טיפול חירום

מתן טיפול חירום במצבים דחופים בכל שלבי המחלה מעלה מספר סוגיות מהותיות הדורשות פתרונות מיידיים ונכונים. על הרופא, בזמן הקצר ביותר האפשרי, להתמצא בנסיבות המחלה או הפגיעה, לבצע הערכה מבוססת תסמונת של הפרעות במערכת החיונית ולספק את הטיפול הרפואי הדרוש. יעילות הטיפול תלויה במידה רבה בשלמות המידע העומד לרשות הרופא. יכולות האבחון במתן טיפול חירום נותרות מוגבלות, דבר הקובע את מיקוד פעולות הרופא באמצעים הדחופים ביותר, תוך דחיית טיפול פתוגנטי ואטיוטרופי למועד מאוחר יותר.

הבסיס למתן סיוע במצבי חירום וקריטיים הוא אמצעי חירום לתיקון הפרעות נשימה ומחזור הדם. חשוב ביותר להבחין בין הטיפול העיקרי למשני, להפריד בין אמצעי הטיפול האטיולוגי, הפתוגנטי והסימפטומטי. יש צורך לעקוב אחר רצף מסוים של אמצעים אבחנתיים וטיפוליים. אמצעי טיפול חירום צריכים להתבצע במקביל או אף להקדים בדיקה מפורטת של המטופל. חשוב ביותר לזהות חולים בסיכון גבוה לפתח דום נשימתי ודום לב. הזיהוי צריך להתבסס על אנמנזה, בדיקה יסודית ובדיקה של המטופל. בכ-80% מהמקרים, סימנים קליניים של הידרדרות במצב מתפתחים במהירות בשעות הראשונות לפני דום לב. הסימנים הקליניים הנפוצים ביותר הם הפרעות נשימה, טכיקרדיה וירידה בתפוקת הלב.

שלבי טיפול חירום

בעת מתן סיוע חירום, בדרך כלל מבחינים בין השלבים הבאים:

השלב הראשוני הוא הזמן מרגע הפציעה או המחלה ועד להגעת כוחות רפואיים (15-20 דקות). היעדר צוותים רפואיים וחוסר היכולת של עדי ראייה לספק עזרה ראשונה מוסמכת בשלב זה מובילים לשיעור תמותה מזעזע ולא מוצדק של 45 עד 96%. 2. שלב מתן טיפול רפואי מקצועי:

• הכנה לפני פינוי (15-20 דקות) - כוללת את הזמן הנדרש להערכת מצבו של המטופל ולביצוע אמצעים להכנה להסעתו לבית החולים;
• פינוי (8-15 דקות) - הובלת המטופל לבית החולים. הניסיון מראה שבשלב זה ישנה הידרדרות משמעותית במצבם של 55-75% מהנפגעים. שיעור התמותה מפגיעות מרובות בקרבם הוא 21-36%.

הקונספט של "שעת הזהב"

עבור חולים במצב קריטי (במיוחד עם טראומה קשה), לגורם הזמן יש חשיבות רבה. לכן, הוצג מושג "שעת הזהב" - התקופה מרגע הפגיעה ועד למתן טיפול מיוחד לנפגע בבית חולים. טיפול הניתן בתקופה זו מגדיל משמעותית את סיכויי ההישרדות של הנפגע. אם הנפגע מובא לחדר הניתוח תוך השעה הראשונה לאחר הפציעה, מושגת רמת ההישרדות הגבוהה ביותר. לעומת זאת, אם הפרעות במחזור הדם בהלם טראומטי נעלמות מאוחר יותר משישים דקות לאחר הפציעה, הפרעות קשות במערכות החיוניות של הגוף עלולות להפוך לבלתי הפיכות.

המושג "שעת הזהב" הוא מותנה מאוד. בהתבסס על הבנת הפתוגנזה של מצב חירום, טראומה קשה עם הלם, ניתן לומר: ככל שהתהליך ההרסני שהופעל על ידי היפוקסיה רקמתית נעצר מהר יותר, כך גדלים הסיכויים לתוצאה חיובית.

בטיחות אישית של אנשי רפואה

בעת מתן סיוע, צוות רפואי עלול להיחשף לאיום על בריאותו ולחייו. לכן, לפני בדיקת מטופל, יש לוודא שאין סכנה לצוות הרפואי עצמו (תנועה פעילה, חשמל, זיהום גז וכו'). יש לנקוט באמצעי זהירות ולהשתמש באמצעי המיגון הזמינים.

אסור לעובדי רפואה להיכנס לאזור בו נמצאים הנפגעים אם הוא מסוכן ודורש הכשרה או ציוד מיוחד. עבודה בתנאים כאלה היא זכותם של צוותי חילוץ שאומנו ומצוידים בהתאם (עבודה "בגובה", בחדרים מלאים בגז או עטופים באש וכו').

אנשי צוות רפואי עלולים להיחשף לסיכונים כאשר מטופלים נחשפים לחומרים רעילים או לזיהומים מדבקים.

לדוגמה, אם התאונה נגרמה מהרעלה בגזים חזקים (גז מימן ציאניד או מימן גופרתי), כל הנשמה מסייעת צריכה להתבצע באמצעות מסכה עם שסתום נשיפה נפרד. חומרים אלה עלולים לגרום לפגיעה באדם המספק סיוע בעת שאיפת אוויר הכלול בריאות הקורבן (באמצעות נשימה מפה לפה, דרך דרכי הנשימה או דרך מסכת פנים).

כימיקלים קורוזיביים שונים (חומצות מרוכזות, אלקליות וכו'), כמו גם פוספטים אורגניים וחומרים אחרים שעלולים להיספג בקלות דרך העור או מערכת העיכול, הם רעילים ומסוכנים ביותר.

במהלך החייאה, המיקרואורגניזם העיקרי שגרם לזיהום בקרב אנשים היה לרוב Nesseria meningitidis. ישנם דיווחים בודדים בספרות המקצועית על זיהום בשחפת במהלך החייאה.

במהלך הטיפול, יש להיזהר מחפצים חדים. כל מקרי ההדבקה ב-HIV היו תוצאה של נזק לעור של אנשי צוות ההצלה או דקירות מקריות באמצעות מחט/מכשיר רפואי.

לא דווח בספרות על העברה של נגיפי ציטומגלווירוס, הפטיטיס B ו-C במהלך החייאה לב-ריאה.

על המספקים טיפול רפואי להשתמש במשקפי מגן וכפפות. כדי למנוע העברת זיהומים הנישאים באוויר, יש להשתמש במסכות פנים עם שסתום חד כיווני או במכשירים האוטמים את דרכי הנשימה של המטופל (צינורות אנדוטרכאליות, מסכות גרון וכו').

גישה סינדרומולוגית

בפרקטיקה של מתן טיפול חירום במצבים דחופים, יש צורך להגביל את עצמנו לקביעת התסמונת העיקרית הדומיננטית בחומרתה (תסמונת היא תופעה קלינית לא ספציפית, כלומר, אותו מכלול של ביטויים פתולוגיים עשוי להיות תוצאה של מצבים עם אטיולוגיות שונות). בהתחשב במאפיינים הספציפיים של טיפול במצבי חירום (מאמצים מקסימליים לספק טיפול חירום עם מינימום מידע), הגישה הסינדרומולוגית מוצדקת למדי. אך טיפול הולם לחלוטין יכול להתבצע רק כאשר נקבעת אבחנה סופית שלוקחת בחשבון את האטיולוגיה, הפתוגנזה והמצע הפתומורפולוגי של המחלה.

