האזנה של הלב

האזנה היא אחת השיטות החשובות ביותר לבדיקת הלב. עדיף להשתמש בסטטוסקופ, אשר צריך להיות בעל קרום לתפיסה הטובה ביותר של צלילים בתדר גבוה (פוננדוסקופ). במקרה זה, הקרום מודבק על החזה בצורה הדוקה למדי. תכולת המידע של האזנה היא הגבוהה ביותר בזיהוי מומי לב. במקרה זה, האבחון הסופי מתבצע לרוב על סמך האזנה ללב. כדי לשלוט בשיטה זו, נדרש תרגול יומיומי, שבמהלכו יש ללמוד תחילה לתפוס נכון את התמונה האזנתית הרגילה של הלב.

פעמון הפוננדוסקופ מחובר בצורה הדוקה למדי אל פני החזה באזור בליטת הלב. אצל חלק מהמטופלים, האזנה מוגבלת עקב צמיחת שיער מוגזמת, שלפעמים יש לגלח אותה או להרטיב אותה במים וסבון. יש לבצע את האזנה בעיקר כאשר המטופל שוכב על גבו, ובמקרים מסוימים (ראה להלן) בתוספת האזנה בתנוחה על צד שמאל, על הבטן, בעמידה או בישיבה, עם עצירת נשימה בשאיפה או בנשיפה, לאחר מאמץ פיזי.

כל הטכניקות הללו מאפשרות לנו לזהות מספר תסמינים בעלי ערך אבחוני חשוב ולעתים קרובות קובעים את הטקטיקות של ניהול המטופל.

צלילי לב

אצל אנשים בריאים, נשמעים שני צלילים על פני כל אזור הלב:

1. טונוס I, המתרחש בתחילת סיסטולה חדרית ונקרא סיסטולי, ו
2. הטון השני מופיע בתחילת הדיאסטולה ונקרא דיאסטולי.

מקורם של צלילי הלב קשור בעיקר לתנודות המתרחשות במסתמי הלב במהלך התכווצויות שריר הלב.

הטון הראשון מופיע בתחילת הסיסטולה החדרית כבר בזמן שבו קצה המסתמים העל-חדריים השמאלי (מיטרלי) והימני (טריקוספידלי) נסגר, כלומר במהלך תקופת ההתכווצות האיזומטרית של החדרים. המשמעות הגדולה ביותר בהופעתו ניתנת למתח המסתמים העל-חדריים השמאלי והימני, המורכבים מרקמה אלסטית. בנוסף, תנועות התנודה של שריר הלב של שני החדרים במהלך המתח הסיסטולי שלהם ממלאות תפקיד ביצירת הטון הראשון. מרכיבים אחרים של הטון הראשון הם בעלי חשיבות פחותה: הטון הווסקולרי קשור לתנודות של החלקים הראשוניים של אבי העורקים וגזע הריאה כאשר הם נמתחים על ידי דם, הטון העל-חדרי קשור להתכווצותם.

הטון השני מופיע בתחילת הדיאסטולה כתוצאה מטריקת שסתומי אבי העורקים ועורק הריאה.

בתנאים רגילים, קל יחסית להבחין בין הטון הראשון לטון השני, מכיוון שנקבעת ביניהם הפסקה סיסטולית קצרה יחסית. בין הטון הראשון לשני במהלך הדיאסטולה, ההפסקה תהיה ארוכה משמעותית. כאשר הקצב גובר, ייתכן שיהיה קשה לזהות את הטונים. יש לזכור שהטון הראשון מתאים לפעימה או לפעימה קלה של עורק התרדמה.

נקודות האזנה ללב

הופעת הטונים, כמו גם צלילים אחרים בלב, כפי שכבר הוזכר, קשורה בעיקר לתנודות של מסתמי הלב, הממוקמים בין הפרוזדורים לחדרים ובין החדרים לכלי הדם הגדולים. כל פתח של מסתם מתאים לנקודה מסוימת להאזנה. נקודות אלו אינן תואמות בדיוק את מקומות הבליטה של המסתמים על דופן בית החזה הקדמית. צלילים המתרחשים בפתחי המסתמים מועברים לאורך זרימת הדם.

