ארתרוטומיה

חשיפת המפרק ופתיחת חללו מתבצעות בניתוח, ומניפולציה זו בניתוחי אורטופדיה וטראומה מוגדרת כארתרוטומיה, הניתנת לביצוע בגישות כירורגיות שונות. [1]

אינדיקציות להליך

האינדיקציות לארתרוטומיה הן הצורך בכל ניתוח במפרקים הדורש גישה למבנים שלהם - לסילוק כירורגי של בעיות המטופל, בפרט:

• שבר במפרק, הדורש הפחתה פתוחה של שברי עצמות וקיבעונם הפנימי במיקום הנכון;
• קרע ברצועות - לשחזורם;
• הצטברות של אקסודאט מוגלתי בכמוסת המפרק במחלות מפרקים דלקתיות. לדוגמה, ארתרוטומיה לדלקת פרקים מוגלתית או  סינוביטיס של  כל מפרק, בורסיטיס מוגלתית  של מפרק הברך , הכתף או המרפק מתבצעת להסרת מוגלה מחלל המפרק - ניקוז כאשר אין שיפור לאחר ארתרוצנטזה (פנצ'ר תוך -מפרקי).

גישה כירורגית רחבה למפרק היא הכרחית:

• בעת הסרת אוסטאופיטים, שברי עצמות וסחוס, ציסטות תוך מפרקיות או גידולים;
• כאשר נדרשת כריתה של הממברנה הסינוביאלית -  סינובקטומיה משותפת , שניתן להשתמש בה במקרים של דלקת מפרקים שגרונית וריאקטיבית, ארתרוזיס, אוסטאוכונדרוטוזיס;
• במקרים של ארתרודיזה תוך -מפרקית - ייצוב מלאכותי של המפרק עם דפורמציה או ניידות פתולוגית שלו;
• עם ארתרופלסטיקה - שיקום ניידות המפרקים בחולים עם אנקילוזיס או פגמים בארטיקולציה מולדים;
• אם מתוכנן להתקין שתלים משותפים -  ארתרופלסטיקה .

הכנה

ככלל, ניתוח מפרקים מתבצע באופן מתוכנן, כך שכל הבדיקות הדרושות מתבצעות בשלב הזיהוי והקביעה של הבעיות שיש למטופלים - אבחון קליני  של מפרקים  - ובחירת אסטרטגיית טיפול. לעתים קרובות, ניתוח אורטופדי הופך לבלתי נמנע בהעדר השפעת תרופות ופיזיותרפיה. [2]

לפני ניתוח עם ארתרוטומיה המתבצעת במסגרת בית חולים, ההכנה כוללת בהכרח בירור המצב של מפרק מסוים, שאליו מבוצעת ההדמיה שלו לפני הניתוח: צילום רנטגן, אולטרסאונד, CT או MRI.

כמו כן, מטופלים מבצעים בדיקת דם כללית; בדיקות של הפטיטיס, RW ו- HIV; coagulogram  ו  ניתוח קליני כללי של נוזל סינוביאלי .

שבוע לפני הניתוח יש להפסיק ליטול נוגדי קרישה, כולל אלו המכילים חומצה אצטילסליצילית, והארוחה האחרונה צריכה להיות לפחות 10-12 שעות לפני הניתוח.

טֶכנִיקָה ארתרוטומיה

טכניקת ביצוע מניפולציה כירורגית זו תלויה באבחון הספציפי, מטרת ההתערבות ובטכניקה בה משתמש המנתח לגישה למפרקים שונים, בעלי מאפיינים משלהם של עצם ואנטומיה רצועה. [3]

כדי להרדים את הניתוח (תוך התחשבות בנפחו ולוקליזציה) משתמשים בהרדמה כללית וגם בהרדמה אזורית או מקומית.

ארתרוטומיה של מפרק הירך

לניקוז כירורגי לדלקת מפרקים ספיגה של מפרק הירך או לביצוע סינובקטומיה במקרים של סינוביטיס  במפרק הירך,  משתמשים בגישות סטנדרטיות כגון: ארתרוטומיה סמית -פיטרסן - גישה קדמית (iliofemoral); גישת ווטסון-ג'ונס האנטר-צדדית; גישת Langenbeck פוסט -צדדית - עם חתך של רקמות רכות מעמוד השדרה העליונה האחורית לעבר הטרונטר הגדול יותר (פקעת בחלק העליון של עצם הירך - Trochanter major) ופתיחת הקפסולה המפרקית על ידי דיסקציה בצורת T.