האבחון הסופי מבוסס על מחקר מקיף ומורכב של המערכות והאיברים העיקריים (מידע אנמנסי, תוצאות בדיקה רפואית, נתוני מחקר אינסטרומנטלי ומעבדתי). תהליך האבחון מבוסס על דחיפות אמצעי הטיפול, הפרוגנוזה של המחלה לכל החיים, הסיכון באמצעי הטיפול במקרה של אבחון שגוי והזמן המושקע באישור הגורם המשוער למצב החירום.

בדיקת זירת הפשע

בדיקת מיקום החולה מחוסר ההכרה יכולה לסייע בקביעת הגורם להתפתחות מצבו החמור. לפיכך, מציאת הקורבן במוסך עם רכב כשהמנוע פועל (או עם מתג ההצתה דולק) ככל הנראה מעידה על הרעלת פחמן חד-חמצני.

יש לשים לב לריחות חריגים, לנוכחות של חבילות ובקבוקי תרופות, כימיקלים ביתיים, אישורים רפואיים ומסמכים שיש למטופל עמו.

מיקום המטופל יכול לספק מידע מסוים. אם הוא על הרצפה, זה מצביע על אובדן הכרה מהיר. ההתפתחות ההדרגתית של התהליך הפתולוגי מעידה על נוכחות הקורבן במיטה.

בדיקה קלינית

על מנת להשתמש באופן רציונלי בהזדמנויות הקיימות בעת הערכת מצבו של מטופל או מטופלים, נהוג לערוך בדיקה ראשונית ובדיקה משנית. חלוקה זו מאפשרת גישה אוניברסלית וקבלת החלטה נכונה לגבי בחירת הטקטיקות הנוספות האופטימליות לניהול המטופל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

בדיקה ראשונית

הבדיקה הראשונית של הקורבן (לא יותר משתי דקות) מתבצעת כדי לקבוע את הגורם המהווה איום מיידי על החיים בזמן הבדיקה: חסימת דרכי הנשימה, דימום חיצוני, סימני מוות קליני.

במהלך הבדיקה הראשונית, עליכם להחזיק את ראשו של הקורבן ביד אחת (ייתכן שהמטופל סובל מפגיעה בעמוד השדרה הצווארי), לנער אותו בעדינות בכתפו ולשאול: "מה קרה?" או "מה לא בסדר איתך?" לאחר מכן, רמת ההכרה מוערכת לפי התוכנית הבאה.

הערכת רמת התודעה

• המטופל בהכרה - יכול לציין את שמו, מיקומו ויום השבוע.
• ישנה תגובה לדיבור - המטופל מבין דיבור, אך אינו מסוגל לענות נכון על שלוש השאלות לעיל.
• תגובת כאב - מגיב רק לכאב.
• אין תגובה - לא מגיב לא לדיבור ולא לכאב.

הערכת דרכי הנשימה. ודאו שדרכי הנשימה פתוחות או זהו וטפלו בחסימות קיימות או פוטנציאליות בדרכי הנשימה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הערכת נשימה

נבדק האם הנפגע נושם, האם הנשימה מספקת או לא, האם קיים סיכון למצוקה נשימתית. יש צורך לזהות ולבטל את כל הגורמים הקיימים או הפוטנציאליים שעלולים לגרום להידרדרות במצבו של המטופל.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הערכת זרימת הדם

האם יש דופק, האם ישנם סימנים לדימום פנימי או חיצוני חמור, האם הנפגע נמצא בהלם, האם קצב מילוי הקפילרים תקין? יש לזהות ולחסל גורמים מאיימים קיימים או פוטנציאליים.

[ 13 ], [ 14 ]

בדיקה משנית

בדיקה משנית של המטופל מתבצעת לאחר ביטול האיום המיידי על חייו. זוהי בדיקה מפורטת יותר. במהלך ביצועה, יש צורך להעריך את מצבו הכללי של הקורבן, את רמת ההכרה, את מידת הפרעות הדם והנשימה הקיימות. יש לבדוק את המטופל, להאזין לו ולמשש אותו "מראש ועד ראש". הבדיקה הרפואית צריכה לכלול גם הערכת תסמינים נוירולוגיים כלליים ומוקדיים, כמו גם שיטות זמינות לבדיקה תפקודית ואבחון מעבדתי. יש צורך לקבוע אבחנה ראשונית או את הסימן המוביל לפגיעה.

הערכת מצבו הכללי של המטופל

בפרקטיקה הקלינית, נבדלות לרוב חמש דרגות חומרה של המצב הכללי:

1. משביע רצון - התודעה צלולה, תפקודים חיוניים אינם נפגעים;
2. חומרה בינונית - הכרה צלולה או קהות חושים בינונית, תפקודים חיוניים נפגעים מעט;
3. חמור - קהות עמוקה או קהות, הפרעות קשות של מערכת הנשימה או מערכת הלב וכלי הדם;
4. חמור ביותר - מצב תרדמת בדרגה I-II, הפרעות נשימה ומחזור הדם קשות;
5. מצב סופני - תרדמת מדרגה שלישית עם הפרעות קשות של תפקודים חיוניים.

[ 15 ], [ 16 ]

איסוף אנמנזה ובירור נסיבות התפתחות מצב חירום

במצבים בהם נדרשת פעולה מיידית, יש מעט זמן לאיסוף אנמנזה. עם זאת, לאחר שהטיפול מתחיל להניב תוצאות חיוביות, עדיין יש צורך להשיג את המידע הדרוש.

יש לאסוף את האנמנזה והבהרת נסיבות מצב החירום בהקדם האפשרי. יש להשתמש בתכנית סקר ממוקדת כדי לקבל את המידע המלא ביותר.

[ 17 ]

אלגוריתם להבהרת נסיבות התפתחות מצב חירום

1. מי? זהות המטופל (שם מלא, מין, גיל, מקצוע).
2. איפה? מקום המחלה (בבית, ברחוב, בעבודה, במקום ציבורי, במסיבה וכו').
3. מתי? זמן הופעת הסימנים הראשונים של המחלה (זמן מתחילת המחלה).
4. מה קרה? תיאור קצר של ההפרעות הקיימות (שיתוק, עוויתות, אובדן הכרה, הקאות, עלייה בטמפרטורת הגוף, שינויים בדופק, בנשימה, בבליעה וכו').
5. בגלל מה, אחרי מה? נסיבות, מצבים רגילים ויוצאי דופן מיד לפני המחלה (שימוש לרעה באלכוהול, פציעות, פגיעות גופניות, זעזועים נפשיים קשים, אשפוז בבית חולים, מחלות שנגרמו בבית, התחממות יתר, נשיכות בעלי חיים, חיסונים וכו').
6. מה היה קודם? שינויים במצב מרגע המחלה ועד לבדיקה (תיאור קצר של קצב ההתפתחות ורצף התפתחות ההפרעות - הופעה פתאומית או הדרגתית, עלייה או ירידה בחומרת ההפרעות הקיימות).
7. אמצעי טיפול שננקטו ממועד המחלה ועד לבדיקה (רשימת תרופות שנלקחו, אמצעי טיפול שננקטו ומידת יעילותם).
8. היסטוריה של מחלות כרוניות (סוכרת, מחלות נפש, מחלות לב וכלי דם וכו').
9. נוכחות של מצבים דומים בעבר (זמן הופעה, סימנים ותסמינים של מחלות, משך המחלה, האם נדרש אשפוז, כיצד הוא הסתיים).

אם מצבו של המטופל מאפשר זאת (או לאחר שהתייצב כתוצאה מהטיפול), יש צורך לאסוף מידע אודותיו בצורה המפורטת ביותר. האיסוף מתבצע על ידי תשאול קרובי משפחה, חברים ואנשים אחרים שהיו עם המטופל, ועל ידי בחינה מדוקדקת של החדר או המקום בו נמצא המטופל, וכן על ידי חיפוש ולימוד של מסמכים ופריטים רפואיים המאפשרים לנו לקבוע את סיבת החירום (תרופות, מזון וכו').