הנקודות הבאות נקבעו להאזנה מיטבית למסתמי הלב:

1. מסתם מיטרלי - קודקוד הלב;
2. מסתם תלת-צניפי - החלק התחתון של גוף עצם החזה;
3. מסתם אבי העורקים - החלל הבין-צלעי השני מימין בקצה עצם החזה;
4. שסתום ריאתי - החלל הבין-צלעי השני בצד שמאל בקצה עצם החזה;
5. נקודת ה-V היא החלל הבין-צלעי השלישי משמאל ליד עצם החזה; האזנה לאזור זה מאפשרת לשמוע בצורה ברורה יותר את הרשרוש הדיאסטולי המתרחש באי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

צליל הלב השני ומרכיביו הקשורים לטריקת מתלי הסמי-לונאר של מסתמי אבי העורקים והעורק הריאה תמיד נשמעים טוב יותר ומוערכים טוב יותר על ידי תמונה האזנה במרחב הבין-צלעי השני משמאל או מימין בקצה עצם החזה. צליל הלב הראשון, הקשור בעיקר למתח של קצוות המסתם המיטרלי, מוערך על ידי האזנה בקודקוד הלב, כמו גם בקצה התחתון של עצם החזה. לפיכך, אנו מדברים על חיזוק או היחלשות של צליל הלב השני בעת האזנה בבסיס הלב (מרחב הבין-צלעי השני), ועל חיזוק או היחלשות של צליל הלב הראשון בעת האזנה בקודקוד. אם צליל הלב השני מורכב משני מרכיבים בעת האזנה בבסיס הלב, אנו יכולים לדבר על התפצלות שלו. אם אנו מאזינים למרכיב נוסף לאחר צליל הלב השני בקודקוד, עלינו לדבר לא על פיצול או התפצלות של צליל הלב השני, אלא על הופעת צליל לב נוסף בעקבות צליל הלב השני וקשור באופן ברור לתנודות המסתם.

עוצמת צלילי הלב עשויה להשתנות בעיקר בהשפעת גורמים חוץ-לבביים. הם עשויים להישמע בצורה גרועה יותר עם עלייה בעובי בית החזה, בפרט עקב מסת שריר גדולה יותר, עם הצטברות נוזלים בחלל קרום הלב. לעומת זאת, עם חזה דק יותר אצל אנשים רזים ובמיוחד עם קצב תכוף יותר (תנועה מהירה יותר של המסתמים), צלילי הלב עשויים להיות חזקים יותר.

אצל ילדים ואסתנים, לפעמים ניתן לשמוע את הצלילים השלישי והרביעי.

הטון השלישי נשמע זמן קצר (0.15 שניות) לאחר הטון השני. הוא נגרם מתנודות של שרירי החדר במהלך התמלאותם הפסיבית המהירה בדם (מהפרוזדורים) בתחילת הדיאסטולה.

הטון הרביעי מופיע לפני הטון הראשון בסוף הדיאסטולה החדרית וקשור למילוי מהיר שלהם עקב התכווצויות של העלייה.

שינויים פתולוגיים בצלילי הלב

ניתן להבחין בהיחלשות של שני הטונים עם נזק מפושט בולט לשריר הלב החדרי וירידה בכיווץ שלהם.

היחלשות הטון הראשון בקודקוד הלב נצפית גם במקרה של נזק למסתמי הלב, בעיקר המסתם המיטרלי, כמו גם המסתם הטריקוספידלי, מה שמוביל להיעדר מה שנקרא תקופת הסגירה של המסתמים ולירידה ברכיב המסתמי של הטון הראשון. הטון הראשון נחלש גם במקרה של אי ספיקת לב חמורה עקב ירידה ברכיב השרירי שלו.

ניתן לראות עלייה בטון הראשון עם ירידה במילוי החדר בתחילת הסיסטולה עקב המרכיב השרירי שלה, ובמקרה זה הטון הראשון מוגדר לעתים קרובות כ"מחיאות כפיים".

