צניחת מסתם מיטרלי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

צניחת מסתם מיטרלי היא צניחה של עללי המסתם המיטרלי אל העלייה השמאלית במהלך סיסטולה. הסיבה הנפוצה ביותר היא ניוון מיקסומטי אידיופתי. צניחת מסתם מיטרלי היא בדרך כלל שפירה, אך הסיבוכים כוללים ריגורגיטציה מיטרלית, אנדוקרדיטיס, קרע במסתם ותרומבואמבוליזם אפשרי.

צניחת מסתם מיטרלי היא בדרך כלל אסימפטומטית, אם כי חלק מהחולים חווים כאבים בחזה, קוצר נשימה וביטויים של סימפתיקוטוניה (למשל, דפיקות לב, סחרחורת, טרום-עינקופה, מיגרנות, חרדה). התסמינים כוללים קליק סיסטולי ברור ואחריו אוושה סיסטולית בנוכחות ריגורגיטציה. האבחון מתבצע על ידי בדיקה גופנית ואקו לב. הפרוגנוזה טובה. אין צורך בטיפול ספציפי אלא אם כן קיימת ריגורגיטציה מיטרלית, אם כי חוסמי בטא עשויים להיות יעילים בחולים עם סימנים של סימפתיקוטוניה.

צניחת מסתם מיטרלי היא מצב שכיח. השכיחות היא 1-5% בקרב אנשים בריאים. נשים וגברים מושפעים באותה תדירות. צניחת מסתם מיטרלי מתפתחת בדרך כלל לאחר קפיצת גדילה בגיל ההתבגרות.

[ 1 ]

מה גורם לצניחת מסתם מיטרלי?

צניחת מסתם מיטרלי נגרמת לרוב על ידי ניוון מיקסומטי של המסתם המיטרלי והגומיות הגידיות. הניוון הוא בדרך כלל אידיופתי, אם כי הוא עשוי להיות תורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי או (לעיתים) רצסיבי מסוג X. ניוון מיקסומטי עשוי להתרחש גם בדיספלזיה של רקמות חיבור (למשל, תסמונת מרפן או אהלרס-דנלוס, מחלת כליות פוליציסטית אצל מבוגרים, אוסטאוגנזה אימפרפקטה, פסאודוקסנטומה אלסטיקום, זאבת אדמנתית מערכתית, פוליאארטריטיס נודוזה) ובדיסטרופיה של שרירים. צניחת מסתם מיטרלי נמצאת לעיתים קרובות בחולים עם מחלת גרייבס, היפומסטיה, תסמונת פון וילברנד, אנמיה חרמשית ומחלת לב שגרונית. ניוון מיקסומטי עשוי להשפיע גם על המסתם האאורטלי או המסתם הטריקוספידלי, וכתוצאה מכך לצניחה; רגורגיטציה טריקוספידלית היא נדירה.

עללי מסתם מיטרלי תקינים (כלומר, לא מיקסומטיים) עלולים לצנוח אם יש תפקוד לקוי של שריר הפפילרי או שטבעת המסתם המיטרלית מורחבת (למשל, בקרדיומיופתיה מורחבת) או מצטמצמת (למשל, בקרדיומיופתיה היפרטרופית או פגם במחיצה העלייה). צניחת מסתם מיטרלי חולפת עלולה להתרחש כאשר יש דלדול נפח ניכר, כגון עם התייבשות חמורה או במהלך ההריון (כאשר האישה שוכבת והרחם ההרה לוחץ על הווריד הנבוב התחתון, מה שמפחית את ההחזר הוורידי).

ריגורגיטציה מיטרלית (MR) היא הסיבוך השכיח ביותר של צניחת מסתם מיטרלי. MR יכול להיות חריף (עקב קרע בגידי קומותיים או מתיחה של עללי מסתם מיטרלי) או כרוני. סיבוכים של MR כרוני כוללים אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים עם תרומבואמבוליזם. לא ברור אם MR מוביל לשבץ באופן עצמאי מפרפור פרוזדורים או פרפור פרוזדורים. בנוסף, MR מגביר את הסיכון לאנדוקרדיטיס זיהומית, וכך גם עללי מסתם מיטרלי מעובה ומוגדלים.

תסמינים של צניחת מסתם מיטרלי

לרוב, צניחת מסתם מיטרלי היא אסימפטומטית. תסמינים מעורפלים המופיעים לעיתים (למשל, כאבים בחזה, קוצר נשימה, דפיקות לב, סחרחורת, כמעט עילפון, מיגרנה, חרדה) נחשבים כקשורים להפרעות לא מובחנות בהעברת דחפים אדרנרגיים ורגישות, ולא לפתולוגיה של מסתם מיטרלי. בכשליש מהחולים, לחץ רגשי מעורר דפיקות לב, אשר עשויות להיות סימנים להפרעות קצב שפירות (אקסטרה-סיסטולה פרוזדורית, טכיקרדיה פרוזדורית התקפית, אקסטרה-סיסטולה חדרית, אקטופיה חדרית מורכבת).

חלק מהחולים סובלים מרגורגיטציה מיטרלית, ופחות שכיחים מאנדוקרדיטיס (חום, ירידה במשקל, סיבוכים תרומבואמבוליים) או שבץ מוחי. מוות פתאומי מתרחש בפחות מ-1% מהמקרים, לרוב עקב קרע של שרירי הגיד ועללי המסתם המיטרלי הניידים. מוות כתוצאה מהפרעת קצב קטלנית הוא נדיר.

