אוושות לב

בנוסף לצלילים, צלילים נוספים בעלי משך זמן ארוך יותר, הנקראים אוושות, נשמעים לעיתים קרובות במהלך האזנה ללב. אוושות לב הן תנודות קול המתרחשות לרוב בלב כאשר דם עובר דרך פתחים צרים. נוכחות של פתח צר מהרגיל יכולה להיות מוסברת על ידי הסיבות הבאות:

1. מתלי השסתומים מתמזגים, מה שמביא לפתיחה לא מלאה שלהם, כלומר היצרות - היצרות פתח השסתום;
2. ירידה בשטח הפנים של מתלי השסתום או הגדלה של פתח השסתום, מה שמוביל לסגירה לא מלאה של הפתח המתאים ולזרימה חוזרת של דם דרך החלל הצר.

בנוסף, ייתכנו פתחים לא תקינים בלב, כמו בין החדרים. בכל המקרים הללו, ישנה זרימה מהירה של דם דרך חלל צר.

במקרה זה, נוצרים זרמי דם מערבולת ותנודות של שסתומים, אשר מתפשטים ונשמעים על פני החזה. בנוסף לאולשות תוך-לבביות אלה, לעיתים נקבעים אוולשות חוץ-לבביות, הקשורות לשינויים בקרום הלב ובפלאורה הנמצאים במגע איתו - מה שנקרא אוולשות חוץ-לבביות.

מטבעם (גוון), רעשים יכולים להיות נשיפה, גירוד, ניסור וכו'. בנוסף, יש לזכור רעשים בתדירות גבוהה יותר - מוזיקליים.

אוושות לב תמיד מתייחסות לשלב מסוים במחזור הלב. בהקשר זה, מבחינים בין אוושות סיסטוליות ודיאסטוליות.

אוושות לב סיסטוליות

אוושות סיסטוליות נשמעות לאחר הטון הראשון (בין הטון הראשון לשני) ונובעות עקב העובדה שבמהלך התכווצות החדר, דם נפלט ממנו דרך פתח מצומצם, בעוד שהצטמצמות לומן הפתח יכולה להיות במסלול זרימת הדם הטבעית (לדוגמה, היצרות של אבי העורקים או עורק הריאה) או כאשר הדם נע בכיוון ההפוך לזרימת הדם העיקרית (רגורגיטציה), המתרחשת באי ספיקה של המסתם המיטרלי.

אוושות סיסטוליות בדרך כלל חזקות יותר בהתחלה ואז הן נחלשות.

אוושות דיאסטוליות נשמעות לאחר הטון השני (בין הטון השני לראשון) ונקבעות כאשר, במהלך הדיאסטולה, דם נכנס לחדרים דרך פתחי מסתם צרים. הדוגמה האופיינית ביותר היא היצרות של פתח המסתם השמאלי. אוושות דיאסטוליות נשמעות גם במקרה של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, כאשר הדם חוזר לחדר השמאלי דרך פתח לא סגור לחלוטין של פתח אבי העורקים.

כפי שניתן לראות מהדוגמאות שניתנו, למיקום הרעש יש חשיבות רבה בקביעת אופי הפגם בשסתום.

במקרה זה, הרעשים נשמעים היטב במיוחד באותן נקודות בהן נשמעים הטונים הנוצרים במסתמים או בחלקים המתאימים של הלב.

האזנה לרעשים המתעוררים באזור המסתם המיטרלי, הן במקרה של אי ספיקה שלו (רעש סיסטולי) והן במקרה של היצרות של פתח העל-חדרי (רעש דיאסטולי), מתבצעת בקודקוד הלב.

האזנה לרעשים המתעוררים באזור המסתם הטריקוספידלי מתבצעת מעל הקצה התחתון של עצם החזה.