בסה"כ ארתרופלסטיה של מפרק הירך, אחוריות, קדמיות ישירות וצדדיות ישירות נפוצות. לדוגמה, ארתרוטומיה צדדית ישירה של מפרק הירך היא חתך שהמנתח מתחיל להתקרב אליו 3 ס"מ לשליש האמצעי של הטרוצ'נטר הגדול יותר, ממשיך לאורך קו עצם הירך עד לחצוצתו (כמה סנטימטרים ממנו); חתך בעור וברקמה התת עורית מורכב עד ל- Fascia lata (fascia lata של הירך), שגם הוא נחתך לאורכו מול בליטה הרוחבית של הטורצ'אנטור הגדול. יתר על כן, כדי להגיע לקפסולת המפרק, שרירי הגלוטאל (m. Gluteus medius ו- m. Gluteus maximus) נחשפים עם הפרדתם על ידי נתיחה בוטה ברמה של הטרונטר הגדול יותר.

ארתרוטומיה בברך

בהתאם לאבחנה ולמטרת הניתוח, ניתן לבצע ארתרוטומיה של מפרק הברך בטכניקות שונות: על פי Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

אם כן, ארתרוטומיה על פי הטקסטור מתבצעת על ידי חתך של צורה קשת, שמתחיל בקונדיל אחד של עצם הירך ומסתיים בהיפך - מתחת לפיקה (פטלה), עם חיתוך של הרצועות הפיקה (Retinaculum patellae mediale ו- Ligamentum patellae).

ארתרוטומיה על פי Voino-Yasenetsky או ארתרוטומיה דרך הגישה הפרופאטלית לרוחב מתבצעת עם שני חתכים אורכיים בצידי הפיקה.

במקרה של קרע במניסקוס, להסרת הפיקה, כמו גם עבור ארתרופלסטיה מוחלטת במקרים של  דלקת מפרקים ניוונית של מפרק הברך (  גונרתרוזיס ), משתמשים בארתרוטומיה parapatellar מדיאלית לגישה למפרק. במקרה זה מבצעים ארבעה חתכים: שני אורך קדמי - משני צידי הפיקה, אחד דרך הרצועה התומכת לרוחב ואורך אחר - מעל קצה החלק העליון של הפיקה עד אמצע גבול הטוברקולום מדיאליס. (שחפת מדיאלית של עצם השוקה). [5]

ארתרוטומיה בקרסול

קיבוע כירורגי של שבר עם עקירה באזור הקרסול החיצוני או הפנימי מוכר כטיפול הניתוחי המתאים ביותר המבטיח ביומכניקה תקינה של מפרק הקרסול לאחר פציעות כאלה.

גישות כירורגיות לארתרוטומיה בקרסול: קדמית (מדיאלית) ואנטרוטרלית, צדדית ופוסטרטרלית.

עם הגישה הקדמית, העור והרקמה התת עורית מנותחים מעל המפרק לאורך קו האמצע של הרגל התחתונה - לאורך עצמות השוקה (os tibia) ו fibula (os fibula) עם דיסקציה אנכית של אפוניורוזיס של הרגל בין הגידים של הרחבות הארוכות של האצבעות והבוהן - עם בידוד והגנה על ענפי העצב הפרוניאלי (עורני ועמוק), כמו גם כלי הגב של כף הרגל. ניתן להפוך את החתך למדיאלי לגיד השריר הטיביאלי הקדמי עם החטיפה הרוחבית שלו (יחד עם צרור הנוירו -וסקולרי). לאחר מכן נכללת כמוסת המפרק והמפרק נחשף.

ארתרוטומיה רוחבית של מפרק הקרסול מתבצעת על ידי חתך מלפנים או מאחורי הקצה הרוחבי של הפיבולה עם המשכו בין שרירי הרגל התחתונה - מ. Peroneus tertius (fibular) ו- m. Peroneus longus (פיבולה ארוכה).

ארתרוטומיה עם גישה אחורית - דרך חתך לאורך הגבול הפוסט -צדדי של גיד הגרעיני (אכילס) עד כדי חיבורו לגרעין; ניתן לבצע גם שני חתכים לאורך - משני צידי גיד אכילס. יישום טכניקה זו נותן למנתח גישה לקצה הדיסטלי של עצם השוקה, לקרסול האחורי, לקצה האחורי של הטאלוס ולמפרק הטלקוקקנאלי.

ארתרוטומיה בכתף

פתיחת חלל המפרק לניקוז, על פי הניסיון הקליני, היא שיטה יעילה יותר לטיפול בדלקת מפרקים ספיגה של מפרק הכתף, וארתרוטומיה משמשת גם במקרים של פריקת כתף כרונית או רגילה  .

ארתרוטומיה קדמית של מפרק הכתף (על פי לאנגנבק) או גישה דלטופקטורית מבוצעת על ידי חתך, שמתחיל מהמשטח הקדמי של הקצה הרוחבי של עצם השכמה (אקרומיון), ואז יורד בערך 8 ס"מ לאורך הקצה הקדמי של האמצע צרור של שריר הדלתא של הכתף (m. Deltoideus) - עם ניתוק של הפאשיה (לגיד המפרקי) וחלוקת השריר על ידי דיסקציה בוטה. הבורסה נחשפת לאחר מתיחת סיבי השריר וניתוק כף הארוך (הראש הארוך) של הברצ'י הדו -ראשי העובר במפרק הכתף.

הגישה למפרק הכתף יכולה להיות אנטרו -צדדית, כאשר החתך מתחיל גם מהאקרומיון, אך לאחר מכן יורד בקצה הפנימי של שריר הזרוע - לאורך החריץ המדיאלי שלו (sulcus bicipitalis medialis).

ארתרוטומיה של המרפק

במהלך ארתרוטומיה של מפרק המרפק לפי הטכניקה של לאנגנבק, רקמות רכות על גב המפרק נחתכות לאורך - מהשליש התחתון של עצם הזרוע (הזרוע) לשליש העליון של האמה; תהליך האולנה (olecranon) נחצה לרוחב והאפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע מנותק.

ניתן לבצע ארתרוטומיה על ידי ניתוק בין השריר האחורי של האמה - האקסטנזור קרפי אולנריס (m. Extensor carpi ulnaris) - לבין השריר האולנרי (m. Anconeus). החתך נעשה לאורך קו המחבר בין האפיקונדיל הרוחבי של עצם הזרוע לבין הגבול בין השליש הפרוקסימלי והאמצעי של האולנה (אולנה). החתך נמתח והפשיטה הנפוצה של מאריך פרק כף היד נחתכת; הגיד של החלק העליון של השריר האולנרי נחשף, מקורו של האקסטר המאריך של פרק כף היד מנותק מהאפיקונדיל הרוחבי והשרירים נמשכים לאחור כדי לחשוף את המשטח האנטרו -צדדי של הקפסולה המפרקית. הוא נחתך לאורך הקצה הקדמי של הרצועה הבטחונית הבטחונית של המרפק (collaterale radiale) - מהאפיקונדיל לרוחב ועד לרצועה הטבעתית של העצם הרדיאלית.

התוויות נגד

ישנן התוויות נגד לביצוע ארתרוטומיה, כגון:

• מחלות דלקתיות זיהומיות ואקוטיות עם חום;
• החמרה של מחלות כרוניות;
• זיהומים ברקמות המקיפות את המפרק;
• טרומבוציטופניה וירידה בקרישת הדם;
• אי ספיקת לב ואי ספיקה ריאתית;
• טרומבופלביטיס בווריד עמוק - עם התערבויות במפרקי הגפיים התחתונות.

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות של פעולה זו כוללות:

• התפתחות דלקת המעטפת הפנימית של התיק המפרקי - סינוביטיס;
• היווצרות קרישי דם בוורידים של הגפיים התחתונות;
• היווצרות הדרגתית של עצמות ברקמות הרכות הסמוכות למפרק המנותח;
• נמק בעור עקב הידרדרות באספקת הדם באזור הניתוח;
• ניוון רקמת השריר;
• התכווצויות מפרקים והגבלת ניידותם עקב הידבקות סיבית וצלקות.

עם ארתרוטומיה של מפרק הברך, קיים סיכון לפגיעה בענפי העצב הפרוניאלי והענפים הפופליטאליים של העצב הספני עם התפתחות גידול לאחר הניתוח - נוירומה. בנוסף, במהלך פעולה זו - עקב מתיחה חזקה מדי של קפסולת המפרק והרקמות הסובבות - ייתכן שגיד הפיקה ירד מהשוקה. [6]

סיבוכים לאחר ההליך

כמו בכל הליך כירורגי, יכולים להיות סיבוכים בעקבות ארתרוטומיה, כולל:

• זיהום של פצע כירורגי עם התפתחות של תהליך דלקתי;
• תגובה אלרגית להרדמה;
• כאב ממושך או מתמשך סביב המפרק.

סיבוכים לאחר ארתרוטומיה יכולים להיות בצורה של המטומה של הרקמות ה periarticular, הם יכולים להיות קשורים גם לפגיעה בכלי הדם (עם דימום) או בענפי עצבים. לדוגמא, כתוצאה מחשיפה של מפרק הכתף, קיים סיכון לשינוי בעורק הסיבונפלקסיאלי האחורי או בעצבים - על -כרעיים או ביתיים. [7]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ארתרוטומיה הטיפול מורכב מקיבוע המפרק המנותח (במהלך הניתוח במפרק הכתף או המרפק, ניתן להשתמש באורתוזה המשתקפת), טיפול חיטוי בתפרים לאחר הניתוח, רישום תרופות אנטיבקטריאליות, אנטי דלקתיות, משככות כאבים, טרומבוליטיות ודלקות.

משך הקיבוע תלוי הן באבחון הראשוני והן בהיקף הניתוח. [8]

שיקום לאחר ארתרוטומיה הינו תהליך ממושך למדי עם תרגילי פיזיותרפיה חובה ונהלים פיזיותרפיים שונים. המידה שבה המפרק משוחזר לטווח התנועה הרגיל שלו משתנה עם מצבו של כל מטופל.