בדרך כלל, צניחת מסתם מיטרלי אינה גורמת לתסמינים לבביים גלויים. צניחת מסתם מיטרלי מבודדת מייצרת קליק סיסטולי אמצעי בולט, הנשמע בצורה הטובה ביותר באמצעות סטטוסקופ כאשר הסרעפת נמצאת משמאל לקודקס כאשר המטופל נמצא במנח דיקוביטוס צידי שמאל. בצניחת מסתם מיטרלי עם רגורגיטציה מיטרלית, הקליק מלווה באווש רגורגיטציה מיטרלית סיסטולית מאוחרת. הקליק הופך נשמע או מתקרב לצליל הלב הראשון (S1) ומתחזק בתמרונים המקטינים את גודל החדר השמאלי (LV) (למשל, כריעה, עמידה, תמרון Valsalva). אותם תמרונים מייצרים או מגדילים ומאריכים את אוושת הרגורגיטציה המיטרלית. הסיבה לכך היא שהירידה בגודל החדר השמאלי גורמת לשרירי הפפילרי ולשרירי הגיד להיסגר בצורה מרכזית יותר מתחת למסתם, מה שגורם לצניחה מהירה ובולטת יותר עם רגורגיטציה משמעותית מוקדמת יותר. לעומת זאת, כריעה ואחיזה איזומטרית גורמות לירידה בקליק ה-S ולאווש רגורגיטציה מיטרלית קצר יותר. ניתן לבלבל בין קליק סיסטולי לבין קליק של היצרות אבי העורקים המולדת; האחרון שונה בהופעתו בסיסטולה מוקדמת מאוד ובהיעדר שינוי עם תנוחת הגוף או שינויים בנפח החדר השמאלי. ממצאים נוספים כוללים רעידות סיסטולית, ככל הנראה הנגרמת מרעידות עלי המסתם; תסמינים אלה הם בדרך כלל חולפים ועשויים להשתנות בהתאם לשלבי נשימה שונים. צליל פתיחה דיאסטולי מוקדמת, הנגרם מחזרת המסתם הצנוח למקומו הרגיל, נשמע לעיתים רחוקות.

ממצאים גופניים אחרים הקשורים לצניחת מסתם מיטרלי אך אינם בעלי ערך אבחוני כוללים היפומסטיה, pectus excavatum, תסמונת הגב הישר וקוטר חזה קטן בקדמת הבטן.

אבחון צניחת מסתם מיטרלי

האבחנה המשוערת נעשית קלינית ומאושרת על ידי אקו לב דו-ממדי. תזוזה הולוסיסטולית של 3 מ"מ או תזוזה סיסטולית מאוחרת של > 2 מ"מ מאפשרת קביעת האבחנה ב-95% מהחולים עם צניחת מסתם מיטרלי; נתון זה מעט גבוה יותר אם אקו לב מבוצע כאשר המטופל עומד. עללי מסתם מיטרלי גדולים ועבים ותזוזה של 5 מ"מ נחשבים כמעידים על ניוון מיקסומטי נרחב יותר וסיכון גבוה יותר לאנדוקרדיטיס ורגורגיטציה מיטרלית.

ניטור הולטר ו-ECG בעל 12 לידים עשויים להיות שימושיים בזיהוי ותיעוד הפרעות קצב אצל חולים הסובלים מדפיקות לב.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פרוגנוזה וטיפול בצניחת מסתם מיטרלי

צניחת מסתם מיטרלי היא בדרך כלל שפירה, אך ניוון מיקסומטי חמור של המסתם עלול להוביל לרגורגיטציה מיטרלית. בחולים עם רגוריטציה מיטרלית חמורה, שכיחות הגדלה של חדר שמאל ועלייה שמאלית, הפרעות קצב (למשל, פרפור פרוזדורים), אנדוקרדיטיס זיהומית, שבץ מוחי, צורך בהחלפת מסתם ותמותה היא כ-2% עד 4% בשנה.

צניחת מסתם מיטרלי בדרך כלל אינה דורשת טיפול. ניתן לרשום חוסמי בטא כדי להפחית את ביטויי הסימפתיקוטוניה (למשל, דפיקות לב, מיגרנות, סחרחורת) ואת הסיכון לטכיקרדיה מסוכנת, אם כי אין נתונים המאשרים תופעות אלו. בדרך כלל נקבעים אטנולול 25-50 מ"ג פעם ביום או פרופרנולול 20-40 מ"ג פעמיים ביום. ייתכן שיהיה צורך בטיפול נוסף עבור פרפור פרוזדורים.

הטיפול ברגורגיטציה מיטרלית תלוי בחומרתה ובשינויים הנלווים בעליה ובחלק השמאלי של הצוואר.

מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה מונעת של אנדוקרדיטיס לפני פרוצדורות מסוכנות רק בנוכחות ריגורגיטציה מיטרלית או מסתמים מוגדלים ועבים. נוגדי קרישה למניעת תרומבואמבוליזם מומלצים רק לחולים עם פרפור פרוזדורים שעברו בעבר התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי.