הרעלת גליקוזיד לבבית

תרכובות סטרואידיות קרדיואקטיביות של מספר צמחים - גליקוזידים לבביים - הם הבסיס לתכשירים רפואיים, אשר מנת יתר שלהם מובילה להשפעות רעילות, כלומר, גורמת להרעלת גליקוזיד לבבית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי כמה הערכות, השכיחות של רעילות דיגיטליס נעה בין 5-23%. יתר על כן, שיכרון כרוני שכיח הרבה יותר מהרעלה חריפה.

סטטיסטיקה מקומית של הרעלה על ידי גליקוזידים לבביים אינה זמינה. ולפי הנתונים של מרכזים טוקסיקולוגיים בארה"ב, בשנת 2008 היו 2632 מקרים של הרעלת דיגוקסין עם 17 הרוגים, שהם 0.08% מכלל מקרי המוות כתוצאה ממינוני יתר של תרופות פרמקולוגיות.

על פי הרשת הלאומית של מרכזי בקרת רעלים של ברזיל, במהלך השנים 1985-2014, דווחו במדינה 525 הרעלות עם תרופות קרדיוטוניות והורדת לחץ דם, המהווים 5.3% מכלל הרעילות של התרופות.

נצפתה ירידה במספר המקרים של חשיפה רעילה לגליקוזידים לבביים - מ-280 בשנים 1993-94 ל-139 ב-2011-12 - על פי מומחים מהמכון הבריאות האוסטרלי (AIH). - צוין על ידי מומחים מהמכון הבריאות האוסטרלי (AIH).

גורם ל הרעלת גליקוזיד לבבית

אנשי מקצוע רפואיים מייחסים את הגורמים להרעלת גליקוזידים בלב למינונים טיפוליים חריגים של תרופות קרדיוטוניות המכילות אותם, המשמשות לטיפול במחלות לב וכלי דם, בפרט, אי ספיקת לב כרונית ופרפור פרוזדורים. תרופות השייכות לגליקוזידים לבביים (קוד ATX - C01A) מגבירות את האינוטרופיה (כוח ההתכווצויות) של מיוציטים, מה שמוביל לשיפור זרימת הדם בכל רקמות הגוף.

באילו תרופות מדובר? קודם כל, מדובר בדיגוקסין (שמות מסחריים אחרים - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), המכיל גליקוזידים לבביים של עלי הצמח הרעיל שועל (Digitalis lanataa Ehrh) - דיגוקסין ודיגיטוקסין. בנוסף, D. Lanata מכיל, chitoxin, digitalin ו-gitaloxin. לשועל יש אינדקס טיפולי נמוך או טווח טיפולי צר (היחס בין כמות התרופה הגורמת להשפעה טיפולית לכמות בעלת השפעה רעילה), ולכן בטיחות השימוש בתכשירים שלה מחייבת השגחה רפואית; דיגוקסין משמש בדרך כלל במינונים יומיים של 0.125 עד 0.25 מ"ג.

גליקוזידים של צמח זה הם המרכיב הפעיל העיקרי של תמיסת Dilanizide להזרקה; טיפות לנטוסיד; טבליות, טיפות ותמיסה Celanide . וטבליות קורדייג'ט מכילות גליקוזידים של ארגמן שועל (Digitalis purpurea L.). יתר על כן, גליקוזידים משני המינים של צמח זה - בשימוש ממושך בתרופות - מצטברים בגוף ומוסרים לאט.

Strophanthin K, מוצר לשימוש פרנטרלי במקרים חירום, כולל כמעט תריסר גליקוזידים קרדיואקטיביים של העץ strophanthus liana (Strophanthus), כולל: strophanthin G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

חומרים פעילים של טבליות Adonis-brom הם גליקוזידים לבביים של goricetum או אביב adonis (Adonis vernalis): אדוניטוקסין, צימרין, K-strophanthin-β, אצטילאדוניטוקסין, אדוניטוקסול, ורנדיגין.

טיפות Cardiovalen מכילות תמציות של צהבת (Erysimum diffusum) ממשפחת המצליבים וגוריקולור אביב, כלומר תערובת של גליקוזידים אריסימין, אריסימוסיד, אדוניטוקסין, צימרין וכו'.

קורזיד, תרופה למתן תוך ורידי, מכילה גליקוזידים של הלוקמיה הצהבתית (Erysimum cheiranthoides).

קורגליקון (Corglycard) פועל על שריר הלב בשל ה-convallatoxin, convallatoxol, convalloside ו- glucoconvalloside שהוא מכיל, שהם גליקוזידים לבביים שמקורם בשושנת מאי (Convallaria majalis).

מנגנון הפעולה של מינונים טיפוליים של תרופות אלו הוא: עיכוב של אנזים הובלת ממברנה - סודיום-אשלגן אדנוזין טריפוספטאז (Na+/K+-ATP-ase) או משאבת נתרן-אשלגן ATP-ase; עיכוב תנועה פעילה של יוני סידן (Ca2+) ואשלגן (K+) על פני ממברנות תאי הלב; עלייה מקומית בריכוז Na+. זה מגביר את רמת Ca2+ בתוך cardiomyocytes, וכיווץ שרירי הלב עולה.

