יומי. [ 2 ] צרבת היא בעיה כה נפוצה בקרב נשים בהריון, עד כי הן המטופלות עצמן והן רופאים מיילדים רבים רואים בה ביטוי נורמלי של הריון שאינו דורש תשומת לב מיוחדת.

כ-17% מהנשים ההרות חוות צרבת וגירוי בו זמנית.[ 3 ] לאחרונה, דווח כי שכיחות תסמיני ריפלוקס בשליש השלישי עומדת על כ-25%, כאשר חומרת הצרבת עולה בהתמדה לאורך ההריון.[ 4 ],[ 5 ]

מדד מסת הגוף לפני ההריון, עלייה במשקל במהלך ההריון האחרון, גזע אינם משפיעים על תדירות ההופעה וחומרת התסמין. התפתחות צרבת בהריון הראשון מגבירה את הסיכון להישנותה בהריונות הבאים.

צרבת היא לעיתים קרובות תוצאה של החמרה של GERD קיים בעבר. הניסיון שלנו מראה שמתוך 55 נשים הרות עם דלקת ריפלוקס ושט שאובחנה אנדוסקופית, רק 10 (18.2%) פיתחו את המחלה בפעם הראשונה בחייהן במהלך ההריון. נקודת מבט נוספת היא שרוב הנשים מתחילות להתלונן על צרבת רק כאשר היא פוגעת בפועל באיכות חייהן וגורמת לחרדה משמעותית, כלומר הרבה יותר מאוחר ממה שהיא מופיעה בפועל.

גורם ל GERD בהריון

GERD במהלך ההריון נגרם ככל הנראה מירידה בלחץ בסוגר הוושט התחתון עקב עלייה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון אצל האם במהלך ההריון. שינויים הורמונליים במהלך ההריון עלולים גם הם להפחית את תנועתיות הקיבה, מה שמוביל לזמן ריקון קיבה ארוך יותר ולסיכון מוגבר ל-GERD.

גורמי סיכון

גורמים המגבירים את הסיכון לרפלוקס פתולוגי כוללים גיל, אורח חיים, צריכת משקאות ומזונות מסוימים, עודף משקל, השמנת יתר והריון. [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

הופעת GERD במהלך ההריון היא רב-גורמית, הכוללת גורמים הורמונליים ומכניים כאחד. לעיתים קרובות היא תוצאה של ירידה הדרגתית בלחץ בסוגר הוושט התחתון עקב עלייה הדרגתית באסטרוגן ופרוגסטרון במחזור הדם. [ 8 ] הלחץ הנמוך ביותר בסוגר הוושט התחתון מתרחש בשבוע 36 להריון. [ 9 ] גורמים נוספים שעשויים גם הם למלא תפקיד ב-GERD כוללים לחץ תוך-קיבה מוגבר עקב הרחם הגדל ושינויים בתנועתיות מערכת העיכול עקב תנועתיות לא יעילה של הוושט עם זמני ריקון ממושכים. [ 10 ]

תסמינים GERD בהריון

התסמינים של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטאלי במהלך ההריון כמעט זהים לאלה שמחוץ לה. התסמין העיקרי הוא צרבת, שבדרך כלל מתפתחת לאחר אכילה, במיוחד לאחר אכילת מאכלים גדולים, שומניים, מטוגנים וחריפים, המתבטאים בתחושת צריבה באזור החזה ו/או רגורגיטציה. [ 11 ] חלק מהנשים, על מנת להימנע מצרבת, מעדיפות לאכול פעם ביום, מה שיכול להוביל לירידה משמעותית במשקל. צרבת נמשכת בין מספר דקות לשעות, חוזרת על עצמה פעמים רבות ביום, ומתעצמת במצב אופקי, בעת סיבוב מצד אחד לצד השני. חלק מהנשים ההרות שמות לב לעובדה שצרבת מטרידה יותר בצד שמאל. בנוסף, כיפוף הגוף קדימה, למשל, כדי לנעול או לרתום נעליים (תסמין ה"שרוכים"), מעורר את הופעתה.

במקרים מסוימים, כדי להקל על צרבת המופיעה בלילה במהלך השינה, המטופל נאלץ לקום, להסתובב בחדר לזמן מה ולשתות מעט מים. חלק מהנשים נאלצות לישון בישיבה על כיסא. תחושת הצרבת מלווה בתחושה כואבת של מלנכוליה ומצב רוח מדוכא. על רקע צרבת ממושכת, עלולים להופיע כאב מאחורי עצם החזה, אודינופגיה וגיהוק אוויר. לעתים קרובות הכאב מקרין לחלק האחורי של הראש, לחלל הבין-שכמות, ומתעצם במהלך או מיד לאחר האכילה. לעיתים, חולים הסובלים מצרבת חווים ריור מוגבר.