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

הגדרת מצב התודעה

קביעת מצב התודעה מאפשרת להעריך את מידת הסכנה של הנגע הקיים לחייו של המטופל, לקבוע את היקף וכיווני המחקרים הנדרשים ולבחור את סוג הטיפול הדחוף (התערבות נוירוכירורגית או טיפול נמרץ). בשלב טרום אשפוז, נעשה בדרך כלל שימוש בסולם Glasgow Coma, המאפשר להעריך את מידת ההכרה הלקויה אצל מבוגרים וילדים מעל גיל 4. ההערכה מתבצעת באמצעות שלושה מבחנים המעריכים את תגובת פתיחת העיניים, דיבור ותגובות מוטוריות. מספר הנקודות המינימלי (שלוש) מציין מוות מוחי. המקסימום (חמש עשרה) מציין הכרה צלולה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

עוֹר

צבע וטמפרטורת עור הגפיים נותנים מושג על מצבו של המטופל. עור ורוד חם למגע וציפורניים ורודות מעידים על זרימת דם היקפית מספקת ונחשבים לסימן פרוגנוסטי חיובי. עור חיוור קר עם ציפורניים חיוורות מעיד על ריכוזיות של זרימת הדם. "שיש" של העור, ציאנוזה של הציפורניים, שצבען הופך בקלות ללבן בעת לחיצה ואינו מתאושש במשך זמן רב, מעידים על מעבר מעווית של כלי דם היקפיים לשיתוק שלהם.

נוכחות של היפוולמיה מתבטאת בירידה בטורגור (גמישות) של העור. טורגור נקבע על ידי לקיחת קפל עור בין שתי אצבעות. בדרך כלל, קפל העור נעלם במהירות לאחר הסרת האצבעות. עם ירידה בטורגור העור, הוא נשאר לא מיושר למשך זמן רב - תסמין "קפל העור".

ניתן לקבוע את מידת ההתייבשות על ידי הזרקה תוך-עורית של 0.25 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית לתוך האמה. בדרך כלל, הפפולה נספגת תוך 45-60 דקות. עם דרגת התייבשות קלה, זמן הספיגה הוא 30-40 דקות, עם דרגה בינונית - 15-20 דקות, עם דרגה חמורה - 5-15 דקות.

במצבים פתולוגיים מסוימים, מופיעה נפיחות בגפיים התחתונות, בבטן, בגב התחתון, בפנים ובחלקים אחרים של הגוף, דבר המצביע על היפרוולמיה. קווי המתאר של החלקים הנפוחים בגוף מוחלקים, לאחר לחיצה על העור באצבע, נותרת גומה, שנעלמת לאחר 1-2 דקות.

טמפרטורת הגוף

על ידי מדידת טמפרטורת הגוף המרכזית והפריפרית, ניתן לשפוט באופן אמין למדי את זרימת הדם של החלקים ההיקפיים של הגפיים. מדד זה משמש כמאפיין טמפרטורה אינטגרטיבי של מיקרו-סירקולציה ונקרא "גרדיאנט טמפרטורה רקטלי-עורי". המדד קל לקביעה ומייצג את ההפרש בין הטמפרטורה בלומן של פי הטבעת (בעומק של 8-10 ס"מ) לבין טמפרטורת העור על גב כף הרגל בבסיס הבוהן הראשונה.

המשטח הפלנטרי של הבוהן הראשונה של כף הרגל השמאלית הוא המקום הסטנדרטי לניטור טמפרטורת העור; כאן היא בדרך כלל 32-34 מעלות צלזיוס.

מפל הטמפרטורה בין החלחולת לעור הוא די אמין ואינפורמטיבי להערכת חומרת מצב ההלם של הקורבן. בדרך כלל, הוא 3-5 מעלות צלזיוס. עלייה של יותר מ-6-7 מעלות צלזיוס מעידה על נוכחות הלם.

גרדיאנט הטמפרטורה בין החלחולת לעור מאפשר הערכה אובייקטיבית של מצב המיקרו-סירקולציה במצבים שונים של הגוף (היפוטנסיה, לחץ דם נורמלי ויתר לחץ דם). עלייתו מעל 16 מעלות צלזיוס מצביעה על תוצאה קטלנית ב-89% מהמקרים.

ניטור הדינמיקה של מפל הטמפרטורה בין החלחולת לעור מאפשר ניטור יעילות הטיפול נגד הלם ומאפשר חיזוי תוצאות ההלם.

בנוסף, ניתן להשתמש בהשוואה בין הטמפרטורה בתעלת השמיעה החיצונית/חלל הפה לבין הטמפרטורה בבית השחי. אם האחרונה נמוכה מהראשונה ביותר מ-1 מעלות צלזיוס, כנראה שהפרפוזיה של רקמות פריפריאליות מופחתת.

[ 28 ], [ 29 ]

הערכת מערכת הדם

ההערכה הראשונית של מערכת הדם מתבצעת על סמך ניתוח מאפייני הדופק, לחץ העורקים והורידים המרכזיים, ומצב שריר הלב - באמצעות אלקטרוקרדיוסקופיה או אלקטרוקרדיוגרפיה.

קצב לב. בדרך כלל, קצב הלב הוא כ-60-80 פעימות בדקה. סטייתו לכיוון זה או אחר אצל חולים במצב קריטי צריכה להיחשב כסימן שלילי.

ירידה או עלייה משמעותית בקצב הלב עלולות לגרום לירידה בתפוקת הלב עד לרמה של חוסר יציבות המודינמית. טכיקרדיה (מעל 90-100 פעימות בדקה) מובילה לעלייה בעבודת הלב ולעלייה בצריכת החמצן שלה.

בקצב סינוס, ניתן לחשב את קצב הלב המרבי הנסבל (כלומר, שמירה על זרימת דם נאותה) באמצעות הנוסחה:

דופק מקסימלי = 220 - גיל.

חריגה מקצב זה עלולה לגרום לירידה בתפוקת הלב ובפרפוזיה של שריר הלב אפילו אצל אנשים בריאים. באי ספיקה כלילית ובמצבים פתולוגיים אחרים, תפוקת הלב יכולה לרדת עם טכיקרדיה מתונה יותר.

יש לקחת בחשבון כי טכיקרדיה סינוסית בהיפווולמיה היא תגובה פיזיולוגית מספקת. לכן, לחץ דם נמוך במצב זה צריך להיות מלווה בטכיקרדיה מפצה.

התפתחות של ברדיקרדיה (פחות מ-50 פעימות בדקה) יכולה להוביל להיפוקסיה במחזור הדם, כמו גם לירידה קריטית בזרימת הדם הכלילית ולהתפתחות איסכמיה של שריר הלב.

הגורמים העיקריים לברדיקרדיה חמורה ברפואת חירום הם היפוקסמיה, טונוס וואגאלי מוגבר וחסימות הולכה לבביות ברמה גבוהה.

לב בריא תקין מסתגל לירידות פיזיולוגיות או פתולוגיות בקצב הלב באמצעות מנגנון סטארלינג. ספורטאי מאומן היטב עשוי להיות בעל קצב לב מנוחה של פחות מ-40 פעימות בדקה ללא כל תופעות לוואי. בחולים עם התכווצות או ציות לקויים של שריר הלב, ברדיקרדיה של פחות מ-60 פעימות בדקה עשויה להיות קשורה לירידה משמעותית בתפוקת הלב ובלחץ העורקים הסיסטמי.