מינון מוגזם משבש את הפרמקודינמיקה של הגליקוזידים הלבביים והם מתחילים לפעול כרדיוטוקסינים, משנה את תהליכי ויסות פוטנציאל הממברנה וגורם להפרעה בקצב הלב והולכה .[1]

גורמי סיכון

קיים סיכון מוגבר לשיכרון עם תכשירים של גליקוזידים לבביים:

• בגיל מבוגר;
• עם מנוחה ממושכת במיטה;
• ברגישות יתר אינדיבידואלית לסטרואידים צמחיים קרדיואקטיביים;
• אם אין לך מספיק מסת שריר;
• בנוכחות מחלת לב איסכמית ומחלת לב ריאתית;
• עם אי ספיקת כליות;
• במקרים של חוסר איזון חומצה-בסיס בגוף;
• אם נוטלים תרופות משתנות, תרופה אנטי-ריתמית Amiodarone, חוסמי תעלות סידן, אנטיביוטיקה של קבוצת מקרולידים, sulfonamides, תרופות אנטי-פטרייתיות (Clotrimazole, Miconazole);
• כאשר יש מחסור בהורמוני בלוטת התריס (היפותירואידיזם);
• כאשר רמות האשלגן בסרום נמוכות (היפוקלמיה);
• במקרה של תכולת סידן מוגברת בדם (המופיעה בהיפרפרתירואידיזם ובניאופלזמות ממאירות).

בעוד שהשפעות רעילות כרוניות של גליקוזידים לבביים שכיחות יותר בחולים קשישים כתוצאה מירידה בפינוי, אי ספיקת כליות או מתן במקביל של תרופות אחרות, להרעלה חריפה עלולה להיות אטיולוגיה אטרוגנית (עקב שגיאות בטיפול) או להיות תוצאה של חריגה מקרית או מכוונת (אובדנית) של מנה בודדת.

פתוגנזה

מנגנון הרעילות, הפתוגנזה של הרעלת גליקוזידים לבבית, נובע ממספר השפעות אלקטרופיזיולוגיות, שכן תרכובות סטרואידיות קרדיואקטיביות משפיעות על משאבת נתרן-אשלגן ATP-ase בתאי שריר הלב, ומשנות את תפקודן.

לפיכך, עקב חסימת Na+/K+-ATP-ase על ידי מינונים מוגברים של גליקוזידים, רמת האשלגן החוץ תאי (K+) עולה. התוצאה היא הצטברות תוך תאית של יוני נתרן (Na+) וסידן (Ca2+), וכתוצאה מכך גוברת האוטומטיזם של דחפים של מיוציטים פרוזדורים וחדרי, מה שגורם לדיפולריזציה ספונטנית של ממברנות תאי שריר הלב ואקסטרה- סיסטולה חדרית .

גליקוזידים לבביים פועלים על עצב הוואגוס, מגבירים את הטונוס שלו, וכתוצאה מכך ירידה בתקופת הרפרקטורית האפקטיבית של פרוזדורים וחדרים והאטה של ​​קצב הסינוס - ברדיקרדיה סינוס .

עירור חדרי מתקדם לפרפור חדרים של הלב, וירידה בקצב ההולכה של הדחפים מהפרוזדורים לחדרים עלולה להתקדם לבלוק צומת פרוזדורי (AV) מסכן חיים.[2]

תסמינים הרעלת גליקוזיד לבבית

מכיוון שלגליקוזידים לבביים יכולות להיות השפעות רעילות על מערכת הלב וכלי הדם, העצבים המרכזיים והעיכול, תסמיני ההרעלה על ידם יחולקו ללב, נוירולוגי ועיכול.

הסימנים הראשונים להרעלה חריפה עם בליעה של תכשירי שועל - גליקוזידים לבביים דיגוקסין או דיגיטוקסין - הם מערכת העיכול (מתרחשים תוך 2-4 שעות), כולל: אובדן תיאבון מוחלט, בחילות, הקאות, התכווצויות קיבה וקלקול מעיים.

לאחר 8-10 שעות מופיעים תסמינים קרדיווסקולריים: הפרעה בקצב הלב עם התכווצות מוקדמת של הלב; הפרעות קצב פרוזדוריות; עיכובים בהולכה לבבית (ברדיאריתמיה); דופק חזק אך איטי (ברדיקרדיה); טכיקרדיה חדרית עד פרפור, ירידה בלחץ הדם, חולשה כללית.

במקרים חמורים עלולים להתרחש קהות חושים, עוויתות, בלבול, הזיות הזיה והלם.

בשיכרון כרוני עם דיגיטליס נצפים סחרחורת, משתן מוגבר, עייפות, עייפות, חולשת שרירים, רעד, ליקוי ראייה (סקוטומה, שינויים בתפיסת צבע). ניתן להבחין בהיפר או היפוקלמיה.