לכן, במהלך ההריון, האבחנה הראשונית של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי צריכה להתבסס על הביטויים הקליניים של המחלה, שכן הרגישות והספציפיות של תסמין כמו צרבת, המופיעה לאחר אכילה או כאשר המטופלת שוכבת על גבה, מגיעות ל-90%.

בדיקה גופנית עשויה לגלות רגישות בינונית במישוש באזור האפיגסטרי.

החמרה של GERD (מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי) ודלקת ריפלוקס ושט נצפות לרוב במחצית השנייה של ההריון. בשליש הראשון, צרבת והחמרה של GERD מעוררות לעיתים קרובות על ידי רעילות מוקדמת - הקאות של נשים בהריון. לכן, אם מתרחשות הקאות בסוף תקופת ההריון (6-7 שבועות אחרונים), אין להתעלם מתסמין זה, שכן הקאות עשויות להיות סימן לבקע של פתח הסרעפת בוושט או לסיבוכים מתפתחים.

טפסים

בשנת 2002, בקונגרס העולמי של גסטרואנטרולוגים בלוס אנג'לס, אומץ סיווג קליני חדש של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי, לפיו מבחינים בין הבאים:

• צורה לא-ארוסיבית (או שלילית אנדוסקופית) של המחלה (NERD), כלומר GERD ללא סימני דלקת ושט; הגדרה זו חלה על מקרים בהם חולה עם ביטויים של המחלה, בעיקר צרבת, העומד בקריטריונים הקליניים למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי, לא סבל מנזק לרירית הוושט;
• צורה ארוזיבית-כיבית (או חיובית אנדוסקופית) של המחלה, כולל סיבוכים בצורת כיבים והיצרויות בוושט;
• ושט בארט (מטפלזיה של אפיתל קשקשי מרובד לאפיתל עמודי בוושט הדיסטלי כתוצאה ממחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית. בידוד צורה זו של המחלה נובע מהעובדה שצורה זו של מטאפלזיה נחשבת למצב טרום סרטני. עד כה, לא תוארו מקרים של המחלה בנשים הרות בספרות).

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של דלקת ושט (GERD) במהלך ההריון, כולל כיב, דימום והיצרות בוושט, הם נדירים, אולי משום שמשך דלקת הוושט אצל נשים בהריון קצר יחסית.

אבחון GERD בהריון

אבחון GERD במהלך ההריון נקבע על סמך תלונות, נתוני אנמנזה ותוצאות בדיקה אינסטרומנטלית.

בדיקת רנטגן אינה משמשת נשים בהריון עקב ההשפעה המזיקה האפשרית על העובר; ניתן להשתמש במדידת pH, אך הצורך בשימוש בה מוטל בספק.

אסופגוגסטרודואודנוסקופיה

אנדוסקופיה של הוושט (EGDS) היא השיטה המועדפת לאבחון GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי), ובמיוחד סיבוכיה. למרות שהשיטה מכבידה על האם, בטיחותה לעובר, תכולת המידע הגבוהה, האפשרות לאבחון מדויק ואבחון מבדל של מחלות מציבה אותה במקום הראשון מבין השיטות האינסטרומנטליות לאבחון פתולוגיה של מערכת העיכול העליונה אצל נשים הרות. לאחר שהתחלנו להשתמש באנדוסקופיה במצבים דחופים, הגענו למסקנה לגבי הצורך להשתמש בה בבדיקות שגרתיות של נשים הרות עם אינדיקציות מתאימות.

אינדיקציות ל-EGDS:

• דימום חריף בוושט-קיבה;
• חשד לפגיעה או ניקוב של הוושט, הקיבה או התריסריון; חשד לנוכחות של גוף זר;
• כדי לאשר או לשלול תהליך גידולי;
• התקפים חריפים של כאבי בטן, תלונות עיכול מתמשכות בשילוב עם כאבים בבטן העליונה עם תוצאות שליליות של בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
• חשד לדלקת ושט פפטי חמורה, היצרות בוושט;
• בנשים בהריון עם שחמת כבד כדי לשלול או לאשר את נוכחותן של דליות בוושט.

פיברואנדוסקופיה מתוכננת אינה מתווית נגד לנשים בהריון עם עיוות של עמוד השדרה הצווארי-חזה, קיפוזיס בולט, עקמת או לורדוזיס; היצרות ושט, שגודלה קטן מקוטר האנדוסקופ; נוקשות של הלוע; זפק גדול; הקאות מוגזמות של נשים בהריון; נפרופתיה, רעלת הריון או רעלת הריון; שליה פתוחה, קוצר ראייה גבוה. אי ספיקה איסתמית-צווארית בשילוב עם איום הפסקת הריון יכולה להיחשב כהתווית נגד יחסית.

