החלפת מסתם לב

העקרונות הבסיסיים של הטכניקה והטקטיקות של השתלת ביו-פרוטזות ממוסגרות דומים לאלה בעת שימוש במסתמים מכניים. בניגוד לפרוטזות ביולוגיות מכניות וממוסגרות, ביו-מסתמים ללא מסגרת (קסנו-שתלים, אלו-שתלים וכו') אינם מבנים קשיחים ועמידים בפני דפורמציה, ולכן החלפה כזו של מסתם הלב יכולה להיות מלווה בשינוי הן במאפיינים גיאומטריים והן במאפיינים תפקודיים. באיזו מידה וכיצד משתנה תפקודם של ביו-מסתמים ללא מסגרת כתוצאה מהשתלה? אילו גורמים יש לקחת בחשבון לפני ובמהלך השתלת תחליפי מסתמי לב ללא מסגרת על מנת לשמר באופן מקסימלי את מאפייניהם התפקודיים המקוריים? איזו תחליפת מסתם לב מספקת את התוצאה התפקודית הטובה ביותר? מספר מחקרים ניסיוניים וקליניים ניסו לקבל תשובות לשאלות אלו ואחרות.

השוואה בין המאפיינים ההידרודינמיים של תותבת Medtronic Freestyle המושתלת ב"אורטה" מסיליקון אלסטי הראתה כי מפל הלחץ ונפח הרגורג'יטציה על התותבת תלויים במידה רבה בגודל התותבת, ובמידה פחותה, בטכניקת ההשתלה. שטחי פתיחת העלעלים המרביים שנמדדו במהלך הדמיית התותבת על ספסל היו גדולים יותר בעת הדמיית הנחת התותבת בשיטת "השורש המלא".

בעבודות מאוחרות יותר של מחברים אחרים, שופר המודל הניסויי להערכת השפעת הגודל וטכניקת ההשתלה של ביו-פרוטזות ללא מסגרת על מאפייניהן התפקודיים במבחנה. למטרה זו, הביו-פרוטזות ללא המסגרת שנחקרו הושתלו בשורשי אבי העורקים של חזיר טבעיים, ולאחר מכן גם בשורשי אבי העורקים של חזיר שיוצבו באמצעות גלוטראלדהיד. לדברי המחברים, מודל זה סימן השתלה בשורשי אבי העורקים אנושיים "צעירים" ו"זקנים".

במחקרים אלה, החלפת מסתם לב לוותה בירידה משמעותית ביכולת ההרחבה של שורשי קולטני אבי העורקים "צעירים" מקומיים, שאליהם הושתלו תותבות Toronto SPV חסרות מסגרת. הפרמטרים ההידרודינמיים היו טובים יותר, ועיוותי הכיפוף של העלעלים הפתוחים היו קטנים יותר בעת השתלת תותבת Toronto SPV בקוטר חיצוני קטן ב-1 מ"מ מהקוטר הפנימי של שורש הקולט. לדברי המחברים, ירידה מתונה בפרופורציה של השתלת קסנוגרפט יכולה להגביר את עמידותם בפני שחיקה, בהתאם לעיוות העלעלים ולמאמצי כיפוף. היעילות ההידרודינמית של שורשי אבי העורקים המורכבים "צעירים" הייתה גבוהה משמעותית ואמינה מזו של שורשי אבי העורקים "ישנים". החלפת מסתם לב תת-כלילי של שורשי אבי העורקים התייצבים והמקוריים כאחד הובילה להידרדרות במאפייני התפקוד המקוריים שלהם.

המחקר ביצע ניתוח השוואתי של התוצאות התפקודיות של השתלות ניסיוניות של שתלים קסנוגרפטים לתוך שורשי אבי העורקים אלוגניים על גופות שלא נחנטו של אנשים צעירים וקשישים, ולאחר מכן בוצעה הערכה של המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של שורשי אבי העורקים המורכבים שהוסרו במחקרי מעבדה.

ניתוח השוואתי של התוצאות התפקודיות של שתי קבוצות של שורשי אבי העורקים המורכבים הראה כי המאפיינים הביומכניים וההידרודינמיים הטובים ביותר הושגו באמצעות טכניקה כמו החלפת מסתם לב תת-כלילי עם כריתה של שלושת הסינוסים הקסנוגרפטיים. בעת שימור הסינוס הלא-כלילי של הקסנוגרפט, נוצרת לעיתים קרובות "המטומה" פארא-תותבתית, אשר עיוותה באופן משמעותי את הגיאומטריה של שורש אבי העורקים המורכב ומשפיעה לרעה על מאפייני הזרימה שלו ועל הביומכניקה של הקוספס. בפועל הקליני, היווצרות כזו של המטומות פארא-תותבתיות באזור הסינוס הלא-כלילי המשומר של הקסנוגרפט מובילה לעיתים קרובות למפל לחץ סיסטולי גבוה בתקופה שלאחר הניתוח, אשר נסוג בהדרגה ככל שההמטומה חולפת. עם גדלים משמעותיים של ההמטומה וארגון נוסף שלה, מפל לחץ שיורי גבוה עלול להימשך או שהיא עלולה להידבק עם היווצרות מורסה פארא-תותבתית.

המחקר הראה גם כי הגורמים העיקריים המשפיעים על התוצאה התפקודית של הליך כמו החלפת מסתם לב עם מודל הקסנוגרפט שפותח הם יכולת הרחבה של שורש המקבל, בחירה נאותה של גודל הקסנוגרפט ומיקומו יחסית לטבעת הסיבית של שורש המקבל. בפרט, החלפת שורש אבי העורקים אינה משפיעה על המאפיינים התפקודיים הראשוניים של מודל הקסנוגרפט שפותח. החלפת מסתם לב תת-כלילי סופר-אנולרית, בניגוד להחלפת שורש אבי העורקים, מובילה להיווצרות עיוותים היקפיים מתונים לפני הקוממיסורה של קיספי הקסנוגרפט, וגם מספקת לו מאפייני זרימה טובים יותר, בהשוואה להשתלה במיקום התוך-אנולרי.

בחירת הטכניקה הניתוחית במקרה של שימוש בביו-פרוטזה ללא מסגרת במיקום אבי העורקים נקבעת, קודם כל, על ידי עיצובה. מספר ביו-פרוטזות (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard ו-Shelhigh SuperStentless וכו') מושתלות רק במיקום תת-כלילי. ניתן להשתיל פרוטזות בצורת שורש אבי העורקים קסנוגני מוצק (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) במיקום תת-כלילי עם כריתה של שניים או שלושה סינוסים, וכן בצורה של "החדרת שורש" (הכללת שורש) עם כריתה חלקית של הסינוסים הכליליים של הקסנוגרפט. לבסוף, ניתן להשתיל פרוטזות אלו בטכניקת "שורש מלא". רוב המנתחים מעדיפים להשתמש בטכניקת השתלה תת-כלילית בעת שימוש בקסנוגרפטים מוצקים.