האזנה לרעשים התלויים בשינויים במסתם האאורטלי מתבצעת במרחב הבין-צלעי השני מימין בקצה עצם החזה. כאן, בדרך כלל מזוהים רעש סיסטולי גס הקשור להיצרות פתח אבי העורקים ורעש דיאסטולי עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

האזנה לרעשים הקשורים לתנודות של המסתם הריאתי מתבצעת במרחב הבין-צלעי השני בצד שמאל, בקצה עצם החזה. רעשים אלה דומים לרעשים של אבי העורקים.

אוושות לב נשמעות לא רק באזורים שצוינו, אלא גם על פני שטח גדול יותר של אזור הלב. הן בדרך כלל מועברות היטב לאורך זרימת הדם. לכן, עם היצרות פתח אבי העורקים, אוושת סיסטולית מתפשטת גם לכלי דם גדולים, למשל, הצוואר. עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, אוושת דיאסטולית נקבעת לא רק במרחב הבין-צלעי השני מימין, אלא גם משמאל במרחב הבין-צלעי השלישי בקצה עצם החזה, בנקודת ה-V; עם אי ספיקה של מסתם מיטרלי, אוושת סיסטולית יכולה להתנהל לאזור בית השחי השמאלי.

בהתאם לעוצמתם, רעשים מחולקים ל-6 רמות עוצמה:

• ראשון - רעש בקושי נשמע שעשוי להיעלם לעיתים;
• שנית - רעש חזק יותר, הנקלט כל הזמן בלב;
• שלישית - רעש חזק עוד יותר, אך ללא רעידות של דופן החזה;
• רביעי - רעש חזק, בדרך כלל עם רעד של דופן בית החזה, הנשמע גם דרך כף היד המונחת על החזה במקום המתאים;
• חמישית - רעש חזק מאוד, הנשמע לא רק מעל אזור הלב, אלא בכל נקודה בחזה;
• שישי - רעש חזק מאוד הנשמע מפני השטח של הגוף מחוץ לחזה, למשל מהכתף.

בין האוושות הסיסטוליות נבדלות הבאות: אוושות פליטה, אוושות פנסיסטוליות ואושות סיסטוליות מאוחרות.

אוושות פליטה סיסטוליות נגרמות כתוצאה מזרימת דם דרך פתח צר של אבי העורקים או ריאתי, וכן כתוצאה מהאצת זרימת הדם דרך אותם פתחים ללא שינוי. האווש בדרך כלל עולה בעוצמתו לקראת אמצע הסיסטולה, לאחר מכן יורד ונפסק זמן קצר לפני הצליל השני. האווש עשוי להיות קודם לצליל סיסטולי. אם היצרות אבי העורקים חמורה ותפקוד ההתכווצות של החדר השמאלי נשמר, האווש בדרך כלל מחוספס בגוון, חזק ומלווה ברעד סיסטולי. הוא מועבר לעורקי התרדמה. במקרה של אי ספיקת לב, האווש עשוי לרדת משמעותית ולהפוך לרך יותר בגוון. לפעמים הוא נשמע בבירור בקודקוד הלב, שם הוא עשוי להיות חזק אף יותר מאשר בבסיס הלב.

בהיצרות עורק הריאה, אוושת הפליטה הסיסטולית דומה לזו שבהיצרות אבי העורקים, אך נשמעת טוב יותר במרחב הבין-צלעי השני משמאל. האוושת מועברת לכתף שמאל.

בפגם במחיצה העליונה, זרימת דם מוגברת עקב מילוי יתר של הצד הימני של הלב עלולה לגרום לאושש פליטה סיסטולי בעורק הריאה, אך לא חזק יותר מדרגה 3. יחד עם זאת, זרימת הדם דרך הפגם עצמו בדרך כלל אינה גורמת לאושש.

אוושות פנסיסטוליות נקראות כך בשל משכן הארוך לאורך כל הסיסטולה. אוושות אלו בדרך כלל מתגברות קלה באמצע או במחצית הראשונה של הסיסטולה. הן מתחילות בדרך כלל בו זמנית עם הטון הראשון. דוגמה לאווש כזה היא תמונה אוסקולטורית באי ספיקה מיטרלית. במקרה זה, אוושות פנסיסטוליות נשמעות בקודקוד הלב, מועברות לאזור בית השחי, ומגיעות לדרגה חמישית של עוצמה.

