אי ספיקה של אבי העורקים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אי ספיקה של מסתם אבי העורקים יכולה להיגרם כתוצאה מנזק ראשוני לעללי מסתם אבי העורקים או מנזק לשורש אבי העורקים, המהווה כיום יותר מ-50% מכלל מקרי אי ספיקה מבודדת של מסתם אבי העורקים.

[ 1 ]

מה גורם לאי ספיקה של אבי העורקים?

קדחת שגרונית היא אחת הסיבות העיקריות לפגיעה באבי העורקים כתוצאה מאי ספיקה של המסתם. קימוט המסתמים עקב חדירת רקמת חיבור מונע מהם להיסגר במהלך הדיאסטולה, ובכך נוצר פגם במרכז המסתם - "חלון" להזרמת דם לחלל החדר השמאלי. האיחוי הנלווה של הקומיסורות מגביל את פתיחת מסתם אבי העורקים, מה שמוביל להופעת היצרות אבי העורקים במקביל.

אנדוקרדיטיס זיהומית

אי ספיקה של מסתם אבי העורקים יכולה להיגרם כתוצאה מהרס המסתם, ניקוב הקצוות שלו, או נוכחות של צמחייה צומחת המונעת מהקצוות להיסגר במהלך דיאסטולה.

היצרות אבי העורקים הסתיידית אצל קשישים מובילה להתפתחות אי ספיקה של אבי העורקים ב-75% מהמקרים, הן עקב התרחבות הקשורה לגיל של הטבעת הסיבית של מסתם אבי העורקים והן כתוצאה מהתרחבות אבי העורקים.

סיבות עיקריות נוספות של רגורגיטציה של אבי העורקים באמצעות מסתמים:

• טראומה המובילה לקרע באבי העורקים העולה. ישנה הפרעה בחיבור הקומיסורה, מה שמוביל לצניחת מסתם אבי העורקים לחלל החדר השמאלי;
• מסתם דו-צניפי מולד עקב סגירה לא מלאה או צניחה של המסתמים;
• פגם מחיצה חדרית גדול;
• היצרות תת-אאורטלית קרומית;
• סיבוך של אבלציה באמצעות קטטר גלי רדיו;
• ניוון מיקסומטי של מסתם אבי העורקים;
• הרס של תותבת המסתם הביולוגית.

נגע בשורש אבי העורקים

המחלות הבאות עלולות לגרום נזק לשורש אבי העורקים:

• התרחבות ניוונית של אבי העורקים הקשורה לגיל;
• נמק ציסטי של אבי העורקים (מבודד או כמרכיב של תסמונת מרפן);
• דיסקציה של אבי העורקים;
• אוסטאוגנזה אימפרפקטה (אוסטאופסטזיס);
• דלקת עורקים עגבתית;
• ספונדיליטיס מקשחת;
• תסמונת בכצ'ט;
• דלקת מפרקים פסוריאטית;
• דלקת פרקים בקוליטיס כיבית;
• פוליכונדריטיס חוזרת ונשנית;
• תסמונת רייטר;
• דלקת עורקים של תאי ענק;
• יתר לחץ דם סיסטמי;
• שימוש בתרופות מסוימות המדכאות תיאבון.

אי ספיקה של מסתם אבי העורקים במקרים אלה נוצרת עקב התרחבות ניכרת של טבעת מסתם אבי העורקים ושורש אבי העורקים עם הפרדה לאחר מכן של הקצוות. התרחבות שורש לאחר מכן מלווה באופן בלתי נמנע במתח וכיפוף מוגזמים של הקצוות, אשר לאחר מכן מתעבים, מתקמטים ואינם מסוגלים לכסות לחלוטין את פתח אבי העורקים. זה מחמיר את אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, מוביל להתרחבות נוספת של אבי העורקים וסוגר את מעגל הקסמים של הפתוגנזה ("רגורגיטציה מגבירה את הרגוריטציה").

ללא קשר לסיבה, אי ספיקה של אבי העורקים תמיד גורמת להתרחבות והיפרטרופיה של החדר השמאלי עם התרחבות של טבעת המיטרלית והתפתחות אפשרית של התרחבות של העלייה השמאלית. לעתים קרובות, נוצרים "כיסים" על האנדוקרד במקום המגע של זרימת הרגורג'יטנט עם דופן החדר השמאלי.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סוגים וגורמים לאי ספיקה של אבי העורקים

שַׁסתוֹם:

• קדחת שגרונית.
• היצרות אבי העורקים הסתיידית (CAS) (ניוונית, סנילית).
• אנדוקרדיטיס זיהומית.
• פגיעות לב.
• מסתם דו-צניפי מולד (שילוב של היצרות אבי העורקים ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים).
• ניוון מיקסומטי של עללי מסתם אבי העורקים.

פגיעה בשורש אבי העורקים:

• התרחבות ניוונית של אבי העורקים הקשורה לגיל.
• יתר לחץ דם עורקי סיסטמי.
• דיסקציה של אבי העורקים.
• קולגנוזות (דלקת ספונדיליטיס מקשחת, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת עורקים של תאי ענק, תסמונת רייטר, תסמונת אהלרס-דנלוס, תסמונת בכצ'ט).
• מומי לב מולדים (פגם במחיצה החדרית עם צניחת עלי מסתם אבי העורקים, היצרות תת-אאורטלית מבודדת).
• נטילת תרופות אנורקטיות.

פתופיזיולוגיה של אי ספיקה של אבי העורקים

הגורם הפתולוגי העיקרי באי ספיקה של אבי העורקים הוא עומס יתר על המידה של החדר השמאלי, הכרוך בסדרה של שינויים אדפטיביים מפצים בשריר הלב ובמערכת הדם כולה.

הגורמים העיקריים המשפיעים על נפח הרגורגיטציה הם שטח פתח הרגורגיטציה, מפל הלחץ הדיאסטולי על מסתם אבי העורקים, ומשך הדיאסטולה, אשר בתורו הוא נגזרת של קצב הלב. לפיכך, ברדיקרדיה תורמת לעלייה, וטכיקרדיה לירידה בנפח של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

עלייה הדרגתית בנפח הקצה-דיאסטולי מובילה לעלייה במתח הסיסטולי של דופן החדר השמאלי עם היפרטרופיה שלאחר מכן, מלווה בהתרחבות סימולטנית של חלל החדר השמאלי (היפרטרופיה אקסצנטרית של החדר השמאלי), אשר מקדמת פיזור אחיד של הלחץ המוגבר בחלל החדר השמאלי לכל יחידה מוטורית של שריר הלב (סרקומרים) ובכך מסייעת לשמור על נפח פעימה ומקטע פליטה בגבולות תקינים או תת-אופטימליים (שלב פיצוי).

עלייה בנפח הרגורגיטציה מובילה להתרחבות הדרגתית של חלל החדר השמאלי, שינוי צורתו לכדורית, עלייה בלחץ הדיאסטולי בחדר השמאלי, עלייה במתח הסיסטולי של דופן החדר השמאלי (עומס לאחר), וירידה במקטע הפליטה. ירידה במקטע הפליטה מתרחשת עקב עיכוב ההתכווצות ו/או עלייה בעומס לאחר (שלב הפירוק).

אי ספיקה חריפה של אבי העורקים

הגורמים הנפוצים ביותר לאי ספיקת אבי העורקים חריפה הם אנדוקרדיטיס זיהומית, דיסקציה של אבי העורקים או טראומה. אי ספיקת אבי העורקים חריפה מאופיינת בעלייה פתאומית בנפח הדיאסטולי של הדם הנכנס לחדר השמאלי ללא שינוי. זמן לא מספיק לפיתוח מנגנוני הסתגלות מוביל לעלייה חדה בנפח הדיאסטולי של הדם הנכנס לחדר השמאלי וגם עלייה השמאלית. במשך זמן מה, הלב פועל לפי חוק פרנק-סטרלינג, לפיו מידת ההתכווצות של סיבי שריר הלב היא נגזרת של אורך הסיבים שלו. עם זאת, חוסר היכולת של חדרי הלב להתרחב במהירות באופן פיצוי מוביל במהרה לירידה בנפח הפליטה לאבי העורקים.

טכיקרדיה מפצה הנובעת מכך אינה מספיקה כדי לשמור על תפוקת לב מספקת, דבר התורם להתפתחות בצקת ריאות ו/או הלם קרדיוגני.

הפרעות המודינמיות בולטות במיוחד נצפות בחולים עם היפרטרופיה קונצנטרית של חדר שמאל הנגרמת מעומס יתר של לחץ ופער בין גודל חלל חדר שמאל לבין חלל חדר שמאל. מצב זה מתרחש במקרה של דיסקציה של מסתם אבי העורקים על רקע יתר לחץ דם סיסטמי, כמו גם באי ספיקה חריפה של מסתם אבי העורקים לאחר ניתוח קומיסורוטומיה באמצעות בלון בהיצרות אבי העורקים מולדת.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אי ספיקה כרונית של אבי העורקים

בתגובה לעלייה בנפח הדם באי ספיקה כרונית של אבי העורקים, מופעלים מספר מנגנוני פיצוי בחדר השמאלי, המקלים על הסתגלותו לנפח המוגבר מבלי להגביר את לחץ המילוי.

העלייה ההדרגתית בנפח הדיאסטולי מאפשרת לחדר לפלוט נפח פעימה גדול יותר, מה שקובע את תפוקת הלב התקינה. זה מובטח על ידי שכפול אורכי של סרקומרים והתפתחות היפרטרופיה אקסצנטרית של שריר הלב של החדר השמאלי, כך שהעומס על הסרקומרים נשאר תקין לאורך זמן, תוך שמירה על עתודה של עומס מקדים. מקטע הפליטה וההתקצרות החלקית של סיבי החדר השמאלי נשארים בטווח הנורמלי.

הגדלה נוספת של חדרי הלב השמאליים, בשילוב עם לחץ מוגבר על דופן הלב הסיסטולי, מובילה להיפרטרופיה קונצנטרית של החדר השמאלי. לפיכך, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים היא שילוב של עומס יתר של נפח ולחץ (שלב פיצוי).

לאחר מכן, מתרחשים גם דלדול של רזרבת העומס המקדים וגם התפתחות של היפרטרופיה של חדר שמאל שאינה מתאימה לנפח, ולאחר מכן ירידה במקטע הפליטה (שלב הדה-קומפנסציה).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מנגנונים פתופיזיולוגיים של אדפטציה של חדר שמאל באי ספיקה של אבי העורקים

חָרִיף:

• טכיקרדיה (קיצור זמן הרגורגיטציה הדיאסטולית);
• מנגנון פרנק-סטארלינג.

כרוני (מפוצה):

• סוג אקסצנטרי של היפרטרופיה (עומס יתר בנפח);
• שינויים גיאומטריים (מראה כדורי);
• הזזה של עקומת הנפח-לחץ הדיאסטולי ימינה.

כרוני (לא מפוצה):

• היפרטרופיה לא מספקת ועומס לאחר מכן מוגבר;
• הזזה מוגברת של סיבי שריר הלב ואובדן רגיסטר Z;
• דיכוי התכווצות שריר הלב;
• פיברוזיס ואובדן תאים.

תסמינים של אי ספיקה של אבי העורקים

תסמינים של אי ספיקה כרונית של אבי העורקים

בחולים עם אי ספיקה כרונית חמורה של מסתם אבי העורקים, החדר השמאלי מתרחב בהדרגה, בעוד שהחולים עצמם אינם חווים (או כמעט ואין) תסמינים. סימנים האופייניים לירידה ברזרבת הלב או איסכמיה של שריר הלב מתפתחים בדרך כלל בעשור הרביעי או החמישי לחיים לאחר היווצרות קרדיומגליה חמורה ותפקוד לקוי של שריר הלב. התלונות העיקריות (קוצר נשימה במהלך מאמץ פיזי, אורתופניאה, קוצר נשימה לילי התקפי) מצטברות בהדרגה. תעוקת חזה מופיעה בשלבים המאוחרים של המחלה; התקפי תעוקת חזה "לילית" הופכים לקשים ומלווים בזיעה קרה ודביקה רבה, הנגרמת מהאטה בקצב הלב וירידה קריטית בלחץ הדיאסטולי העורקי. חולים עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים מתלוננים לעיתים קרובות על חוסר סבילות לפעימות לב, במיוחד במצב אופקי, כמו גם על כאבים בלתי נסבלים בחזה הנגרמים מפעם הלב כנגד החזה. טכיקרדיה, המתרחשת במהלך לחץ רגשי או במהלך מאמץ, גורמת לדפיקות לב ולרעד ראש. חולים מוטרדים במיוחד מאקסטראסיסטולות חדריות עקב התכווצות חזקה במיוחד לאחר האקסטראסיסטולות על רקע עלייה בנפח החדר השמאלי. כל התלונות הללו מופיעות וקיימות הרבה לפני הופעת תסמינים של תפקוד לקוי של החדר השמאלי.

התסמין המרכזי של אי ספיקה כרונית של אבי העורקים הוא אוושה דיאסטולית המתחילה מיד לאחר הצליל השני. היא שונה מאוושה של רגורגיטציה ריאתית בהופעתה המוקדמת (כלומר מיד לאחר הצליל השני) ובלחץ דופק מוגבר. האוושה נשמעת בצורה הטובה ביותר כאשר המטופל יושב או נשען קדימה, ועוצר את נשימתו בשיא הנשיפה. באי ספיקה חמורה של אבי העורקים, האוושה מגיעה במהירות לשיא ולאחר מכן יורדת באיטיות לאורך הדיאסטולה (דקרשנדו). אם הרגוריטציה נגרמת עקב נזק למסתם הראשוני, האוושה נשמעת בצורה הטובה ביותר בקצה השמאלי של גבול עצם החזה, בחלל הבין-צלעי השלישי או הרביעי. עם זאת, אם האוושה נובעת בעיקר מהרחבת אבי העורקים העולה, המקסימום האוסקולטורי יהיה הקצה הימני של גבול עצם החזה.

חומרת אי ספיקה של אבי העורקים מתואמת באופן הדוק ביותר עם משך הרשרוש ולא עם עוצמתו. באי ספיקה בינונית של אבי העורקים, הרשרוש מוגבל בדרך כלל לדיאסטולה מוקדמת, גבוה ומזכיר דחיפה. באי ספיקה חמורה של אבי העורקים, הרשרוש נמשך לאורך כל הדיאסטולה ועשוי לקבל צליל "גירוד". אם הרשרוש הופך מוזיקלי ("גרירת יונה"), זה בדרך כלל מצביע על "היפוך" או ניקוב של עליל מסתם אבי העורקים. בחולים עם אי ספיקה חמורה של אבי העורקים ודקומפנסציה של חדר שמאל, איזון הלחץ בחדר השמאלי ובאב העורקים בסוף הדיאסטולה מוביל להיעלמותו של רכיב מוזיקלי זה של הרשרוש,

אוושה דיאסטולית אפיקלית באמצע ומאוחר (אוושה אוסטין-פלינט) מתגלה לעיתים קרובות באי ספיקה חמורה של אבי העורקים, והיא יכולה להופיע עם מסתם מיטרלי ללא שינוי. האוושה נגרמת עקב התנגדות לזרימת הדם המיטרלית עקב EDP גבוה, וכן מתנודה של עלעל המסתם המיטרלי הקדמי תחת השפעת זרימת דם אורטלית רגוריטנטית. בפועל, קשה להבחין בין אוושה אוסטין-פלינט לאוושה של היצרות מיטרלית. קריטריונים נוספים לאבחון דיפרנציאלי לטובת האחרון: עלייה בטון ראשון (טון מתנפנף ראשון) וטון פתיחת מסתם מיטרלי (קליק).

תסמינים של אי ספיקה חריפה של אבי העורקים

בשל היכולת המוגבלת של החדר השמאלי לסבול רגורגיטציה חמורה של אבי העורקים, חולים כאלה מפתחים לעיתים קרובות סימנים של קריסה קרדיווסקולרית חריפה, עם חולשה, קוצר נשימה חמור ויתר לחץ דם הנגרמים מירידה בנפח הפעימה ועלייה בלחץ העלייה השמאלי.

מצבם של חולים עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים חמורה הוא תמיד חמור, מלווה בטכיקרדיה, התכווצות כלי דם היקפית חמורה וציאנוזה, לעיתים גודש ובצקת ריאות. סימנים היקפיים של אי ספיקת מסתם אבי העורקים, ככלל, אינם באים לידי ביטוי או אינם מגיעים לאותה דרגה כמו באי ספיקת מסתם אבי העורקים כרונית. טונוס טראובה כפול, רעש דורוז'יז ודופק דו-כדורי נעדרים, ולחץ דופק תקין או מעט מוגבר יכול להוביל להערכה נמוכה משמעותית של חומרת הנזק למסתם. הדחף האפיקלי של החדר השמאלי תקין, ותנועות קופצניות של בית החזה נעדרות. הטון הראשון נחלש בחדות עקב סגירה מוקדמת של המסתם המיטרלי, שטון הסגירה שלו נשמע לעיתים באמצע או בסוף הדיאסטולה. סימנים של יתר לחץ דם ריאתי עם הדגשה של הרכיב הריאתי של הטון השני, הופעת צלילי הלב השלישי והרביעי, באים לידי ביטוי לעיתים קרובות. האוושה הדיאסטולית המוקדמת של אי ספיקה חריפה של אבי העורקים היא בדרך כלל בתדירות נמוכה וקצרה, הקשורה לעלייה מהירה ב-EDP ולירידה במפל הלחץ הדיאסטולי על פני מסתם אבי העורקים.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

חולים עם רגורגיטציה כרונית קשה של אבי העורקים חווים לעיתים קרובות את התסמינים הבאים:

• ניעור ראש עם כל פעימת לב (סימפטום של דה מוסה);
• הופעת דופק קולפטואידי או דופק "משאבה הידראולית", המאופיין בהתפשטות מהירה וירידה מהירה של גל הדופק (דופק קוריגן).

הדופק העורקי מתבטא בדרך כלל היטב, מוחש ומוערך טוב יותר בעורק הרדיאלי של זרועו המורמת של המטופל. דופק דו-כדורי נפוץ גם הוא ומומש בעורקי הזרוע והירך של המטופל בצורה טובה בהרבה מאשר בעורקי התרדמה. ראוי לציין מספר רב של תופעות אוסקולטוריות הקשורות ללחץ דופק מוגבר. הטון הכפול של טראובה מתבטא כדחפים סיסטוליים ודיאסטוליים הנשמעים מעל עורק הירך. בתופעת מולר, נצפית פעימה של הענב. הרעש הכפול של דורוזיוקס הוא רעש סיסטולי מעל עורק הירך עם דחיסה פרוקסימלית ודיאסטולי עם דחיסה דיסטלית. ניתן לקבוע את הדופק הפריקפילרי, כלומר תסמין קווינקה, על ידי לחיצת כוס על המשטח הפנימי של שפת המטופל או בדיקת קצות האצבעות דרך אור מועבר.

לחץ הדם הסיסטולי עולה בדרך כלל, והדיאסטולי יורד בחדות. תסמין היל הוא עודף לחץ סיסטולי בגומה הפופליטלית על פני לחץ סיסטולי בשרוול הזרועי ביותר מ-60 מ"מ כספית. צלילי קורוטקוף ממשיכים להישמע אפילו קרוב לאפס, אם כי הלחץ התוך-עורקי לעיתים רחוקות יורד מתחת ל-30 מ"מ כספית, לכן, רגע ה"מריחה" של צלילי קורוטקוף בשלב IV בדרך כלל מתואם עם לחץ הדיאסטולי האמיתי. עם התפתחות סימני אי ספיקת לב, עשויה להופיע התכווצות כלי דם היקפית, ובכך להגביר את הלחץ הדיאסטולי, דבר שאין לראותו כסימן לאי ספיקת מסתם אבי העורקים בדרגה בינונית.

הדחף האפיקלי הוא מפושט והיפר-דינמי, מוטס כלפי מטה והחוצה; ניתן לראות נסיגה סיסטולית של האזור הפרה-סטרנלי. בקודקס, ניתן למשש גל של מילוי מהיר של החדר השמאלי, כמו גם רעידות סיסטוליות בבסיס הלב, בגומה העל-בריחית ומעל עורקי התרדמה עקב תפוקת לב מוגברת. אצל חולים רבים, ניתן למשש או לתעד את רעידות התרדמה.

סימנים פיזיים של אי ספיקה של אבי העורקים

• אוושה אוסטין-פלינט היא אוושה דיאסטולית אמצעית בקודקוד הלב, המחקה היצרות מיטרלית.
• סימן היל-פלק - עודף לחץ עורקי בעורקי הגפיים התחתונות על הלחץ בגפיים העליונות (נמדד בטונומטר, הפרש אמין של יותר מ-15 מ"מ כספית).
• דופק קוריגן הוא עלייה מהירה וירידה מהירה במשרעת הדופק העורקי. הסימן נקבע על ידי מישוש העורק הרדיאלי, והוא מתעצם בעת הרמת הזרוע - "דופק משאבת מים", דופק קורס.
• הסימן של דורוזייז הוא אוושה סיסטולית-דיאסטולית לסירוגין מעל עורק הירך כאשר הוא דחוס.
• הסימן של קווינקה הוא פעימה מוגברת של נימים במיטת הציפורן.
• סימן טראובה הוא צליל כפול הנשמע מעל עורק הירך כאשר הוא דחוס מעט.
• הסימן של דה מוסה הוא ניעור ראש במישור הסגיטלי.
• הסימן של מיין הוא ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי בעת הרמת הזרוע ביותר מ-15 מ"מ כספית.
• סימן רוזנבך - פעימת כבד.
• הסימן של בקר הוא פעימה מוגברת של עורקי הרשתית.
• סימן מולר - פעימה של העובלה.
• סימן גרהרד - פעימת הטחול.

אבחון אי ספיקה של אבי העורקים

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אלקטרוקרדיוגרפיה

אי ספיקה כרונית חמורה של אבי העורקים גורמת לסטייה בציר השמאלי ולסימנים של עומס יתר בנפח דיאסטולי, המתבטא בשינויים בצורת המרכיבים הראשוניים של קומפלקס החדרים (גלי Q מבוטאים בלידה I, AVL, V3-V6) וירידה בגל K בלידה VI. עם הזמן, סימנים אלה פוחתים והמשרעת הכוללת של קומפלקס QRS עולה. גלי T הפוכים ודיכוי מקטע ST מתגלים לעיתים קרובות, דבר המשקף את חומרת ההיפרטרופיה וההתרחבות של חדר שמאל. אי ספיקה חריפה של מסתם אבי העורקים מאופיינת בשינויים לא ספציפיים במקטע ST ובגל T בהיעדר סימנים של היפרטרופיה של שריר הלב של חדר שמאל.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

צילום רנטגן של בית החזה

מקרים אופייניים מראים התרחבות כלפי מטה ושמאלה של צל הלב, וכתוצאה מכך הגדלה ניכרת לאורך הציר האורכי והגדלה לא משמעותית בכיוון הרוחבי. הסתיידות של מסתם אבי העורקים אינה אופיינית לאי ספיקת אבי העורקים "טהורה", אך לעיתים קרובות מאובחנת עם שילוב של אי ספיקת מסתם אבי העורקים והיצרות אבי העורקים. הגדלה ניכרת של העלייה השמאלית בהיעדר סימנים של אי ספיקת לב מצביעה על נוכחות של מחלת מסתם מיטרלי במקביל. התרחבות אנוריזמטית ניכרת של אבי העורקים מצביעה על מחלת שורש אבי העורקים (למשל, בתסמונת מרפן, נמק ציסטי מדיאלי או אקטזיה אנולואורטית) כסיבה לאי ספיקת אבי העורקים. הסתיידות ליניארית של דופן אבי העורקים העולה נצפית באאורטיטיס עגבתית, אך היא מאוד לא ספציפית ועשויה להתרחש בנגעים ניווניים.

אקו לב

מומלץ לחולים עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים למטרות הבאות (דרגה I):

• אימות והערכה של חומרת אי ספיקה חריפה או כרונית של אבי העורקים (רמת ראיות B).
• אבחון הגורם לאי ספיקה כרונית של מסתם אבי העורקים (כולל הערכת המאפיינים המורפולוגיים של מסתם אבי העורקים, גודלו ומורפולוגיית שורש אבי העורקים), כמו גם דרגת ההיפרטרופיה של חדר שמאל, גודלו (או נפחו) ותפקודו הסיסטולי של החדר השמאלי (רמת ראיות B).
• הערכת חומרת אי ספיקה של אבי העורקים ומידת הגדלת אבי העורקים בחולים עם מסתמי אבי העורקים מורחבים (רמת ראיות B).
• קביעת נפחי ותפקוד חדר שמאל לאורך זמן בחולים אסימפטומטיים עם אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים (רמת ראיות B).
• תצפית דינמית על חולים עם אי ספיקה קלה, בינונית וחמורה של אבי העורקים כאשר מופיעים תסמינים חדשים (רמת ראיות B).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טכניקות אקו לב נוספות להערכת חומרת אי ספיקה של אבי העורקים

בבדיקה במצב סריקת דופלר צבעוני, נמדד או שטח הסילון ההתחלתי בקיספי אבי העורקים במהלך בדיקה פאראסטרנלית של מסתם אבי העורקים לאורך הציר הקצר (במקרה של אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים, שטח זה עולה על 60% משטח הטבעת הסיבית), או עובי החלק ההתחלתי של הסילון במהלך מיקום פאראסטרנלית של החיישן ובדיקת אבי העורקים לאורך הציר האמיתי. במקרה של אי ספיקה חמורה של אבי העורקים, הגודל הרוחבי של הסילון ההתחלתי הוא >60% מגודל הטבעת הסיבית של מסתם אבי העורקים.

זמן מחצית החיים על ספקטרום דופלר של אי ספיקה של אבי העורקים נקבע במהלך בדיקה באמצעות דופלר גל רציף (אם הוא <400 מילישניות, אזי הרגורגיטציה נחשבת חמורה).

באמצעות דופלר גל רציף, נקבע גודל ההאטה של הירידה בספקטרום הדופלר של סילון אי ספיקה של מסתם אבי העורקים (אם מדד זה הוא >3.0 m/s2, רגורגיטציה ^{של אבי העורקים} נחשבת חמורה). למרבה הצער, גודל שני המדדים האחרונים תלוי במידה רבה במספר התכווצויות הלב.

נוכחות של התרחבות חדר שמאל מצביעה גם על אי ספיקה חמורה של אבי העורקים.

לבסוף, באי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים, מתרחשת זרימת דם הפוכה באבי העורקים העולה.

כל הסימנים הנ"ל יכולים לתאר רגורגיטציה חמורה של אבי העורקים, אך אין סימנים המבדילים באופן מהימן בין אי ספיקה קלה של אבי העורקים לבין אי ספיקה בינונית של אבי העורקים באמצעות אקו לב דופלר.

בנוסף, בפועל היומיומי, נעשה שימוש גם בחלוקה בת ארבע שלבים של סילון אי ספיקה של מסתם אבי העורקים:

• שלב I - סילון הרורגיטציה אינו משתרע מעבר למחצית אורך עלעל המסתם המיטרלי הקדמי;
• רחוב II - סילון אי ספיקה של אבי העורקים מגיע או ארוך יותר מקצה עלון המסתם המיטרלי;
• רחוב שלישי - הסילון מגיע לחצי אורך החדר השמאלי,
• שלב IV - הסילון מגיע לקודקוד החדר השמאלי.

[ 30 ], [ 31 ]

שיטות רדיונוקלידים והדמיית תהודה מגנטית

אנגיוגרפיה רדיונוקלידית או MRI מסומנים לבדיקה ראשונית או דינמית של נפחי חדר שמאל ותפקודו במנוחה בחולים עם אי ספיקה של אבי העורקים כאשר תוצאות האקו לב אינן אינפורמטיביות (דרגה I, רמת ראיות B). MRI מוצדק גם להערכת חומרת אי ספיקה של מסתם אבי העורקים כאשר תוצאות האקו לב אינן אינפורמטיביות (דרגה IIa, רמת ראיות B).

בדיקות עומס

ניתן לבצע במקרים הבאים.

• בחולים עם אי ספיקה כרונית של אבי העורקים, יש להעריך את המצב התפקודי ולזהות תסמינים חדשים במהלך פעילות גופנית עם תמונה קלינית מעורפלת (דרגה IIa, רמת ראיות B).
• בחולים עם אי ספיקה כרונית של מסתם אבי העורקים, להעריך את המצב התפקודי ולזהות תסמינים חדשים במהלך פעילות גופנית אם צפויה רמה גבוהה של פעילות גופנית (דרגה IIa, רמת ראיות C).
• בעת ביצוע אנגיוגרפיה רדיונוקלידית בו זמנית להערכת תפקוד חדר שמאל בחולים סימפטומטיים ואסימפטומטיים עם אי ספיקה כרונית של אבי העורקים (דרגה IIb, רמת ראיות B).

צנתור לב

צנתור לב מבוצע עבור האינדיקציות הבאות:

• צנתור לב בשילוב עם אנגיוגרפיה של שורש אבי העורקים ומדידת לחץ בחדר שמאל מסומן להערכת חומרת אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, תפקוד חדר שמאל וגודל שורש אבי העורקים כאשר תוצאות בדיקה לא פולשניות אינן עולות בקנה אחד עם או סותרות את הביטויים הקליניים בחולים עם אי ספיקה של אבי העורקים (דרגה I, רמת ראיות B).
• אנגיוגרפיה כלילית מתבקשת לבצע לפני ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים בחולים הנמצאים בסיכון למחלת עורקים כליליים (דרגה I, רמת ראיות C).

במקביל, צנתור לב (בשילוב עם אנגיוגרפיה של שורש אבי העורקים ומדידת לחץ בחלל החדר השמאלי) אינו מצוין להערכת חומרת אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, תפקוד החדר השמאלי וגודל שורש אבי העורקים:

• לפני ניתוח לב אם תוצאות הבדיקות הלא פולשניות מספקות, עולות בקנה אחד עם הביטויים הקליניים ואין צורך באנגיוגרפיה כלילית (דרגה III, רמת ראיות C);
• בחולים אסימפטומטיים כאשר בדיקות לא פולשניות אינפורמטיביות (דרגה III, רמת ראיות C).

לפיכך, חומרת אי ספיקה של אבי העורקים מוערכת לפי הקריטריונים הבאים.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

קריטריונים לחומרת אי ספיקה של אבי העורקים לפי אלגוריתמי ACC/ANA (2006)

קריטריונים	אי ספיקה של אבי העורקים
	קַל	חומרה בינונית	כָּבֵד

אֵיכוּת

אנגיוגרפיה	1 +	2+	3-4+
רוחב זרימת דופלר צבעוני	זרימה מרכזית, רוחב פחות מ-25% מ-LVOT	גבוה משמעותית מאשר באי ספיקה קלה אך ללא סימנים של אי ספיקה חמורה של אבי העורקים	זרימה מרכזית, רוחב של יותר מ-65% מה-LVOT
רוחב דופלר של וריד קונטרקטה, ס"מ	<0.3	0.3-0 6	>0.6

כמותי (צנתור או אקו לב)

נפח החזרת פה, מ"ל/מספר התכווצויות	<30	30-59	מעל 60
שבר רגורגיטציה, %	<30	30-49	>50
שטח פתח הרורגיטציה, סמ"ר	<0.10	0.10-0.29	>0.30

קריטריונים חיוניים נוספים

נפח החדר השמאלי

-

-

מוּגדָל

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אינדיקציות להתייעצויות עם מומחים אחרים

אם יש אינדיקציות לטיפול כירורגי, מומלץ להתייעץ עם כירורג לב.

טיפול באי ספיקה של אבי העורקים

מטרות הטיפול באי ספיקה של אבי העורקים:

• מניעת מוות פתאומי ואי ספיקת לב.
• הקלה בתסמיני המחלה ושיפור איכות החיים.

טיפול תרופתי באי ספיקה של אבי העורקים

נקבע לחולים להגברת תפוקת הלב ולהפחתת נפח הרגורגיטציה.

כיתה א'

• השימוש במרחיבי כלי דם מיועד לטיפול ארוך טווח בחולים עם אי ספיקה חמורה של אבי העורקים, הסובלים מתסמינים של מחלת חדר שמאל או תפקוד לקוי, כאשר טיפול כירורגי אינו מומלץ עקב סיבות לבביות או חוץ-לבביות נוספות. (רמת ראיות B)

מחלקה IIa

• השימוש במרחיבי כלי דם מוצדק כהתערבות קצרת טווח לשיפור הפרופיל ההמודינמי של חולים עם תסמינים חמורים של אי ספיקת לב ואי ספיקה חמורה של אבי העורקים ולפני החלפת מסתם אבי העורקים (AVR). (רמת ראיות: C)

מחלקה IIb

• מרחיבי כלי דם עשויים להיות שימושיים כהתערבות ארוכת טווח בחולים אסימפטומטיים עם אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים, בעלי התרחבות חדר שמאל עם תפקוד סיסטולי תקין. (רמת ראיות B)

כיתה ג'

• השימוש במרחיבי כלי דם אינו מומלץ להתערבות ארוכת טווח בחולים אסימפטומטיים עם אי ספיקה קלה עד בינונית של אבי העורקים ותפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל. (רמת ראיות: B)
• השימוש במרחיבי כלי דם אינו מומלץ להתערבות ארוכת טווח בחולים אסימפטומטיים עם תפקוד סיסטולי לקוי המועמדים להחלפת מסתם אבי העורקים. (רמת ראיות: C)
• השימוש במרחיבי כלי דם אינו מומלץ להתערבות ארוכת טווח בחולים סימפטומטיים עם תפקוד תקין של חדר שמאל או תפקוד סיסטולי קל עד בינוני, המועמדים להחלפת מסתם אבי העורקים. (רמת ראיות C)

אינדיקציות לטיפול כירורגי באי ספיקה של אבי העורקים

כיתה א'

• השתלת מסתם אבי העורקים (AVT) מתאימה לכל החולים הסימפטומטיים עם רגורגיטציה חמורה של מסתם אבי העורקים, ללא קשר לתפקוד סיסטולי של חדר שמאל. (רמת ראיות: B)
• AVR מותווה לחולים אסימפטומטיים עם אי ספיקה כרונית חמורה של אבי העורקים ותפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל (מקטע פליטה 50% או פחות) במנוחה. (רמת ראיות: B)
• טיפול AVR מותווה לחולים עם אי ספיקה כרונית חמורה של מסתם אבי העורקים העוברים השתלת מעקפים כליליים (CABG) או התערבויות כירורגיות באבי העורקים או במסתמי לב אחרים. (רמת ראיות C)

מחלקה IIa

• AVR מוצדק בחולים אסימפטומטיים עם אי ספיקה חמורה של אבי העורקים ותפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל (מקטע פליטה גדול מ-50%), אך עם נוכחות של התרחבות חמורה של חדר שמאל (ממד קצה דיאסטולי גדול מ-75 מ"מ או ממד קצה סיסטולי גדול מ-55 מ"מ). (רמת ראיות B.)

מחלקה IIb.

• AVR אפשרי בחולים עם אי ספיקה בינונית של מסתם אבי העורקים במהלך התערבויות כירורגיות באבי העורקים העולה. (רמת ראיות C.)
• AVR אפשרי בחולים עם אי ספיקה בינונית של אבי העורקים בעת ביצוע LCS, (רמת ראיות C).
• AVR נחשב בחולים אסימפטומטיים עם רגורגיטציה חמורה של אבי העורקים ותפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל במנוחה (מקטע פליטה גדול מ-50%) אם דרגת התרחבות חדר שמאל עולה על 70 מ"מ בממד קצה דיאסטולי או 50 מ"מ בממד קצה סיסטולי, אם יש עדות להתרחבות פרוגרסיבית של חדר שמאל, ירידה בסבילות למאמץ, או תגובה המודינמית לא טיפוסית למאמץ. (רמת ראיות C)

כיתה ג'

• התרחבות מסתם אבי העורקים (AVR) אינה מתאימה לחולים אסימפטומטיים עם רגורגיטציה קלה, בינונית או חמורה של מסתם אבי העורקים ותפקוד סיסטולי תקין של חדר שמאל במנוחה (מקטע פליטה גדול מ-50%), אלא אם כן דרגת התרחבות חדר שמאל בינונית עד חמורה (ממד קצה דיאסטולי קטן מ-70 מ"מ או ממד קצה סיסטולי גדול מ-50 מ"מ). (רמת ראיות: B)

פרוגנוזה לאי ספיקת אבי העורקים

הפרוגנוזה תלויה באופי אי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

באי ספיקת אבי העורקים כרונית בינונית עד חמורה, הפרוגנוזה חיובית במשך שנים רבות. כ-75% מהחולים שורדים יותר מ-5 שנים לאחר האבחון, כ-50% - יותר מ-10 שנים. אי ספיקת לב, אירועים של בצקת ריאות ומוות פתאומי נצפים עם התרחבות חמורה של חדר שמאל. ללא טיפול כירורגי, המוות מתרחש בדרך כלל תוך 4 שנים לאחר הופעת תעוקת חזה ובתוך שנתיים לאחר התפתחות אי ספיקת לב. אי ספיקת אבי העורקים חריפה ללא התערבות כירורגית בזמן מסתיימת במוות מוקדם, המתרחש עקב אי ספיקת חדר שמאל חריפה.