תנודות משמעותיות בעוצמת הטון הראשון נצפות בפרפור פרוזדורים עקב הבדלים בהפסקות דיאסטוליות, וכתוצאה מכך, במילוי החדר השמאלי.

היחלשות הטון השני מתרחשת עם לחץ נמוך בכלי דם גדולים, ירידה במילוי הדם שלהם. היחלשות הטון השני יכולה להתרחש עם נזק לשסתומי אבי העורקים ועורק הריאה, מה שמוביל להפרה של טריקתם.

הטון השני מתעצם עם עלייה בלחץ בכלי דם גדולים - אבי העורקים או עורק הריאה; במקרה זה, מדובר על הדגשה של הטון השני על כלי דם אחד או אחר, בהתאמה. במקרה זה, הטון השני, למשל, מימין לעצם החזה נשמע כעוצמתי משמעותית יותר מאשר משמאל, ולהיפך. הדגשת הטון השני מוסברת על ידי טריקה מהירה יותר של המסתמים המתאימים וצליל חזק יותר הנתפס במהלך האזנה. הדגשת הטון השני על אבי העורקים נקבעת ביתר לחץ דם עורקי, כמו גם בשינויים טרשתיים בולטים באבי העורקים עם ירידה בגמישות דפנותיו. הדגשת הטון השני על עורק הריאה נקבעת על ידי עלייה בלחץ בו בחולים עם פגמים במסתם המיטרלי ומחלת לב ריאתית.

ביפורקציה של טונים מתרחשת כאשר מרכיביהם העיקריים מזוהים בנפרד. בדרך כלל נצפית ביפורקציה של הטון השני. היא עשויה להיות קשורה לטריקה לא סימולטנית של מסתמי אבי העורקים ועורק הריאה, אשר קשורה למרווחי התכווצות שונים של החדרים השמאלי והימני עקב שינויים במחזור הדם הגדול והקטן, בהתאמה. עם עלייה בלחץ, למשל, בעורק הריאה, הרכיב השני של הטון השני קשור לטריקה מאוחרת יותר של מסתם עורק הריאה. בנוסף, ביפורקציה של הטון השני קשורה לעלייה במילוי הדם במחזור הדם הקטן או הגדול.

פיצול קל של הטון השני, כפי שנשמע תמיד בבסיס הלב, כלומר במרחב הבין-צלעי השני, יכול להתרחש גם בתנאים פיזיולוגיים. במהלך נשימה עמוקה, עקב זרימת הדם המוגברת ללב הימני, משך הסיסטולה של החדר הימני יכול להיות ארוך במקצת מזה של השמאלי, ובעקבות כך נשמע פיצול של הטון השני על עורק הריאה, כאשר הרכיב השני שלו קשור לטריקת מסתם עורק הריאה. פיצול פיזיולוגי זה של הטון השני נשמע טוב יותר אצל צעירים.

סגירה מאוחרת של המסתם הריאתי בהשוואה למסתם אבי העורקים מזוהה עם הרחבת החדר הימני, למשל, עם היצרות של פתיחת עורק הריאה או עם הפרה של הולכת העירור לאורך הרגל הימנית של צרור העל-חדרי (צרור His), מה שמוביל גם לסגירה מאוחרת של קצוות המסתם הזה.

במקרה של פגם במחיצה העליונה, העלייה בנפח הדם בעליה הימנית ולאחר מכן בחדר הימני מובילה לפיצול רחב של הצליל השני, אך מכיוון שהעלמות הימניות והשמאליות נמצאות בקשר מתמיד עם פגם כזה, נפח הדם של החדרים השמאלי והימני משתנה בקשר זה בכיוון אחד וחופף למחזור הנשימה. זה מוביל לפיצול קבוע של הצליל השני על עורק הריאה, שהוא פתוגנומוני לפגם במחיצה העליונה.

ביתר לחץ דם ריאתי בחולים עם מחלות ריאה כרוניות, פיצול הצליל השני פחות בולט ומובחן, מכיוון שהחדר הימני (למרות שהוא פועל כנגד לחץ מוגבר בריאות) בדרך כלל היפרטרופי, ולכן הסיסטולה שלו אינה מתארכת.