במקרה של הפרעות קצב, גלי דופק עשויים להופיע במרווחים לא שווים, הדופק הופך לאריתמי (אקסטרהסיסטולה, פרפור פרוזדורים וכו'). מספר פעימות הלב וגלי הדופק עשויים שלא להתאים. ההבדל ביניהם נקרא גירעון דופק. נוכחות של הפרעות קצב לב יכולה להחמיר משמעותית את מצבו של המטופל ודורשת טיפול מתקן.

מדידת לחץ דם מספקת מידע חשוב על המצב ההמודינמי הכללי. הדרך הפשוטה ביותר למדוד לחץ דם היא למשש את הדופק בעורק הרדיאלי באמצעות שרוול מד לחץ דם. שיטה זו נוחה במצבי חירום, אך אינה מדויקת במיוחד במקרים של לחץ דם נמוך או בנוכחות התכווצות כלי דם. בנוסף, שיטה זו יכולה לקבוע רק לחץ דם סיסטולי.

מדויקת יותר, אך דורשת יותר זמן ושימוש בפוננדוסקופ, היא מדידה באמצעות האזנה של צלילי קורוטקוף מעל העורקים בגומה הקוביטלית.

כיום, מדידה עקיפה של לחץ דם באמצעות אוסצילומטריה אוטומטית הופכת פופולרית יותר ויותר.

הדיוק של המכשירים האלקטרוניים השונים למדידת לחץ דם לא פולשנית הזמינים כיום אינו טוב יותר, ולפעמים אף גרוע יותר, מאשר בשיטות סטנדרטיות. רוב הדגמים אינם מדויקים בלחצים סיסטוליים מתחת ל-60 מ"מ כספית. בנוסף, לחץ דם גבוה אינו מוערך כראוי. קביעת לחץ עשויה שלא להיות אפשרית במהלך אירועים של הפרעות קצב, ואוסצילומטרי מכשיר אינם מסוגלים לזהות קפיצות חדות בלחץ הדם.

בחולים עם הלם, שיטות פולשניות למדידת לחץ דם עדיפות, אך כיום הן בעלות תועלת מועטה בשלב הטרום-אשפוזי (אם כי מבחינה טכנית שיטות אלו אינן מציגות קשיים גדולים).

לחץ דם סיסטולי בטווח של 80-90 מ"מ כספית מצביע על הידרדרות מסוכנת אך תואמת את תפקודי החיוניים העיקריים. לחץ דם סיסטולי מתחת ל-80 מ"מ כספית מצביע על התפתחות של מצב מסכן חיים הדורש צעדי חירום מיידיים. לחץ דם דיאסטולי מעל 80 מ"מ כספית מצביע על עלייה בטונוס כלי הדם, ולחץ דופק (ההבדל בין לחץ דם סיסטולי לדיאסטולי הוא בדרך כלל 25-40 מ"מ כספית) נמוך מ-20 מ"מ כספית - ירידה בנפח הפעימה של הלב.

גודל הלחץ העורקי מאפיין בעקיפין את זרימת הדם המוחית והכלילית. אוטו-רגולציה של זרימת הדם המוחית שומרת על קביעות זרימת הדם המוחית עם שינויים בלחץ העורקי הממוצע מ-60 ל-160 מ"מ כספית עקב ויסות קוטר עורקי האספקה.

כאשר מגיעים לגבולות האוטורגולציה, הקשר בין לחץ הדם הממוצע לזרימת הדם הנפחית הופך ליניארי. כאשר לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-60 מ"מ כספית, מופרעת רפלציה של כלי הדם המוחיים, וכתוצאה מכך נפח זרימת הדם המוחית מתחיל לעקוב באופן פסיבי אחר רמת לחץ הדם העורקי (עם לחץ דם עורקי, זלוף הדם מוחי יורד בחדות). אך יש לזכור שלחץ הדם העורקי אינו משקף את מצב זרימת הדם באיברים וברקמות בחלקים אחרים של הגוף (למעט המוח והלב).

יציבות יחסית של לחץ דם אצל חולה בהלם אינה תמיד מעידה על שמירה על אופטימום פיזיולוגי תקין של הגוף, שכן ניתן להשיג את חוסר השינוי שלו על ידי מספר מנגנונים.

לחץ הדם תלוי בתפוקת הלב ובהתנגדות הכללית של כלי הדם. ניתן להתייחס לקשר בין לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי כקשר בין נפח פעימה ונפח הדם הדקתי של מחזור הדם מצד אחד, לבין ההתנגדות (טונוס) של כלי הדם ההיקפיים מצד שני. הלחץ המקסימלי משקף בעיקר את נפח הדם הנפלט למיטת כלי הדם ברגע סיסטולה לבבית, מכיוון שהוא נקבע בעיקר על ידי נפח הדם הדקתי של מחזור הדם ונפח הפעימה. לחץ הדם יכול להשתנות כתוצאה משינויים בטונוס כלי הדם של כלי הדם ההיקפיים. עלייה בהתנגדות כלי הדם עם נפח הדם הדקתי של מחזור הדם ללא שינוי מובילה לעלייה דומיננטית בלחץ הדיאסטולי עם ירידה בלחץ הדופק.

לחץ הדם העורקי הממוצע התקין (MAP) הוא 60-100 מ"מ כספית. בפועל הקליני, לחץ הדם העורקי הממוצע מחושב באמצעות הנוסחאות:

לחץ דם סיסטולי = לחץ דם דיאסטר + (מערכת לחץ דם - מרחק לחץ דם)/3 או לחץ דם סיסטולי = (מערכת לחץ דם + 2A D דיאסטר)/3.

בדרך כלל, אצל חולה השוכב על גבו, לחץ הדם העורקי הממוצע זהה בכל כלי הדם העורקיים הגדולים. בדרך כלל קיים מפל לחץ קטן בין אבי העורקים לכלי הדם הרדיאליים. להתנגדות של מיטת כלי הדם יש השפעה משמעותית על אספקת הדם לרקמות הגוף.

לחץ דם עורקי ממוצע של 60 מ"מ כספית עשוי לספק זרימת דם בשפע דרך מצע כלי דם מורחב מאוד, בעוד שלחץ דם עורקי ממוצע של 100 מ"מ כספית עשוי להיות לא מספיק במקרים של יתר לחץ דם ממאיר.

שגיאות במדידת לחץ דם. הלחץ הנקבע על ידי ספיגמומנומטריה מאופיין באי דיוק כאשר רוחב השרוול קטן מ-2/3 מהיקף הזרוע. המדידה עשויה להראות לחץ דם מוגבר במקרה של שימוש בשרוול צר מדי, כמו גם בנוכחות טרשת עורקים חמורה, המונעת דחיסה של עורק הזרוע על ידי לחץ. בחולים רבים עם לחץ דם נמוך ותפוקת לב נמוכה, נקודות ההשתקה והיעלמות הטונים במהלך קביעת הלחץ הדיאסטולי אינן ניתנות להבחנה בצורה גרועה. במהלך הלם, כל טוני קורוטקוב עלולים ללכת לאיבוד. במצב זה, קרדיוגרפיה של אולטרסאונד דופלר מסייעת בזיהוי לחצים סיסטוליים מתחת לסף השמיעה.

ניתן להעריך במהירות את מצב ההמודינמיקה המרכזית על ידי היחס בין קצב הדופק ללחץ הסיסטולי. הנומוגרמה הבאה נוחה לקביעת חומרת המצב והצורך באמצעי חירום.

