הידרונפרוזיס של הכליה: סקירה כללית של מידע

הידרונפרוזיס (מדברי יווני hydor - «מים» ו nephros - «כליות") - מחלה בכליות מאופיינת בהרחבת מערכת איסוף כליות, parenchyma כליות תת תזונה מתקדמת עם הידרדרות של כל תפקוד כלייתי העיקריים כתוצאה הפרות של יצוא של שתן משלפוחית אגן הכליה ו calyces של כליות haemocirculation ב parenchyma הכליות. הידרונפרוזיס, מלווה את הרחבת השופכן, שנקרא ureterohydronephrosis.

המלים נרדפות הן טרנספורמציה של הידרונפרוזיס.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

Hydronephrosis היא מחלה נפוצה יחסית. בילדות, הידרונפרוזיס אצל בנים שכיח יותר מאשר אצל בנות (יחס 5: 2); לעתים קרובות יותר בצד שמאל מאשר בצד ימין. חסימה בילטרלית אצל ילדים נצפתה ב -15% מהמקרים. בנשים בגילאי 20 עד 40 שנים, הידרונפרוזיס הוא פי 1.5 יותר שכיח מאשר אצל גברים, ורק אצל מבוגרים - ב -1% מהמקרים. בגיל מעל 40 שנה, הידרונפרוזיס משמש לעתים קרובות כתסמין למחלות אחרות, בעוד שהפרוגנוזה תלויה בטיפול במחלה הבסיסית.

[5], [6], [7], [8]

גורם ל הידרונפרוזיס

Hydronephrosis תמיד מפתחת כתוצאה של חסימות זרימת השתן מקומי בכל חלק של מערכת השתן, אבל לעתים קרובות יותר באזור LMS. לעתים קרובות יש שילוב של סיבות הגורמות לזרימת שתן. כל הגורמים של הידרונפרוזיס מחולקים לחמש קבוצות:

1. חסימות בשופכה ובשלפוחית השתן;
2. חסימות לאורך השופכן, אבל מחוץ ללומוניה;
3. מכשולים הנגרמים על ידי חריגות בעמדת השופכן והתקדמותו;
4. מכשולים קיימים בלובן של השופכן עצמו או בחלל האגן;
5. שינויים בדפנות השופכן או באגן, מה שגורם לקשיים ביציאה מהשתן.

גורם הידרונפרוזיס של הקבוצה הראשונה - מחלות הגורמות IVO, ועם הקיום המתמשך - ואת הפרה של זרימת שתן ממערכת השתן העליונה:

• קשיים, אבנים, גידולים, דיוורטיקולה, שסתומים וגופים זרים של השופכה;
• טרשת נפוצה ו אדנומה הערמונית;
• גידולים, אבנים, dverticula וגופים זרים של שלפוחית השתן.

הגורם של ureterohydronephrosis עשוי להיות פימוזיס. לעתים קרובות, כאשר החסימה בשופכה ובשלפוחית השתן מתמקדת, מתפתחת דו-תחמוצת ureterohydronephrosis דו-צדדית. לאותה קבוצה מותנית (יש שילוב של סיבות!) ניתן לייחס ureterocele, reflux vesicoureteral, שלפוחית השתן neurogenic. אצל ילדים של שנת החיים הראשונה, הסיבה השכיחה ביותר של הידרונפרוזיס היא השסתומים של השופכה.

הגורמים להידרונפרוזיס של הקבוצה השנייה הם מחלות הגורמות לדחיסה חיצונית של השופכן בכל אחת מרמותיו:

• דלקת שלפוחית השתן כרונית של אטיולוגיה שונים (כולל interstitial) עם נזק לרכיבי השתן;
• אדנומה של הערמונית עם צמיחה retrotrigonal (סימפטום של "דיג" ווים);
• סרטן ושחפת של הערמונית עם דחיסה של הפה;
• כליה paraplevikalnuyu;
• תהליכים סרטניים באגן קטן וברקטרופרוניטל (סרקומות, לימפומות, גידולי מעיים וכו ');
• בלוטות לימפה מוגדלות (גרורות סרטניות) ותהליכים דלקתיים של החלל הרטרופריוניטלי (מחלת אורמונד, ליפומטוזה באגן);
• מחלות מעיים (מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית);
• ההשלכות של התערבויות גניקולוגיות, כירורגיות, אורולוגיות ורדיותרפיה עבור ניופלזם של איברי האגן (צוואר הרחם, פי הטבעת) וכו '.

מה שנקרא כלי משלים (כלי שיוביל את החלק התחתון של הכליה). חוצה את השופכן במקום היציאה שלה מן האגן - ב LMS, נחשב לאחד הגורמים השכיחים ביותר של הידרונפרוזיס. הערך של הספינה הנוספת מורכב דחיסה מכנית של השופע (LMS) ואת ההשפעה על המנגנון neuromuscular שלה.

כתוצאת תגובה דלקתית סביב מיכל התוסף ו הידבקויות perivascular נוצר השופכן ואת צלקת periureteralnye יוצר סטיות קבועות או דחיסת MCL, ובקיר של השופכן באזור לחץ צלקת נוצר באתרו עם לומן צמצם בפתאומיות - תלם חנק. אם החסימה יכולה להיות הסיבה ovaricovaricocele שנקרא שלהם. שינויים הנגרמים על ידי כלי שיט נוסף (צלב) - דוגמא טיפוסית של שילוב של גורמים לחסימת יצוא שתן (קבוצות 2 ו -4 הידרונפרוזיס סיבות).

גורם הידרונפרוזיס של הקבוצה השלישית - אנומליות של השופכנים, חריגות שלהם, עקמומיות, מתפתל סביב ציר האורך של הסדר רטרוסקולרית של השופכן. גורמים אלה בדרך כלל להוביל להתפתחות של ureterohydronephrosis חד צדדית.

הגורמים להידרונפרוזיס של הקבוצה הרביעית הם אבנים, גידולים וגופים זרים של האגן ושופכן, שסתומים ו spurs על הרירית באזור LMS. מחלות מולדות דלקתיות של LMS ו השופכן, דלקת השתן ציסטית, דיורטיקולה של השופכן.

הסיבות להידרונפרוזיס של הקבוצה השנייה קשורות להפרעות תפקודיות של האגן והשופכן, לחץ דם חד-צדדי או שפל של השופכן. קבוצה זו ניתן לייחס חולים עם דיספלזיה שרירית של השופכן, את megaureter העיקרי, כמו גם הפרשות שנקראו "גבוהות" של השופכן מן אגן הכליה, למרות המחלות הללו מסומנות שילוב של פיתוח גורמים הידרונפרוזיס.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

פתוגנזה

על פי ההוראה המודרנית על הידרונפרוזיס, הקורס שלה מחולק לשלושה שלבים.

• אני בשלב - הגדלה של האגן לבד (pyeloectasia) עם הפרעה קלה של תפקוד הכליות.
• שלב II - הרחבת לא רק את האגן, אלא גם calyxes (hydrocalicosis) עם ירידה בעובי של perenchyma כליות ושיבוש משמעותי של תפקידה.
• שלב III - ניוון חד של פרנכימת הכליה, הפיכת הכליה לשק דק.

ללא קשר לסיבה (אנטומיים, פונקציונליים, מעורבים) של חסימה עם הידרונפרוזיס, זרימה שתן מהכליה היא שבורה, ואילו הכליות ודרכי שתן עליונות להתחיל לפתח תהליכים פתופיזיולוגיים משותפים שאפשרו בפתופיזיולוגיה של מצב זה נקרא "uropathy חסימתית." כאשר תהליכים הידרונפרוזיס של הפרשה ואת הספיגה של שתן שמר, אך מפגרת הפרשת הספיגה החוזרת, שתוצאתו הצטברות של שתן אגן הכליה. זה נותן את הזכות לספור את הכליות במהלך hydroonephrosis של כל שלב על ידי איבר מתפקד. כפי החסימה מחקרים רדיואיזוטופיים ב איזוטופים נתרן MEL של יוד וזהב קולואידים הם נספגים מחדש אגן הכליה של הדם.

בשלב הטרנספורמציה הידרונפרוזיס בשלב הראשוני עם קיפאון השתן לגדילה של שרירי האגן מפתחת מערכת pyelocaliceal. כוסות היפרטרופיה שריריות הדרגתיות שדרה מובילה לעלייה חדה בלחץ על פִּטמִית שתן אזור fornikalnuyu לעומת לחץ הפרשה ב צינוריות השתן; זה יוצר מכשול הפרשת נורמלי של שתן. עם זאת, עם האיזון היחסי הזה, הכליה אינה פועלת במשך זמן רב. עבודת היפרטרופיה אלמנט שרירי כוסות ואגן קטנים מוחלפות דליל אותם, מה שנותן להם לבריחת שתן מוביל ההתרחבות של אגן כליה וכוסות עם ניוון עתידי parenhimi פִּטמִית כליות (II הבמה).

אחת הנקודות החשובות ב קרות הידרונפרוזיס - לעכב את כניסתה של שתן מאזורי הפעילות תפקודי הכליות, אשר מתרחש גם עם לחץ vnutrilohanochnogo עלייה לטווח קצר כאשר האגן אינו מורחב. לחץ גבוה באגן הכליות נגרם רק על ידי השתן הנכנס אליו, אלא גם על ידי התכווצות של השרירים של הקאליקס, במיוחד את הספינקטורים הזנים והסוגר. צמצום של אלה hypertrophic sphincters תורמת להפרת שלמות של קשתות calyx, אשר מאפשר החזרת השתן מן האגן כדי perenchyma כליה (reflux-refalux).

כבר לאחר 24 שעות לאחר חסימת השופכן, היפוטרופיה ו ניוון של הפירמידות הכליות מתפתח כתוצאה דחיסה שלהם על ידי בצקת transogenic; את papillae בהדרגה לשטח. לאחר 6-10 ימים, ההיפותרופיה והאירופיה של הפירמידות מגיעה במידה ניכרת; את papillae בהדרגה להפוך קעור. בסוף השבוע השני נעלמים הקורים, קירות הקאליקס של החורקים נעשים שטוחים יותר, מעוגלים. העמודות הברטיניאניות נותרו ללא שינוי. צירי הנלה מקוצרים או נעלמים אט אט. הגדלת הלחץ הנוזלי באגן הכליה מוביל להמראה הדרגתית של הפירמידות, וכן לדחיסת עמודות ברת'ין.

נזק glomeruli הכליות בשלב זה עדיין לא משמעותי. חלק פונקציה glomeruli סינון בלחץ גבוה, והשני - עם נמוך, כך תסנין גלומרולרי, להקצות חלק parenchyma, שבו סינון גלומרולרי מספק לחץ דם גבוה יותר ומגיע מערכת pyelocaliceal. משם, בשל reflux צינורי, תסנין נכנס לתעלות איסוף של אותו חלק של parenchyma, שבו glomeruli עדיין לתפקד, אך עם לחץ דם מופחת. ההבדל הגדול בלחץ הדם של שתי קבוצות כאלה של גלומרולי תורם לסינון הפוך של שתן לתוך גלומרולוס של לחץ נמוך.

בקשר עם היעלמות של lnixes, לומן של tubules איסוף מתרחב, אשר מאפשר כניסת שתן מן האגן לתוך המערכת הצינורי. הזרם של השתן לא מפסיק, ואת reflux pyelovenous ולייף reabsorption מוחלפים סינון לאחור גלומרולרי. בשל ניוון נרחב של מנגנון הצינור, השתן במחזור הכליה זהה סינון גלומרולרי. הגדלות נוספות לסירוגין בבטן תוך בטן מובילות בהדרגה להפרעה במחזור הכליה והרסן (לעתים קרובות יותר מ 6-8 שבועות מתחילת החסימה). מאוחר יותר, עם חסימה מוחלטת, קרעים מרובים של קשתות הקאליקס להתרחש, וכתוצאה מכך שתן באופן חופשי נכנס חללים interstitial הכליות, לתוך מערכת הדם ואת הלימפה.

לחץ intraparenchymal מוגבר משבש את זרימת הדם במוח של הכליה, אשר מוביל ניוון של הפירמידות. בגלל הניוון הבצק transfornikalnogo הארוכה של parenchyma כליות בולט במיוחד הפירמידות בעוד טור קורטקס הכליה אינו כה ברור. לחץ דם נמוך ב נימי קליפת מוח ואת מדולרי מוביל ושיבוש חי זרימת דם parenchyma, היפוקסיה ושיבוש חילוף חומרים ברקמות, תורם להסתכם ניוון כבר חומר כליות קליפת מוח.

לפיכך, הפיתוח של הידרונפרוזיס מאופיין בשני שלבים: הראשון, חומר המוח הוא ניוון, השני - אחד קליפת המוח.

מנגנון כלי הדם של הכליה בתנאים של השינוי hydroonephrosis עוברת שינויים משמעותיים. שני כלי קליפת המוח ו interblob תחת ארגון מחדש hydroonephrosis להיות דליל מאורך. יש הפרה של קרום אלסטי של כלי הכלייה, כמו גם התפשטות האנדותל.

הפקה של שתן כניסתה אגן הכליה, כמו גם את הספיגה של חלק תסנין גלומרולרי להתרחש אפילו טרנספורמציה הידרונפרוזיס מתקדם: לאחר ספיגת forniksov היעלמותם של תסנין גלומרולרי מתבצעת על ידי tubulovenoznogo ריפלוקס. כתוצאה מכך, ריפלוקס האגן-כליות ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של שינוי הידרונפרוזיס של האיבר.

מנגנונים מפצים אלה מובילים לירידה בלחץ במערכת הגביע והאגן, ובכך תורמים לשימור הפרשת הכליה.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

תסמינים הידרונפרוזיס

סימפטומים של הידרונפרוזיס נעדרים לעיתים קרובות, וניתן לזהותם רק אם זיהום מחובר, עם פגיעה בכליות, או מזוהה בטעות על ידי מישוש של חלל הבטן בצורה של גידול משתנה. רופאים אינם מזהים בנפרד את הסימפטומים של הידרונפרוזיס. הכאב השכיח ביותר בכליה, בעוצמה משתנה או אופי רועש מתמיד, בשלבים המוקדמים של הכאב מאופיינים התקפות של כאבי בטן הכליות. לעתים קרובות חולים מציינים ירידה בכמות השתן לפני ההתקפות, כמו גם במהלך אותם ועלייה בכמות השתן לאחר שבץ מוחי.

עם הידרונפרוזיס נעלם, כאב חריף נעלם. טמפרטורת הגוף במהלך התקפי כאב במהלך הידרונפרוזיס עשויה לגדול במקרה של דבקות בדרכי השתן ודלקת פיילונפריטיס, כתוצאה מריפלוקס pyelovenous. אחד הסימפטומים של הידרונפרוזיס הוא מבנה דמוי גידול, מוחשי בהיפוכונדריה, ועם הידרונפרוזיס גדול - מעבר לגבולותיו. Hematuria הוא נפוץ, לפעמים רק סימפטום של hydronephrosis. זה קורה עקב ירידה מהירה ומהירה בלחץ תוך ורידי במהלך התאוששות לטווח קצר של זרימת השתן מן הכליה. מקור הדימום הוא הוורידים של עוף החול.

הידרונפרוזיס חד-צדדי יכול להיות חבוי, מטופלים במשך זמן רב רואים את עצמם בריאים, למרות תהליך ההתקדמות. אפילו עם הידרונפרוזיס חד צדדית מרחיקת לכת, הסימפטומים של אי ספיקת כליות הם בדרך כלל לא נצפו, שכן הכליה הפוכה מפצה פיצוי על הפונקציה של המושפע.

הידרונפרוזיס דו-צדדית מוביל בהדרגה להתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית ומוות מזורקים. בין הידרונפרוזיס סיבוכים ציין pyelonephritis חריפה או כרונית, היווצרות של אבנים הידרונפרוזיס משני לקרוע את השקית על ידי פציעה, עם הידרונפרוזיס הבילטרליים המאופיינת אי ספיקת כליות כרונית ויתר לחץ דם nephrogenic.

[23], [24], [25], [26], [27]

טפסים

בהתבסס על מושגים תיאורטיים מודרניים של הידרונפרוזיס, המחלה מחולקת לשתי צורות.

• ראשוניות, או מולדות, הידרונפרוזיס, מתפתחות בשל כמה חריגות של מערכת השתן העליונה.
• משני או נרכש, כמו סיבוך של כל מחלה (למשל, urolithiasis, גידולים בכליות, אגן או שופכן, נזק לדרכי השתן).

Hydronephrosis יכול להיות חד צדדי דו צדדי. הן hydroonephrosis מולד ו נרכש יכול להיות aseptic או נגוע.

[28], [29], [30], [31]

אבחון הידרונפרוזיס

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

אבחון קליני של הידרונפרוזיס

Hydronephrosis לעתים קרובות ממשיך asymptomatically. התסמינים השכיחים ביותר של הידרונפרוזיס הם:

• כאב באזור המותני;
• היווצרות מוחשית בהיפוכונדריה, ובגדלים גדולים - במחצית המקבילה של הבטן;
• gematuria;
• היפרתרמיה;
• דיסוריה.

ההיסטוריה של אנמנסיס כוללת:

• את הנוכחות של הסימפטומים לעיל ואת זמן הופעתם מרגע הבדיקה
• השתלת פעולות ומחלות אחרות של איברי האגן, חלל הבטן ואיברים של החלל retroperitoneal.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

בדיקה גופנית כוללת:

• מישוש - זיהוי החינוך בהיפוכונדריה;
• כלי הקשה - קול טימפני עם סידור רטרו-קפיטונלי של חינוך, צליל קהה עם גודל גדול של הכליה והעתקת חלל הבטן;
• בדיקה רקטלית או נרתיקית - הערכת הערמונית ואיברי המין החיצוניים.

אבחון מעבדתי של הידרונפרוזיס

בניתוח כללי או משותף של דם לשים לב לתחזוקה או תוכן של leucocytes את הנוסחה של דם לבן, ESR. לוקוציטוזיס עם שינוי של הנוסחה שמאלה ועלייה ב ESR מצביעים על זיהום. עם הידרונפרוזיס דו-צדדי, תכולת המוגלובין נמוכה עשויה להצביע על אי ספיקת כליות.

בניתוח הכללי של leucocytia שתן, proteuria צינורי, המטוריה נחשפים, בתבוסה דו צדדית - ירידה בצפיפות יחסית של שתן. בנוכחות nephrostomy ניקוז, urinalysis מן ניקוז מאפשר לך בעקיפין לשפוט את הפונקציה של הכליה.

ניתוח של שתן על ידי Nechiporenko מאפשר לך לשפוט את הפעילות של תהליך דלקתי.

ניתוח בקטריולוגי של שתן עם קביעת הרגישות של microflora לתרופות אנטיבקטריאליות יכול לזהות את הגורם הסיבתי של זיהום של דרכי השתן העליונות ולרשום טיפול אנטיבקטריאלי נאותה. Leukocyturia עם מספר בדיקות שליליות חיידקי שלילי על microflora לא ספציפי הוא אינדיקציה למחקרים ספציפיים כדי לכלול שחפת של מערכת גניטורינרי.

כאשר ניתוח דם ביוכימי יש צורך לקבוע את התוכן של קריאטינין ו אוריאה, כמו גם אלקטרוליטים: אשלגן ונתרן. עלייה בריכוז של קריאטינין ו אוריאה נצפתה לעתים קרובות עם הידרונפרוזיס דו צדדית.

אם יש חשד של הידרונפרוזיס משנית, אבחון המעבדה כולל בדיקות הנדרשות כדי לאבחן את המחלה הבסיסית [ערמונית ספציפית אנטיגן (PSA) בדיקת דם, ציטולוגיה שתן].

אבחון אינסטרומנטלי של הידרונפרוזיס

אולטרסאונד משמש כמבחן סינון, הוא מאפשר לך להעריך את היקף ההתרחבות של הקאליקס, השופכן, נוכחות האבנים, מצב הכליה הנגדית.

דופלר סונוגרפיה מאפשרת לך להעריך את אספקת הדם של הכליה, כדי לזהות את נוכחות או היעדרות של כלי נוסף או כלי שיט.

סקר urography מאפשר לחשוף את האבנים הגורם או סיבוך של הידרונפרוזיס.

בעזרת אורוגראפיה מופרשת, האנטומיה והפונקציה של הכליות וה- VMP מוערכים, לוקליזציה של חסימת ה- VMP נקבעת, ואורכה נקבע. כאשר אורוגראפיה מופרשת מבוצעת בתצלומים מוקדמים (מכרות 7 ו- 10), מצב הכליה הנגדית מוערך, ומערכת הקאליקס והאגן והשופכן מדמיינים. מצב הכליה הפגועה ו VMP מן הצד ipsilateral נבחנת על תמונות מתעכב (שעה או יותר). תרגיל של אורוגראפיה exretory הושלמה כאשר השופע הוא בניגוד מתחת לרמה של חסימה; ולכן ניתן לקבוע את מידת החסימה.

Mikcionnaya cystourethrography - שיטה לאיתור reflux vesicoureteral, ב -14% מהמקרים בשילוב עם LMS קפדנית או megoureter.

ספירלה CT עם בולוס שיפור הניגוד מצוין עבור:

• מידע לא מספיק של אורוגראפיה אקסרטורי;
• חשד של גידולים של איברים חלל הבטן, שטח retroperitoneal, כליות VMP.

שלא כמו ארוגרפיה של הפרשות, CT לולייני יכול להעריך לא רק את לוקליזציה ואת מידת הקפדה, אלא גם את מצב הרקמות הסובבות (כלי, מידת פיברוזיס periurethral).

דינמיקה נייפרסינטיגרפית ודינאמית של הרדיו מספק מידע בעיקר על תפקוד הכליות ודרכי השתן העליונות. יישום מחקר זה נחוץ לשפוט את מידת הפגיעה בתפקוד הכלייתי, אופי ההפרשה של RFP ממערכת השתן העליונה, מצב הכליה הנגדית.

עם האבחנה שנקבעה של הידרונפרוזיס, שיטות בדיקה מיוחדות משמשות לפי האינדיקציות.

• נוגדנים pyeloneureography בנוכחות ניקוז נפרוסטומיה מאפשר לך לדמיין את דרכי השתן העליונות, להקים את לוקליזציה ואת מידת החסימה.
• רטרוגרפיה ureteropyelography משמש לפני ניתוח; השיטה מאפשרת לקבוע את מידת החסימה. אינדיקציה לביצועים של יוריטרוביוגרפיה מדרגת היא היעדר הדמיה של השופכן מתחת לרמת החסימה בעת ביצוע שיטות מחקר אחרות (ארוגרפיה אקסרטורית, פיילוארטרוגרפיה מטופלת, CT).
• ureteropieloskopiya דיאלקטית - התערבות אנדוסקופית פולשנית מיושם ללא נתונים מדויקים על מצבו של השופכן לאחר החלת שיטות בלתי פולשניות או הצעד הראשון בעת ביצוע ניתוחים אנדוסקופיים עבור תיקון של stricture בדרכי השתן העליונות.
• אולטרסאונד אולטרסומינלי הוא שיטת מחקר יקרה הדורשת הכשרה בשימוש ופרשנות של המידע המתקבל. היתרון של השיטה הוא האפשרות של הערכה מפורטת של מצב קיר השופכן והרקמות הסובבות.
• Phyelomanometry זלוף (מבחן Whitaker) משמש לאבחנה דיפרנציאלית בין הרחבת חסימתית לא חסימתית של צינורית מערכת אגן ו השופכן. כדי לבצע שיטה זו של בדיקה, ניקוז nephrostomy, ציוד מיוחד urodynamic ו אלקטרונים אופטי ממיר נחוצים. על ידי ניקוז באגן, נוזל מסופק בשיעור של 10 מ"ל / דקה. הלחץ באגן ובשלפוחית השתן נמדד, ההפרש הוא פחות מ -15 מ"מ כספית. נחשב נורמלי, עם הבדל של יותר מ 22 מ"מ כספית. נוכחות של חסימה נחשבת מאושר. עם הפרש לחץ של יותר מ -15 מ"מ כספית, אבל פחות מ 22 מ"מ כספית. קצב זלוף הוא גדל ל 15 מ"ל / דקה; ההבדל הוא יותר מ 18 מ"מ כספית. מטופלים כסימן של חסימה.

כדי להבהיר את האבחנה, ניתן לבצע אולטרסאונד, הפרשת אורוגרפיה ודיפרנציאגרפיה דינמית עם משתן, אשר מאפשר להגדיל את הערך האבחוני של שיטות מחקר אלה. האלגוריתם לאבחון hydronephrosis מוצג באיור. 19-1.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של הידרונפרוזיס מתבצע בין הידרונפרוזיס לבין מחלות שונות של הכליות ואיברי הבטן, תלוי באיזה סימפטום של הידרונפרוזיס שוררת בתמונה הקלינית.

עם סימפטום כאב, hydronephrosis צריך להיות מובחן nephrolithiasis ו nephroptosis. סקר urography או CT סריקה עם אבנים רנטגן שלילי מאשרת או כולל neferrolithiasis. ב nephroptosis, בניגוד hydronephrosis, כאב מתרחשת במהלך התנועה ואת המתח הפיזי במהירות שוכך במנוחה. הקמת אבחון מאפשר השוואה של urograms excretory במצב שקר ועומד. לעתים קרובות שילוב של nephroptosis ו LMS קפדנית.

כאשר נוצר, מוחשי בחלל retroperitoneal, hydronephrosis מבדיל מגידול, polycystosis ואת ציסטה בודדת של הכליה.

בגידול, הכליה היא לא פעילה, צפופה, ושחנית, ואת pyelogram מאופיין על ידי עיוות של האגן עם דחיסה או "קטיעה" של הקאליקס. עם הכליות polycystic, הן כליות מוגדלות, מהמורות; סימפטומים של אי ספיקת כליות. פיילוגרמה אופיינית: אגן מוארך וקליעה מסתעפת, מוארכים בצורת סמיילון. עם ציסטה בודדת של הכליה, ציסטוגרם אופייני מגלה דחיסה של מערכת הכוס והאגן בהתאם למיקום של הציסטה.

ביצוע CT מאפשר לך להבהיר את האבחנה.

עם hematuria ו pyuria, hydronephrosis חייב להיות מובחן מן גידולים האגן, protephrosis ושחפת (בעיקר על ידי שיטות roentgenologic).

כאשר pyelocalicectasia מזוהה, אבחנה דיפרנציאלית צריך להתבצע עם התנאים הבאים ומחלות:

• סוכרת תריס;
• קבלה של משתנים;
• polydipsia פיזיולוגי פוליאוריה;
• calyx "דיורטיקולה:
• polimegakalikozom;
• אקסטרה-אגן;
• תסמונת פרון-בלי;
• ציסטה parapelvikalnoy;
• נמק papillary;
• הריון.

ברוב המחלות והתנאים הללו, מחקר רדיואיזוטופי אינו חושף פגיעה בתפקוד הכליות.

בשנת זיהוי אבחנה מבדלת ureteropielokalikoektazii להתבצע בין ריפלוקס vesicoureteral (הרקה urethrocystography) ureteroceles, megaureter, השופכן עמדה אנומליות (retrokavalny השופכן, את retroiliakalny שופכן). אבחון "הידרונפרוזיס" עוזר לבסס urography ההפרשה, antegrade ו CT ספירלי ureteropyelography מדרדר.

יַחַס הידרונפרוזיס

לטיפול בהידרונפרוזיס יש מטרות מסוימות:

• חיסול הגורם להתפתחות של הידרונפרוזיס.
• שימור הכליה.
• צמצום גודל האגן (במידת הצורך).

אינדיקציות לאשפוז

החולה מאושפז במידת הצורך לטיפול שיגרתי שגרתי בהידרונפרוזיס. אשפוז חירום הוא הצביע על חיסול של סיבוכים של הידרונפרוזיס, כגון:

• קוליק הכליות (כדי להקל על הכאב ולהבהיר את האבחנה);
• דלקת פיילונפריטיס (ניקוז של הכליה, טיפול אנטיבקטריאלי);
• קרע ספונטנית של הידרונפרוזיס (nephonephrosis);
• החמרה של אי ספיקת כליות כרונית (המודיאליזה).

טיפול ללא תרופה של הידרונפרוזיס

תצפית דינמית משמשת בהעדר תופעות קליניות של המחלה והתפקוד הרגיל של הכליה השסנית. אם פונקציות כליות ילדים בדרך כלל להימנע מטעויות בעת בחירת טיפול (ב הידרונפרוזיס הפונקציונלי, התגלמות של אגן הכליה) באמצעות תצפית דינמית עבור 6-12 חודשים ולאחריו בדיקה מורכבת שנייה של הילד.

טיפול שמרני בהידרונפרוזיס אינו בעל חשיבות עליונה וממלא תפקיד עזר בהכנת המטופל לטיפול כירורגי, כמו גם בחיסול סיבוכים של הידרונפרוזיס.

טיפול אופרטיבי של הידרונפרוזיס

טיפול כירורגי של הידרונפרוסיס קובע מטרות כגון:

• שחזור של השתן הרגיל של השתן מן הכליה;
• שימור תפקוד הכליות;
• מניעת התקדמות של pyelonephritis כרונית ומוות של parenchyma הכליות.

ניתוחי רנטגן פלסטית אנדוסקופית ופתוחה מוצגים בשלב של הידרונפרוזיס חד צדדית חד צדדית, כאשר הפונקציה parenchyma נשמר מספיק, ואת הגורם שגרם המחלה ניתן לבטל.

אינדיקטורים לניתוח כירורגי של הידרונפרוזיס:

• החמרות תכופות של דלקת כרונית כרונית;
• היווצרות אבנים "משניות";
• ירידה בתפקוד הכליות;
• כאב, המוביל disadptation חברתי של המטופל;
• אי ספיקת כליות כרונית.

יישום של נפרוסטומיה לנקב נקודתי או התקנה של סטנט פנימי בתקופה הטרום ניתוחית מצביע במצבים הבאים:

• החמרת דלקת כרונית כרונית;
• התקדמות של אי ספיקת כליות כרונית בתהליך דו-צדדי או בהידרונפרוזיס של כליה אנטומית אחת או תפקודית;
• הקלה על הכאב בחולים עם מחלות כרוניות חמורות;
• בשלבים סופניים של הידרונפרוזיס, כאשר יש צורך להחליט על הבחירה בין nephrectomy וניתוח שימור איברים.

כדי לשחזר את הפטנט של LMS להשתמש בסוגים הבאים של פעולות עבור hydronephrosis:

• "פתוח" התערבויות פלסטיק משוחזר:
  • גרסאות שונות של אורטרוביאלואנסטומוזיס עם כריתה או ללא כריתה של החלק הצר;
  • "טלאים" ניתוח פלסטי;
  • ureterocalkoanastastomosis;
• endurological (רנטגן אנדוסקופי) התערבויות באמצעות גישות percutaneous ו transurethral;
  • בוגי;
  • הרחבת בלון;
  • endopermotia (endopelotomy, etnoureteryotomy);
  • שימוש של קטטר בלון "Acucise";
• ניתוח לפרוסקופי וניתוחי רטרו-פריטונטוסקופיה תוך שימוש בגישות טרנסבדינליות וגמישות רטרופריטונליות.

שיטת הבחירה לטיפול בהידרונפרוזיס ובשיחזור פלסטי, שמטרתה להחזיר את השלמות האנטומית והפונקציונלית של מערכת השתן ולשמור את האיבר. היעילות של ניתוחים פלסטיים השחזור פתוח עם hydronephrosis הוא 95-100%.

היתרונות של טיפול כירורגי פתוח של הידרונפרוזיס:

• תדירות גבוהה של תוצאות מוצלחות;
• ניסיון רחב של יישומים;
• אפשרות של כריתה של האגן במהלך הניתוח, שליטה על נוכחות של כלי באזור פרה- orethral;
• היכרות עם רוב אורולוגים עם הטכניקה של פעולות אלה.

[44], [45], [46], [47]

החסרונות הם:

• כמות גדולה של פעולה;
• נוכחות של חתך גדול (רוך, טראומה של השרירים של קיר הבטן הקדמי, פגמים קוסמטיים);
• תקופות ארוכות של אשפוז, יעילות כלכלית נמוכה;
• היישום של פעולות נושאת איברים במקרה של כשל (ב 5-10% מהמקרים).

ב hydronephrosis, בשל הקפדה של LMS, להלן פעולות השחזור הידועים ביותר.

מבצע ב הידרונפרוזיס Fenger מבוסס על הליך pyloroplasty של היינקן-Mikulicz טמון דיסקציה האורך של stricture הקיר האחורי של השופכן בקירות crosslinking שלה בכיוון רוחבי. עם זאת, גם השימוש של התפרים atraumatic אינו שולל את הדפורמציה הבאים של LMS החדש שנוצר. שיטה זו שימשה רק במקרה של hydronephrosis עם פריקה "נמוך" השופכן.

עם הסטייה "הגבוהה" של השופכן, הפלסטיק בצורת VY במשך שנים רבות היה חלוקה רחבה בהתאם פול. הניתוח במספר שינויים הוא לפעמים בשימוש עכשיו, במיוחד עם גישה לפרוסקופית ו retroperitoneoscopic. השיטה מורכבת ביצירת הרחבה רחב בצורת משפך של אזור השופכן של השופכן. הם מגייסים את השליש העליון של השופכן ואת השטח האחורי של האגן המורחב. חתך בצורת Y, העובר מן השופע דרך הקפדה אל הקיר התחתון של האגן, יוצרים דש משולש מול הקשת לשופכן. ואז את החלק העליון של הזווית של דשדוש האגן הוא שקוע בפינה התחתונה של החתך השופכן. הקצוות לרוחב של חתכים של משפך החדש שנוצר הם תפורים עם תפר נודדלי או רציף ללא תפר של רירית באמצעות מחט אטראומטית. סיבוך תכופים של שיטה זו הוא הנמק של החלק העליון של דש. הודאה

בין הגרסאות השונות של "טלאים" LMS פלסטיק, המבצע של Kalp-De Wird בשינוי Scardino-Prince היה מוכר נרחב. כדי להשיג זאת, יש צורך בגיוס זהיר של המשטחים הקדמיים והאחוריים של האגן והשופכן. החתך על המשטח האחורי של תחילת השופכן מן הרקמה הבריאה, להמשיך דרך האגן stricture הקיר האחורי ואת בהמשך המדיאלי שלה, לרוחב העליון הקצה אל זווית-צדדיים נמוכים vykraivaya רוחב האגן semilunar דש הקיר האחורי YL של 1-2 ס"מ. בתחתית עם בסיס קצוות האגן. דש זורק למטה, את הקצוות הם תפורים על הקצוות של השופכן, וכך נוצרו לומן רחב LMS חדש. פעולה זו יכולה לשמש הן "גבוה" ו "נמוך" retreatment של השופכן.

כל הפעולות הנ"ל עבור הידרונפרוזיס, למרות היעילות הספציפית שלהן, מבוצעות לעיתים נדירות יחסית, שכן לכלן יש מספר רב של מגבלות וחסרונות, ובראשם היעדר כריתה של החלק המצומצם.

כאשר הידרונפרוזיס, שנגרם במבצע היעיל UPJO אנדרסון היינס, מורכב של כריתת חלק צמצמה, השקה עם "קצה לקצה" בין השופכן ואגן הירכיים, בנוכחות כמויות גדולות של האגן יכול להתבצע גם כריתת אגן. מבצע כזה הפך נפוץ.

לעתים קרובות הגורם להפיכת הידרונפרוזיס הוא צרור כלי דם נוסף לחלק התחתון של הכליה. מבצע בחירה כריתה במצב דומה של האתר הצר של LMS עם ביצוע של amevazal pyel-pyelo- או pyelo-uretero-anastomosis. שינוי היחס בין כלי השיט לבין אזור LMS, וכתוצאה מכך הספינה מאחורי אנסטומוזיס ולא לסחוט אותו.

הקושי הגדול ביותר הוא טפל עם אגן intrarenal הידרונפרוזיס ונמצאי UPJO ו שופכן העליון מורחב. במצבים כאלה, ניתן להשתמש ב- uretero-calico-anastomosis - הניתוח של Neuwirth. השופכן, להיות מנותק בתוך רקמה בריאה, תפור לתוך הכוס הנמוכה, לתקן את זה כדי תפרי הכוס הפנימיים הכמוסים בכליות תפרים חיצוניים. חסרונות של השיטה: הקושי של קיבוע של השופכן בתוך הכוס ודמיון שסתום היווצרות אפשרי במקום של ההשקה. מקרים של הצטלקות של החלק התחתון של הכליה עם restenosis של השופע מתוארים. בקשר עם מישוריים שלם פעולה זו או כליות טריז כריתת parenchyma פלח תחתון עם הפרדה קפדנית של הכוס כדי השקת השופכן עם או לבצע פעולות שתוכננו NA Lapatkin בשנת 1979 מאוחר יותר - לרוחב uretero-pyelo-calico-anastomosis.

הניתוח ב hydronephrosis כרוך גיוס זהיר של הכליה, pedicle וסקולרית שלה השופכן. בהמשך לכרות במחצית המדיאלי של המקטע התחתון של parenchyma כליות לשער שלה, נרחב חשיפת הכוס התחתונה, הצוואר שלה אגן ניזק לכליות להיות כלי נהדר זהיר. השופע הוא גזור לאורכה לאורך המתאים אורך של אגן גזור, צוואר הרחם calyx. השלב הבא השופכן מחולק crosslinked מחובר לצינורות ניקוז הקצה עם הקצוות המתאימים גזור אגן הכליה, צוואר כוס תפר מתמשך על מחט atraumatic עם קצה ללכידתם של parenchyma כליות. פעולה כזו, ויצרה אגן מלאכותי, יצירת תנאים נוחים עבור urodynamics השימור קרוב פיסיולוגי חלוף שתן מהכליות, בניגוד למבצע נויבירט, לאחר פינוי השתן אשר מתבצע תחת לחץ ההידרוסטטי גבוה באזור האגן.

Ureterolysis - הקצאת השופכן ואת UPJ של הידבקויות, עכשיו כמעט בשימוש כפעולה עצמאית לטיפול הידרונפרוזיס, כמו הסרת מחסומים חיצוניים אינם תמיד למנוע את ההשלכות של הלחץ על הקיר של השופכן. בקשר עם דחיסה ממושכת של גדיל הצלקת או כלי נוסף בעובי קיר השופכן, תהליכים סקלרוטיים להתפתח לגרום לצמצום לומן שלה. במצבים כאלה יש צורך לשלב ureterolysis עם כריתה של הקטע הצר, במיוחד אם לאחר חיתוך ההדבקה או גדיל על קיר השופכה, "חריץ סולולרית" נראה בבירור. עם ureterolysis, לכל מטרה שהיא נעשית, יש צורך להיות מונחה על ידי כלל מוצק - להיזהר לא לפגוע באיברים סביב השופכן, לטפל ברקמות הצלקת ולא לפגוע ברקמה של השופע עצמו. יש צורך לעבוד "בשכבה", לנסות למקסם את השימוש של חיתוך הרקמות "על ידי נתיב חד", ולא פיצול אותם. Hydropreparation ראשוני מומלץ בכל מקום אפשרי. מניפולציה עדינה - מניעת הישנות של תהליך הצלקת.

ברוב המקרים, לאחר ניתוחים פלסטיים משחזרים ב hydronephrosis, ניקוז של אגן ו splinting של אזור LMS מבוצעת. צינור השחבור מוסר 2-3 שבועות לאחר הניתוח. ניקוז Nephrostomy מוסר מן האגן רק על ידי שחזור זרימה חופשית של שתן במורד השופכן (בדרך כלל לאחר 3-4 שבועות). השחזור של זרימת השתן נקבע עם עזרה של pyeloureterography antegrade.

ניתוחי לפרוסקופי ו retroperitoneoscopic עם יעילות דומה אין חסרונות בפעולות "פתוח". הגורמים העיקריים המגבילים את שכיחותן של עסקאות אלה הן:

• עלות גבוהה של מתכלים;
• המורכבות הטכנית של יישום אנסטומוזיס;
• סיכון מוגבר של סיבוכים הרדמה עם משך זמן ארוך של ניתוח.

התוויות נגד ליישם סוג זה של פעולה hydronephrosis:

• התערבויות אופרטיביות על איברי הבטן באנמנזה;
• ניתוח פלסטי שחזר על מערכת השתן העליונה.

מבצע עם הידרונפרוזיס מתחיל עם pneumoperitoneum או רטרו pneumoperitonemia. באמצעות מספר trocars הציג בחלל או retroperitoneal הבטן (4-5 trocars, שאחת מהן היא הציגה אנדוסקופ מחובר עם מצלמת וידאו, והשני - הבקרים השונים) להפוך כליות בחירה, אגן כליה ועל שופכן ידי כריתה לבצע בוטה וחדה אזור הצטמתיים (אגן) ולהטיל אנסטומוזיס. כדי לבצע התערבויות כאלה, ציוד מיוחד נדרש, כמו גם הסמכה גבוהה של אורולוג שיש לו את הכישורים של ביצוע הן התערבויות פתוח אנדוסקופי.

עם התפתחות הטכנולוגיה rentgenoendoskopicheskoy הופיע והחל לפתח טיפולים זעיר פולשניים הידרונפרוזיס endourological: התרחבות בלון bougienage ו endotomiya (דיסקציה אנדוסקופית) ו LMS חומרות של השופכן באמצעות antegrade (מלעורית) ו מדרדר (השופכה) כניסות.

Buzhirovanie קפדנות מורכב בהרחבתו על ידי החלפת רצופים של buoya של קליבר הגוברת על ידי מחרוזת מחרוזת תחת בקרת רנטגן טלוויזיה. הגדלת בלון מתבצעת באופן טכני באותה דרך כמו הגדלת בלון של כלי: תוויות radiopaque של בלון תחת בקרת רנטגן טלוויזיה נקבעים כך. כך שהקפדה ביניהם: הבלון מתמלא בסוכן ניגוד מדולל, וככל שהמונח "" על הבלון מוסר, ההרחבה מצטמצמת. אנדוטומיה (endoeelotomy, endoureterotomy) מבוצעת "לפי העין" באמצעות אנדוסקופ מיוחד המוחדר לאגן של הכליה או השופכן; על ידי חיתוך אורך או אלכסוני של קפדנית עם סכין קר או אלקטרודה דרך כל שכבות של צמצום סיבי paranphric. בכל השיטות של טיפול אנדוסקופי רנטגן של קפדנות של LMS ו השופכן, קפדנות (אינטובציה) של קפדנות מבוצעת במשך 4-6 שבועות (למשל, סטנט פנימי או חיצוני, intubating nephrostomy). פותח "קטטר" בלון "חיתוך" מיוחד ("Asusise"), המשלב את העקרונות של הרחבת בלונים ואנדוטומיה.

כאשר הידרונפרוזיס, נגרמת UPJO יעילה רנטגן הליכים אנדוסקופיים המבוצע דרך שופכה וגישה מלעורית הם 75-95% ב התערבויות ראשוניות 65-90% בפעולות חוזרות ונשנות. Endopyelotomy של גישה מלעורית ואת השופכה ואחריו אזור stricture קיבוע בתוך 4-6 שבועות - רוב שיטת קול pathogenetically נהלים אנדוסקופית רנטגן. קריטריונים פרוגנוסטיים מועדפים על היעילות של התערבות אנדוסקופית רנטגן:

• אין כל אינדיקציה להתערבות אופרטיבית בהיסטוריה (קפדנות "ראשונית");
• מונחים מוקדמים (עד 3 חודשים) של המבצע במקרה של היווצרות של "משני" קפדנית של VMP;
• אורך קפדנות הוא פחות מ 1 ס"מ;
• הרחבת CLS עד 3 ס"מ; o חוסר מספיק (עד 25%) או חוסר (26-50%) חסר של הפרשת כליה משנית;
• היעדר נתונים המעידים על סכסוך צינורי של צינורית, סיבים פאורתראליים משמעותיים באזור הצמצום.

במקרה של מוות מוחלטת של הכליה השסנית, nephrectomy (עם קפדנית של LMS) או nephrectorectomy עם הסרת השופכן מתחת לצמצום (עם מגבלות יובש) מבוצעת. במקרה של מוות של הכליה כתוצאה של reflux vesicoureteral או megaureter, nephrureterectomy עם כריתה אנדוסקופית של שלפוחית השתן מבוצעת.

ניהול נוסף

לאחר 3-4 שבועות לאחר פתוח 4-6 שבועות לאחר כל פעולה אנדוסקופית ב hydronephrosis, ניקוז intubating (סטנט פנימי) מוסר; לבצע אולטראסאונד (בהרחבת מערכת הכוס והאגן).

מחקר רדיואיזוטופי מתבצע אחת לשנה. בדיקת המעבדה לבדיקות (בדיקת דם כללית, ניתוח שתן כללי) מתבצעת חודש לאחר הניתוח, לפני הסרת הסטנט הפנימי ולאחר מכן כל 3 חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח.

שנה לאחר הניתוח עם הידרונפרוזיס ובהיעדר תלונות, יש לבדוק את תפקוד הכליות של המטופל אחת לשנה, ואת האולטראסאונד בכליות יש לבצע כל 6 חודשים.

מידע עבור המטופל

המטופל עם אבחנה של הידרונפרוזיס צריך לקבל מידע על:

• הצורך בחינה קלינית ומעבדה מקיפה שמטרתה הבהרת הגורמים להידרונפרוזיס ומידת הירידה בתפקוד הכליות;
• אם טיפול יעיל של הידרונפרוזיס;
• הצורך לחסל את הגורמים המפרים את זרימת השתן מהכליה;
• את האפשרות לפתח אי ספיקת כליות הידרונפרוזיס דו צדדית.

מְנִיעָה

אולטרסאונד עוברית בשבוע ה -16 של ההיריון הוא שיטה יעילה להקרנה של הידרונפרוזיס מלידה.

מניעת הצורה העיקרית של המחלה אינה מפותחת. Hydroonephrosis משנית ניתן למנוע אם הזמן הוא בילה למנוע את המחלות המובילות להתפתחותה.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה להחלמה ב hydronephrosis נקבעת על ידי השתמרות מעבר של שתן לאורך דרכי השתן העליונות ואת מידת הירידה בתפקוד של הכליה ipsilateral. הפרוגנוזה לחיים עם הידרונפרוזיס חד צדדית היא חיובית יחסית. עם hydronephrosis דו צדדי, הפרוגנוזה היא חמורה מאוד עקב התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית עקב התקדמות ניוון של parenchyma של שתי הכליות, pyelonephritic ו nephrosclerotic תהליכים.

[55]