סיבוכים ותוצאות

השפעות רעילות של גליקוזידים לבביים עלולות להוביל להפרעות קצב קטלניות, רפרוף פרוזדורים והחמרה בהמודינמיקה תוך-לבבית.

ההשלכות והסיבוכים העיקריים של הולכה פרוזדורית-חדרית מופחתת באים לידי ביטוי בחסימה פרוזדורית מלאה , שבה האדם מאבד את ההכרה ובהיעדר טיפול רפואי דחוף - מת מדום לב.

אבחון הרעלת גליקוזיד לבבית

האבחנה מבוססת על היסטוריה של מנת יתר של תרופות קרדיוטוניות המכילות גליקוזידים לבביים, הצגה קלינית ובדיקת רמת אשלגן בפלזמה. אבחון אינסטרומנטלי כולל אלקטרוקרדיוגרפיה .

מכיוון שהסימנים הראשונים הם במערכת העיכול, אבחנה מבדלת מתבצעת בדומה לאבחון של הרעלה חריפה . בנוסף, רופאים לוקחים בחשבון אפשרות של ברדיקרדיה או הפרעות הולכה במחלת הלב הבסיסית, כמו גם בשימוש בתרופות אחרות, כמו חוסמי בטא אדרנו.

כדי להבדיל בין גליקוזידים לבביים של כפפות שועל לבין גליקוזידים קרדיואקטיביים אחרים, ניתן לבצע בדיקות מעבדה של רמות דיגוקסין בסרום . הרעלה חריפה מתגלה מבחינה קלינית כאשר ריכוז הדיגוקסין בסרום עולה על 2 ng/mL.

למרות שקביעת ריכוזי דיגוקסין יכולה לעזור לאשר את האבחנה, רמות הסרום מתואמות בצורה גרועה עם השפעות רעילות ויש לפרש אותן יחד עם תסמינים קליניים וקריאת א.ק.ג.

יַחַס הרעלת גליקוזיד לבבית

טיפול חירום של הרעלה חריפה עם גליקוזידים לבביים - עם מתן אנטרוסורבנטים (פחם פעיל) ומשלשל מלוח ושטיפת קיבה - מתבצע בהתאם לכללי טיפול חירום .

עם זאת, שטיפת קיבה דורשת טיפול קדם-תרופות עם אטרופין, מכיוון שהליך זה מגביר עוד יותר את טונוס עצב הוואגוס ועלול להאיץ את חסימת הלב.

במתקן רפואי, טיפול אינטנסיבי סימפטומטי להרעלה עם ניטור לב מתמיד, בפרט, ניתנים טפטופים עם תמיסות אשלגן כלורי, גלוקוז ואינסולין; במקרה של ברדיקרדיה וחסימה פרוזדורית-חדרית, חוסמי m-כולין (Atropine, Metoprolol) ניתנים תוך ורידי; תמיסת מגנזיה ניתנת כדי לשמור על פעילות משאבת נתרן-אשלגן ATP-ase.

כמו כן, נעשה שימוש בתרופות כגון לידוקאין ופניטואין, תרופות אנטי-אריתמיות מסוג 1B.

חסימת לב מלאה דורשת גירוי אלקטרוקרדיו והחייאת לב ריאה .

ישנו תרופת נגד להרעלה עם גליקוזידים לבביים, ליתר דיוק דיגוסטין - שברי נוגדנים ספציפיים ל-Digoxin (Fab), Digibind או DigiFab, המיוצרים על ידי חברות תרופות זרות משברי אימונוגלובולין של כבשים שחוסנו בנגזרת דיגוקסין (DDMA). תרופה זו ניתנת בהרעלת דיגוקסין חריפה כאשר רמת הסרום שלה היא מעל 10 ננוגרם/מ"ל.

בטוקסיקולוגיה ביתית שיכרון מבוצע עם תכונות קלאטיות של חומצה אתילן-דיאמין-טטר-אצטית (EDTA) או מונוהידראט סודיום dimercaptopropanesulfonate (שמות מסחריים Dimercaprol, Unithiol). תופעות הלוואי של נגזרות מרקפטן כוללות בחילות, הקאות, לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה.[3]

מְנִיעָה

אם יש צורך בנטילת גליקוזידים לבביים, מניעת הרעלה באמצעותם מורכבת בהתאם למשטר ולמינון שנקבע (לעיתים בהיקף של 60% מהמינון הקטלני). כמו גם לקחת בחשבון את כל התוויות נגד ויכולת תפקודית של הכליות של החולים.

תַחֲזִית

במקרים של הרעלה עם גליקוזידים לבביים, במיוחד שיכרון חריף עם תכשירי שועל, הפרוגנוזה מתואמת עם תמותה. כאשר רמות האשלגן עולות על 5 mg-eq/L ללא מתן נוגדן, הקטלניות עלולה להיות עד 50% מהמקרים.