שיטה אינסטרומנטלית בטוחה ואינפורמטיבית נוספת לאבחון GERD אצל נשים בהריון היא אולטרסאונד. סימן אקווגרפי אמין לבקע הוא עלייה בקוטר חתך מערכת העיכול בגובה פתח הסרעפת בוושט ביותר מ-1.58 +/- 0.18 ס"מ, וסימני אולטרסאונד של ריפלוקס גסטרו-ושטי הם התרחבות הוושט הבטני תוך 9 דקות מתחילת בדיקת האקו-קונטראסט ועלייה בקוטר הוושט ביותר מ-0.35 +/- 0.06 ס"מ.

יַחַס GERD בהריון

בסיס הטיפול ב-GERD (צרבת) הוא חיזוק מקסימלי של גורמי הגנה מפני ריפלוקס והיחלשות הגורם החומצי-פפטי האגרסיבי, אשר יש להתחיל בהמלצות לשינויים באורח החיים והתזונה. [ 12 ]

יש לשקול שינויים באורח החיים (ראה טבלה ) ושינויים תזונתיים כטיפול קו ראשון במהלך ההריון, אולם אם הצרבת חמורה מספיק, יש להתחיל בטיפול לאחר התייעצות עם רופא (רמת המלצה C). [ 13 ], [ 14 ]

אישה צריכה להימנע מתנוחות שמעודדות צרבת. אם אין התוויות נגד, יש לישון עם ראש המיטה מורם (יש להרים אותו בזווית של 15°, כריות "גבוהות" בלבד אינן מספיקות). [ 15 ] לא רצוי ביותר להישאר בתנוחה נוטה במשך זמן רב, להיות נאלצת לשכב במיטה עם ראש המיטה מורכן, לבצע תרגילי התעמלות הקשורים למתח בבטן, ללבוש חגורות הדוקות, מחוכים. [ 16 ] יש להימנע מעצירות, אם היא מתפתחת, מכיוון שכל מאמץ מוביל לעלייה בלחץ התוך בטני, לשחרור תוכן חומצי של הקיבה לוושט ולהופעת צרבת.

לאחר האכילה, אסור לשכב - עדיף לשבת או אפילו לעמוד: זה מקדם פינוי מהיר יותר של מזון מהקיבה.

מומלץ לאכול ארוחות חלקיות (5-7 פעמים ביום) במנות קטנות; אישה צריכה להימנע מאכילת יתר. מומלץ לכלול בתזונה מזונות בעלי תגובה אלקלית ("נוגדי חומצה למזון"): חלב, שמנת, שמנת חמוצה, גבינת קוטג', חביתות חלבון מאודות, בשר מבושל, דגים, עוף, חמאה ושמן צמחי, לחם לבן. מנות ירקות ותוספות יש להרתיח או למעוך. עדיף לאפות תפוחים. לא מומלץ לאכול בשר מטוגן שומני, עוף, דגים, מאכלים מעושנים, רטבים חריפים ותבלינים, מיצי פירות חמוצים וקומפוטים, ירקות המכילים סיבים גסים (כרוב לבן, צנון, חזרת, בצל, שום), פטריות, לחם שחור, שוקולד, משקאות מוגזים ותוססים, תה חם, קפה שחור. [ 17 ]

במקרה של צרבת קלה, אמצעים אלה עשויים להספיק בהחלט. במקרים של צרבת חמורה, הופעת תסמינים אחרים של GERD (מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי), יש צורך לדון עם המטופל בכל ההיבטים החיוביים והשליליים האפשריים של טיפול תרופתי.

טיפול תרופתי ב-GERD במהלך ההריון

קיימות מגוון התערבויות תרופתיות לשליטה בתסמינים, אך יש לדון עם המטופלת בסיכונים הפוטנציאליים למטופלת, לעובר ולילד שזה עתה נולד. תקופת הטרטוגניות הקריטית במהלך ההריון היא מיום 31 (במחזור חודשי של 28 יום) ועד יום 71 מהמחזור האחרון. חשיפה לטרטוגן פוטנציאלי לפני תקופה זו בדרך כלל מביאה לתוצאה של הכל או כלום (מוות עוברי או הישרדות ללא אנומליות); לכן, יש לדחות כל חומר תרופתי שאינו הכרחי לחלוטין עד לחלוף תקופת הטרטוגניות הפוטנציאלית. לכן, הטיפול הנבחר עבור GERD במהלך ההריון צריך למזער את הסיכונים הפוטנציאליים. לכן, אפשרויות הטיפול צריכות לפעול לפי גישה שלבית (המלצה דרגה ג'). [ 18 ], [ 19 ] בגישה זו, הצעד הראשון הוא שינוי אורח חיים. אם אין תגובה או שהתסמינים המטרידים נמשכים, מתחילים טיפול תרופתי, החל מתרופות נוגדות חומצה, לאחר מכן אנטגוניסטים לקולטן היסטמין 2 (H2RAs), ולבסוף מעכבי משאבת פרוטונים (PPIs) (טבלה). [ 20 ]

גישה שלבית לטיפול ב-GERD במהלך ההריון. GERD = מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי, H2RA = אנטגוניסט לקולטן היסטמין-2, PPI = מעכב משאבת פרוטונים.