בתותבות אבי העורקים המשתמשות בטכניקת השתלה תת-כלילית, מבוצעת אאורטוטומיה רוחבית (2/3 מהיקף אבי העורקים העולה מעט מעל צומת הסינוטובולרי) או אלכסונית, לעתים רחוקות יותר, רוחבית או חצי אנכית מלאה. לאחר כריתה זהירה של פתחי מסתם אבי העורקים והסרה מקסימלית של הסתיידויות, שינויים אנטומיים וגיאומטריה של שורש אבי העורקים, נבחנות ויזואלית מאפייני מיקום פתחי העורק הכלילי.

בחירת גודל הביו-פרוטזה ללא מסגרת נותרת שנויה במחלוקת. בדרך כלל, נבחרת ביופותזה בקוטר הגדול ב-1-3 מ"מ מהקליבר המקסימלי, אשר מועברת בחופשיות דרך טבעת אבי העורקים של המטופל. לעיתים, נבחרת תותבת בקוטר השווה לקוטר טבעת אבי העורקים או לקוטר הצומת הסינוסוטובלרית; במקרים מסוימים, שורש המסתם מתבצע שחזור. במקרה של מיקום נמוך של פתח עורק הלב הכלילי הימני, נעשה שימוש בהחלפת מסתם לב תת-כלילי עם סיבוב ביופותזה, תוך הצבת הסינוס הימני בסינוס הלא-כלילי של המטופל, או מתבצעת החלפת שורש אבי העורקים. בשלב הראשון של השתלת ביו-פרוטזות ללא מסגרת במיקום תת-כלילי סופר-אנולרי, שורה פרוקסימלית של תפרים קטעים (3-0 טיקרון, 2-0 או 3-0 אתיבונד, 4-0 פרולן לפי שיקול דעתו של המנתח) מוחדרת לטבעת הסיבית במישור הצומת החדרית, ועוברת, למעשה, דרך בסיס הטבעת הסיבית. בשלב השני, הביו-פרוטזות, שטופות מהחומר המשמר ומיוצרות בצורת שורש אבי העורקים שלם, מוכנות להשתלה על ידי כריתת שניים או שלושה סינוסים קסנוגרפטיים. חלק מהמחברים אינם ממליצים על כריתת הסינוסים בשלב זה כדי לא לשבש את האוריינטציה המרחבית של עמודות הקומיסורה בשלבים הבאים של ההשתלה. ביו-פרוטזות ללא מסגרת, המיוצרות עם סינוסים חתוכים, אינן עוברות הליך זה. בשלב השלישי, חוטי השורה הפרוקסימלית של תפרים קטעים מועברים דרך בסיס הקסנוגרפט, תוך הקפדה לא לפגוע בקווים עם המחט. בשלב הרביעי, הקסנוגרפט ממוקם בשורש אבי העורקים של המטופל, והחוטים קשורים ונחתכים. לכיוון הנכון של הקומיסורות, תפרים תומכים זמניים בצורת U מוחדרים 3-5 מ"מ מעל קומיסורות הקסנוגרפט, ומעבירים אותם דרך דופן אבי העורקים של המטופל החוצה. השלב החמישי של הניתוח יכול להתבצע בצורה שונה, בהתאם למודל הביו-פרוטזה בו נעשה שימוש. אם משתמשים במודל ביו-פרוטזה ללא סינוסים או שהם נכרתו בשלב השני של ההשתלה, אז הם "מותאמים" לפיות העורקים הכליליים של המטופל. במקרה זה, מומלץ לשמור על הכיוון המרחבי המקורי של הקומיסורות והקווים.

רק לאחר ביצוע כיוון התפר של הקומיסורות, נכרתת עודפת הרקמה של אבי העורקים הקסנוגרפט. בשלב השישי של ההשתלה, מוחדר תפר איטום רציף ומפותל דיסטלי (4-0 או 3-0 Prolene). החוט מועבר דרך הקצה החתוך של סינוס הקסנוגרפט ודופן סינוס השורש-מקבל מתחת לפתח העורקים הכליליים. התפר הדיסטלי מוחל החל מהנקודה הפרוקסימלית העמוקה ביותר של סינוס הקסנוגרפט החתוך ומסתיים בקודקוד הקומיסורות הסמוכות (לפעמים מומלץ להתחיל את התפר הדיסטלי בכיוון ההפוך - מקודקוד הקומיסורה הבין-כלילית). קצוות החוטים הסמוכים מובאים אל פני השטח החיצוניים של אבי העורקים ונקשרים יחד. במקרים מסוימים, לפני קשירת חוטי התפר הדיסטליים, דבק פיברין מוחדר לחלל הפרה-תותבתי בין הסינוסים הלא-כליליים כדי למנוע היווצרות של המטומה פרה-תותבתית. זה יכול להיווצר עקב פער בגדלים של הסינוסים הלא-כליליים של הביו-פרוטזה והמטופל, ויכול גם להידבק עם היווצרות מורסה פארא-פרוטסטטית. השלב האחרון של הניתוח הוא סגירת חתך אבי העורקים באמצעות תפר רציף (4-0 פרולן). אצל חלק מהמטופלים, ניתוח פלסטי של אבי העורקים מבוצע באמצעות אוטופריקרדיום טבעי או קסנופריקרדיום. הביו-פרוטזה Cryolite-O'Brien מקובעת באמצעות תפר רציף בעל שורה אחת (4-0 פרולן) במיקום סופראנולרי.

במקרים מסוימים, טכניקת השתלת שורש-הכללה משמשת להרחבת הצומת הסינטובולרי ולאקטזיה אנולואורטית. טכניקה זו כוללת כריתה חלקית של הסינוסים הכליליים ושימור הצומת הסינטובולרי של הקסנוגרפט על מנת להבטיח את תצורתו המרחבית המקורית. שורת התפרים הפרוקסימלית של קשריות מיושמת על פי התוכנית הסטנדרטית. פתחי העורקים הכליליים של המטופל מושתלים בפתחים המותאמים של הסינוסים הכליליים של הקסנוגרפט. הקצה העליון של הקסנוגרפט וקצה החתך בין אבי העורקים לרומה נתפרים בתפר פוליפרופילן רציף עם סגירה בו זמנית של אבי העורקים.

החלפת מסתם לב בטכניקת "שורש מלא" מבוצעת בתדירות נמוכה בהרבה (4-15%) מאשר החלפת מסתם לב במצב תת-כלילי. ראשית, מבוצעת אאורטוטומיה רוחבית מלאה מעט מעל הצומת הסינוסוטובלרית. לאחר מכן, פתחי שני העורקים הכליליים של המטופל נכרתים יחד עם החלק הקודם של הסינוסים, ולאחר מכן מוסרים הקצוות הפגועים של מסתם אבי העורקים. האנסטומוזה הפרוקסימלית מיושמת באמצעות 28-35 תפרים קטעים (3-0), הקשורים לרצועת טפלון או אוטופריקרדיום טבעי ברוחב 1 מ"מ על מנת לאטום את התפרים. פתחי העורקים הכליליים של התותבת הביולוגית נכרתים. פתח העורק הכלילי השמאלי מושתל מחדש בתפר עוטף רציף (5-0 Prolene) לתוך הסינוס המתאים של התותבת הביולוגית. אנאסטומוזה דיסטלית מבוצעת בין השתל הקסנוגרפט לאבי העורקים העולה של המטופל באמצעות תפר רציף (4-0 Prolene) מסוג End-to-End. בשלב הסופי, פתח העורק הכלילי הימני מושתל מחדש.

