דמנציה במחלת אלצהיימר

דמנציה ניוונית ראשונית מסוג אלצהיימר, או דמנציה במחלת אלצהיימר, היא הצורה הנפוצה ביותר של דמנציות ניווניות ראשוניות בגיל מאוחר עם התחלה הדרגתית בגיל טרום-זקנה או מבוגרת, התקדמות מתמדת של הפרעות זיכרון, תפקודים קורטיקליים גבוהים יותר עד להתפוררות מוחלטת של האינטליגנציה והפעילות המנטלית בכלל, כמו גם קומפלקס אופייני של סימנים נוירופתולוגיים.

דוגמאות לניסוח אבחנה תוך התחשבות ב-ICD-10

מחלת אלצהיימר מאוחרת (דמנציה סנילית מסוג אלצהיימר) עם תסמינים אחרים, בעיקר הזיות; שלב של דמנציה בינונית.

מחלת אלצהיימר מוקדמת (דמנציה טרום-זקנה מסוג אלצהיימר) ללא תסמינים נוספים; שלב דמנציה חמור.

מחלת אלצהיימר מסוג מעורב (עם סימנים של דמנציה וסקולרית) עם תסמינים אחרים, בעיקר דיכאוניים; שלב של דמנציה קלה (קלה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של דמנציה במחלת אלצהיימר

מחלת אלצהיימר היא הגורם השכיח ביותר לדמנציה בקרב קשישים ובגיל הזהב. על פי מחקרים בינלאומיים, שכיחות מחלת אלצהיימר לאחר גיל 60 מוכפלת בכל תקופה של חמש שנים, ומגיעה ל-4% בגיל 75, 16% בגיל 85 ו-32% בגיל 90 ומעלה. על פי מחקר אפידמיולוגי על בריאות הנפש של אוכלוסיית הקשישים שנערך במוסקבה, 4.5% מהאוכלוסייה בגיל 60 ומעלה סובלת ממחלת אלצהיימר, ושיעורי ההיארעות הספציפיים לגיל עולים עם גיל הנבדקים (בקבוצת הגיל 60-69 שנים, שכיחות המחלה הייתה 0.6%, בגיל 70-79 שנים - עד 3.6% ובגיל 80 שנים ומעלה - 15%). שכיחות מחלת אלצהיימר בקרב נשים מבוגרות גבוהה משמעותית בהשוואה לגברים באותו גיל.

מחלת אלצהיימר היא הגורם השכיח ביותר לדמנציה בחצי הכדור המערבי, ומהווה יותר מ-50% מהמקרים. שכיחות מחלת אלצהיימר עולה עם הגיל. נשים נוטות יותר לפתח את המחלה מאשר גברים. ישנם יותר מ-4 מיליון אנשים עם מחלת אלצהיימר בארצות הברית. העלויות השנתיות הישירות והעקיפות של המחלה מגיעות ל-90 מיליארד דולר.

שכיחות מחלת אלצהיימר בקרב אנשים בגילאי 65, 75 ו-85 היא 5, 15 ו-50%, בהתאמה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לדמנציה במחלת אלצהיימר

צורות גנטיות ("משפחתיות") של מחלת אלצהיימר מהוות לא יותר מ-10% ממקרי המחלה. זוהו שלושה גנים האחראים להתפתחותם. גן קודמן העמילואיד ממוקם בכרומוזום 21: פרסנילין-1 בכרומוזום 14 ופרסנילין-2 בכרומוזום 1.

מוטציות בגן העמילואיד הקודמן אחראיות ל-3-5% מכלל הצורות המשפחתיות הפרה-סניליות של מחלת אלצהיימר (התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית), מוטציות בגן פרסנילין-1 מתגלות ב-60-70% (מוטציות בגן זה מאופיינות בחדירה מלאה, המחלה תמיד מתבטאת בין הגילאים 30 ל-50). מוטציות בגן פרסנילין-2 הן נדירות ביותר והן גורמות להתפתחות של צורות משפחתיות מוקדמות ומאוחרות של המחלה (הן מאופיינות בחדירה לא מלאה).

תפקידן של מוטציות או פולימורפיזמים של גנים של פרסנילין בהתפתחות מקרים ספורדיים של מחלת אלצהיימר מאוחרת (דמנציה סנילית מסוג אלצהיימר) נותר אינו מובן מספיק. הווריאנט e4-איזומורפי של הגן אפוליפופרוטאין E שזוהה לאחרונה נחשב כיום לגורם הסיכון הגנטי העיקרי להתפתחות מחלת אלצהיימר מאוחרת.

מחקרים נוירו-היסטולוגיים ונוירוכימיים רבים שבוצעו עד כה קבעו מספר רצפים של אירועים ביולוגיים המתרחשים ברמה התאית, אשר ככל הנראה מעורבים בפתוגנזה של המחלה: שיבוש בהמרת בטא-עמילואיד וזרחון חלבון T, שינויים במטבוליזם של גלוקוז, רעילות אקסיטוטית והפעלת תהליכי חמצון שומנים. הוצע כי כל אחד מרצפי האירועים הפתולוגיים הללו, או שילובם, עלול להוביל בסופו של דבר לשינויים מבניים העומדים בבסיס ניוון נוירונים ומלווים בהתפתחות דמנציה. 

דמנציה של אלצהיימר - מה קורה?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סימני דמנציה במחלת אלצהיימר

על פי הנחיות אבחון שפותחו על ידי קבוצות מומחים בינלאומיות ובהתאם ל-ICD-10 שאושר על ידי ארגון הבריאות העולמי, אבחון מחלת אלצהיימר לאורך החיים מבוסס על נוכחות מספר סימנים מחייבים.

סימני אבחון חובה לכל החיים של מחלת אלצהיימר:

• תסמונת דמנציה.
• ליקויים קוגניטיביים מרובים הם שילוב של הפרעות זיכרון (שינון לקוי של מידע חדש ו/או זכירה של מידע שנלמד בעבר) וסימנים של לפחות אחת מהליקויים הקוגניטיביים הבאים:
  • אפזיה (ליקוי בדיבור);
  • אפרקסיה (פגיעה ביכולת לבצע פעילות מוטורית למרות תפקודים מוטוריים שלמים);
  • אגנוזיה (חוסר יכולת לזהות או לזהות עצמים למרות תפיסה חושית שלמה);
  • הפרות של הפעילות האינטלקטואלית עצמה (תכנון ותכנות, הפשטה, קביעת קשרי סיבה ותוצאה וכו').
• ירידה בהסתגלות החברתית או המקצועית של המטופל בהשוואה לרמתו הקודמת עקב פגיעה בזיכרון ובקוגניציה.
• הופעת המחלה עדינה ומתקדמת בהתמדה.
• במהלך בדיקה קלינית, יש צורך לשלול מחלות אחרות של מערכת העצבים המרכזית (לדוגמה, מחלות כלי דם מוחיים, מחלת פרקינסון או פיק, כוריאה של הנטינגטון, המטומה תת-דורלית, הידרוצפלוס וכו') או מחלות אחרות שעלולות לגרום לתסמונת דמנציה (לדוגמה, תת פעילות של בלוטת התריס, מחסור בוויטמין B12 או חומצה פולית, היפרקלצמיה, עגבת עצבית, זיהום HIV, פתולוגיה קשה של איברים וכו'), כמו גם שיכרון, כולל הנגרמת על ידי סמים.
• יש לזהות סימנים של הליקויים הקוגניטיביים שהוזכרו לעיל מחוץ למצבי תודעה מעורפלת.
• מידע אנמנסי ונתוני בדיקה קלינית שוללים קשר בין הפרעות קוגניטיביות לבין כל מחלת נפש אחרת (לדוגמה, דיכאון, סכיזופרניה, פיגור שכלי וכו').

השימוש בקריטריונים האבחוניים המפורטים אפשר להגדיל את דיוק האבחון הקליני של מחלת אלצהיימר לאורך החיים ל-90-95%, אך אישור אמין של האבחון אפשרי רק בעזרת נתונים ממחקר נוירומורפולוגי (בדרך כלל לאחר המוות) של המוח.

יש להדגיש כי מידע אובייקטיבי אמין על התפתחות המחלה ממלא לעתים קרובות תפקיד חשוב הרבה יותר בהשוואה לשיטות מחקר מעבדתיות ו/או אינסטרומנטליות רבות. עם זאת, לאף אחד מהמחקרים הפרה-קליניים התוך-חיוניים, כולל נתוני CT/MRI, אין ספציפיות גבוהה ומשמעות אבחנתית ללא ספק.

הנוירומורפולוגיה של מחלת אלצהיימר נחקרה כעת בפירוט.

סימנים מורפולוגיים אופייניים למחלת אלצהיימר:

• ניוון של חומר המוח;
• אובדן נוירונים וסינפסות;
• ניוון גריולו-וואקוולרי; 
• דַבֶּקֶת;
• נוכחות של פלאקים סניליים (נויריטיים) וסבכים נוירופיבריליים;
• אנגיופתיה עמילואידית.

עם זאת, רק פלאקים סניליים וסבכים נוירופיבריליים נחשבים כסימנים נוירומורפולוגיים מרכזיים בעלי משמעות אבחנתית.

תלונות מצד המטופל עצמו או קרוביו על פגיעה בזיכרון ותפקודים אינטלקטואליים אחרים, כמו גם נתונים על חוסר הסתגלות ברור של המטופל בפעילויות מקצועיות ו/או בחיי היומיום, צריכות לאלץ את הרופא לבצע סדרה של פעולות עוקבות כדי להבהיר את אופיין המשוער.

רק שילוב של נתונים אנמנסטיים אמינים, מאפייני התמונה הקלינית של המחלה, ניטור דינמי של מהלך המחלה תוך שלילת גורמים אפשריים אחרים לדמנציה באמצעות שיטות קליניות ופרה-קליניות [בדיקה סומטית כללית, נוירולוגית, מעבדתית ונוירו-אינטרסקופית (CT/MRI)] מאפשרים אבחון של מחלת אלצהיימר לכל החיים.

השאלות שרופא צריך לשאול קרוב משפחה או אדם אחר המכיר את המטופל היטב נוגעות, קודם כל, לליקויים של המטופל בתפקודים קוגניטיביים שונים, בעיקר זיכרון, דיבור, התמצאות, כתיבה, ספירה ותפקודים אינטלקטואליים רגילים, כמו גם לביצוע פעילויות מקצועיות ויומיומיות שגרתיות וכו'.

הפרעות בפעילות תפקודית של חולים

הפרעות בפעילויות כלי נגינה:

• פעילות מקצועית;
• לְמַמֵן;
• משק בית;
• טיפול בהתכתבויות;
• נסיעות עצמאיות (טיולים);
• שימוש במכשירי חשמל ביתיים;
• תחביב (משחק קלפים, שחמט וכו').

הפרעות טיפול עצמי:

• בחירת בגדים ותכשיטים מתאימים;
• ללבוש בגדים;
• הליכי היגיינה (שירותים, תספורת, גילוח וכו').

כאשר חוקרים אדם המכיר את המטופל היטב, יש לשים לב גם לזיהוי סימנים של הפרעות פסיכופתולוגיות והתנהגותיות המלוות דמנציה בשלב זה או אחר של התפתחותה. יש לברר מידע על נוכחותם של ביטויים מסוימים של המחלה בהיעדר המטופל, שכן קרובי משפחה עשויים להסתיר מידע זה מחשש לגרימת טראומה פסיכולוגית למטופל.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

הפרעות פסיכופתולוגיות והתנהגותיות במחלת אלצהיימר

הפרעות פסיכופתולוגיות:

• הפרעות רגשיות (בדרך כלל דיכאון);
• הזיות ודליריום:
• חרדה ופחדים;
• מצב של בלבול אמנסטי.

הפרעות התנהגות:

• אספונטניות;
• רשלנות;
• תוֹקפָּנוּת;
• ביטול עיכוב של דחפים;
• רגישות; שיטוט;
• הפרעת קצב שינה-ערות.

המידע שהתקבל ונתוני הבדיקה הראשונית של המטופל מאפשרים את ההבחנה הראשונית של תסמונת הדמנציה - ההבחנה בין דמנציה לפסאודמנציה דיכאונית, כמו גם בין דמנציה להפרעת הכרה, מה שמאפשר לתכנן נכון טקטיקות נוספות לטיפול בחולה. אם הנתונים האנמנסיים והתמונה הקלינית תואמים את הסימנים האבחוניים של דיכאון, יש להפנות את המטופל להתייעצות עם פסיכיאטר כדי להבהיר את האבחנה ולרשום תרופות נוגדות דיכאון. אם יש חשד לבלבול או דליריום, יש לאשפז את המטופל בדחיפות כדי לזהות את הגורם האפשרי להפרעת ההכרה (ייתכן שיכרון, כולל שיכרון סמים, חריפה או החמרה של מחלה סומטית כרונית, דימום תת-עכבישי וכו') ולספק טיפול רפואי חירום.

לאחר שלילת פגיעה בתודעה או דיכאון, יש לבצע הערכה מפורטת יותר של היכולות הקוגניטיביות של המטופל - מספר בדיקות נוירופסיכולוגיות פשוטות (לדוגמה, הערכת המצב הנפשי באמצעות סולם MMSE ומבחן ציור שעון, המאפשר לזהות הפרעות בפעילות אופטית-מרחבית - אחת הביטויים האופייניים והמוקדמים ביותר של תסמונת דמנציה מסוג אלצהיימר). בדיקה נוירופסיכולוגית מפורטת נחוצה בדרך כלל רק בשלב מוקדם של המחלה, כאשר יש צורך להבדיל בין מחלת אלצהיימר לירידה קלה (קלה) בתפקודים קוגניטיביים או שכחה הקשורה לגיל.

בשלב האבחון הראשוני, יש צורך גם לערוך בדיקה גופנית ונוירולוגית מקובלת ולבצע את המינימום הנדרש של בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, בדיקת דם ביוכימית (גלוקוז, אלקטרוליטים, קריאטינין ואוריאה, בילירובין וטרנסאמינאזות), לקבוע את רמת ויטמין B12 וחומצה פולית, הורמוני בלוטת התריס, קצב שקיעת כדוריות הדם האדומות, לבצע מחקרים לאבחון עגבת, זיהום בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV).

בדיקה נוירולוגית של חולים בשלב של דמנציה קלה ואף בינונית בדרך כלל אינה מגלה סימנים נוירולוגיים פתולוגיים. בשלב של דמנציה בינונית וחמורה, מתגלים רפלקסים של אוטומטיזם אוראלי, כמה תסמינים של תסמונת פרקינסון (אמימיה, הליכה גרירה), היפרקינזיס וכו'.

אם, לאחר השלמת הבדיקה האבחנתית והערכה מחודשת של התפקודים הקוגניטיביים, נותר חשד למחלת אלצהיימר, מומלץ להפנות את המטופל להתייעצות עם מומחים בתחום הפסיכו- ונוירוגריאטריה.

אבחון אינסטרומנטלי

מבין השיטות האינסטרומנטליות לאבחון מחלת אלצהיימר, CT ו-MRI הן הנפוצות ביותר. הן כלולות בסטנדרט האבחוני לבדיקת חולים הסובלים מדמנציה, שכן הן מאפשרות לזהות מחלות או נזק מוחי שעשויים להיות הגורם להתפתחותה.

סימני CT/MRI אבחנתיים המאשרים את האבחנה של דמנציה מסוג אלצהיימר כוללים ניוון מפושט (פרונטלי-טמפורלי-פריאטלי או, בשלבים המוקדמים, טמפורו-פריאטלי) (ירידה בנפח) של חומר המוח. בדמנציה סנילית, מסוג אלצהיימר, מתגלה גם נזק לחומר הלבן של המוח באזור הפריוונטריקולרי ובאזור המרכזים החצי-אובליים.

סימנים ליניאריים משמעותיים מבחינה אבחנתית ב-CT/MRI המאפשרים לנו להבדיל בין מחלת אלצהיימר לבין שינויים הקשורים לגיל:

• מרחק היקשרות מוגבר בהשוואה לנורמה הגילית; הרחבת הסדקים הפריהיפוקמפוסיים;
• ירידה בנפח ההיפוקמפוס היא אחד הסימנים האבחוניים המוקדמים של מחלת אלצהיימר.
• המאפיינים התפקודיים המשמעותיים ביותר מבחינה אבחנתית של מבני מוח במחלת אלצהיימר:
• ירידה דו-צדדית בזרימת הדם באזורים הטמפור-פריאטליים של קליפת המוח לפי טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון יחיד (SPECT): ניוון של האונות הטמפורליות וירידה בזרימת הדם באזורים הטמפור-פריאטליים של קליפת המוח לפי CT ו-SPECT.

דמנציה במחלת אלצהיימר - אבחון

מִיוּן

הסיווג המודרני של מחלת אלצהיימר מבוסס על עקרון הגיל.

• מחלת אלצהיימר מוקדמת (לפני גיל 65) (מחלת אלצהיימר מסוג 2, דמנציה קדם-זקנה מסוג אלצהיימר). צורה זו מתאימה למחלת אלצהיימר קלאסית ולעתים מכונה בספרות מחלת אלצהיימר "טהורה".
• מחלת אלצהיימר (מחלת אלצהיימר מסוג 1, דמנציה סנילית מסוג אלצהיימר) מופעת מאוחר (לאחר גיל 65).
• מחלת אלצהיימר אטיפית (משולבת).

הצורות הקליניות העיקריות של המחלה נבדלות לא רק בגיל החולים בתחילת המחלה (במיוחד מכיוון שגיל הופעת התסמינים הראשונים, ככלל, בלתי אפשרי לקבוע במדויק), אלא גם יש הבדלים משמעותיים בתמונה הקלינית ובמאפייני ההתקדמות.

מחלת אלצהיימר אטיפית, או דמנציה מעורבת, מאופיינת בשילוב של מאפיינים של מחלת אלצהיימר ודמנציה וסקולרית, מחלת אלצהיימר ומחלת פרקינסון, או מחלת אלצהיימר ודמנציה עם גופי לוי.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

גרסאות של דמנציה

• דמנציה מסוג אלצהיימר
• דמנציה וסקולרית
• דמנציה עם גופי לוי
• דמנציה באיידס
• דמנציה במחלת פרקינסון
• דמנציה פרונטוטמפורלית
• דמנציה במחלת פיק
• דמנציה בשיתוק סופרנוקלארי מתקדם
• דמנציה במחלת אנטינטון
• דמנציה במחלת קרויצפליג-יעקב
• דמנציה בהידרוצפלוס בלחץ תקין
• דמנציה הנגרמת על ידי חומרים רעילים
• דמנציה בגידולי מוח
• דמנציה באנדוקרינופתיות
• דמנציה עקב חוסר תזונתי
• דמנציה בנוירוספיליס
• דמנציה עקב קריפטוקוקוס
• דמנציה בטרשת נפוצה
• דמנציה במחלת Hallervorden-Spatz

[ 29 ], [ 30 ]

תיקון פסיכולוגי (אימון קוגניטיבי)

סוג זה של טיפול חשוב מאוד לשיפור או שימור היכולות הקוגניטיביות של המטופלים ולשמירה על רמת הפעילויות היומיומיות שלהם.

מתן טיפול לאנשים עם מחלת אלצהיימר וצורות אחרות של דמנציה בגיל מאוחר יותר

ברוב המדינות המפותחות כלכלית, דמנציה מוכרת כאחת הבעיות החשובות ביותר של מערכות הבריאות והרווחה. הדבר סייע ביצירת מערכת של מתן טיפול לחולי דמנציה ולמשפחותיהם, שמאפייניה העיקריים הם המשכיות התמיכה בחולה ובמשפחתו בכל שלבי המחלה והאינטראקציה הבלתי נפרדת בין סוגים שונים של טיפול רפואי ושירותים חברתיים. טיפול זה ניתן בתחילה על ידי רופא כללי, ולאחר מכן המטופלים מופנים ליחידות אבחון אמבולטוריות שונות. במידת הצורך, הם מאושפזים במחלקות אבחון קצרות טווח של בתי חולים פסיכוגריאטריים, גריאטריים או נוירולוגיים. לאחר האבחון והטיפול, המטופל מקבל את הטיפול הדרוש באופן אמבולטורי, לעיתים בבתי חולים יומיים תחת פיקוחו של פסיכיאטר או נוירולוג. לשהייה ארוכה יותר, מטופלים מאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי רק במקרה של התפתחות הפרעות פסיכופתולוגיות פרודוקטיביות שאינן מגיבות לטיפול אמבולטורי (דיכאון חמור, דליריום, הזיות, דליריום, בלבול). אם מטופלים, עקב פגיעה קוגניטיבית חמורה וחוסר הסתגלות חברתית, אינם יכולים לחיות באופן עצמאי (או אם בני משפחה אינם יכולים להתמודד עם הטיפול), הם מוצבים בפנימיות פסיכוגריאטריות עם טיפול רפואי קבוע.

למרבה הצער, ברוסיה אין מערכת כזו למתן טיפול רפואי וסוציאלי לחולים הסובלים מדמנציה. ניתן לבדוק חולים במרפאות פסיכיאטריות או נוירולוגיות (לעיתים רחוקות במרפאות פסיכוגריאטריות ייעודיות) או בבתי חולים, כמו גם ביחידות ייעוץ אמבולטוריות של מוסדות אלה. טיפול אמבולטורי ארוך טווח ניתן בבתי מרקחת פסיכיאטריים, וטיפול אשפוז ניתן במחלקות גריאטריות של בתי חולים פסיכיאטריים או בפנימיות פסיכונוירולוגיות. במוסקבה ובכמה ערים ברוסיה, טיפול ייעוץ וטיפולי פסיכוגריאטרי מאורגן במסגרת שירותי הבריאות הראשוניים, מרפאות גריאטריות עם בית חולים סמי-בית מרקחת פסיכיאטרי ויחידות ייעוץ ואבחון אמבולטוריות המבוססות על בית חולים פסיכיאטרי.

בתקופה הראשונית של המחלה, חולים עלולים להיות מסוכנים לאחרים עקב חוסר עכבות של דחפים או הפרעות הזיות. עם התפתחות דמנציה קשה, הם מסוכנים הן לאחרים והן לעצמם (הצתה מקרית, פתיחת ברזי גז, תנאים לא סניטריים וכו'). עם זאת, אם ניתן לספק טיפול והשגחה, מומלץ להשאיר את חולי אלצהיימר בסביבת הבית הרגילה שלהם למשך זמן רב ככל האפשר. הצורך להתאים את החולים לסביבה חדשה, כולל בית חולים, עלול להוביל לדה-קומפנסציה של המצב ולהתפתחות בלבול אמנסטי.

בית החולים שם דגש מיוחד על הבטחת משטר טיפול נכון למטופלים ועל הטיפול בהם. טיפול בפעילות מרבית של המטופלים (כולל ריפוי בעיסוק, טיפול גופני) מסייע במאבק בסיבוכים שונים (מחלות ריאה, התכווצויות, אובדן תיאבון), וטיפוח עור נכון ודאגה לניקיון המטופלים יכולים למנוע פצעי לחץ.

דמנציה של אלצהיימר - טיפול

אבחנה מבדלת של דמנציה במחלת אלצהיימר

בשלב הסופי של תהליך האבחון, מובהר האופי הנוזולוגי של תסמונת הדמנציה. מתבצעים אבחונים מבדלים בין מחלת אלצהיימר לבין אובדן זיכרון הקשור לגיל או תסמונת ירידה קוגניטיבית קלה ("דמנציה מפוקפקת"), תהליכים ניווניים ראשוניים אחרים (מחלת פרקינסון, דמנציה עם גופי לוי, ניוון רב-מערכתי, דמנציה פרונטוטמפורלית (מחלת פיק), מחלת קרויצפלד-יעקב, שיתוק סופר-גרעיני מתקדם וכו'). כמו כן, יש צורך לשלול תסמונת דמנציה משנית למחלה העיקרית. על פי מקורות שונים, ישנם בין 30 ל-100 גורמים אפשריים לפגיעה קוגניטיבית אצל קשישים (דמנציה משנית).

הגורמים הנפוצים ביותר לדמנציה משנית הם:

• מחלות כלי דם מוחיים;
• מחלת פיק (דמנציה טמפורופרונטלית);
• גידול במוח;
• הידרוצפלוס בלחץ תקין;
• דימום תת-עכבישי (TBI);
• אי ספיקת לב-ריאה, כליות וכבד;
• הפרעות מטבוליות ורעילות (היפותירואידיזם כרוני, מחסור בוויטמין B12, מחסור בחומצה פולית);
• מחלות אונקולוגיות (חוץ-מוחיות);
• מחלות זיהומיות (עגבת, זיהום HIV, דלקת קרום המוח כרונית);
• שכרות (כולל כתוצאה מסמים).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

דמנציה וסקולרית

לרוב, יש להבדיל בין מחלת אלצהיימר לדמנציה וסקולרית. במקרה זה, ניתוח של נתונים אנמנסטיים אובייקטיביים הוא בעל חשיבות מיוחדת. הופעה חריפה של המחלה, בעבר סבל מתאונות מוחיות חולפות עם הפרעות נוירולוגיות חולפות או אפיזודות קצרות טווח של עכירות הכרה, עלייה הדרגתית בדמנציה, כמו גם שינויים בחומרת התסמינים שלה בפרק זמן קצר יחסית (אפילו תוך יום אחד) מצביעים על מוצא כלי דם סביר של המחלה. זיהוי סימנים אובייקטיביים למחלת כלי דם מוחית ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים מגביר את הסבירות לאבחון זה. דמנציה וסקולרית מאופיינת גם בנזק לא אחיד לתפקודים קורטיקליים עליונים ופגיעה בתפקודים תת-קורטיקליים.

כדי לזהות דמנציה וסקולרית ולהבדיל אותה ממחלת אלצהיימר, כדאי להשתמש בסולמות אבחון מתאימים (בפרט, סולם האיסכמי של חצ'ינסקי). ציון של יותר מ-6 נקודות בסולם חצ'ינסקי מצביע על סבירות גבוהה לאטיולוגיה וסקולרית של דמנציה, בעוד שפחות מ-4 נקודות מצביעות על מחלת אלצהיימר. עם זאת, בדיקת CT/MRI של המוח מספקת את הסיוע המשמעותי ביותר באבחון מבדל עם דמנציה וסקולרית. דמנציה וסקולרית מרובת אוטמים מאופיינת בשילוב של שינויים מוקדיים בצפיפות החומר המוחי והתרחבות קלה של החדרים והחללים התת-עכבישיים; דמנציה וסקולרית באנצפלופתיה של בינסוואנגר מאופיינת בסימני CT/MRI של נזק בולט לחומר הלבן של המוח (לויקואריוזיס).

מחלת פיק

ההבחנה בין מחלת פיק (דמנציה טמפורו-פרונטלית) מבוססת על הבדלים איכותיים מסוימים במבנה תסמונת הדמנציה ובדינמיקת התפתחותה. שלא כמו מחלת אלצהיימר, מחלת פיק כבר בשלבים המוקדמים מציגה שינויים עמוקים באישיות עם חוסר ספונטניות, ירידה בדיבור ובפעילות מוטורית או טיפשות וחוסר עכבות, כמו גם צורות פעילות סטריאוטיפיות. יחד עם זאת, התפקודים הקוגניטיביים העיקריים (זיכרון, קשב, התמצאות, ספירה וכו') נשארים שלמים לאורך זמן, אם כי ההיבטים המורכבים ביותר של הפעילות המנטלית (הכללה, הפשטה, ביקורת) נפגעים כבר בשלב הראשוני של המחלה.

להפרעות מוקדיות קורטיקליות יש גם מאפיינים מסוימים. הפרעות דיבור שולטות - לא רק ביטויים חובה, אלא גם ביטויים מוקדמים של המחלה. מתרחשת ההידרדרות ההדרגתית שלה, פעילות הדיבור פוחתת עד ל"טימטום לכאורה" או סטריאוטיפים של דיבור, הצהרות סטריאוטיפיות או סיפורים "סיבובים עומדים", שבשלבים מאוחרים יותר של המחלה הם צורת הדיבור היחידה. בשלבים המאוחרים של מחלת פיק, הרס מוחלט של תפקוד הדיבור (אפזיה מוחלטת) אופייני, בעוד שתסמיני האפרקסיה מופיעים די מאוחר ובדרך כלל אינם מגיעים לדרגה החמורה האופיינית למחלת אלצהיימר. תסמינים נוירולוגיים (למעט אממיה ואילמות) נעדרים בדרך כלל גם בשלבים המאוחרים של המחלה.

מחלות נוירוכירורגיות

חשיבות רבה מיוחסת להבחנה בזמן של מחלת אלצהיימר ממספר מחלות נוירוכירורגיות (נגעים תופסי מקום במוח, הידרוצפלוס בלחץ תקין), שכן אבחון שגוי של מחלת אלצהיימר במקרים אלה אינו מאפשר שימוש בזמן בשיטת הטיפול הכירורגית היחידה האפשרית להצלת המטופל.

גידול במוח. הצורך להבדיל בין מחלת אלצהיימר לגידול במוח מתעורר בדרך כלל אם הפרעות קורטיקליות מסוימות שולטות בשלבים המוקדמים של המחלה, ועולות על קצב התקדמות פגיעה בזיכרון ובפעילות האינטלקטואלית עצמה. לדוגמה, יש לבצע אבחון מבדל מתאים אם, בדמנציה קלה יחסית, מתרחשות ליקויי דיבור חמורים, בעוד שתפקודים קורטיקליים גבוהים אחרים נותרים במידה רבה שלמים וניתנים לגילוי רק בבדיקה נוירופסיכולוגית מיוחדת, וכן אם, עם ליקויי דיבור קלים וירידה קוגניטיבית בינונית, מתרחשות ליקויים ברורים בכתיבה, ספירה, קריאה ו/או תסמינים אגנוסטיים (נזק דומיננטי לאזורים הקודקודיים-עורביים של המוח).

באבחון דיפרנציאלי, נלקח בחשבון שבמחלת אלצהיימר אין הפרעות מוחיות כלליות (כאב ראש, הקאות, סחרחורת וכו') ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים. הופעת תסמינים מוחיים כלליים ונוירולוגיים מוקדיים או התקפים אפילפטיים בשלבים המוקדמים של המחלה מטילה ספק באבחון מחלת אלצהיימר. במקרה זה, יש צורך לבצע הדמיה נוירו ומחקרים פארא-קליניים אחרים כדי לשלול גידול.

דמנציה הידרוצפלית, או הידרוצפלוס בלחץ תקין, היא צורת הריפוי הידועה ביותר של דמנציה, שבה ניתוח שאנט בזמן מספק אפקט טיפולי גבוה ומבטל את תסמיני הדמנציה כמעט במחצית מהמקרים.

המחלה מאופיינת בשלישיית הפרעות: דמנציה מתקדמת בהדרגה, הפרעות בהליכה ודליפת שתן, כאשר שני הסימנים האחרונים מופיעים, בניגוד למחלת אלצהיימר, בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה. עם זאת, במקרים מסוימים, לא כל תסמיני ה"שלישייה" מוצגים באופן שווה. ככלל, הפרעות אינטלקטואליות וזיכרון בהידרוצפלוס נורמוטנסיבי מתבטאות בהפרעות בשינון ובזיכרון של אירועים אחרונים, כמו גם בהפרעות באוריינטציה, בעוד שבמחלת אלצהיימר הן בדרך כלל טוטאליות יותר (לא רק השינון והזיכרון של אירועים אחרונים סובלים, אלא גם ידע וניסיון מהעבר).

בניגוד לביטחון הרגשי של חולים עם מחלת אלצהיימר מוקדמת, חולים עם הידרוצפלוס נורמוטנסיבי מאופיינים באדישות, עמימות רגשית ולעיתים חוסר עכבות. חולים עם הידרוצפלוס נורמוטנסיבי בדרך כלל אינם סובלים מהפרעות בתפקוד ובדיבור, ומתפתחת הליכה מוזרה (איטית, עם רגליים נוקשות ומרווחות).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים נקבעות בהתאם לנוכחות מחלות נלוות אצל המטופל. אם יש חשד לגידול במוח, הידרוצפלוס בלחץ תקין או דימום תת-עכבישי, יש צורך בהתייעצות עם נוירוכירורג.

לאחר השלמת הבדיקה האבחנתית, יש צורך לקבוע את השלב התפקודי (חומרה) של הדמנציה הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר, באמצעות, למשל, סולם הערכת חומרת הדמנציה או היקף ההידרדרות הכללית של תפקודים קוגניטיביים. לאחר מכן, מפותחות טקטיקות של ניהול המטופל, וראשית כל, נבחר סוג הטיפול התרופתי המתאים והנגיש ביותר עבורו, וכן נבחנת האפשרות להשתמש בשיטות שיקום (אימון קוגניטיבי ותפקודי, יצירת "סביבה טיפולית" וכו').

טיפול בדמנציה במחלת אלצהיימר

מאחר שהאטיולוגיה של רוב מקרי מחלת אלצהיימר טרם נקבעה, טיפול אתיוטרופי לא פותח. ניתן לזהות את התחומים העיקריים הבאים של התערבות טיפולית:

• טיפול מפצה (החלפה), שמטרתו להתגבר על מחסור בנוירוטרנסמיטרים;
• טיפול נוירו-פרוטקטיבי - שימוש בתרופות בעלות תכונות נוירוטרופיות ומגנים עצביים; תיקון הפרעות רדיקלים חופשיים, כמו גם מטבוליזם של סידן וכו';
• טיפול אנטי דלקתי;
• פסיכו-פרמקותרפיה של הפרעות התנהגותיות ופסיכוטיות;
• תיקון פסיכולוגי (אימון קוגניטיבי).

טיפול מפצה (החלפה)

גישות טיפוליות מפצות מבוססות על ניסיונות לפצות על מחסור בנוירוטרנסמיטרים, הנחשב כבעל תפקיד מוביל בפתוגנזה של זיכרון וליקוי קוגניטיבי.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

טיפול כולינרגי

הגישה היעילה ביותר לטיפול כולינרגי במחלת אלצהיימר מבוססת על שימוש במעכבי אצטילכולין אסטראז.

איפידאקרין הוא מעכב אצטילכולין אסטראז מקומי, אשר גם בעל יכולת להפעיל את המוליכות של סיבי עצב. התרופה משפרת את התפקודים האינטלקטואליים והמומנטיים (בהתאם לתוצאות הערכת הבדיקה), מגבירה את הפעילות הספונטנית של המטופל עם השפעה חיובית בו זמנית על ארגון ההתנהגות, מפחיתה ביטויים של עצבנות, עצבנות, ובחלק מהחולים - גם ביטויים של בלבול אמנסטי. המינון היומי ההתחלתי הוא 20 מ"ג (בשתי מנות), לאחר מכן הוא עולה במשך 2-4 שבועות לטיפול (40-80 מ"ג ליום בשתי מנות). משך הטיפול צריך להיות לפחות 3 חודשים. יש צורך לעקוב אחר קצב הלב עקב האפשרות של ברדיקרדיה.

ריבסטיגמין הוא נציג של דור חדש של מעכבי אצטילכולין אסטראז - מעכב פסאודו-הפיך של אצטילכולין אסטראז מסוג קרבמט, בעל השפעה סלקטיבית על אצטילכולין אסטראז במערכת העצבים המרכזית. התרופה מומלצת לטיפול בחולים עם דמנציה אלצהיימר קלה עד בינונית. הייחודיות של השימוש בתרופה היא בחירת המינון הטיפולי האישי האופטימלי (המינון המקסימלי הנסבל עבור מטופל נתון בטווח שבין 3 ל-12 מ"ג ליום בשתי מנות). המינון הטיפולי האופטימלי נבחר על ידי הגדלה הדרגתית של המינון ההתחלתי מדי חודש (ב-3 מ"ג לחודש), שהם 3 מ"ג ליום (1.5 מ"ג בבוקר ובערב). ניתן לשלב את התרופה עם תרופות אחרות, שלעתים קרובות נחוצות עבור חולים קשישים. משך הטיפול צריך להיות לפחות 4-6 חודשים, אם כי ברוב המקרים (עם סבילות ויעילות טובות) שימוש ארוך טווח בתרופה הכרחי.

נכון לעכשיו, צורת מינון חדשה למעכבי כולין אסטראז נרשמה לראשונה בארה"ב, קנדה ועשר מדינות אירופאיות - מדבקת אקסון (מערכת טיפולית עורית המכילה ריבסטיגמין).

השימוש במדבקת אקסלון מאפשר שמירה על ריכוז יציב של התרופה בדם, תוך שיפור הסבילות לטיפול, ומספר גדול יותר של חולים יכולים לקבל את התרופה במינונים טיפוליים, מה שמוביל בתורו לשיפור היעילות. המדבקה מודבקת לעור הגב, החזה וחגורת הכתפיים, תוך הבטחת חדירה הדרגתית של התרופה דרך העור לגוף במשך 24 שעות.

חומרת ותדירות תופעות הלוואי ממערכת העיכול, הנצפות לעיתים קרובות בעת שימוש במעכבי כולין אסטראז, מופחתות משמעותית בעת שימוש במדבקת אקסלון: מספר הדיווחים על בחילות או הקאות נמוך פי שלושה מאשר בעת שימוש בקפסולות אקסלון. השפעת מדבקת אקסלון דומה לזו שבשימוש בקפסולות אקסלון במינונים מקסימליים, כאשר מינון היעד של התרופה (9.5 מ"ג / 24 שעות) נסבל היטב על ידי המטופלים.

מערכת מתן התרופות הייחודית מספקת דרך מתן פשוטה בהרבה הן למטופל והן למטפל, ומשפרת את היעילות על ידי השגת מינון יעיל במהירות עם תופעות לוואי מינימליות. המדבקה מאפשרת ניטור קל של צרכי הטיפול של המטופל, בעוד שהמטופל ממשיך לנהל חיים תקינים.

גלנטמין הוא מעכב אצטילכולין אסטראז בעל מנגנון פעולה כפול. הוא משפר את השפעות האצטילכולין לא רק באמצעות עיכוב הפיך של אצטילכולין אסטראז, אלא גם באמצעות הגברת קולטני אצטילכולין ניקוטיניים. התרופה רשומה לטיפול בחולים עם דמנציה קלה עד בינונית במחלת אלצהיימר. המינונים הטיפוליים המומלצים הם 16 ו-24 מ"ג ליום בשתי מנות. המינון ההתחלתי של 8 מ"ג ליום (4 מ"ג בבוקר ובערב) נקבע למשך 4 שבועות. אם התרופה נסבלת היטב, החל מהשבוע החמישי, המינון היומי עולה ל-16 מ"ג (8 מ"ג בבוקר ובערב). אם היעילות אינה מספקת והסבילות טובה, החל מהשבוע ה-9 לטיפול, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-24 מ"ג (12 מ"ג בבוקר ובערב). משך הטיפול צריך להיות לפחות 3-6 חודשים.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

שימוש ברמיניל (גלנטמין) לטיפול בדמנציה

גלנטמין (רמיניל) שייך לדור חדש של מעכבי אצטילכולין אסטראז (AChE) בעלי מנגנון פעולה כפול ייחודי, הכולל עיכוב של AChE ואפנון אלוסטרי של קולטנים כולינרגיים ניקוטיניים, מה שמגביר את השפעת האצטילכולין על קולטנים ניקוטיניים.

מחקרים ניסויים הראו כי לגלנטמין יש תכונות נוירו-פרוטקטיביות המתממשות דרך קולטני אצטילכולין α-ניקוטיניים. הוא מגן על נוירונים מפני ההשפעות הנוירוטוקסיות של גלוטמט ובטא-עמילואיד במבחנה ומגביר את עמידותם לאנוקסיה.

לגלנטמין (רמיניל) יש השפעה טיפולית חיובית במחלת אלצהיימר ודמנציה מעורבת. מחקרים קליניים מקומיים וזרים הוכיחו כי התרופה משפרת תפקודים קוגניטיביים והתנהגותיים בחולים עם דמנציה קלה ובינונית.

השפעת הגלנטמין בדמנציה מעורבת הוערכה בניסויים רבים. כמו כן הודגמה סבילות טובה לגלנטמין ויציבות יחסית של פגיעה קוגניטיבית במהלך טיפול ארוך טווח (24-36 חודשים) בחולים קשישים עם דמנציה מעורבת. ישנן עדויות לכך שהשיפור הראשוני בתפקודים הקוגניטיביים נשמר לפחות שנה.

במחקר כפול מבוקר פלצבו שנערך על ידי מ. רסקינד ועמיתיו (2004) וחקר את יעילות הגלנטמין בחולי אלצהיימר תחת טיפול ארוך טווח (36 חודשים), נמצא כי בדמנציה קלה עד בינונית, ב-80% מהמקרים קצב התקדמות הדמנציה מאט בכ-50% בהשוואה לקבוצת הפלצבו. לפיכך, גלנטמין מעכב משמעותית את התקדמות מחלת אלצהיימר.

ככל שמתחילים טיפול בגלנטמין לדמנציה מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר, דבר המצביע על חשיבות האבחון בזמן. מחקרים שונים ציינו כי לחולים שקיבלו טיפול תרופתי רציף מתחילת המחלה יש בדרך כלל פרוגנוזה טובה יותר לטווח ארוך.

כמו כן, הוכח כי לאחר 5 חודשי טיפול בגלנטמין, פעילויותיהם היומיומיות של המטופלים בסולם ADL משתפרות משמעותית, וזה אינו תלוי ברמה ההתחלתית של הדמנציה.

טיפול בגלנטמין לא רק משפר את איכות חייהם של המטופלים, אלא גם מקל על הטיפול בהם, מפחית את הנטל, כולל הפסיכולוגי, על המטפל. הנתונים המוצגים מאושרים על ידי תוצאות העבודה, שניתחה את השפעת הגלנטמין על הפרעות התנהגותיות. נמצא כי טיפול בגלנטמין מאט את התקדמות מחלת אלצהיימר ודמנציה מעורבת. הוא נסבל היטב על ידי המטופלים, מה שמאפשר להפחית משמעותית את הנטל על קרובי משפחתו של המטופל הקשור לטיפול בו, וכן להפחית את עלות הטיפול. הוא נחשב באופן סביר לתרופה הבחירה הראשונה בטיפול בדמנציה של אלצהיימר.

דונפזיל הוא נגזרת של פיפרידין, מעכב אצטילכולין אסטראז מרכזי הפיך, ספציפי ביותר, בעל זמינות ביולוגית גבוהה וחצי חיים ארוכים, המאפשרים מתן התרופה פעם ביום. יעילותה אושרה במחקרים רב-מרכזיים, כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו, בחולים עם דמנציה קלה עד בינונית. הטיפול מתחיל במינון של 5 מ"ג פעם ביום (בערב); אם התרופה נסבלת היטב, לאחר 4 שבועות המינון היומי עולה ל-10 מ"ג (פעם אחת בערב). משך הטיפול צריך להיות 3 חודשים או יותר עד למיצוי ההשפעה הטיפולית.

טיפול גלוטמטרגי

בשנים האחרונות הושגו ראיות משכנעות למעורבות לא רק של המערכת הכולינרגית, אלא גם של מערכות נוירוטרנסמיטרים אחרות, בעיקר המערכת הגלוטמטרגית, בתהליך הנוירודגנרטיבי העומד בבסיס מחלת אלצהיימר.

ממנטין הוא מווסת של המערכת הגלוטמטרגית, אשר ממלאת תפקיד חשוב בתהליכי למידה וזיכרון, ובעלת פעילות נוירו-פרוטקטיבית. הוא עבר בהצלחה ניסויים קליניים ברוסיה, כמו גם בארצות הברית ובמספר מדינות אירופאיות. התרופה מיועדת לטיפול בחולים עם דמנציה קלה ובינונית, כמו גם דמנציה קשה עקב מחלת אלצהיימר. בנוסף לשיפור התפקודים הקוגניטיביים, לתרופה יש השפעה חיובית על הפרעות מוטוריות, מובילה לעלייה ברמת הפעילות הספונטנית של החולים, שיפור הריכוז ועלייה בקצב הפעילות האינטלקטואלית.

בחולים עם דמנציה קשה, מיומנויות הטיפול העצמי (שימוש בשירותים, אכילה, טיפול עצמי) משתפרות, וחומרת הפרעות ההתנהגות (תוקפנות, חרדה, אדישות) פוחתת. נקבעה סבילות טובה לתרופה והיעדר תופעות לוואי חמורות. המינון היומי שלה הוא 20 מ"ג (10 מ"ג בבוקר ואחר הצהריים). הטיפול מתחיל במינון של 5 מ"ג (פעם אחת בבוקר), כל 5 ימים המינון היומי עולה ב-5 מ"ג (בשתי מנות) עד להגעה למינון טיפולי. מהלך הטיפול צריך להיות לפחות 3 חודשים.

נוטרופיקים

פירצטם, פיריטינול המשפר את חילוף החומרים במוח ואת התפקוד הקוגניטיבי על ידי גירוי שחרור אצטילכולין, לא הוכח כבעל השפעות חיוביות משמעותיות בטיפול בדמנציה של אלצהיימר. יתר על כן, מינונים גבוהים של תרופות אלו עלולים להיות בעלי השפעה שלילית עקב דלדול אפשרי של נוירוטרנסמיטרים.

תרופות וסקולריות

עד לאחרונה, לא היו נתונים אמינים על ההשפעות הטיפוליות של תרופות וסקולריות. עם זאת, במחקר היעילות הקלינית של ניקרגולין במחלת אלצהיימר, נמצא שיפור מובהק סטטיסטית במצבם של החולים על פי שלושה סולמות הערכה שונים לאחר 6 ו-12 חודשי שימוש. ההשפעה הטיפולית של התרופה קשורה ליכולתה להגביר את זרימת הדם במוח ולשפר את חילוף החומרים האנרגטי במוח הרעב. במינונים סטנדרטיים (30 מ"ג ליום, 10 מ"ג 3 פעמים ביום), התרופה לא גרמה לתופעות לוואי חמורות, ניקרגולין מומלצת כטיפול נוסף לחולים מבוגרים ובנוכחות אלצהיימר ודמנציה וסקולרית משולבת.

תרופות נוירוטרופיות

בהתבסס על הראיות שהתקבלו בעשור האחרון על מעורבותו של מחסור בגורמי גדילה נוירוטרופיים בפתוגנזה של מחלות ניווניות ראשוניות (בעיקר מחלת אלצהיימר), פותחה אסטרטגיה טיפולית נוירוטרופית. מאחר שנקבע כי גורם גדילת העצב וכמה גורמי גדילה נוירוטרופיים אחרים מונעים את התפתחות האפופטוזיס של תאי המוח, לשימוש בתרופות נוירוטרופיות יש חשיבות רבה בטיפול הנוירו-פרוטקטיבי של מחלת אלצהיימר. מצד אחד, הן משפרות את הפעילות התפקודית וההגנה של נוירונים וסינפסות שעדיין שלמים, ומצד שני, הן משפרות את התפקודים הקוגניטיביים. למרות הישגים ניסיוניים משמעותיים בתחום זה, עדיין אין תרופות זמינות למתן היקפי המכילות את גורם גדילת העצב ומסוגלות לחדור את מחסום הדם-מוח.

צרברוליזין

גילוי ההשפעות הנוירוטרופיות של צ'רברוליסין, בדומה לפעילות של גורם גדילת עצבי, עורר עניין מחודש בתרופה זו, אשר נמצאת בשימוש נרחב בנוירולוגיה במשך שנים רבות לטיפול בשבץ מוחי ובצורות אחרות של מחלות כלי דם מוחיים. צ'רברוליסין מורכב מחומצות אמינו ונוירופפטידים פעילים ביולוגית בעלי משקל מולקולרי נמוך. הוא מווסת את חילוף החומרים של המוח, מציג תכונות נוירו-פרוטקטיביות ופעילות ייחודית ספציפית לנוירונים. התרופה מאטה את תהליך העמילואידוגנזה הלא תקינה, מונעת את הפעלת תאי הנוירוגליה ואת ייצור ציטוקינים דלקתיים, מעכבת אפופטוזיס של תאי מוח ומקדמת את היווצרות תאי הגזע (קודמי נוירונים), צמיחת דנדריטים ויצירת סינפסות, ובכך מונעת את יישום המנגנונים הפתוגניים המובילים לניוון עצבי ומוות נוירונים במחלת אלצהיימר.

שלא כמו גורם הגדילה העצבי, אוליגופפטידים של צ'רברוליסין מתגברים בקלות על מחסום הדם-מוח, ומפעילים השפעה ישירה על המערכות הנוירונים והסינפטיות של המוח בתנאים של מתן היקפי של התרופה.

יעילותו של טיפול בצ'רברוליסין לטיפול במחלת אלצהיימר הוכחה באמצעות מתן תוך ורידי של 20-30 מ"ל של התרופה ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% (20 עירויים בכל טיפול). המינון ההתחלתי של התרופה הוא 5 מ"ל לכל 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%; לאחר מכן, במהלך 3 הימים הבאים, הוא עולה בהדרגה (ב-5 מ"ל מדי יום) עד למינון הטיפולי המומלץ. טיפול בצ'רברוליסין פעם או פעמיים בשנה הוא חלק ממכלול של טיפול פתוגנטי משולב לחולים עם דמנציה קלה עד בינונית במחלת אלצהיימר בשילוב עם תרופות כולינרגיות או גלוטמטרגיות.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

נוגדי חמצון

עקה חמצונית נחשבת כיום לאחד הגורמים העיקריים לתהליכים ניווניים של מערכת העצבים, כולל מחלת אלצהיימר. ישנם שני כיוונים חלופיים בפיתוח טיפול נוגדי חמצון למחלת אלצהיימר: שימוש בנוגדי חמצון "חיצוניים" (ממקור אקסוגני או אנדוגני) וגירוי של מערכות נוגדות חמצון תוך תאיות. מחקר על יעילותם של מספר נוגדי חמצון "חיצוניים" (ויטמין E והאנלוגים הסינתטיים שלו, תמצית עלי גינקו בילובה, סלגילין וכו') לא הניב תוצאות חד משמעיות.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

אסטרטגיות טיפוליות אנטי-עמילואיד

טיפול אנטי-עמילואיד המכוון למנגנון הפתוגנטי המרכזי של מחלת אלצהיימר (עמילואידוגנזה לא תקינה) נמצא כעת עדיין בשלב הפיתוח או הניסוי הקליני.

כיווני טיפול עיקריים:

• הפחתה של היווצרות בטא-עמילואיד מחלבון מקדים;
• האטת המעבר של בטא-עמילואיד מצורה מסיסה לצורה מצטברת (נוירוטוקסית);
• סילוק אגרגטים של בטא-עמילואיד בעלי תכונות נוירוטוקסיות.

כיוון חדש ביסודו בפיתוח טיפול אנטי-עמילואידי למחלת אלצהיימר מבוסס על הרעיון של הפחתת תכולת בטא-עמילואיד במוח על ידי חיסון חוזר של עכברים טרנסגניים APP עם סרום המכיל בטא-עמילואיד אנושי. חיסון כזה מוביל לייצור נוגדנים לבטא-עמילואיד, שיכולים להקל על הסרת משקעי חלבון זה מהמוח. גישה נוספת קשורה למתן היקפי של נוגדנים כנגד פפטיד בטא-עמילואיד (חיסון פסיבי).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

טיפול אנטי דלקתי וטיפול הורמונלי חלופי

תרופות נוגדות דלקת (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות) וטיפול הורמונלי חלופי (תכשירי אסטרוגן) עדיין נמצאים בשלב המחקר הקליני. הבסיס לפיתוח סוגי הטיפול המתאימים היה נתונים אפידמיולוגיים המצביעים על כך שאנשים שנטלו תכשירים נוגדי דלקת (לא סטרואידיים) או אסטרוגן במשך זמן רב סבלו משיעור נמוך משמעותית של מחלת אלצהיימר.

עקב הפרעות פסיכופתולוגיות פרודוקטיביות והפרעות התנהגותיות, עלולים להתעורר קשיים בבדיקת חולים, ביצוע פעולות טיפול ושיקום וטיפול בחולים, ולכן הטיפול בהם מקבל משמעות מיוחדת.

תסמינים פסיכופתולוגיים והתנהגותיים מהווים לעתים קרובות יותר אינדיקציה לאשפוז של חולים במחלת אלצהיימר מאשר פגיעה קוגניטיבית. הפרעות התנהגות (פעילות חסרת מטרה, ניסיונות יציאה מהבית, תוקפנות וכו') מחמירות משמעותית את איכות חייהם של החולים עצמם ושל המטפלים בהם, וגם מגדילות באופן סטטיסטי משמעותית את עלויות התחזוקה של החולים.

בטיפול בחולי דמנציה, חשוב ביותר להעריך נכון את מקור התסמינים הפסיכוטיים, ובפרט את מצב הבלבול. דליריום, בלבול ומצבים פסיכוטיים אחרים מסוג אקסוגני מתפתחים בדרך כלל אצל חולים הסובלים מדמנציה תחת השפעות נוספות, לרוב עם מחלות סומטיות נלוות או החמרה של מחלות כרוניות, וכן כתוצאה משיכרון תרופתי או אחר. כל מקרה של הופעת הפרעות מסוג אקסוגני דורש בירור יסודי (עם מחקרים קליניים ומעבדתיים נחוצים) של הגורם להן וחיסולו באמצעות אמצעים טיפוליים מתאימים.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

אבחון הפרעות נפשיות וטיפול בחולים

במחלת אלצהיימר, יש להשתמש בתרופות פסיכו-פארמקולוגיות בזהירות רבה. מרשם לא מתאים של תרופות פסיכוטרופיות עלול לגרום להחמרה של תסמיני דמנציה ואף להתפתחות בלבול אמנסטי. לרוב, תופעות לוואי כאלה מלוות בשימוש בתרופות בעלות השפעה אנכולינרגית [לדוגמה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TA)], כמו גם תרופות נוירולפטיות, חוסמי בטא, בנזודיאזפינים ותרופות היפנוטיות הרגעה, לכן הימנעות (אם אפשר) ממרשם תרופות כאלה היא אחד מעקרונות הטיפול התרופתי במחלת אלצהיימר.

יש להשתמש בנוירולפטיקה רק בחולים עם תסמינים התנהגותיים או פסיכוטיים חמורים, וניתן לרשום תרופות שאין להן השפעה כולינרגית. תיאורידזין (TA) אינו מומלץ בחולים כאלה, וניתן לרשום נגזרות בנזודיאזפינים, כולל תרופות היפנוטיות, לזמן קצר. נוירלפטיקה משמשת רק במקרים של תוקפנות חמורה: 20-100 מ"ג/יום של תיאורידזין נקבעים כמונותרפיה או בשילוב עם מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין. מתן קצר טווח של הלופרידול (במינון של 2.5 מ"ג תוך שרירי 2 פעמים ביום) אפשרי רק במסגרת בית חולים במקרה של תסיסה ותוקפנות חמורים (לא יותר מ-3-5 ימים).

לתרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות יש יתרונות משמעותיים על פני נוירופלטיקה מסורתית, שכן במינונים נמוכים אך יעילים קלינית עבור חולים קשישים הן כמעט ואינן גורמות לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות וכולינרגיות.

ריספרידון ניתן במינון של 0.5 מ"ג עד 1 מ"ג/יום. במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון ל-1.5-2 מ"ג/יום (ב-2 מנות). קווטיאפין ניתן במינון של 25 עד 300 מ"ג/יום (המינון האופטימלי הוא 100 עד 200 מ"ג/יום) בשתי מנות (בוקר, ערב).

תרופות אלו ניתנות למשך 3-4 שבועות, לאחר הפסקת הפרעות פסיכוטיות והתנהגותיות, המינונים שלהן מופחתים בהדרגה (במהלך 1-2 שבועות), ולאחר מכן מופסקים. אם, על רקע הפסקת או הפחתת המינון, תסמינים פסיכוטיים מופיעים שוב או מתחזקים, הטיפול נמשך במינון הטיפולי הקודם.

[ 79 ], [ 80 ]

כיצד למנוע דמנציה של אלצהיימר?

מניעת מחלת אלצהיימר טרם פותחה. גורמי סיכון להתפתחותה כוללים גיל מתקדם, מקרים משניים של דמנציה אצל קשישים במשפחה, נוכחות הגן אפוליפופרוטאין E; גורמים אפשריים כוללים פגיעה מוחית טראומטית ומחלת בלוטת התריס, השכלה נמוכה וגיל מתקדם של האם בזמן לידת החולה; גורמים משוערים כוללים חשיפה ארוכת טווח לגורמי לחץ, ריכוז מוגבר של אלומיניום במי שתייה.

עישון, שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות ואסטרוגנים, וצריכה קבועה של כמויות קטנות של אלכוהול עשויים לשמש כגורמים המפחיתים את הסבירות לפתח את המחלה.

מהלך ופרוגנוזה של דמנציה במחלת אלצהיימר

ההיסטוריה הטבעית של מחלת אלצהיימר מאופיינת בירידה מתמדת בתפקודים קוגניטיביים ו"לא קוגניטיביים". הזמן הממוצע מאבחון ועד מוות הוא 9 שנים, אך זהו זמן משתנה ביותר. בסופו של דבר, החולה מרותק למיטה וזקוק לטיפול מלא. מוות מתרחש לעיתים קרובות ממחלות נלוות (למשל, דלקת ריאות). תמותה מהירה יותר נצפית בקרב אנשים מבוגרים, גברים, חולים עם פגיעה חמורה יותר בפעילויות היומיום, דמנציה חמורה יותר ואפזיה חמורה יותר. גזע, מצב משפחתי ורמת השכלה אינם משפיעים באופן משמעותי על ההישרדות. פותחו אלגוריתמים שיכולים, בהתבסס על נתונים קליניים, לחזות את תוחלת החיים העתידית או את הרגע בו יהיה צורך לאשפז את החולה בבית אבות. הם גם מאפשרים להעריך את השפעת הטיפול התרופתי על ההישרדות ואיכות החיים.