למרבה הצער, התרופות המשמשות לטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) לא נבדקו בניסויים אקראיים מבוקרים בנשים הרות. רוב ההמלצות לשימוש בהן מבוססות על דיווחי מקרה ומחקרי עוקבה שבוצעו על ידי חברות תרופות או על המלצות של מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA).

טיפולים מסורתיים עבור GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי) כוללים נוגדי חומצה, סוכרלפט, פרוקינטיקה, חוסמי קולטני H2-היסטמין ומעכבי משאבת פרוטונים. ה-FDA חילק את כל התרופות המשמשות במהלך ההריון לחמש קטגוריות בטיחות: A, חזק, C, D ו-X, בהתבסס על זמינותן המערכתית וספיגתן, וכן דיווחים על מומים מולדים בבני אדם ובבעלי חיים.

נוגדי חומצה

תרופות נוגדות חומצה הן אחת מקבוצות התרופות הנפוצות ביותר לנשים בהריון, שניות רק לתוספי ברזל. כ-30-50% מהנשים ההרות נוטלות אותן לטיפול בצרבת ובתסמיני ריפלוקס אחרים.

תרופות נוגדות חומצה המכילות אלומיניום, סידן ומגנזיום לא הוכחו כטרטוגניות במחקרים בבעלי חיים והן מומלצות כטיפול קו ראשון לצרבת וריפלוקס חומצי במהלך ההריון.[ 21 ] מינונים גבוהים ושימוש ממושך במגנזיום טריסיליקט נקשרו לנפרוליתיאסיס, לחץ דם נמוך ומצוקה נשימתית אצל העובר והשימוש בהם אינו מומלץ במהלך ההריון. תרופות נוגדות חומצה המכילות ביקרבונט אינן מומלצות גם כן עקב הסיכון לחמצת מטבולית של האם והעובר ועומס נוזלים. כמו כן, דווחו על מקרים של תסמונת חלב-אלקלי אצל נשים הרות הנוטלות מינונים יומיים העולים על 1.4 גרם של סידן אלמנטרי שמקורו בסידן פחמתי.[ 22 ]

הבחירה המועדפת של נוגדי חומצה לטיפול ב-GERD במהלך ההריון היא נוגדי חומצה המכילים סידן במינונים טיפוליים רגילים, בהתחשב בהשפעה המיטיבה של טיפול זה במניעת יתר לחץ דם ורעלת הריון (רמת המלצה A). [ 23 ]

סקירה שיטתית מצאה שתוספי סידן יעילים במניעת יתר לחץ דם ורעלת הריון. קונצנזוס ממליץ על שימוש בנוגדי חומצה המכילים סידן לאור תופעות הלוואי המוגבלות שלהם. עם זאת, צריכה מוגזמת של סידן פחמתי עלולה להוביל לתסמונת חלב-אלקלי; סביר להניח שנוגדי חומצה המכילים סידן פחמתי אינם בעלי השפעה משמעותית על הילוד. [ 24 ] בדומה לנוגדי חומצה המכילים סידן, מגנזיום גופרתי הביא לירידה של 50% בסיכון לאקלמפסיה ולכן לירידה בתמותת אימהות בניסוי אקראי מבוקר פלצבו. [ 25 ]

השימוש בתרופות נוגדות חומצה המכילות מגנזיום ביקרבונט או טריסיליקט אינו מומלץ במהלך ההריון (רמת המלצה C).

נוגדי חומצה המכילים ביקרבונט עלולים לגרום לעומס יתר של נוזלים אצל העובר והאם ולאקלוזיס מטבולית. מינונים גבוהים ושימוש ממושך במגנזיום טריסיליקט נקשרו למצוקה נשימתית עוברית, לחץ דם נמוך ונפרוליתיאזיס. [ 26 ]

תרופות נוגדות חומצה מחולקות בדרך כלל לתרופות נספגות (סיסטמיות, מסיסות) ולתרופות שאינן נספגות (לא סיסטמיות, בלתי מסיסות). תרופות נספגות כוללות מגנזיום אוקסיד, סידן פחמתי, סודיום ביקרבונט, האחרון משמש לעתים קרובות בחיי היומיום כדי להיפטר מצרבת, אך הוא אינו מתאים לשימוש שיטתי לטווח ארוך. ראשית, למרות יכולתה של סודה לשתייה להקל במהירות על צרבת, השפעתה קצרת טווח, ומכיוון שנוצר פחמן דו-חמצני בעת אינטראקציה עם מיץ קיבה, שיש לו אפקט ייצור מיץ בולט, משתחררים שוב מנות חדשות של חומצה הידרוכלורית, והצרבת חוזרת במהרה בעוצמה מחודשת. שנית, נתרן הכלול בסודה, הנספג במעי, יכול להוביל להופעת בצקת, דבר שאינו רצוי ביותר עבור נשים בהריון.

