הרעלת גליקוזיד לבבית

תרכובות סטרואידיות קרדיואקטיביות של מספר צמחים - גליקוזידים לבביים - הם הבסיס לתכשירים רפואיים, אשר מנת יתר שלהן מובילה להשפעות רעילות, כלומר גורמת להרעלת גליקוזיד לב.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הערכות מסוימות, שכיחות רעילות הדיגיטליות נעה בין 5-23%. יתר על כן, שיכרון כרוני נפוץ בהרבה מהרעלה חריפה.

סטטיסטיקות ביתיות של הרעלה על ידי גליקוזידים לבביים אינם זמינים. ועל פי נתוני המרכזים הרעילים של ארה"ב, בשנת 2008 היו 2632 מקרים של הרעלת דיגוקסין עם 17 הרוגים, שהיו 0.08% מכל מקרי המוות כתוצאה ממנת יתר של תרופות פרמקולוגיות.

על פי נתוני הרשת הלאומית של מרכזי בקרת רעל של ברזיל, במהלך 1985-2014 דווחו במדינה 525 הרעלות עם סוכנים קרדיוטוניים והיפוטטיביים, המייצגים 5.3% מכל רעילות התרופות.

נצפתה ירידה במספר המקרים של חשיפה רעילה לגליקוזידי לב - בין 280 בשנים 1993-94 ל- 139 בשנת 2011-12 - על פי מומחים מהמכון האוסטרלי לבריאות (AIH). - מצוין על ידי מומחים מהמכון האוסטרלי לבריאות (AIH).

גורם ל הרעלת גליקוזיד לבבית

אנשי מקצוע בתחום הרפואה מייחסים את הגורמים להרעלת גליקוזידים לבביים לחריגה ממינונים טיפוליים של תרופות קרדיוטוניות המכילות אותן, המשמשות לטיפול במחלות לב וכלי דם, בפרט אי ספיקת לב כרונית ופיפור פרוזדורים. תרופות השייכות לגלוקוזידים לבביים (קוד ATX - C01A) מגבירים את האינטרופיה (כוח התכווצויות) של מיוציטים, מה שמוביל לשיפור זרימת הדם בכל רקמות הגוף.

אילו תרופות אלה? ראשית, זה digoxin (שמות מסחריים אחרים-דילנאצין, דיגופטון, קורדיוקסיל, לניקור), המכיל גליקוזידים לבביים של עלי הצמח הרעילים (Digitalis lanataa ehrh)-דיגוקסין ודיגוטוקסין. בנוסף, D. lanata מכיל, צ'יטוקסין, דיגיטליין וגטלוקסין. ל- Foxglove יש מדד טיפול נמוך או טווח טיפולי צר (היחס בין כמות התרופה הגורמת להשפעה טיפולית לכמות שיש לה השפעה רעילה), ולכן הבטיחות בשימוש בהכנות שלה דורשת פיקוח רפואי; דיגוקסין משמש בדרך כלל במינונים יומיים של 0.125 עד 0.25 מ"ג.

גליקוזידים של צמח זה הם החומר הפעיל העיקרי של תמיסת הדילניזיד להזרקה; לנטוזיד יורד; טבליות, טיפות ופתרון סלניד. וטבליות Cordigit מכילות גליקוזידים של Foxglove Purpurea (Digitalis Purpurea L.). יתר על כן, גליקוזידים של שני המינים של צמח זה - עם שימוש ממושך בתרופות - מצטברים בגוף ומוסרים לאט.

Strophanthin K, מוצר לשימוש parenteral במקרי חירום, כולל כמעט תריסר גליקוזידים קרדיואקטיביים של העץ סטרופנטוס ליאנה (סטרופנטוס), כולל: סטרופנתין G, צימרין, גלוקוצימרול, קסטרופנטוזיד.

חומרים פעילים של טבליות אדוניס-ברום הם גליקוזידים לבביים של גוריקטום או אביב אדוניס (אדוניס ורנאליס): אדוניטוקסין, צימרין, k-strophanthin-ß, אצטילדוניטוקסין, אדוניטוקסול, ורנדיגין.

טיפות קרדיובלן מכילות תמציות של צהבת (Erysimum Diffusum) של המשפחה הצליבה והגוריקולור האביב, כלומר תערובת של גליקוזידים אריסימין, אריסימוסיד, אדוניטוקסין, סימרין וכו '.

Korezid, תרופה למתן תוך ורידי, מכילה גליקוזידים של הלוקמיה הדהובה (Erysimum cheiranthoides).

Corglycone (Corglycard) פועל על שריר הלב כתוצאה מקוואלטוקסין, convallatoxol, vencalloside וגלוקוקונוולוסיד שהוא מכיל, שהם גליקוזידים לבביים הנגזרים משושנת העמק במאי (Convallaria majalis).