בדרך כלל, לחץ הדם הסיסטולי הוא כפול מקצב הדופק (120 מ"מ כספית ו-60 פעימות לדקה, בהתאמה). כאשר ערכים אלה משתווים (טכיקרדיה עד 100 פעימות לדקה וירידה בלחץ הסיסטולי ל-100 מ"מ כספית), ניתן לדבר על התפתחות של מצב מאיים. ירידה נוספת בלחץ הדם הסיסטולי (80 מ"מ כספית ומטה) על רקע טכיקרדיה או ברדיקרדיה מצביעה על התפתחות של מצב הלם. לחץ ורידי מרכזי הוא אינדיקטור בעל ערך, אך משוער מאוד, להערכת מצב ההמודינמיקה המרכזית. זהו מפל בין לחץ תוך-פלאורלי ללחץ בעלייה הימנית. מדידת לחץ ורידי מרכזי מאפשרת להעריך בעקיפין את החזרה הוורידית ואת מצב תפקוד ההתכווצות של החדר הימני של שריר הלב.

לחץ ורידי מרכזי נקבע באמצעות קטטר המוחדר לווריד הנבוב העליון דרך הווריד התת-בריחי או הווריד הצווארי. מכשיר מדידה של לחץ ורידי מרכזי מדגם Walchchan מחובר לקטטר. סימן האפס בסקאלה שלו מוגדר בגובה קו בית השחי האמצעי. לחץ ורידי מרכזי מאפיין את החזר הוורידי, התלוי בעיקר בנפח הדם במחזור הדם, וביכולת שריר הלב להתמודד עם החזרה זו.

בדרך כלל, ערך הלחץ הורידי המרכזי הוא 60-120 מ"מ H2O. ירידתו לפחות מ-20 מ"מ H2O היא סימן להיפוולמיה, בעוד שעלייה של יותר מ-140 מ"מ H2O נגרמת מדיכוי תפקוד השאיבה של שריר הלב, היפרולמיה, טונוס ורידי מוגבר או חסימה של זרימת הדם (טמפונדה לבבית, תסחיף ריאתי וכו'). כלומר, זעזועים היפוולמיים וחלוקתיים גורמים לירידה בלחץ המרכזי, והזעזועים קרדיוגניים וחסימתיים גורמים לעלייה.

עלייה בלחץ הוורידי המרכזי מעל 180 מ"מ H2O מצביעה על דה-פיצוי של פעילות הלב ועל הצורך להפסיק או להגביל את נפח טיפול העירוי.

אם לחץ הורידים המרכזי הוא בטווח של 120-180 מ"מ H2O, ניתן להשתמש בעירוי ניסיון של 200-300 מ"ל נוזל לווריד. אם אין עלייה נוספת או שהנוזל פוטר תוך 15-20 דקות, ניתן להמשיך בעירוי על ידי הפחתת קצב העירוי וניטור הלחץ הוורידי. רמת לחץ ורידי מרכזי מתחת ל-40-50 מ"מ H2O צריכה להיחשב כעדות להיפוולמיה הדורשת פיצוי.

בדיקה זו משמשת כבדיקה מרכזית לקביעת עתודות המודינמיות. שיפור תפוקת הלב ונורמליזציה של לחץ הדם הסיסטמי ללא התפתחות תסמינים של לחץ מילוי לב מוגזם מאפשרים להתאים את העירוי והטיפול התרופתי.

קצב מילוי נימים. בעת הערכת מצב זרימת הדם, כדאי לבדוק את מילוי הדופק ואת קצב המילוי של נימי הציפורן (סימפטום נקודתי). משך מילוי נימי הציפורן לאחר לחץ אינו עולה בדרך כלל על 1-2 שניות, ובמצב הלם הוא עולה על 2 שניות. בדיקה זו פשוטה ביותר, אך אינה פופולרית במיוחד בפרקטיקה הקלינית, מכיוון שקשה לקבוע במדויק את רגע וזמן היעלמות הכתם החיוור על העור לאחר לחץ.

[ 30 ], [ 31 ]

הערכת מערכת הנשימה

בעת הערכת מערכת הנשימה, יש לקחת בחשבון תחילה גורמים כגון קצב, עומק ואופי הנשימה, מידת התאמת תנועות החזה וצבע העור והריריות. נדרשת בדיקה מדוקדקת של הצוואר, החזה והבטן כדי להבחין בין תנועות פרדוקסליות. יש לבצע האזנה לשדות הריאה כדי לקבוע את מידת אספקת האוויר ולזהות חסימה של הסימפונות או פנאומוטורקס.

קצב הנשימה התקין הוא 12-18 לדקה. עלייה בקצב הנשימה מעל 20-22 לדקה מובילה לירידה ביעילות תפקוד הנשימה, שכן הדבר מגדיל את חלקו של הנפח המת באוורור הדקות של הריאות ומגביר את עבודת שרירי הנשימה. נשימה נדירה (פחות מ-8-10 לדקה) קשורה לסיכון לפתח היפנוונטילציה.

חשוב ביותר להעריך את מידת הפתיחות של דרכי הנשימה העליונות אצל חולים הנמצאים בסיכון לפתח חסימה. במקרה של חסימה חלקית של דרכי הנשימה העליונות, המטופל בהכרה, נסער, מתלונן על קשיי נשימה, שיעול ונשימה רועשת.

סטרידור שאיפה נגרם מחסימה בגרון או מתחתיו. נוכחות של צפצופים בנשיפה מצביעה על חסימה בדרכי הנשימה התחתונות (קריסה וחסימה במהלך שאיפה).

עם חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה העליונות, הנשימה אינה נשמעת ואין תנועת אוויר מחלל הפה.

קולות גרגור במהלך הנשימה מצביעים על נוכחות של גופים זרים נוזליים או חצי נוזליים בדרכי הנשימה (דם, תוכן קיבה וכו'). קולות נחירה מתרחשים כאשר הלוע חסום חלקית על ידי הלשון או הרקמה הרכה. עווית או חסימה של הגרון מייצרים קולות המזכירים "קרקור".

מצבים פתולוגיים שונים עלולים לגרום להפרעות בקצב, בתדירות ובעומק הנשימה. נשימה של שיין-סטוקס מאופיינת בסדרה של נשימות עומק הולך וגדל בהדרגה, לסירוגין עם תקופות של נשימה רדודה או הפסקות נשימה קצרות. ניתן לראות חילוף לא קצבי של נשימות עמוקות ורדודות עם קושי ניכר בנשיפה - נשימה של ביו. בחולים עם הכרה לקויה, במצב חמור ביותר, על רקע חמצת, מתפתחת לעיתים קרובות נשימה קוסמאול - נשימה פתולוגית המאופיינת במחזורי נשימה אחידים ונדירים, שאיפה עמוקה ורועשת ונשיפה מאולצת. במחלות מסוימות מתפתחת נשימה צפצופית (התכווצויות עוויתיות חדות ולא סדירות של הסרעפת ושרירי הנשימה) או נשימה קבוצתית (נשימות קבוצתיות לסירוגין עם הפסקות נשימה מתארכות בהדרגה).

נשימה א-טונלית מובחנת גם כן, המתרחשת במהלך תהליך הגסיסה לאחר ההפסקה הסופית. היא מאופיינת בהופעת סדרה קצרה של נשימות (או נשימה רדודה אחת) ומצביעה על תחילת ייסורים.

ניתן לספק את המידע הדרוש על ידי קביעת סוג הכשל הנשימתי. לפיכך, עם סטיות מוגברות של שרירי הבטן עם הוצאה בו זמנית של שרירי החזה מפעולת הנשימה (סוג בטן), במקרים מסוימים ניתן להניח נזק לחוט השדרה הצווארי. אסימטריה של תנועות בית החזה מצביעה על נוכחות של פנאומוטורקס, המוטורקס, נזק חד צדדי לעצב הפרני או הואגוס.