נוגדי חומצה שאינם נספגים כוללים מגנזיום פחמתי בסיסי, אלומיניום פוספט, אלומיניום הידרוקסיד. הם יעילים מאוד ובעלי מעט תופעות לוואי, וניתן לרשום אותם לנשים בהריון ללא חשש מחשיפת האם והעובר לסיכון מיוחד. מחקרים בבעלי חיים הוכיחו את היעדר השפעות טרטוגניות של נוגדי חומצה המכילים מגנזיום, אלומיניום וסידן. כיום, רובם נחשבים בטוחים ומקובלים לשימוש במינונים טיפוליים ממוצעים על ידי נשים בהריון. יתר על כן, ישנן תצפיות המראות כי נשים שנטלו מגנזיום תחמוצת סבלו מסיבוכים בהריון של נפרופתיה ואקלמפסיה בתדירות נמוכה יותר. עם זאת, צוין כי מגנזיום גופרתי יכול להוביל לעיכוב בלידה וחולשה בלידה, ולהתפתחות עוויתות. לכן, יש להימנע מנטילת נוגדי חומצה המכילים מגנזיום בשבועות האחרונים של ההריון.

כשמדברים על נוגדי חומצה, אי אפשר שלא להזכיר את התרופות הפופולריות במדינתנו, הכוללות את הביסמוט ניטרט העיקרי (Vikalin, Roter, Bismofalk) ואת תת-הביסמוט הקולואידי (De-Nol), אשר יש להן לא רק השפעה נוגדת חומצה אלא גם השפעה ציטופוטקטיבית, ואין להשתמש בהן במהלך ההריון עקב חוסר מידע על ההשפעות השליליות האפשריות של מלחי ביסמוט על העובר. תכשירי ביסמוט מסווגים כקטגוריה C על ידי ה-FDA.

תרופות בעלות השפעה מגנה על הקרום הרירי

סוכרלפט

בחולים הסובלים מתסמיני GERD מתמשכים למרות שימוש בנוגדי חומצה, סוכרלפט (טבליות 1 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום) עשוי להיות האפשרות הפרמקולוגית הבאה (רמת המלצה C).[ 27 ]

סוקראלפאט נספג באיטיות, מה שהופך אותו לבטוח לשימוש במהלך הריון והנקה. מחקרים בבעלי חיים הוכיחו את בטיחותו מפני השפעות טרטוגניות במינונים הגבוהים פי 50 מאלה המשמשים בבני אדם, וה-FDA סיווג אותו כ"מחלקה B".[ 28 ]

רק מחקר פרוספקטיבי אחד העריך את תוצאות טיפול זה. יותר נשים בקבוצת הסוקרלפט חוו הקלה בצרבת ובגירוי בהשוואה לקבוצת שינוי אורח החיים (90% לעומת 43%, P < 0.05).

חוסמי קולטני H2-היסטמין

אם התסמינים נמשכים עם נוגדי חומצה בלבד, ניתן לשלב חוסמי H2 עם נוגדי חומצה (רמת המלצה B). יש לשקול חוסמי H2 הניתנים בשילוב עם נוגדי חומצה כטיפול קו שלישי עבור GERD במהלך ההריון.[ 29 ]

למרות שחוסמי H2 נמצאים בשימוש פחות ופחות בשנים האחרונות לטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) באוכלוסייה הכללית, הם סוג התרופות הנפוץ ביותר המשמש לטיפול בצרבת אצל נשים בהריון שלא הגיבו לשינויים באורח החיים ולתרופות נוגדות חומצה. כל ארבע סוגי התרופות (צימטידין, רניטידין, פמוטידין וניזטידין) הן תרופות בקטגוריה B של ה-FDA להריון.

צימטידין

הוא נמצא בשימוש קליני למעלה מ-25 שנה. במהלך תקופה זו נצבר ניסיון משמעותי בשימוש בו בקבוצות שונות של חולים, כולל נשים בהריון. יחד עם זאת, על פי סיווג ה-FDA, התרופה בטוחה למדי, מכיוון שהיא אינה מגבירה את הסיכון למומים מולדים. עם זאת, ישנם מומחים הסבורים כי אין לרשום אותה לנשים בהריון, מכיוון שצימטידין יכול להוביל לפמיניזציה של יילודים זכרים.

רניטידין

יעילות התרופה בנשים הרות נחקרה באופן ספציפי. מחקר כפול סמיות, מבוקר פלצבו, מוצלב [10] השווה את יעילות הרניטידין שנלקח פעם או פעמיים ביום עם פלצבו בנשים הרות עם תסמיני GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי) שנכשלו בטיפול נוגד חומצה. עשרים נשים לאחר 20 שבועות הריון קיבלו 150 מ"ג רניטידין פעמיים ביום, או 150 מ"ג פעם ביום בלילה, או פלצבו. מינון פעמיים ביום היה יעיל, ולא נצפו תופעות לוואי או תוצאות שליליות בהריון. [ 30 ]

ישנן גם נתונים סטטיסטיים מסוימים, כולל חומרים המבוססים על הכללה של מקרים בודדים של שימוש ברניטידין בשלבים שונים של ההריון. יחד עם זאת, לא נרשמו תופעות לוואי של התרופה.

מחקרים ניסויים שבוצעו על חולדות וארנבות לא גילו עדויות לפגיעה בפוריות או רעילות עוברית, גם כאשר רניטידין ניתן במינון גבוה פי 160 מהמומלץ לבני אדם.

מספר מחקרים הוקדשו לבטיחות השימוש ברניטידין בשליש הראשון של ההריון. מחקר עוקבה פרוספקטיבי שנערך בשנת 1996, שכלל 178 נשים הנוטלות חוסמי H2 (71% קיבלו רניטידין, 16% - צימטידין, 8% - פמוטידין ו-5% - ניזטידין) ו-178 נשים מקבוצת הביקורת שלא נטלו תרופות כלשהן (בנות אותו גיל, עם אינדיקציות דומות בהיסטוריה בנוגע לצריכת אלכוהול ועישון), הוכיח את בטיחות התרופות. לפיכך, מומים מולדים נצפו ב-2.1% מהמקרים אצל חולות הנוטלות חוסמי H2 לעומת 3% בקבוצת ההשוואה.

נתונים דומים התקבלו במחקר הרישום הרפואי השוודי בשנת 1998: 6 (3.8%) מקרים של מומים מולדים נרשמו בקרב 156 יילודים שאמהותיהם נטלו רניטידין במהלך ההריון. והנתונים המשולבים עבור בריטניה ואיטליה נותנים רמת סיכון של 1.5 למומים מולדים הקשורים לנטילת התרופה.

היעדר השפעות טרטוגניות או רעילות בתנאי ניסוי והנתונים שהתקבלו במרפאה מראים שרניטידין בטוח במהלך ההריון, אפילו במהלך השליש הראשון, והוא חוסם ה-H2 היחיד בעל יעילות מוכחת בנשים הרות.

פמוטידין

ישנם מעט מחקרים על השימוש בפמוטידין במהלך ההריון. מחקרים ניסויים על חולדות וארנבות מצביעים על כך שאין להם השפעות רעילות לעובר או טרטוגניות. במחקר של מישיגן מדיקייד שצוטט קודם לכן, נמצאו מומים מולדים ב-2 (6.1%) מתוך 33 יילודים שאמהותיהם נטלו פמוטידין בשליש הראשון של ההריון (בהשוואה למקרה אחד צפוי). עם זאת, מספר התצפיות הזמינות כיום קטן מדי מכדי להסיק מסקנות חד משמעיות.

ניזטידין

נתוני הבטיחות של ניזטידין במהלך ההריון מוגבלים גם כן. מחקרים ניסויים אינם תומכים בנוכחות השפעה רעילה אפשרית על העובר או העובר, והדיווח היחיד בספרות עוסק בתוצאה מוצלחת של הריון אצל אישה שנטלה ניזטידין מהשבוע ה-14 עד ה-16 להריון. יש לציין כי בעוד שניזטידין סווג בתחילה על ידי ה-FDA כקטגוריה C, הוא סווג לאחרונה מחדש לקטגוריה B.

פרוקינטיקה

פרוקינטיקה (מטוקלופרמיד, דומפרידון, ציסאפריד) מספקת הקלה משמעותית בתסמינים בדומה לשימוש בחוסמי H2 בצורות קלות של GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי), אך היא פחות יעילה משמעותית בריפוי נגעים ארוזיביים וכיביים ברירית הוושט. מטוקלופרמיד מסווג על ידי ה-FDA כקטגוריה B, וציסאפריד כקטגוריה C. רק מטוקלופרמיד משמש בנשים בהריון.

מטוקלופרמיד

מטוקלופרמיד, בהיותו חוסם קולטני דופמין, מגביר את טונוס הסוגר התחתון של הוושט ובכך מפחית ריפלוקס קיבתי-ושטי, משפר את הקינטיקה ובכך את הניקוי העצמי של הוושט, ומשפר את תפקוד הפינוי של הקיבה. אצל נשים בהריון, האינדיקציה העיקרית לשימוש בו היא בחילות והקאות בהריון. מחקרים ניסויים הראו את בטיחות השימוש בו במהלך ההריון בבעלי חיים במעבדה. לא תועדו מומים מולדים או נגעים רעילים בילודים עקב שימוש במטוקלופרמיד בבני אדם. במקביל, מחקר של Medicaide במישיגן תיעד 10 מקרים של מומים מולדים (8 מתוכם היו צפויים) (5.2%) ב-192 יילודים שאמהותיהם נטלו מטוקלופרמיד בשליש הראשון. מטוקלופרמיד מסווג על ידי ה-FDA כקטגוריה B.