במקרה של אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי, בדרך כלל נשמעת אוושה פנסיסטולית, היא נשמעת בצורה הטובה ביותר מעל החדר הימני של הלב בקצה השמאלי של עצם החזה במרחב הבין-צלעי הרביעי.

במקרה של פגם במחיצה החדרית, מופיעה אוושה סיסטולית ממושכת בקצה השמאלי של עצם החזה עקב זרימת הדם משמאל לימין. בדרך כלל היא מחוספסת מאוד בגוונה ומלווה ברעד סיסטולי.

אוושות סיסטוליות מאוחרות מתרחשות במחצית השנייה של הסיסטולה. אוושות כאלה נצפות בעיקר בצניחת מסתם מיטרלי. במצב זה, ישנה התארכות או קרע של המיתר, מה שמוביל להתפתחות צניחת קצוות המסתם המיטרלי ואי ספיקה מיטרלית עם חזרת הדם לעלייה השמאלית. הצניחה עצמה מתבטאת בטון סיסטולי באמצע הסיסטולה ואי ספיקה מיטרלית עם אווש סיסטולי לאחר הטון הזה.

אוושות לב דיאסטוליות

אוושות דיאסטוליות יכולות להיות מוקדמות, להופיע לאחר הטון השני; דיאסטוליות אמצעיות ודיאסטוליות מאוחרות, או טרום-סיסטוליות.

באי ספיקה של אבי העורקים, אוושה דיאסטולית מוקדמת בעוצמה משתנה מתרחשת במרחב הבין-צלעי השני מימין ובנקודת V. עם אוושה דיאסטולית חלשה, לעיתים ניתן לשמוע אותה רק בעת עצירת הנשימה בנשיפה, כאשר המטופל נשען קדימה.

במקרה של אי ספיקה של המסתם הריאתי, המתרחשת כאשר המסתם מורחב משמעותית כתוצאה מיתר לחץ דם ריאתי, נשמעת אוושה דיאסטולית במרחב הבין-צלעי השני משמאל, הנקראת אוושה סטיל.

היצרות מיטרלית מתבטאת בדרך כלל כאוושה דיאסטולית, הנשמעת בצורה הטובה ביותר בקודקוד. ביטוי אופייני לפגם זה הוא אוושה פרה-סיסטולית בקודקוד, הנובעת כתוצאה מסיסטולה של העלייה השמאלית.

אוושות ממושכות מתרחשות עם פיסטולה עורקית-ורידית, ונשמעות הן בסיסטולה והן בדיאסטולה. אוושות כאלה מתרחשות כאשר צינור העורקים (בוטלו) אינו סגור. הן בולטות ביותר במרחב הבין-צלעי השני משמאל ומלוות בדרך כלל ברעידות. אוושות חיכוך קרום הלב נשמעות עם שינויים דלקתיים בעלעלים שלהן. אווש זה מוגדר כחזק יותר, אינו תואם לשלב מוגדר בקפדנות של פעילות לב, ומאופיין בשונות. האוושות גוברות לעיתים עם לחץ מסטטוסקופ וכאשר הגוף מוטה קדימה.

מומי לב משולבים (שני מסתמים או יותר) שכיחים למדי, כמו גם שילוב של שני פגמים במסתם אחד. זה מוביל להופעתם של מספר רעשים, שזיהוים המדויק גורם לקשיים. במקרה זה, יש לשים לב הן לגוון הרעש והן לאזור ההאזנה שלו, כמו גם לנוכחות סימנים אחרים לפגם במסתם זה או אחר, בפרט, שינויים בצלילי הלב.