מנגנון הפעולה של מינונים טיפוליים של תרופות אלה הוא: עיכוב של אנזים הובלת קרום-נתרן-פוטסיום אדנוזין טריפוספטאז (Na+/K+-ATP-Ase) או משאבת ATP-potassium ATP; עיכוב תנועה פעילה של סידן (Ca2+) ויוני אשלגן (K+) על פני הממברנות של תאי לב; עלייה מקומית בריכוז Na+. זה מגדיל את רמת Ca2+ בתוך קרדיומיוציטים, והתכווצות שרירי הלב עולה.

מינון מוגזם משבש את הפרמקודינמיקה של גליקוזידים לבביים והם מתחילים לפעול כקרדיוטוקסינים, משנים את תהליכי ויסות פוטנציאל הממברנה וגורמים הפרעה בקצב הלב והולכה. [1]

גורמי סיכון

יש סיכון מוגבר לשיכרון עם תכשירים של גליקוזידים לבביים:

• בגיל מבוגר;
• עם מנוחה מיטה ממושכת;
• ברגישות יתר פרטנית לסטרואידים צמחיים קרדיואקטיביים;
• אם אין לך מספיק מסת שריר;
• בנוכחות מחלות לב איסכמיות ומחלות לב ריאות;
• עם אי ספיקת כליות;
• במקרים של חוסר איזון בסיס חומצי בגוף;
• אם נלקחים נלקחים משתנים, חוסמי תעלות סידן, אנטיביוטיקה של קבוצת מקרוליד, סולפונאמידים, חומרים נגד פטריות (Clotrimazole, Miconazole);
• כאשר יש מחסור בהורמוני בלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס);
• כאשר רמות האשלגן בסרום נמוכות (היפוקלמיה);
• במקרה של תכולת סידן מוגברת בדם (המתרחש בהיפרפרתירואידיזם ובניאופלזמה ממאירה).

בעוד שההשפעות הרעילות הכרוניות של גליקוזידים לבביים שכיחות יותר בקרב חולים קשישים כתוצאה מירידה בפינוי, כישלון תפקודי הכליה או מתן במקביל של תרופות אחרות, הרעלה חריפה עשויה להיות בעלת אטיולוגיה iatrogenic (עקב שגיאות בטיפול) או להיות תוצאה של מקריות או מכוונת (אובדאלית) העולה על שגיאות בודדות)

פתוגנזה

מנגנון הרעילות, הפתוגנזה של הרעלת גליקוזיד לבבי, נובע ממספר השפעות אלקטרופיזיולוגיות, שכן תרכובות סטרואידיות קרדיו-אקטיביות משפיעות על משאבת ATP-Potassium ATP בתאי שריר לב, ומשנים את תפקודן.

לפיכך, עקב חסימת Na+/K+-ATP-Ase על ידי מינונים מוגברים של גליקוזידים, רמת האשלגן החוץ תאי (K+) עולה. התוצאה היא הצטברות תוך-תאית של נתרן (Na+) ויוני סידן (Ca2+), כתוצאה מכך גדל האוטומטיזם של דחפים של מיוציטים פרוזדורים וחדר, וגורם לקיטוב ספונטני של קרומי תאים לבבי ו חוץ-חוץ-חדר של חדר.

גליקוזידים לבביים פועלים על עצב הנרתיק, מגדילים את הטון שלו, וכתוצאה מכך ירידה בתקופת עקשן אפקטיבית של פרוזדורים וחדר והאטת קצב הסינוס - סינוס ברדיקרדיה.

עירור חדרי מתקדם ל פרפור חדרי של הלב, וירידה בקצב ההולכה של הדחפים מהאטריה לחדרים יכולים להתקדם לחסימת צומת אטריו-ונטרית מסכנת חיים (AV). [2]

תסמינים הרעלת גליקוזיד לבבית

מכיוון שגלוקוזידים לבביים יכולים להשפיע רעיל על מערכות הקרדיווסקולריות, המרכזיות העצבים והעיכול, תסמיני ההרעלה על ידיהם יחולקו ללב, נוירולוגי ומערכת העיכול.

הסימנים הראשונים להרעלה חריפה עם בליעת תכשירים של שועל-שועל - גליקוזידים לבביים דיגוקסין או דיגיטוקסין - הם במערכת העיכול (המתרחשים תוך 2-4 שעות), כולל: אובדן שלם של תיאבון, בחילה, הקאה, התכווצויות בטן ומרגשת מעיים.

לאחר 8-10 שעות מופיעים תסמינים קרדיווסקולריים: הפרעה בקצב לב עם התכווצות מוקדמת של הלב; הפרעות קצב פרוזדורים; עיכובים בהולכת לב (Bradyarrhythmia); דופק חזק אך איטי (ברדיקרדיה); טכיקרדיה חדרית עד פרפור, ירידה ב- BP, חולשה כללית.

במקרים חמורים, עלולים להתרחש סטייה, עוויתות, בלבול, הזיה הזויה והלם.

בשיכרון כרוני עם דיגיטליות, סחרחורת, דיור מוגבר, עייפות, עייפות, חולשת שרירים, רעד, ליקוי בראייה (סקוטומה, שינויים בתפיסת צבע). ניתן לראות היפר או היפוקלמיה.