מעכבי משאבת פרוטונים

אם חוסמי H2 בשילוב עם נוגדי חומצה אינם מצליחים לשלוט מספיק בחומרת התסמינים, מומלץ להשתמש ב-PPIs בתוספת נוגדי חומצה כתרופות הצלה עבור GERD מתפרץ (רמת המלצה C). [ 31 ]

מעכבי משאבת פרוטונים (PPIs) הם מחלקת התרופות היעילה ביותר המשמשת לטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי שלילית וחיובית אנדוסקופית. למרות ש-PPIs יעילים יותר מחוסמי H2 בטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD), הם אינם משמשים בתדירות גבוהה באותה מידה אצל נשים הרות. לכן, נתוני הבטיחות עבור סוג זה של חומרים טיפוליים במהלך ההריון מוגבלים אף יותר. הדעה הרווחת היא שיש להשתמש ב-PPIs במהלך ההריון רק אצל חולות עם GERD חמור או מסובך שאובחן אנדוסקופית ואינן מגיבות לחוסמי H2.

תרופות PPI זמינות כוללות אומפרזול, אסומפרזול, לנסופרזול, דקסלנסופרזול, רבפרזול ופנטופרזול. מנקודת מבט של בטיחות, ה-FDA מסווג את אומפרזול כתרופה מסוג C עקב רעילות עוברית אפשרית (בהתבסס על מחקרים בבעלי חיים), בעוד ש-PPI אחרים מסווגים כתרופה מסוג B.[ 32 ]

אומפרזול

אומפרזול מסווג על ידי ה-FDA כקטגוריה C של תרופות מכיוון שבמינונים אנושיים הוא גורם למוות עוברי/עובר תלוי מינון בחולדות וארנבות ללא השפעות טרטוגניות.

מצד שני, יש מידע בספרות לגבי בטיחותו של אומפרזול.

ישנם גם מספר מחקרים פרוספקטיביים המאשרים את בטיחותם של PPIs, ובפרט, אומפרזול, בנשים בהריון.

והניסיון העולמי הכללי אפשר לחברת AstraZeneca להתיר את השימוש בתרופה המקורית אומפרזול (Losec MAPS) במהלך ההריון, תוך ציון בהוראות השימוש הרפואי בה כי "תוצאות המחקרים הראו את היעדר תופעות לוואי של אומפרזול על בריאותן של נשים בהריון, על העובר או היילוד. ניתן להשתמש ב-Losek MAPS במהלך ההריון".

לנסופרזול

מחקרים ניסויים שנערכו על חולדות וארנבות בהריון הראו כי לנסופרזול במינונים הגבוהים פי 40 ו-16 בהתאמה מאלה המומלצים לבני אדם, אינו משפיע לרעה על הפוריות ואינו רעיל לעובר.

הנתונים על בטיחות השימוש הקליני בתרופה בנשים במהלך תקופת ההיריון מוגבלים. הפתרון הבטוח ביותר לבעיה הוא הימנעות משימוש בתרופה במהלך ההריון, במיוחד בשליש הראשון, אך אם יש צורך בטיפול בלנסופרזול או שטיפול כזה בוצע בשלבים המוקדמים של ההיריון, הסיכון לעובר נראה קטן מאוד.

רבפרזול, פנטופרזול, אסומפרזול

על פי המידע שסיפקו היצרנים, נתונים ניסויים שהתקבלו על חולדות וארנבות מצביעים על בטיחות השימוש בתרופות אלו במהלך ההריון. עם זאת, אין מידע בספרות על השימוש בתרופות אלו בבני אדם, ולכן עדיף להימנע משימוש ברבפרזול, פנטופרזול ואסומפרזול בטיפול ב-GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי) אצל נשים הרות.

השימוש ברבפרזול במהלך ההריון לא נחקר בבני אדם; עם זאת, בהתבסס על נתונים מבעלי חיים עבור רבפרזול ונתונים בבני אדם עבור PPIs אחרים, צפוי כי רבפרזול יהיה בטוח לשימוש במהלך ההריון.[ 33 ]

מניעת תסמונת שאיפה במהלך הלידה

לנשים בהריון יש סיכון גבוה לשאיבת קיבה במהלך הלידה, במיוחד אם הלידה מתבצעת בהרדמה. תסמונת מנדלסון או תסמונת שאיבת חומצה היא הגורם השכיח ביותר לתחלואה ותמותה מיילדותית מהרדמה. זו הסיבה שמניעת סיבוך זה כה חשובה במהלך הלידה. מסיכום הנתונים שהתקבלו על ידי חוקרים שונים, ניתן להסיק שמנקודת מבט של בטיחות הילד, השיטה המוצדקת ביותר למניעת תסמונת שאיבת חומצה במהלך הלידה או פתרון כירורגי היא מתן חוסמי קולטני H2-היסטמין, ובפרט רניטידין. מערך שלם של מחקרים, המוכיחים עובדה זו, מצביע על כך שכאשר מרשם התרופה לנשים בלידה, לא נרשמה השפעה שלילית על תדירות ועוצמת הצירים, קצב הלב של העובר או ציון אפגר. בנוסף, לא נצפתה השפעה שלילית על חומציות מיץ הקיבה אצל יילודים תוך 24 שעות לאחר הלידה. למניעת תסמונת שאיבת חומצה במהלך לידה או ניתוח קיסרי, מקובל גם לרשום PPI, כפי שמעידים מסקנותיהם של מומחי ה-FDA.