צלילי לב נוספים מתרחשים מסיבות רבות. המסתם המיטרלי נפתח בדרך כלל בשקט בתחילת הדיאסטולה. כאשר קצוות המסתם המיטרלי טרשתיים בחולים עם היצרות מיטרלית, פתיחתם בתחילת הדיאסטולה מוגבלת, ולכן זרימת הדם גורמת לתנודות של קצוות אלה, הנתפסות כצליל נוסף. צליל זה נשמע זמן קצר לאחר הצליל השני, אך רק בקודקוד הלב, דבר המצביע על הקשר שלו לתנודות המסתם המיטרלי. צליל דומה של פתיחת המסתם הטריקוספידלי נשמע בחלק התחתון של עצם החזה, אך לעיתים רחוקות למדי.

צלילי פליטה סיסטוליים נשמעים זמן קצר לאחר צליל הלב הראשון, הם נובעים מרעידות של המסתם האאורטלי או הריאתי, ולכן הם נשמעים טוב יותר במרחב הבין-צלעי השני משמאל או מימין בקצה עצם החזה. הופעתם קשורה גם להופעת רעידות של דפנות כלי הדם הגדולים, במיוחד במהלך התרחבותם. צליל הפליטה של אבי העורקים נשמע בצורה הטובה ביותר בנקודת אבי העורקים. לרוב הוא משולב עם היצרות אבי העורקים מולדת. ניתן לראות התפצלות של הצליל הראשון עם הפרעה של הולכה תוך-חדרית לאורך רגלי הצרור העל-חדרי, מה שמוביל לעיכוב בסיסטולה של אחד החדרים.

השתלת מסתם אבי העורקים או מסתם מיטרלי מבוצעת כיום בתדירות גבוהה למדי. נעשה שימוש במסתם כדורי מלאכותי או בתותבת ביולוגית. מסתמים מכניים מייצרים שני צלילים בכל מחזור לב, צליל פתיחה וצליל סגירה. עם תותבת מיטרלית, נשמע צליל סגירה חזק לאחר צליל הלב הראשון. צליל הפתיחה מגיע לאחר צליל הלב השני, כמו במקרה של היצרות מיטרלית.

קצב הדהרה הוא קצב לב תלת-חלקי הנשמע על רקע טכיקרדיה, כלומר קצב מוגבר, ומצביע על נזק חמור לשריר הלב החדרי. צליל נוסף בקצב הדהרה ניתן לשמוע בסוף הדיאסטולה (לפני הצליל הראשון) - קצב הדהרה הפרה-סיסטולי ובתחילת הדיאסטולה (אחרי הצליל השני) - קצב הדהרה הפרוטודיאסטולי. קצב הדהרה נקבע או בקודקוד הלב, או במרחב הבין-צלעי השלישי-רביעי בצד שמאל ליד עצם החזה.

מקורם של טונים נוספים אלה קשור למילוי מהיר של החדרים בתחילת הדיאסטולה (טון III נוסף) ובמהלך סיסטולה פרוזדורית (טון IV נוסף) בתנאים של שינוי חד בתכונות שריר הלב עם הפרה של גמישותו. כאשר הם מתרחשים על רקע טכיקרדיה, נשמעים צלילים, שקצבם דומה לדהרה של סוס רץ. במקרה זה, טוני לב III ו-IV אלה נשמעים לעתים קרובות כמעט בו זמנית, מה שגורם להיווצרות קצב תלת-איברי. בניגוד לטוני לב III ו-IV רגילים, הנמצאים אצל צעירים עם קצב לב תקין, קצב הדהירה מתרחש בנזק חמור לשריר הלב עם התרחבות החדר השמאלי ותסמינים של אי ספיקת לב.

צליל נוסף שלפני הצליל הראשון על רקע קצב לב נדיר יחסית יכול להישמע לעיתים אצל קשישים עם שינוי קל בקצב הלב. הצלילים השלישי והרביעי, כולל אלה התואמים לקצב הדהירה, נשמעים טוב יותר כאשר המטופל שוכב על צד שמאל.