יש לציין כי שגיאות טכניות או אי דיוקים בהשתלת ביו-פרוטזות ללא מסגרת עלולים להוביל לעיוות שלהן, לאובדן ניידות של קפסולה אחת או יותר, וכתוצאה מכך, להתפתחות מוקדמת של ניוון מבני והסתיידות. במהלך ההשתלה, יש צורך להשקות כל הזמן את הביו-פרוטזה בתמיסה פיזיולוגית כדי למנוע ייבוש ונזק לרקמת הקפסולה.

החלפת מסתם הלב באמצעות תותבות ביולוגיות ללא מסגרת במיקום אבי העורקים מבוצעת בחולים עם פגמים משמעותיים מבחינה המודינמית, בעיקר מעל גיל 40, או בחולים צעירים יותר עם אי סבילות לנוגדי קרישה. החלפת מסתם הלב באמצעות שתלים מזניים מבוצעת בעיקר בחולים בגילאי 60-70 ומעלה. סוג זה של תותבת ביולוגית הוא המסתם המועדף עבור חולים קשישים ואלו עם שורש אבי העורקים צר (פחות מ-21 מ"מ) או עם מקטע פליטה נמוך של חדר שמאל, מכיוון שהיעדר מסגרת בשורש אבי העורקים הצר של המטופל מספק אפקט המודינמי גבוה. הסתיידות חמורה של הסינוסים של ולסלבה, מפרצת של השורש ו/או אבי העורקים העולה, חריגות במיקום פתחי העורקים הכליליים (מיקום קרוב של פתחי העורקים הכליליים לטבעת הסיבית של המסתם או מיקומם זה מול זה במסתם דו-צדדי), נוכחות של הסתיידויות שאינן ניתנות להסרה של הטבעת הסיבית, התרחבות משמעותית של הצומת הסינוטובולרית נחשבים להתוויות נגד להשתלת ביו-פרוטזות ללא מסגרת במיקום תת-כלילי. הדרך לצאת ממצב זה היא החלפת מסתם הלב בקסנוגרפט באמצעות טכניקת תותבת שורש אבי העורקים.

בדרך כלל, אצל אנשים צעירים ובריאים, קוטר הצומת הסינטובולרי תמיד קטן יותר מקוטר הטבעת הסיבית. עם זאת, אצל חולים עם פגמים במסתם אבי העורקים, במיוחד עם היצרות אבי העורקים, קוטר הצומת הסינטובולרי עולה לעיתים קרובות על קוטר הטבעת הסיבית. במקרה זה, גודל המסתם הביו-פרוטזה נבחר על סמך קוטר הצומת הסינטובולרי שלו ומושתל באמצעות "החדרת שורש" או טכניקת תותבת שורש, או מבוצעת החלפת מסתם לב תת-כלילי עם שחזור צומת סינוטובלרי.

במקרה של מפרצת בשורש אבי העורקים, מבוצעת החלפת מסתם מבודדת או בשילוב עם החלפת אבי העורקים העולה, או מושתל צינור המכיל מסתם.

מבלי להדגיש התוויות נגד מוחלטות לשימוש בביו-פרוטזות ללא מסגרת, חלק מהמחברים ממליצים להימנע משימוש בהן במקרים של אנדוקרדיטיס זיהומית פעילה. מחברים אחרים השתמשו באופן נרחב בביו-פרוטזות Medtronic Freestyle ו- Toronto SPV באנדוקרדיטיס זיהומית פעילה.

חלק מהמנתחים ממליצים להשתיל שתלים קסנו-שתלים במצב תת-כלילי רק בצורות לא מסובכות, כאשר התהליך הזיהומי מוגבל לקצוות מסתם אבי העורקים, מכיוון שזיהום של הציפוי הסינתטי של הביו-פרוטזה אפשרי.

על פי חלק מהמחברים, לביו-פרוטזות ללא מסגרת המצופות בקרום הלב התייצב יש עמידות גבוהה יותר לזיהום. לדוגמה, קסנו-גרפטים של Shelhigh שימשו בעיקר במקרי חירום כאשר גודל ההומו-גרפט הנדרש לא היה זמין. תדירות ההדבקה החוזרת של ביו-פרוטזות ללא מסגרת והומו-גרפטים של Shelhigh (4%) בחולים משתי הקבוצות הייתה זהה.

בדרך כלל, בתקופה שלאחר הניתוח, חולים עם ביו-פרוטזה ללא מסגרת מקבלים ורפרין (INR = 2-2.5) למשך 1.5-3 חודשים. עם זאת, עם צבירת הניסיון, מנתחים רבים רושמים ורפרין לחולים עם פרפור פרוזדורים וסיכון גבוה לסיבוכים תרומבואמבוליים. חלק מהמחברים רושמים אספירין רק לחולים שעברו בנוסף ניתוח מעקף אבי העורקים הכליליים.

החלפת מסתם אבי העורקים באמצעות אוטוגרפט ריאתי בשיטת DN Ross (1967) מבוצעת בחולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית של מסתם אבי העורקים, ובמקרים של פגמים מולדים במסתם אבי העורקים - בעיקר בילודים ותינוקות. קיימות מספר שינויים בניתוח רוס - החלפת שורש אבי העורקים, טכניקה גלילית, ניתוח רוס-קון וכו'. מתואר גם ניתוח רוס II, בו מושתל אוטוגרפט ריאתי במיקום המיטרלי. במקרה של שימוש בטכניקת החלפת שורש אבי העורקים, מתבצע חתך של אבי העורקים העולה באמצעות גישה רוחבית וניתוח חוזר של מסתם אבי העורקים. גזע עורק הריאה חתך לרוחב ומתחת לרמת המוצא של עורק הריאה הימני. שורש עורק הריאה נכרת בזהירות כדי לא לפגוע בענף המחיצה הראשון של עורק הכלילי השמאלי. שני העורקים הכליליים נחתכים יחד עם אזורים של הרקמה הסובבת של הסינוסים של Valsalva. שורש אבי העורקים נכרת בגובה טבעת אבי העורקים לאורך הקצה התחתון של דפנות הסינוסים של אבי העורקים. גזע עורק הריאה יחד עם המסתם נתפר לבסיס שורש אבי העורקים, ופתחי העורק הכלילי מושתלים מחדש באוטוגרפיה. השתל האלוגרפט של עורק הריאה נתפר לפתח מוצא החדר הימני ולחלק הדיסטלי של גזע הריאה.

תחליפי מסתמי לב פרוזדורים ביולוגיים ללא מסגרת (אלו- וקסנוגניים) פותחו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית במידה מוגבלת למטרת החלפה אנטומית ותפקודית כמעט מלאה של מסתמים טבעיים במקרים בהם ניתוח משמר המסתם אינו אפשרי. החלפת מסתם הלב בתחליפי מסתם פרוזדורים אלה מבטיחה את תפוקתם הגבוהה ותפקוד נעילה טוב תוך שמירה על רציפות אנולו-פפילרית של החדרים, מה שמבטיח תוצאה תפקודית גבוהה.

החלפת מסתם מיטרלי באמצעות הומוגרפט הייתה אחת הניתוחים הראשונים בפיתוח ניתוחי מסתם לב. מחקרים ניסויים בתחילת שנות ה-60 על מודלים של בעלי חיים הניבו תוצאות מעודדות שהדגימו אינטגרציה מהירה של ההומוגרפט, כאשר הקצוות והמיתרים נותרו שלמים שנה לאחר ההשתלה. עם זאת, הניסיונות הראשונים להחליף את המסתם המיטרלי בהומוגרפט מיטרלי במצב קליני היו קשורים להתפתחות תפקוד לקוי מוקדם של המסתם עקב אי הבנה של תפקוד מנגנון המסתם והקושי בקיבוע שרירי הפפילריה. ההתקדמות שנעשתה ב-20 השנים האחרונות בהערכת המסתם המיטרלי באמצעות אקו לב הגדילה משמעותית את בסיס הידע של פתופיזיולוגיה של המסתמים. הניסיון שנצבר בניתוח שחזור של המסתם המיטרלי אפשר למנתחים לשלוט בטכניקת הניתוח על המנגנון התת-מסתמי.

מהות ניתוח השתלת מסתם עליית-חדרי ללא מסגרת מצטמצם לתפירת ראשי שרירי הפפילריה של השתל האלו- או הקסנו-גרפט לשרירי הפפילריה של המטופל, ולאחר מכן קיבוע הטבעת הסיבית של השתל לטבעת הסיבית של המקבל. הניתוח מורכב מכמה שלבים. לאחר כריתת המסתם שעבר שינוי פתולוגי של המטופל, מוערכת האנטומיה של שרירי הפפילריה שלו, נמדדים פתח העליית-חדרי והמרחק בין המשולשים הסיביתיים בעזרת קליבר. לאחר מכן נבחר גודל השתל, תוך התמקדות במידות שנלקחו, והשתל על המחזיק ממוקם בחלל החדר, תוך מדידה יחסית לשרירי הפפילריה, הטבעת הסיבית של המטופל והתאמת הגדלים בין המשולשים הסיביתיים. מחושבת רמת התפירה על שרירי הפפילריה. ראשי השתל מקובעים לשרירי הפפילריה באמצעות תפרים בצורת U על רפידות המועברות דרך בסיסי שרירי הפפילריה.

לאחר קשירת התפרים בצורת U, מתבצעת השורה השנייה (העליונה) של התפרים בתפרים רציפים או בודדים. ראשית, תפרים מונחים באופן זמני באזור המשולשים הסיביים דרך האזורים המסומנים של הטבעת הסיבית של השתל. לאחר שחזור פעילות הלב, חובה לבצע הערכה תוך ניתוחית של תפקוד הסגירה של השתל באמצעות אקו לב.

החלפת מסתם הלב בהומוגרפטים מיטרליים משומרים בהקפאה לפי Acar et al. (1996). קומפלקס המנגנון המיטרלי נכרת בחולים שעברו השתלת לב באתרי ההתקשרות של שרירי הפפילריה לדפנות החדר ולשריר הלב המקיף את הטבעת הסיבית של המסתם המיטרלי. מניפולציה זו מבוצעת בחדר ניתוח. הקפאה מתבצעת במשך 18 שעות, שבמהלכן ההומוגרפטים נשמרים בבנק רקמות. נעשה שימוש בתמיסה משמרת של 5% של דימתיל סולפוקסיד ללא תוספת אנטיביוטיקה. השימור מתבצע עם ירידה הדרגתית בטמפרטורה ל-150°C-. המאפיינים המורפולוגיים של שרירי הפפילריה ופיזור המיתרים נרשמים עבור כל הומוגרפט ומוזנים בתעודת זיהוי. מאפייני המסתם הנרשמים הם גובה ושטח העלעל המיטרלי הקדמי הנמדד באמצעות אטם אנולופלסטי, והמרחק בין קודקוד שריר הפפילריה לטבעת הסיבית של המסתם המיטרלי. שרירי פפילריה מסווגים לפי מאפייניהם המורפולוגיים ומחולקים ל-4 סוגים. הגנה על שריר הלב מושגת על ידי קרדיופלוגיה קרה דרך שורש אבי העורקים. הגישה לעלייה השמאלית מושגת על ידי חתך מקביל קלאסי דרך החריץ הבין-טריאלי. לאחר מכן נבדק המסתם המיטרלי כדי להעריך את התהליך הפתולוגי ולקבל החלטה סופית על סוג ההתערבות הכירורגית. בנוכחות נגע מבודד המשפיע על פחות ממחצית המסתם (הסתיידות או מורסה במסתם), מושתל רק חלק מההומוגרפט, בתנאי שהחלק הנותר של המסתם היה תקין. מצד שני, בנוכחות נגעים נרחבים הכוללים את כל המסתם בתהליך הפתולוגי, מבוצעת החלפה מלאה של המסתם המיטרלי בהומוגרפט. בעת השתלת הומוגרפט מיטרלי, רקמת המסתם שעברה שינוי פתולוגי נכרתת תחילה יחד עם המיתרים המתאימים, ושלמות שרירי הפפילריה נשמרת בקפידה. הם מגויסים על ידי הפרדת שכבות השרירים המחוברות לדופן החדר השמאלי. החלפת מסתם הלב ההומוגרפט מתחילה בקיבוע שרירי הפפילריה. חשיפת שריר הפפילרי של המקבל נראית בבירור על ידי מתיחה על תפר התמיכה. כל שריר פפילרי של ההומוגרפט מקובע לחתך שבין שריר הפפילרי המקורי לדופן החדר השמאלי. ראש שריר הפפילרי של ההומוגרפט, התומך בקומיסורה, משמש כנקודת בקרה וממוקם על החלק המתאים של שריר הפפילרי המקורי. חלק זה נקבע בקלות, מכיוון שהמיתרים הקומיסורליים תמיד מקורם בקודקוד שריר הפפילרי. בדרך כלל, שריר הפפילרי של ההומוגרפט נתפר מצד לצד לשריר הפפילרי של המקבל כדי למקם אותו ברמה נמוכה יותר. שורה כפולה של תפרי מזרן, המוגנים על ידי תפרים קטעים מרובים,משמש לתפירת שרירי הפפילריה. טבעת אנולופלסטיה של קרפנטייה נתפרת לטבעת השריר המיטרלית של המקבל. גודל טבעת האנולופלסטיה נבחר בהתבסס על גודל עלעל ההומוגרפט הקדמי שנמדד בעזרת האטם. לאחר מכן, רקמת עלעל ההומוגרפט נתפרת לטבעת קרפנטייה באמצעות תפרים של פרולן-פוליפרופילן 5-0. החלקים השונים של המסתם נתפרים בסדר הבא: קומיסורה פוסטרומדיאלית, עלעל קדמי, קומיסורה קדמית-צדדית, עלעל אחורי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למיקום הקומיסורות. באזורי העלעל הקדמי והקומיסורות, התפרים מונחים ללא מתח. במקרים של עודף או לא מספיק רקמת עלעל הומוגרפט ביחס לטבעת האנולופלסטיה, קו התפר מותאם כדי להשיג איזון במהלך תפירת עלעל המיטרלי האחורי. לאחר השתלת ההומוגרפט, התוצאה מוערכת על ידי עירוי תמיסה פיזיולוגית תחת לחץ לתוך החדר (בדיקה הידראולית). אקאר ואחרים. (1996) ביצעו סדרה של השתלות של הומוגרפטים מיטרליים שהוקפאו ב-43 חולים עקב פתולוגיה נרכשת של מסתם מיטרלי באמצעות הטכניקה המתוארת עם תוצאות משביעות רצון לטווח ארוך (לאחר 14 חודשים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

החלפת מסתם לב: תוצאות מיידיות וארוכות טווח

תמותה בבית חולים או לאחר 30 יום לאחר ניתוח בודד להחלפת מסתם מיטרלי או מסתם אבי העורקים, כולל השתלת מעקפים משולבת של עורק כלילי (CABG), הייתה 10-20% לפני 15-20 שנה. בשנים האחרונות, התמותה הפריאופרטיבית ירדה משמעותית ל-3-8% והיא נובעת מנוכחות של אי ספיקת לב וריאתית כרונית חמורה, מחלות ריאה כרוניות קשות, אי ספיקת איברים מרובים, סוכרת והתפתחות סיבוכים שונים בתקופה שלאחר הניתוח: דימום, זיהום מוגלתי חריף, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי חריף ועוד. הירידה בתמותה בעשור האחרון נובעת משיפור בטכניקות השתלת מסתם כירורגי, שיפור בטכניקות זרימת דם מלאכותית, הגנה על שריר הלב באמצעות הכנסת קרדיופלוגיה אנטיגרדית ורטרוגרדית של דם, תמיכה בהרדמה והחייאה, ושימוש במודלים מתקדמים יותר של מסתמי לב מלאכותיים ותותבות ביולוגיות. תמותת בית החולים נותרה גבוהה יותר בניתוחים דחופים וחיוניים המבוצעים באינדיקציות חיוניות, בניתוחים חוזרים (ניתוחים חוזרים) ובהתערבויות כירורגיות משולבות. יצוין כי רוב הסיבוכים והתוצאות הקטלניות מתרחשים ב-3-5 השנים הראשונות לאחר הניתוח, ולאחר מכן שיעורי ההישרדות מתייצבים.

הקריטריון ליעילות תפקודית של המסתם המושתל בשמירה על יציבות הומאוסטזיס הוא שיעור ההישרדות האקטוארי של החולים - היעדר תמותה מסיבוכים תלויי-מסתם. ב-90% מהחולים שעברו החלפת מסתם מיטרלי או אבי העורקים, הסימנים של אי ספיקת לב כרונית מוסרים או מופחתים באופן משמעותי, וכתוצאה מכך הם עוברים לדרגה תפקודית I-II (על פי סיווג NYHA). רק קבוצה קטנה של חולים נותרה בדרגת אי ספיקת לב III או IV, אשר בדרך כלל קשורה להתכווצות נמוכה של שריר הלב לפני הניתוח, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני גבוה ופתולוגיה נלווית. מדדי ההישרדות ואיכות החיים טובים יותר בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים במצב אבי העורקים מאשר במצב מיטרלי. עם זאת, ההישרדות עשויה להידרדר משמעותית עם עלייה במפל הלחץ על המסתם המלאכותי, עלייה באי ספיקת לב כרונית ומשך תקופת התצפית שלאחר הניתוח.

לפרמטרים ההמודינמיים של מסתם הלב המלאכותי יש השפעה משמעותית על מצב ההומאוסטזיס בגוף, על הישרדותם ועל איכות חייהם של המטופלים לאחר הניתוח. כפי שניתן לראות בטבלה 6.2, כל מסתמי הלב המלאכותיים מספקים התנגדות לזרימת הדם, במיוחד תחת עומס: לשסתומי כדור יש ירידת לחץ גדולה יותר מאשר לשסתומי דיסק סיבוביים, ולמסתמי דו-צפקיים יש את ההתנגדות הנמוכה ביותר. בפרקטיקה הקלינית, קשה לבצע מחקר מפורט של המאפיינים ההמודינמיים של מסתמי לב מלאכותיים. לכן, יעילות המסתמים נשפטת על ידי ירידת הלחץ השיאית והממוצעת על המסתם, המזוהים הן במנוחה והן תחת עומס על ידי אקו לב דופלר טרנס-תוראקלי וטרנס-ושטי (TEE), שערכיה תואמים היטב לנתונים המתקבלים במהלך צנתור חללי הלב.

עומס יתר של לחץ ו/או נפח הנגרם כתוצאה מפתולוגיה של מסתם אבי העורקים מוביל לעלייה בלחץ בחלל החדר השמאלי ולהיפרטרופיה מפצה שלו. אי ספיקה חמורה של אבי העורקים גורמת לעומס יתר של נפח בחדר השמאלי עם עלייה בנפח הקצה הדיאסטולי שלו והתפתחות היפרטרופיה אקסצנטרית של שריר הלב בחדר השמאלי. בהיצרות חמורה של אבי העורקים, היפרטרופיה קונצנטרית של שריר הלב בחדר השמאלי מתרחשת ללא עלייה בנפח הקצה הדיאסטולי עד לשלב המאוחר של התהליך, ובכך מגדילה את היחס בין עובי הדופן לרדיוס חלל החדר. שני התהליכים הפתולוגיים מובילים לעלייה במסת שריר הלב בחדר השמאלי. ההשפעה החיובית לאחר החלפת מסתם אבי העורקים היא ירידה בעומס יתר של הנפח והלחץ בחדר השמאלי, מה שתורם לשיפוץ ולרגרסיה של המסה שלו במעקב לטווח הקרוב והארוך.

למרות שהמשמעות הקלינית והפרוגנוסטית של ירידה במסת שריר הלב בחדר שמאל טרם הובהרה במלואה, מושג זה נמצא בשימוש נרחב כ...

מדד ליעילות החלפת מסתם אבי העורקים. ניתן להניח כי מידת הירידה במסת שריר הלב בחדר שמאל צריכה להיות קשורה לתוצאה הקלינית של הניתוח, אשר, במיוחד אצל חולים צעירים, היא בעלת חשיבות מהותית להסתגלותם הפיזית ולתעסוקתם לאחר מכן במקצועות הקשורים ללחץ פיזי.

מחקרים שנערכו בחולים לאחר החלפת מסתם אבי העורקים הראו כי הסיכון לפתח סיבוכים לבביים היה נמוך משמעותית אצל חולים שהשיגו הפחתה במסת שריר הלב של חדר שמאל. במקרה זה, בעת החלפת מסתם הלב בתותבות בגודל אופטימלי לצורך היצרות אבי העורקים מבודדת, מסת חדר שמאל פחתה משמעותית ובחלק מהחולים הגיעה לערכים נורמליים כבר בתוך 18 החודשים הראשונים. רגרסיה של מסת חדר נמשכת עד 5 שנים לאחר הניתוח. מצב שבו מאפיינים המודינמיים לא מספקים של התותבת אינם מובילים להפחתה משמעותית במסת שריר הלב של חדר שמאל, מה שקובע תוצאה לא מספקת של הניתוח, נחשב על ידי חלק מהמחברים כאי התאמה בין תותבת למטופל.

ירידה בהישרדות המטופלים בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח, בנוסף לגורמי סיכון, קשורה גם להיבטים השליליים של מסתמי לב מלאכותיים כדוריים: ממדים ומשקל גדולים, עלייה במפל הלחץ, אינרציה של רכיב הנעילה, המוביל לירידה בנפח הפעימה ולעלייה בהיווצרות פקקת. עם זאת, לדברי חלק מהמחברים, השימוש במסתמי לב מלאכותיים כדוריים מוצדק במצב מיטרלי עם נפחי חדר שמאל גדולים, הסתיידות חמורה, או במצב אבי העורקים - עם קוטר שורש אבי העורקים של >30 מ"מ, בשל עמידותם, אמינותם המכנית, תכונותיהם ההמודינמיות המשביעות רצון במשך יותר מ-30 שנות פעילות בגוף. לכן, מוקדם מדי למחוק את מסתמי הלב המלאכותיים כדוריים מפרקטיקת ניתוחי הלב.

עם מסתמי לב מלאכותיים בעלי דיסק סיבובי Lix-2 ו-Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall במצב אבי העורקים עד גיל 5-25, שיעור ההישרדות האקטוארי של חולים גבוה במקצת מאשר עם מסתמי כדור, ונע בין 89% ל-44%, ובמצב מיטרלי - בין 87% ל-42%. מסתמי לב מלאכותיים בעלי דיסק סיבובי, במיוחד Medtromc-Hall, בעלי זווית הפתיחה הגדולה ביותר ומתחרים ביעילות המודינמית עם מסתמי לב מכניים דו-צדדיים, נבדלים ביתרונות ידועים על פני מסתמי כדור מבחינת תאימות טובה יותר למסתמי דם, הפחתת פקקת של מסתמי לב מלאכותיים וסיבוכים תרומבואמבוליים, אובדן אנרגיה והתנגדות נמוכים יותר בזרימת הדם, תגובה מהירה, גודל ומשקל קטנים ומבנה זרימת דם טוב יותר.

החלפת מסתם הלב במסתמי דיסק סיבוביים, בהשוואה למסתמי כדור, משפרת משמעותית את הפרמטרים המורפופונקציונליים של הלב. ליתרון ההמודינמי שלהם יש השפעה חיובית על מהלך התקופה המיידית והרחוקה שלאחר הניתוח, במיוחד בחולים עם פרפור פרוזדורים, ואי ספיקת לב חריפה ו"תסמונת תפוקת לב נמוכה" הופכות לשכיחות פי שניים פחות מאשר עם מסתמי כדור.

יתרון המודינמי בולט נצפה בחולים עם השתלת מסתמי לב מלאכותיים דו-צניפיים Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS הן במנח המיטרלי והן במנח אבי העורקים ביחס למסתמי דיסק סיבוביים, ובמיוחד למסתמי כדוריים, מבחינת מפל הלחץ על המסתם, שטח המסתם האפקטיבי, ביצועי המסתם, הפחתה בנפחי חדרי הלב, מסת שריר הלב, וכן אינדיקטורים אקטואריים של הישרדות ויציבות של תוצאות טובות מ-93% ל-52% לאחר 5-15 שנים במנח המיטרלי ומ-96% ל-61% במנח אבי העורקים.

המסמך המשותף STS/AATS של האגודה האמריקאית לחזה מגדיר סיבוכים ספציפיים שאינם קטלניים הקשורים למסתמים, ממקור לא זיהומי ומלא, המובילים לירידה בשיעורי ההישרדות האקטואריים, איכות החיים ועלייה בנכות. סיבוכים שאינם קשורים למסתמים כוללים תפקוד לקוי מבני של המסתם - כל שינוי בתפקוד המסתם המושתל עקב שחיקה, שבירה, חסימה של העלעלים או קרע בקו התפר, המוביל להיצרות או רגורגיטציה. תפקוד לקוי לא מבני של המסתם כולל כל תפקוד לקוי של המסתם שאינו קשור לשברירו: פער בין גודל המסתם למבנים הסובבים אותו, פיסטולה פארא-וולוולרית המובילה להיצרות או רגורגיטציה.

שיעורים אקטואריים וליניאריים של תפקוד לקוי מבני של מסתמים מכניים הם 90-95% ו-0-0.3% משנות המטופל, בהתאמה. מעקב ארוך טווח אחר חולים עם מסתמים מכניים כדוריים MKCh, AKCh, Starr-Edwards, כמו גם מסתמים מכניים דיסקיים סיבוביים Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall ושסתומים מכניים דו-צדדיים Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics ואחרים הראה כי מסתמים אלה עמידים ביותר בפני כשל מבני. מספר תותבות מכניות שאינן בשימוש כיום, כגון Bjork-Shiley Convexo-Concave, היו בעלות מגביל מהלך שביר והוצאו מהפרקטיקה הקלינית. בניגוד למסתמים מכניים, ניוון מבני של ביו-תותבות, לעומת זאת, הוא הסיבוך הנפוץ ביותר שאינו קטלני תלוי-מסתם. לפיכך, תצפית ארוכת טווח על ביו-פרוטזות מסגרת מהדור השני הנמצאות כיום בשימוש, כולל Medtronic Hankock II החזירי וקריפטר-אדוארדס פריקרדיאלי, הראתה כי במיקום אבי העורקים, ניוון מבני אינו מתפתח ביותר מ-90% מהביו-פרוטזות תוך 12 שנים, בעוד שבמיקום המיטרלי הוא מתרחש מוקדם הרבה יותר עקב עומסים סיסטוליים בולטים יותר על עללי התותבת.

התפתחות של אנדוקרדיטיס תותבת או הסתיידות מסיבית של הטבעת הסיבית, כמו גם שגיאות טכניות במהלך השתלת המסתם, יכולים לתרום להיווצרות פיסטולה פארא-וולוולרית בשלבים המוקדמים או המאוחרים לאחר הניתוח.

פיסטולות פארא-וולוולריות משמעותיות מבחינה המודינמית גורמות בדרך כלל לאנמיה המוליטית עמידה, בניגוד לדרגה הקלה קלינית של המוליזה תוך-וסקולרית כרונית המתרחשת לאחר השתלת כמעט כל המסתמים המכניים, במיוחד מסתמים כדוריים ודיסקים מתנדנדים.

שגיאות טכניות בצורת פערים גדולים מדי בין התפרים תורמות להיווצרות אזורי היפוסטזיס ללא מגע הדוק עם הטבעת הסיבית של המסתם, מה שמוביל עם הזמן להיווצרות פיסטולה. אם הפיסטולה הפרה-מסתמית משמעותית מבחינה המודינמית וגורמת להמוליזה, מלווה באנמיה ודורשת עירויי דם, אז הפיסטולה נתפרת או המסתם מותקן מחדש.

כתוצאה משיפורים בטכניקות כירורגיות, שכיחות פיסטולות פארא-וולוולריות ירדה לאחרונה, ועל פי אינדיקטורים ליניאריים, היא בין 0% ל-1.5% משנות המטופל הן עבור מסתמים מכניים והן עבור מסתמים ביולוגיים. מחברים מסוימים ציינו עלייה בפיסטולות פארא-וולוולריות לאחר השתלת מסתמים דו-צניפיים מכניים, בהשוואה למסתמים ביולוגיים, מתוך אמונה שהדבר נובע משימוש בתפר היפוך ושרוול תפירה צר יותר.

למרות השיפור בטכניקות כירורגיות, בטיפול לאחר הניתוח ובטיפול אנטיביוטי מונע, אנדוקרדיטיס תותבת נותרה אחת הבעיות הלא פתורות בניתוחי לב ומופיעה בעד 3% מהסיבוכים לאחר החלפת מסתם לב. למרות העובדה שהחומרים מהם עשויים מסתמי לב מלאכותיים מכניים הם בעלי תכונות עמידות בפני תרומבוזיס, מקור הזיהום יכול להיות התפרים המקבעים את התותבת ל...

רקמות לב בהן נוצר תרומבואמבוליזם אנדוקרדיאלי טרומבוטי לא חיידקי

נזק שעלול להידבק במהלך בקטרמיה חולפת. כאשר התותבת ניזוקה במיקום אבי העורקים, כשל שלה מתרחש לרוב (67%), וכאשר תותבת המסתם המיטרלי ניזוקה, חסימה שלה מתרחשת (71%). אבצסות של הטבעת הסיבית מתרחשות ב-55% מהמקרים של אנדוקרדיטיס תותבת. אנדוקרדיטיס זיהומית של מסתמים ביופרוסטטיים גורמת לא רק להרס של קצוות המסתם, אלא גם לאבצסות של טבעת התפירה, המתפתחות בתדירות גבוהה יותר במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח מאשר במועד מאוחר יותר - 27%)

בהתאם לתקופת ההתפתחות, אנדוקרדיטיס תותבת מחולקת בדרך כלל למוקדמת (בתוך 60 יום לאחר הניתוח) ומאוחרת (מעל 60 יום). אנדוקרדיטיס תותבת מוקדמת מתרחשת ב-35-37% מהמקרים והיא בדרך כלל תוצאה של זריעת חיידקים של המסתם, בין אם במהלך ההשתלה תוך ניתוחית או באופן המטוגני בתקופה שלאחר הניתוח מהפצע או מצנתר ורידי במהלך עירוי תוך ורידי. החיידקים הנפוצים ביותר בתקופה זו הם סטפילוקוקוס אפידרמלי וסטפילוקוקוס זהוב (28.1-33% ו-17-18.8% מהמקרים, בהתאמה), אנטרוקוקוס - 6.3%, סטרפטוקוקוס ירוק - 3.1%, חיידקים גרם-שליליים ופלורה פטרייתית. תוארו מקרים של אנדוקרדיטיס זיהומית מאטיולוגיה ויראלית, למרות העובדה שברוב המקרים אנדוקרדיטיס תותבת מאוחרת (שכיחות 60-63%) קשורה לאלח דם שאינו לבבי.

על פי ד. הורסטקוטה ואחרים (1995), לרוב אנדוקרדיטיס מאוחרת של הפרוטזה מתרחשת כסיבוך לאחר טיפולי שיניים (20.3%), טיפולים אורולוגיים ואורוספסיס (13.9%), טיפול נמרץ באמצעות צנתרים ורידיים קבועים (7.4%), דלקת ריאות וברונכיט (6.5%), מניפולציה של דרכי הנשימה (5.6%), בדיקה פיברוסקופית של מערכת העיכול (4.6%), טראומה, זיהום פצע (4.6%), ניתוח בטן (3.7%), לידה (0.9%). במקרים מסוימים, זה יכול להיגרם על ידי זיהום ביתי עם פתוגנים בעלי אלימות נמוכה סטפילוקוקוס אפידרמלי דרך הפה.

שיעורים אקטואריים וליניאריים של היארעות אנדוקרדיטיס תותבת במנח אבי העורקים הם 97-85% ו-0.6-0.9% משנות המטופל, בהתאמה, מעט גבוה יותר במנח אבי העורקים מאשר במנח המיטרלי. חופש מאנדוקרדיטיס ביופותתית במשך חמש שנים, על פי רוב המחקרים הגדולים, הוא יותר מ-97%. הסיכון לפתח אנדוקרדיטיס תותבת עבור מסתמים מכניים גבוה מעט יותר מאשר עבור מסתמים ביופותתיות.

אנדוקרדיטיס תותבת של ביו-פרוטזות ללא מסגרת ואלוגרפטים היא פחות שכיחה, ולכן מסתמים אלה עשויים להיות שימושיים יותר בהחלפת תותבת מכנית במהלך ניתוח חוזר של אנדוקרדיטיס תותבת. טיפול אנטיבקטריאלי תוך ורידי נקבע תחת פיקוח של רגישות לתרבית דם ויש להתחיל בו בהקדם האפשרי. הניסיון מראה שכאשר נדבקים במיקרואורגניזמים בעלי אלימות נמוכה (בדרך כלל סטרפטוקוקים), רוב החולים עם אנדוקרדיטיס תותבת ניתנים לריפוי שמרני. עם זאת, טיפול זה, במיוחד כשמדובר בזיהום בפלורה אלימה מאוד (סטפילוקוקים, זיהום פטרייתי), צריך להיות משלים על ידי הכנסת חומרי חיטוי ותיקון מצב החיסון של הגוף. אנדוקרדיטיס תותבת דורשת לעיתים קרובות ניתוח דחוף, ולעיתים דחוף.

הסיבוך המסוכן ביותר בתקופת המעקב ארוכת הטווח בחולים שעברו השתלת מסתם לב מלאכותי הוא זיהום חוזר שלו. ההסתברות לזיהום חוזר של התותבת לאחר ניתוח חוזר תלויה בתגובתיות הגוף וביכולתו של המנתח לחסל לחלוטין את כל מוקדי הזיהום במהלך הניתוח הראשוני. יש לשפר את תוצאות הטיפול באנדוקרדיטיס תותבת. שכיחות זיהומים פארא-וולוולריים בחולים עם אנדוקרדיטיס תותבת יכולה להגיע ל-40%. התמותה באנדוקרדיטיס תותבת מוקדמת היא 30-80%, ובמאוחר - 20-40%.

סיבוכים תלויי-מסתם כוללים גם המוליזה תוך-וסקולרית כרונית הנגרמת מנזק מכני ישיר לתאי דם על ידי מסתם לב מלאכותי מתפקד, מבנה זרימת דם מעוות בעת זרימה סביב המסתם, טורבולנציה, זרמי קרע, דילול, פעילות גופנית מוגברת, כל זיהום כרוני, התפשטות פאנוס, ניוון מבני של ביו-פרוטזות, פקקת של מסתם הלב המלאכותי, שיבוש ציפוי הרקמה וציפוי האנדותל של אוכף המסתם המלאכותי, אי ספיקת כליות וכבד וכו'. במצבים כאלה, תהליך השינויים בהומאוסטזיס לובש צורה של מהלך ספירלי שלילי עם התפתחות מהירה של שינויים בלתי הפיכים המובילים להתפתחות תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת כרונית ואי ספיקת איברים מרובת, שהם הגורמים לסיבוכים טרומבוטיים. התפתחות המוליזה תוך-וסקולרית כרונית מושפעת גם ממנגנונים אוטואימוניים, נוכחות מוגזמת של מיני חמצן פעילים והפעלת חמצון שומנים במהלך היפוקסיה. יוני המוגלובין וברזל המשתחררים במהלך המוליזה תוך-וסקולרית כרונית הם בעצמם מפעילים רבי עוצמה של חמצון שומנים. רמת המוליזה התוך-וסקולרית הכרונית אינה משתנה בהתאם לתקופת ההשתלה של מסתם הלב המלאכותי עם תפקודו העונה; פרפור פרוזדורים ומידת אי ספיקת הלב הכרונית אינם משפיעים על רמת ההמוליזה התוך-וסקולרית הכרונית. בעת שימוש בתותבות מכניות או ביולוגיות מודרניות המתפקדות כרגיל, המוליזה היא נדירה. המוליזה התוך-וסקולרית כרונית בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים מכניים מתרחשת בתדירות של 99.7-99.8% ו-0.06-0.52% משנות המטופל, על פי אינדיקטורים אקטואריים וליניאריים, בהתאמה. פיזור כה משמעותי בתדירות ההמוליזה התוך-וסקולרית הכרונית אינו מאפשר הערכה אובייקטיבית של היתרונות של עיצוב מסוים של מסתם לב מלאכותי או ביופרותזה. בנוסף, כיום אין בדיקות ביוכימיות מדויקות מאוחדות להערכת חומרת ההמוליזה.

המוליזה תוך-וסקולרית כרונית, אפילו ברמה קלינית לא משמעותית, מובילה לשיבוש ריאולוגיה של הדם, אנמיה המוליטית מתקדמת, שיבוש המוסטאזיס ויצירת פקקת עקב שחרור חומר דמוי טרומבופלסטין מאדומות דם הרוסות, תפקוד פיגמנט כבד, המוזידרוזיס כלייתי, אי ספיקת כליות, אנמיה מחוסר ברזל, ותורמת להתפתחות אנדוקרדיטיס ספטי.

הטיפול בהמוליזה תוך-וסקולרית כרונית בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים מתבצע באופן אינדיבידואלי בהתאם למידתה, לדינמיקת ההתפתחות ולסיבה. במקרה של המוליזה תוך-וסקולרית כרונית לא מפוצה, מומלץ להגביל את הפעילות הגופנית, לשמור על רמת האדמה הדם והשלמת אובדן ברזל (תכשירי ברזל, חומצה פולית וכו'); טוקופרול נקבע לייצוב קרומי האדמה הדם הדם, הורמוני סטרואידים נקבעים לחולים עם בדיקות אוטואימוניות חיוביות, ובמקרה של אנמיה חמורה - עירויי דם לאריתרופויאטין תחת שליטה של מדדי המוגלובין, הפטוגלובין ולקטט דהידרוגנאז.

תרומבו-אמבוליזם ותרומבוז במסתם הם הסיבוכים הנפוצים ביותר הקשורים למסתם בתקופה שלאחר הניתוח בחולים עם תותבות מסתם מיטרלי מכניות וביולוגיות, מה שמוביל להידרדרות באיכות החיים ולמוגבלות. הם מתרחשים לרוב בחולים עם מסתמים מכניים. יותר מ-50% מהחולים לאחר החלפת מסתם מיטרלי עם פרפור פרוזדורים כרוני וגורמי סיכון אחרים (מקטע פליטה נמוך, היסטוריה של סיבוכים תרומבואמבוליים, עלייה שמאלית גדולה, תרומבוס בחלל שלו וכו') רגישים לסיבוכים תרומבואמבוליים, למרות טיפול נוגד קרישה הולם, כמו גם סבירות מוגברת לתרומבוז במסתם מכני במקרים של שינויים בפרוטוקול הטיפול נוגד הקרישה. תרומבו-אמבוליזם הוא נדיר יחסית בחולים לאחר החלפת מסתם מיטרלי עם נפח עלייה שמאלית קטן, קצב סינוס ותפוקת לב תקינה. בנוסף, חולים עם סוגים ישנים יותר של מסתמים תותבים המקבלים טיפול נוגד קרישה אינטנסיבי יותר עלולים לפתח דימום היפוקואגולטיבי חמור.

מבין גורמי הסיכון האטיולוגיים הרבים לסיבוכים טרומבוטיים, להלן העיקריים: חוסר טיפול נוגד קרישה, פעילות של התהליך הראומטי ואנדוקרדיטיס זיהומית, במיוחד אנדוקרדיטיס תותבת עם וגטציה גדולה; האטה וקיפאון של זרימת הדם הקשורים לנפח דם זעיר נמוך, היפוולמיה, פרפור פרוזדורים ופגיעה בכושר שריר הלב. קרישת דם ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, יתר לחץ דם ריאתי יכולים להוביל לעלייה בפיברינוגן, חוסר איזון של טרומבוקסן ופרוסטציקלין, אנדותלין-1, ולתרום לתפקוד לקוי של האנדותל ולהיווצרות תרומבוס. בנוסף, פיסטולות פארא-וולוולריות ורגורגיטציה על מסתם הלב המלאכותי מובילות לעיוות נוסף של מבנה זרימת הדם עם התפתחות של זרימת הפרדה מוגברת, מאמצי גזירה, טורבולנציה, קוויטציה, הגורמים לתפקוד לקוי של האנדותל, המוליזה תוך-וסקולרית כרונית והיווצרות תרומבוס.

סיבוך נדיר ומסוכן ביותר הוא טרומבוז של תותבת המסתם, שסיכון זה אינו עולה על 0.2% משנות המטופל, והוא שכיח יותר בחולים עם מסתמים מכניים. שכיחות האינדיקטורים האקטואריים והלינאריים של טרומבוז של מסתמי לב מלאכותיים מכניים משתנה בין 97% ל-100% ובין 0% ל-1.1% משנות המטופל, ובמצב המיטרלי אינדיקטורים אלה גבוהים יותר מאשר במצב אבי העורקים. פיזור משמעותי שכזה באינדיקטורים של טרומבוז של מסתמי לב מלאכותיים וסיבוכים תרומבואמבוליים ניתן להסביר על ידי גורמי סיכון ראשוניים שונים ורמת הטיפול נוגד הקרישה בחולים. על פי נתוני סיכום של מחקר אקראי רב-מרכזי של מרכזי ניתוחי לב זרים, כל מקרי טרומבוז של מסתמי לב מלאכותיים של Carbomedics נרשמו בחולים עם הפרה של משטר הטיפול נוגד הקרישה מתחת לרמה המומלצת עבור INR (2.5-3.5) וזמן פרותרומבין (1.5), אצל חלק מהחולים הופסק הטיפול נוגד הקרישה. בהקשר זה, האינדיקטור האקטוארי של פקקת מסתמים בחולים עם מסתמי לב מלאכותיים של Carbomedics היה 97% עד השנה החמישית, האינדיקטור הליניארי היה 0.64% משנות המטופל במצב מיטרלי, ובמצב אבי העורקים - לא נצפתה פקקת של מסתמי לב מלאכותיים. ב-4000 השתלות של מסתמי לב מלאכותיים של Lix-2 ו-Emix, הפקקת הייתה 1%.