אם ישנם שני רעשים (סיסטוליים ודיאסטוליים) מעל אותו פתח בו זמנית, דבר שקורה לעתים קרובות למדי, ישנה הנחה של נזק כפול, היצרות הפתח ואי ספיקה של המסתם. עם זאת, בפועל, הנחה זו לא תמיד מאושרת. זאת בשל העובדה שהרעש השני הוא לעתים קרובות פונקציונלי.

אוושות תוך-לב יכולות להיות אורגניות, כלומר קשורות לשינויים אנטומיים במבנה המסתמים, או פונקציונליות, כלומר מופיעות עם מסתמי לב ללא שינוי. במקרה האחרון, האוושות קשורות לתנודות הנובעות מזרימת דם מהירה יותר, במיוחד דם נוזלי, כלומר המכיל מספר קטן יותר של יסודות נוצרים. זרימת דם מהירה שכזו, אפילו בהיעדר פתחים צרים, גורמת לסחרחורות ורעידות במבנים תוך-לבביים, הכוללים שרירי פפילריה ומיתר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אוושות לב פונקציונליות

רעשים פונקציונליים נבדלים מרעשים אורגניים במספר מאפיינים. הם משתנים יותר בצליל שלהם, במיוחד בעת שינוי תנוחה ונשימה. הם בדרך כלל רכים ושקטים יותר, לא יותר מ-2-3 דרגות עוצמה. גירוד ורעשים גסים אחרים אינם פונקציונליים.

אוושה סיסטולית תפקודית שכיחה למדי אצל ילדים ובני נוער. בין הגורמים לאוושה סיסטולית תפקודית הקשורה לזרימת דם מוגברת נמצאים מצבי חום ואנמיה, המובילים לירידה בצמיגות הדם ולזרימת דם מוגברת.

אוושות דיאסטוליות הן לעיתים רחוקות יחסית פונקציונליות; בפרט, הן מתרחשות באנמיה אצל חולים עם אי ספיקת כליות ונשמעות לרוב בבסיס הלב, בחלל הבין-צלעי השני משמאל, בקצה עצם החזה.

מספר השפעות פיזיולוגיות ופרמקולוגיות מובילות לשינויים בתמונה האוסקולטורית של הלב, אשר עשויים להיות בעלי ערך אבחוני. לפיכך, עם שאיפה עמוקה, החזרת הדם הוורידית לחדרי הלב הימניים גוברת, בדרך כלל האווששות המתעוררות במחצית הימנית של הלב גוברות, לעתים קרובות עם פיצול של צליל הלב השני. עם תמרון ולסלבה (מאמץ עם גלוטיס סגור), לחץ הדם העורקי יורד, הזרימה הוורידית ללב פוחתת, מה שיכול להוביל לעלייה באווששות בקרדיומיופתיה חסימתית (היצרות תת-אאורטלית שרירית) ולירידה באווששות הקשורה להיצרות אבי העורקים ואי ספיקה מיטרלית. במעבר משכיבה לעמידה, הזרימה הוורידית ללב פוחתת, מה שמוביל לשינויים שתוארו זה עתה בתמונה האוסקולטורית בפגמים במחצית השמאלית של הלב. כאשר ניתנת אמיל ניטריט, לחץ הדם יורד ותפוקת הלב עולה, מה שמגביר את האווששות בהיצרות אבי העורקים ובקרדיומיופתיה חסימתית.

גורמים המשנים את תמונת האזנה של הלב

1. נשימה עמוקה - החזר ורידי מוגבר של דם ללב ועלייה ברחשים במומים בלב ימין.
2. עמידה (קימה מהירה) - מפחיתה את החזרת הדם ללב ומחלישה אוושות בהיצרות של אבי העורקים והעורקים הריאתיים.
3. תמרון ולסלבה (מאמץ כאשר הגלוטיס סגור) - לחץ תוך-חזי מוגבר וזרימה ורידית מופחתת ללב.
4. שאיפת אמיל ניטריט או בליעת ניטרוגליצרין - הרחבת כלי דם - עלייה באוושות פליטה עקב היצרות אבי העורקים או הריאתית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]