בעת הערכת מצב מערכת הנשימה, יש לקחת בחשבון תסמינים קליניים כגון ציאנוזה, הזעה, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

שיטות בדיקה אינסטרומנטליות

אם לפני 10 שנים היה צריך לומר שלמרבה הצער, רופא בשלב מתן טיפול חירום כמעט ואינו יכול לבדוק חולים באופן אינסטרומנטלי, הרי שכיום המצב השתנה באופן קיצוני. מספר רב של מכשירים ניידים נוצרו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית, המאפשרים, באמצעות שיטות איכותיות או כמותיות, לספק מידע מלא על מצבם של חולים בזמן אמת ובזירת האירוע.

אלקטרוקרדיוגרפיה

אלקטרוקרדיוגרפיה היא שיטה לרישום גרפי של תופעות חשמליות המתרחשות בלב כאשר פוטנציאלי הממברנה משתנים.

האלקטרוקרדיוגרמה בדרך כלל מציגה גלי P ו-RwT חיוביים, גלי Q ו-S שליליים. לעיתים נצפה גל U לא קבוע.

גל ה-P באלקטרוקרדיוגרמה משקף את עירור העלייה. עלייה בברך נגרמת בעיקר על ידי עירור העלייה הימנית, והעלייה היוצאת - על ידי עירור העלייה השמאלית. בדרך כלל, משרעת גל ה-P אינה עולה על -2 מ"מ, ומשכו הוא 0.08-0.1 שניות.

גל P מלווה במרווח PQ (מגל P ועד תחילת Q או R). הוא מתאים לזמן הולכת הדחפים מצומת הסינוס לחדרים. משכו הוא 0.12-0.20 שניות.

כאשר החדרים מעוררים, קומפלקס ה-QRS נרשם באלקטרוקרדיוגרמה. משכו הוא 0.06-0.1 שניות.

גל ה-Q משקף עירור של המחיצה הבין-חדרית. הוא לא תמיד נרשם, אך אם הוא קיים, אמפליטודת גל ה-Q לא צריכה לעלות על 1/4 מאמפליטודת גל ה-R במוליך זה.

גל ה-R הוא הגל הגבוה ביותר של קומפלקס החדרים (5-15 מ"מ). הוא מתאים להתפשטות כמעט מלאה של הדחף דרך החדרים.

גל ה-S נרשם בעירור מלא של החדרים. ככלל, יש לו אמפליטודה קטנה (2.5-6 מ"מ), וייתכן שלא יתבטא כלל.

לאחר קומפלקס QRS, נרשם קו ישר - מרווח ST (תואם לשלב של דה-פולריזציה מלאה, כאשר אין הפרש פוטנציאלים). משך מרווח ST משתנה במידה רבה בהתאם לקצב הלב המהיר. תזוזתו לא צריכה לעלות על 1 מ"מ מהקו האיזואלקטרי.

גל ה-T מתאים לשלב הרפולריזציה של שריר הלב החדרי. בדרך כלל, הוא אסימטרי, בעל ברך עולה, קודקס מעוגל וברך יורדת תלולה יותר. משרעתו היא 2.5-6 מ"מ. משכו הוא 0.12-0.16 שניות.

מרווח QT נקרא סיסטולה חשמלית. הוא משקף את זמן העירור וההתאוששות של שריר הלב החדרי. משך ה-QT משתנה באופן משמעותי בהתאם לקצב הלב.

במצבי חירום וסופניים, בדרך כלל משתמשים בהוליך סטנדרטי II להערכה, המאפשר הבחנה טובה יותר בין מספר אינדיקטורים כמותיים (לדוגמה, הבחנה בין פרפור חדרי גל קטן לבין אסיסטולה).

המוליך הסטנדרטי השני משמש לקביעת הפרעות קצב לב, מוליך V5 - לזיהוי איסכמיה. רגישות השיטה בזיהוי היא 75%, ובשילוב עם נתוני המוליך II היא עולה ל-80%.

שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים במצבים פתולוגיים שונים יתוארו בסעיפים הרלוונטיים.

מוניטורים לבביים, מכשירים הרושמים באופן קבוע עקומה אלקטרוקרדיוגרפית על צג הצג, הפכו לשימוש נרחב בטיפול חירום. השימוש בהם מאפשר לזהות במהירות הפרעות בקצב הלב, איסכמיה של שריר הלב (דיכאון מקטע ST) והפרעות אלקטרוליטים חריפות (בעיקר שינויים ב-K+).

חלק ממכשירי המעקב אחר הלב מאפשרים ניתוח ממוחשב של האלקטרוקרדיוגרמה, ובפרט של מקטע ST, המאפשר גילוי מוקדם של איסכמיה של שריר הלב.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אוקסימטריית דופק

אוקסימטריית דופק היא שיטה אינפורמטיבית ולא פולשנית להערכה רציפה של רוויון חמצן בהמוגלובין בדם העורקי (SpO2) וזרימת דם היקפית. השיטה מבוססת על מדידת בליעת אור באזור הגוף הנחקר (תנוך האוזן, האצבע) בשיא גל הדופק, מה שמאפשר קבלת ערכי רוויה קרובים לעורקיים (יחד עם פלטיסמוגרמה וערכי קצב לב).

המוגלובין הקשור לחמצן (HbO2) והמוגלובין שאינו מחומצן (Hb) סופגים אור באורכי גל שונים בצורה שונה. המוגלובין מחומצן סופג יותר אור אינפרא אדום. המוגלובין ללא חמצן סופג יותר אור אדום. לאוקסימטר הדופק יש שתי נוריות LED בצד אחד של החיישן הפולטות אור אדום ואור אינפרא אדום. בצד השני של החיישן נמצא גלאי פוטואלקטרי המודד את עוצמת שטף האור הנופל עליו. המכשיר קובע את גודל הפעימה העורקית על ידי ההפרש בין כמות האור הנספגת במהלך סיסטולה ודיאסטולה.

רוויה מחושבת כיחס בין כמות ה-HbO2 לכמות ההמוגלובין הכוללת, מבוטא באחוזים. רוויה מתואמת עם הלחץ החלקי של חמצן בדם (PaO2 תקין = 80-100 מ"מ כספית). ב-PaO2 80-100 מ"מ כספית, SpO2 נמצא בטווח של 95-100%, ב-60 מ"מ כספית, SpO2 הוא כ-90%, וב-40 מ"מ כספית, SpO2 הוא כ-75%.

בהשוואה לשיטות פולשניות לקביעת חמצון בדם (SaO2), אוקסימטריית דופק מספקת את היכולת להשיג מידע במהירות, מאפשרת לך להעריך את רמת זרימת הדם באיברים ואת התאמת אספקת החמצן לרקמות. נתוני אוקסימטריית דופק המראים רוויון אוקסיהמוגלובין של פחות מ-85% עם ריכוז חמצן בתערובת הנשאפת של מעל 60% מצביעים על הצורך להעביר את המטופל להנשמה מלאכותית.

כיום קיים מגוון רחב של אוקסימטרים ניידים לבדיקת דופק, הן באמצעות רשת החשמל והן באמצעות סוללות, שניתן להשתמש בהם בזירת תאונה, בבית או בעת הסעת חולים באמבולנס. השימוש בהם יכול לשפר משמעותית את האבחון של הפרעות נשימה, לזהות במהירות את הסיכון להיפוקסיה ולנקוט צעדים למניעתה.