סיבוכים ותוצאות

השפעות רעילות של גליקוזידים לבביים עלולות להוביל להפרעות קצב קטלניות, לרפרוף פרוזדורים ולהחמרה של המודינמיקה תוך-לבבית.

ההשלכות והסיבוכים העיקריים של הולכה פרוזדורים-פרוזנטרית מופחתת באים לידי ביטוי על ידי חסימת אטריוונטריקולרית, בו האדם מאבד תודעה ובהיעדר טיפול רפואי דחוף-מתים של דום לב.

אבחון הרעלת גליקוזיד לבבית

האבחנה מבוססת על היסטוריה של מנת יתר לאחרונה של תרופות קרדיוטוניות המכילות גליקוזידים לבביים, מצגת קלינית ובדיקת רמת אשלגן בפלזמה. אבחון אינסטרומנטלי כולל אלקטרוקרדיוגרפיה.

מכיוון שהסימנים הראשונים הם במערכת העיכול בטבע, אבחון דיפרנציאלי מתבצע באופן דומה ל אבחון של הרעלה חריפה. בנוסף, רופאים לוקחים בחשבון את האפשרות של ברדיקרדיה או הפרעות הולכה במחלת הלב העומדת בבסיס, כמו גם בשימוש בתרופות אחרות, כמו בטא-אדרן-בלוקרים.

כדי להבדיל בין גליקוזידים לבביים של Foxglove לבין גליקוזידים קרדיואקטיביים אחרים, ניתן לבצע בדיקות מעבדה של רמות סרום digoxin. הרעלה חריפה ניכרת קלינית כאשר ריכוז הסרום של Digoxin עולה על 2 ng/ml.

למרות שקביעת ריכוזי הדיגוקסין יכולה לעזור לאשר את האבחנה, רמות הסרום מתואמות בצורה לא טובה עם השפעות רעילות ויש לפרש אותה בשילוב עם תסמינים קליניים וקריאות א.ק.ג.

יַחַס הרעלת גליקוזיד לבבית

טיפול חירום בהרעלה חריפה עם גליקוזידים לבביים-עם מתן Enterosorbents (פחם מופעל) ושטיפה משלשלת ומלח מלח ומיבה-מתבצע בהתאם לכללי טיפול חירום.

עם זאת, שטיפת קיבה מחייבת תרופת תרופה מוקדמת עם אטרופין, מכיוון שהליך זה מגביר עוד יותר את הטון של עצב הנרתיק ועלול להאיץ את חסימת הלב.

במתקן רפואי, טיפול אינטנסיבי סימפטומטי להרעלה עם ניטור לב קבוע, בפרט, מטפטפים פתרונות אשלגן כלוריד, גלוקוז ואינסולין; במקרה של ברדיקרדיה וחסימת פרוזדורים-פרוזנטרי, חוסמי M-choline (אטרופין, מטופרולול) ניתנים תוך ורידי; תמיסת Magnesia ניתנת לשמירה על פעילות משאבת ATP-Potassium ATP.

משתמשים גם בתרופות כמו לידוקאין ופניטואין, תרופות אנטי-קצביות בכיתה 1B.

חסימת לב מלאה דורשת הדמיה אלקטרו-קרדיוסטימול ו החייאה לב-ריאה.

יש תרופה נגד הרעלה עם גליקוזידים לבביים, ליתר דיוק דיגוסטין - נוגדן ספציפי Digoxin (FAB), Digibind או Digifab, המיוצרים על ידי חברות תרופות זרות משברי כבשים אימונוגלובולין שחוסנו עם נגזר דיגוקסין (DDMA). תרופות נגד זה מנוהלות בהרעלת דיגוקסין חריפה כאשר רמת הסרום שלו היא מעל 10 ng/ml.

בטוקסיקולוגיה ביתית מתבצעת שיכרון עם תכונות צ'לציה של חומצה אתילנדימיניטטטראטטית (EDTA) או נתרן dimercaptopropanesulfonate monohydrate (שמות מסחריים DimerCaprol, unithiol). תופעות הלוואי של נגזרות מרקפטן כוללות בחילה, הקאות, BP מוגברת, טכיקרדיה. [3]

מְנִיעָה

אם יש צורך לקחת גליקוזידים לבביים, מניעת הרעלה על ידם מורכבת בהתאם למשטר ולמינון שנקבע (לעיתים הסתכמה ב-60% מהמינון הקטלני). כמו גם לקחת בחשבון את כל התוויות נגד ויכולת התפקוד של כליות החולים.

תַחֲזִית

במקרים של הרעלה עם גליקוזידים לבביים, שיכרון חריף במיוחד עם תכשירים של שועל, הפרוגנוזה מתאימה לתמותה. כאשר רמות האשלגן עולות על 5 מ"ג-EQ/L ללא מתן תרופות נגד, הקטלניות עשויה להיות עד 50% מהמקרים.