מַסְקָנָה

בהתחשב בכל המידע המוצג בפרק זה, ניתן להציע את האלגוריתם הבא לטיפול במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) אצל נשים הרות. במקרים קלים, ייתכן שיספיקו מרשם תזונתי והיענות להמלצות אורח חיים.

אם אין השפעה, יש להתחיל טיפול תרופתי במתן נוגדי חומצה (מנה טיפולית אחת 3 פעמים ביום שעה לאחר הארוחות והפעם הרביעית בלילה) או סוכרלפט (1 גרם 3 פעמים ביום).

אם גישה טיפולית זו אינה יעילה, לאחר דיון מקיף בבעיה עם המטופל, כולל פרופיל הבטיחות של התרופות המומלצות, ניתן לרשום חוסמי קולטני H2-histamine (פעם ביום בערב, לאחר ארוחת הערב). על פי רוב החוקרים, רניטידין במינון של 150 מ"ג/יום (פעם בערב, לאחר הארוחות) הוא בטוח.

תרופות PPI הן תרופות רזרביות לטיפול במקרים חמורים ומסובכים של GERD (מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי) לאחר EGDS ראשוני. ככל הנראה, יש לתת עדיפות לאומפרזול המקורי, בעל פרופיל הבטיחות הטוב ביותר מבין כל ה-PPI. מטבע הדברים, עדיף לא לרשום תרופות נוגדות הפרשה בשליש הראשון של ההריון.

טיפול כירורגי ב-GERD (מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי) אינו מתבצע במהלך ההריון.

טיפול ב-GERD במהלך הנקה

למרות שהתסמינים העיקריים של GERD בדרך כלל חולפים זמן קצר לאחר הלידה, חלק מהנשים ממשיכות לחוות תסמיני ריפלוקס, במיוחד צרבת, בתקופה שלאחר הלידה ודורשות טיפול תרופתי.

נקבע כי רוב התרופות הסיסטמיות המשמשות לטיפול ב-GERD (מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי) מופרשות לחלב האם ויכולות להשפיע לרעה על התפתחות הילד. בטיחות השימוש בתרופות במהלך הנקה, כמו גם אצל נשים בהריון, מבוססת על נתונים ניסיוניים וספרות על השימוש בהן על ידי אמהות מניקות.

נוגדי חומצה שאינם נספגים (אלומיניום הידרוקסיד, מגנזיום טריסיליקט) אינם מצטברים בחלב אם ולכן נחשבים בטוחים.

כל חוסמי H2 מופרשים לחלב אם, כך שתיאורטית הם יכולים להשפיע לרעה על חומציות תוכן הקיבה של יילודים, לעכב את חילוף החומרים של תרופות ולגרות את מערכת העצבים המרכזית. בשנת 1994, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים סיווגה את רניטידין ופמוטידין כתרופות בטוחות להנקה, כאשר פמוטידין עדיפה יותר מכיוון שיש לה יכולת נמוכה יותר להצטבר בחלב אם. עדיף לא לרשום ניזטידין לנשים במהלך ההנקה, מכיוון שהשפעתו נחקרה היטב.

באופן דומה, מעט ידוע על הפרשת PPI לחלב אם ובטיחותם עבור התינוק. נראה כי PPI חודרים לחלב מכיוון שיש להם משקל מולקולרי נמוך יחסית. המחקר היחיד שפורסם על השימוש באומפרזול במהלך הנקה מצביע על כך שהוא בטוח לשימוש בבני אדם. מחקר ניסיוני בחולדות הראה כי התרופה גרמה להאטה בעלייה במשקל של גורי חולדות. לכן, בהתחשב במספר המוגבל של תצפיות, PPI אינם מומלצים לשימוש במהלך הנקה. נשים עם GERD חמור הזקוקות לטיפול נוגד הפרשה כרוני צריכות להפסיק הנקה ולהמשיך בטיפול או להשתמש בתרופות מקבוצות אחרות.

לכן, במהלך ההריון וההנקה, לטיפול ב-GERD, עדיף להעדיף תרופות שפעולתן נחקרה היטב במשך שנים רבות על פני תרופות חדשות. רק פיקוח קפדני של הרופא על צריכת תרופות על ידי נשים בהריון, טיפול זהיר יפחית למינימום את הסיכון לתופעות לוואי אפשריות.

מְנִיעָה

מורכב מביצוע "משטר" כללי ואמצעים תזונתיים שפותחו עבור חולים הסובלים מ-GERD.