לעיתים, אוקסימטריית דופק אינה משקפת במדויק את תפקודי הריאות ואת רמות PaO2. זה נראה לעיתים קרובות ב:

• מיקום שגוי של החיישן;
• אור חיצוני בהיר;
• תנועות מטופלים;
• ירידה בפרפוזיה של רקמות פריפריאליות (הלם, היפותרמיה, היפווולמיה);
• אנמיה (עם ערכי המוגלובין מתחת ל-5 גרם/ליטר, ניתן לראות רוויון של 100% בדם גם עם חוסר חמצן);
• הרעלת פחמן חד-חמצני (ריכוזים גבוהים של קרבוקסיהמוגלובין יכולים לתת ערך רוויה של כ-100%);
• הפרעה בקצב הלב (משנה את תפיסת אות הדופק על ידי אוקסימטר הדופק);
• נוכחות של צבעים, כולל לק (אשר עלולים לגרום לערכי רוויה נמוכים). למרות מגבלות אלו, אוקסימטריית דופק הפכה כיום לסטנדרט הניטור המקובל.

קפנומטריה וקפנוגרפיה

קפנומטריה היא מדידה ותצוגה דיגיטלית של ריכוז או לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בגז הנשאף והנשוף במהלך מחזור הנשימה של המטופל. קפנוגרפיה היא תצוגה גרפית של אותם אינדיקטורים בצורת עקומה.

שיטות להערכת רמות פחמן דו-חמצני הן בעלות ערך רב משום שהן מאפשרות לשפוט את נאותות האוורור וחילוף הגזים בגוף המטופל. בדרך כלל, רמת pCO2 באוויר הננשף היא 40 מ"מ כספית, כלומר שווה בקירוב ל-pCO2 האלוואולי ונמוכה ב-1-2 מ"מ כספית מאשר בדם עורקי. תמיד קיים גרדיאנט עורקי-אלוואולרי של מתח חלקי של CO2.

בדרך כלל, אצל אדם בריא, גרדיאנט זה הוא 1-3 מ"מ כספית. ההבדל נובע מהתפלגות לא אחידה של אוורור ופרפוזיה בריאה, כמו גם מהזרמת דם. אם יש פתולוגיה ריאתית, הגרדיאנט יכול להגיע לערכים משמעותיים.

המכשיר מורכב ממערכת דגימת גז לניתוח ומנתח עצמו.

ספקטרופוטומטריית אינפרא אדום או ספקטרומטריית מסות משמשות בדרך כלל לניתוח תערובת גזים. השינוי בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני בדרכי הנשימה של המטופל במהלך שאיפה ונשיפה מוצג גרפית על ידי עקומת אופיינית.

מקטע העקומה AB משקף את זרימת האוויר בחלל המת נטול CO2 לתוך המנתח (איור 2.5). החל מנקודה B, העקומה עולה, מה ש...

נגרם על ידי כניסת תערובת המכילה CO2 בריכוזים הולכים וגדלים. לכן, קטע BC מוצג כעקומה העולה בתלילות כלפי מעלה. ממש בסוף הנשיפה, מהירות זרימת האוויר יורדת, וריכוז ה-CO2 מתקרב לערך הנקרא ריכוז CO2 בנשיפה סופית - EtCO2 (קטע CD). ריכוז ה-CO2 הגבוה ביותר נצפה בנקודה D, שם הוא מתקרב קרוב לריכוז בנאדיות וניתן להשתמש בו להערכה מקורבת של pCO2. קטע DE משקף ירידה בריכוז בגז המנותח, הנגרמת על ידי כניסת תערובת עם תכולת CO2 נמוכה לדרכי הנשימה בתחילת השאיפה.

קפנוגרפיה משקפת במידה מסוימת את נאותות האוורור, חילוף הגזים, ייצור ה-CO2 ואת מצב תפוקת הלב. קפנוגרפיה משמשת בהצלחה לניטור נאותות האוורור. לפיכך, במקרה של אינטובציה מקרית של הוושט, אקסטובציה לא מכוונת של המטופל או חסימה של צינור האנדוטרכאלי, נצפית ירידה ניכרת ברמת pCO2 באוויר הננשף. ירידה פתאומית ברמת pCO2 באוויר הננשף מתרחשת לרוב עם היפוונטילציה, חסימת דרכי הנשימה או עלייה בשטח המת. עלייה ב-pCO2 באוויר הננשף מתרחשת לרוב עם שינויים בזרימת הדם הריאתית ובמצבים היפרמטבוליים.

על פי הנחיות ERC ו-AHA משנת 2010, קפנוגרפיה רציפה היא השיטה האמינה ביותר לאישור וניטור מיקום צינור האנדוטרכאל. ישנן שיטות נוספות לאישור מיקום צינור האנדוטרכאל, אך הן פחות אמינות מקפנוגרפיה רציפה.

במהלך הובלה או הזזה של מטופלים, קיים סיכון מוגבר לתזוזה של הצינור האנדוטרכיאלי, ולכן על אנשי צוות ההצלה לנטר באופן רציף את קצב האוורור באמצעות קפנוגרם כדי לאשר את מיקום הצינור האנדוטרכיאלי.

בעת מדידת CO2 בנשיפה, נלקח בחשבון שדם עובר דרך הריאות, ולכן הקפנוגרמה יכולה לשמש גם כאינדיקטור פיזיולוגי ליעילות עיסויי חזה ו-ROSC. עיסויי חזה לא יעילים (עקב מאפייני המטופל או פעולות המטפל) גורמים לערכי PetCO2 נמוכים. ירידה בתפוקת הלב או דום לב חוזר בחולים עם ROSC מובילים גם הם לירידה ב-PetCO2. לעומת זאת, ROSC יכול לגרום לעלייה חדה ב-PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

קביעת טרופונין וסמני לב

אבחון מהיר של אוטם שריר הלב מבוצע בקלות בשלב טרום אשפוז באמצעות מגוון מערכות בדיקה איכותיות לקביעת "טרופונין I". התוצאה נקבעת 15 דקות לאחר מריחת דם על רצועת הבדיקה. כיום, נוצרו מערכות בדיקה מהירות לאבחון אוטם שריר הלב, המבוססות על גילוי אימונוכרומטוגרפי איכותי של מספר סמנים בו זמנית (מיוגלובין, CK-MB, טרופונין I).

קביעה כמותית של ריכוז סמני הלב אפשרית באמצעות אנליזטורים אימונוכימיים אקספרס. אלו מכשירים ניידים (משקל 650 גרם, מידות: 27.5 x 10.2 x 55 ס"מ), שעיקרון הפעולה שלהם מבוסס על שימוש בתגובות אימונוכימיות ספציפיות ביותר. דיוק המחקרים דומה מאוד לשיטות ניתוח אימונוכימיות במעבדה. הפרמטרים שנקבעו הם טרופונין T (טווח מדידה 0.03-2.0 ננוגרם/מ"ל), CK-MB (טווח מדידה 1.0-10 ננוגרם/מ"ל), מיוגלובין (טווח מדידה 30-700 ננוגרם/מ"ל), J-דימר (טווח מדידה 100-4000 ננוגרם/מ"ל), הורמון נטריורטי (NT-proBNP) (טווח מדידה 60-3000 פיקוגרם/מ"ל). הזמן לקבלת התוצאה הוא בין 8 ל-12 דקות מרגע איסוף הדם.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

מדידת רמות גלוקוז

סטנדרטים למתן טיפול חירום לחולים עם ליקוי הכרה דורשים מדידת רמות גלוקוז בדם. מחקר זה מתבצע באמצעות גלוקומטר נייד. כדי להשתמש בגלוקומטר, תזדקקו לעט לניקוב העור, נזמים סטריליים ורצועות בדיקה מיוחדות, חומר

אשר מגיב עם דם. הערכת רמת ריכוז הגלוקוז תלויה בסוג המכשיר. עקרון הפעולה של מודלים פוטומטריים מבוסס על צביעת אזור המחוון עקב תגובת הדם והחומר הפעיל. רוויית הצבע מנותחת באמצעות ספקטרופוטומטר מובנה. מכשירים אלקטרוכימיים, לעומת זאת, מודדים את עוצמת הזרם החשמלי המופיע כתוצאה מהתגובה הכימית של גלוקוז וחומר האנזים של רצועת הבדיקה. מכשירים מסוג זה מאופיינים בקלות שימוש, ומקבלים תוצאת מדידה מהירה (החל מ-7 שניות). כמות קטנה של דם (החל מ-0.3 מיקרוליטר) נדרשת לאבחון.

מדידת גזי דם ואלקטרוליטים

בדיקה מהירה של הרכב גזי דם ואלקטרוליטים (כולל בשלב בית החולים) התאפשרה עם פיתוחם של אנליזטורים ניידים. אלו מכשירים ניידים ומדויקים בעלי הפעלה קלה שניתן להשתמש בהם בכל מקום ובכל זמן (איור 2.9). מהירות מדידת הפרמטרים נעה בין 180 ל-270 שניות. למכשירים זיכרון מובנה המאחסן את תוצאות הניתוח, מספר זיהוי, תאריך ושעת הניתוח. מכשירים מסוג זה מסוגלים למדוד pH (ריכוז יונים - פעילות של H+), לחץ חלקי של CO2 (pCO2), לחץ חלקי של O2 (pO2), ריכוז יוני נתרן (Na+), אשלגן (K+), סידן (Ca2+), חנקן אוריאה בדם, גלוקוז והמטוקריט. הפרמטרים המחושבים הם ריכוז ביקרבונט (HCO3), סך CO2, עודף בסיס (או גירעון) (BE), ריכוז המוגלובין, רוויון O2, O2 מתוקן (O2CT), סכום הבסיסים של כל מערכות בופר הדם (BB), עודף בסיס סטנדרטי (SBE), ביקרבונט סטנדרטי (SBC), גרדיאנט O2 עורקי-אלוואולרי, מדד נשימתי (RI), סידן סטנדרטי (cCa).

בדרך כלל, הגוף שומר על איזון קבוע בין חומצות לבסיסים. רמת החומציות (pH) היא ערך השווה ללוגריתם עשרוני שלילי של ריכוז יוני המימן. רמת החומציות של הדם העורקי היא 7.36-7.44. בחמצת, היא יורדת (pH < 7.36), ובאלקלוזיס היא עולה (pH > 7.44). רמת החומציות משקפת את היחס בין CO2, שתכולתו מווסתת על ידי הריאות, לבין יון ביקרבונט HCO3, שחילופו מתרחש בכליות. פחמן דו-חמצני מתמוסס ליצירת חומצה פחמתית H2CO3, המרכיב החומצי העיקרי בסביבה הפנימית של הגוף. קשה למדוד את ריכוזו ישירות, ולכן המרכיב החומצי מתבטא בתכולת הפחמן הדו-חמצני. בדרך כלל, יחס CO2/HCO3 הוא 1/20. אם האיזון מופר ותכולת החומצה עולה, מתפתחת חמצת, אם הבסיס PaCO2 הוא: לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם העורקי. זהו המרכיב הנשימתי של ויסות חומצה-בסיס. זה תלוי בתדירות ובעומק הנשימה (או בהתאמה של אוורור מכני). היפרקפניה (PaCO2> 45 mmHg) מתפתחת עקב היפוונטילציה אלוואולרית וחמצת נשימתית. היפרונטילציה מובילה להיפוקפניה - ירידה בלחץ החלקי של CO2 מתחת ל-35 mmHg ולאקלוזיס נשימתית. במקרה של הפרות של מאזן חומצה-בסיס, פיצוי נשימתי מופעל במהירות רבה, לכן חשוב ביותר לבדוק את ערכי HCO2 ו-pH כדי לברר האם השינויים ב-PaCO2 הם ראשוניים או שהם שינויים מפצים.

PaO2: לחץ חלקי של חמצן בדם העורקי. ערך זה אינו ממלא תפקיד עיקרי בוויסות מאזן חומצה-בסיס אם הוא נמצא בטווח הנורמלי (לא פחות מ-80 מ"מ כספית).

SpO2: רוויון של המוגלובין בדם העורקי עם חמצן.

BE (ABE): גירעון או עודף בסיס. משקף בדרך כלל את כמות בופר הדם. ערך גבוה באופן חריג אופייני לאלקלוזיס, ערכים נמוכים אופייניים לחמצת. ערך תקין: +2.3.

HCO-: ביקרבונט בפלזמה. המרכיב הכלייתי העיקרי בוויסות מאזן חומצה-בסיס. ערך תקין הוא 24 mEq/l. ירידה ביקרבונט היא סימן לחמצת, עלייה היא סימן לאלקלוזיס.

ניטור והערכת יעילות הטיפול

בנוסף להערכה הראשונית של מצבו של המטופל, יש צורך בניטור דינמי במהלך הטיפול, במיוחד במהלך ההובלה. יש להעריך את התאמת הטיפול באופן מקיף, על פי מספר קריטריונים, ובשלבים, בהתאם לשלב הטיפול הנמרץ.

ניטור תפקודים חיוניים של הגוף לאורך זמן הוא טכנולוגיה אינטגרלית בפרקטיקה של רפואת חירום. במצבים קריטיים, תפקודים אלה משתנים כל כך מהר שקשה מאוד לעקוב אחר כל השינויים. ההפרעות הנובעות מכך הן רב-תפקודיות, מתרחשות בו זמנית ובכיוונים שונים. והרופא זקוק למידע אובייקטיבי ומלא ביותר על תפקודן של מערכות חיוניות בזמן אמת כדי לנהל ולהחליף את התפקודים הפגועים. לכן, חיוני להכניס סטנדרטים לניטור תפקודים חיוניים לפרקטיקה הקלינית של רפואת חירום - בקרה דינמית של תיקון תפקודי וניהול תפקודים חיוניים בחולים ובנפגעים במצב קריטי.

ניטור אינו רק חשוב, אלא גם מערך פעולות חיוני מיסודו, שבלעדיהן ניהול יעיל של חולים במצבים קריטיים אינו אפשרי. בשלב הראשוני של מתן סיוע, בלתי אפשרי לבצע את רוב אמצעי האבחון והניטור המודרני של תפקודים חיוניים. לכן, הערכת אינדיקטורים קלים לפירוש בכל מצב כמו רמת התודעה, דופק, לחץ דם עורקי ולחץ דם ורידי מרכזי, ושתייה, עומדים בחזית בהערכת התאמת הטיפול הנמרץ הניתן. אינדיקטורים אלה מאפשרים לנו לשפוט במידה מספקת את התאמת הטיפול הניתן בשעות הראשונות להתפתחות מצב חירום.

לדוגמה, ניתן לשפוט את התאמת טיפול העירוי לפי כמות הדיאורזה. ייצור שתן מספק מצביע ככל הנראה על זרימת דם מספקת של איברים חיוניים אחרים. השגת דיאורזה בטווח של 0.5-1 מ"ל/ק"ג/שעה מצביעה על זרימת דם כליתית מספקת.

אוליגוריה היא ירידה בקצב השתן לפחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה. תפוקת שתן נמוכה מ-50 מ"ל/שעה מעידה על ירידה בפרפוזיה של רקמות ואיברים, פחות מ-30 מ"ל/שעה מעידה על צורך בשיקום דחוף של זרימת הדם ההיקפית.

עם אנוריה, נפח הדיאורזה ליום הוא פחות מ-100 מ"ל.

במקרה של התפתחות אי ספיקה מוחית אצל מטופל, יש חשיבות רבה לניטור דינמי של רמת התודעה, הופעת תסמינים מוחיים כלליים, תסמונת פריקה וכו'.