סינובקטומיה של המפרק

אם טיפול שמרני במחלות מפרקים מסוימות אינו מניב תוצאות, מבוצע ניתוח להסרת החלק הפגוע או כל הקרום הסינוביאלי המצפה את קפסולת המפרק - סינובקטומיה.

הסרת רקמה לא תקינה יכולה להפחית תסמינים ולהאט את הרס הסחוס במפרק. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

בניתוחים אורתופדיים, סינובקטומיה משמשת כאשר תסמינים של שינוי בקרום הסינוביאלי במפרק, כגון כאב חמור ומוגבלות ניידות המסכנת נכות, אינם מגיבים לתרופות או לפיזיותרפיה במשך 10-12 חודשים לפחות. [ 2 ]

והאינדיקציות העיקריות להסרת רקמה סינוביאלית הן נוכחות של אישור רדיולוגי:

• דלקת מפרקים שגרונית; [ 3 ]
• ספונדילוארתרופתיות סרו-נגטיביות, כולל דלקת מפרקים ריאקטיבית ופסוריאטית;
• דלקת פרקים ספטית;
• דלקת מפרקים חד-פעמית לאחר זיהום או כתוצאה מטראומה;
• סינוביטיס (כולל זיהומית);
• גידול סינוביאלי - סינוביטיס וילודולרית פיגמנטית (וילוס-נודולרית);
• המרתרוזיס חוזר (פיתוח נזק למפרקים בחולים עם המופיליה); [ 4 ]
• צורה כרונית של בורסיטיס אספטית.

סינובקטומיה מוגבלת ולעיתים מלאה משמשת במקרים של הישנות של אוסטאוכונדרומטוזיס סינוביאלית ראשונית (היווצרות גופי אוסטאוכונדרלה בקרום הסינוביאלי).

באשר לסינובקטומיה בדלקת מפרקים שגרונית, כפי שמציינים מומחים זרים, ניתן להשתמש בהליך זה להקלה על כאבים במקרה של נזק למפרק הברך או המרפק (מלווה בסינוביטיס) בתנאי שהרס העצם או הסחוס הוא מינורי. אך אם הסחוס ניזוק קשות והרס המפרק מתקדם במהירות, סינובקטומיה לא תעזור. במקרים כאלה נדרשת החלפת מפרקים ( אנדופרוסטטיקה ).

הכנה

כהכנה לסינובקטומיה, המנתח בוחן את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ואת התמונות הזמינות של המפרק הפגוע, מבצע בדיקה גופנית, וגם רושם מחקרים אינסטרומנטליים: צילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וסריקת MRI - כדי לאשר את המחלה הקיימת, כמו גם הדמיה מפורטת של כל מבני העצם ורקמת החיבור של המפרק והרקמות הפריארטיקולריות בזמן הניתוח.

בדיקות מעבדה סטנדרטיות לפני ניתוח כוללות בדיקת קואגולוגרם - בדיקת דם לקביעת מידת קרישת הדם.

טֶכנִיקָה סינובקטומיות

הטכניקה בה נעשה שימוש תלויה בשיטה בה מבוצעת הסינובקטומיה, ובחירת השיטה נקבעת על פי הספציפיות ומידת הנזק למפרק ומיקומו.

לכן, בגפיים העליונות (לרוב עם דלקת פרקים), מבוצעת סינובקטומיה של מפרקי שורש כף היד, המרפק והכתף; בגפיים התחתונות - סינובקטומיה של מפרקי הקרסול, הברך והירך (במיוחד האצטבולום).

על פי מרפאות, רוב המטופלים עוברים ניתוח סינובקטומיה של הברך, כאשר סינובקטומיה של המרפק נמצאת במקום השני.

ניתוח פתוח (ארתרוטומיה) וארתרוסקופיה הן שתי השיטות העיקריות להסרת רקמת סינוביה, ושתיהן מבוצעות בהרדמה כללית. [ 5 ]

בניתוח אבלציה סינוביאלית פתוח, מבצעים חתך מעל המפרק הפגוע, חושפים את קפסולת המפרק ומנתחים, מגרדים או חותכים את קרום הסינוביאלי המודלק או שעבר שינוי פתולוגי, ומוציאים את התפיחה. במקרים של זיהום בעצם, המפרק מחוטא. החתכים נתפרים, ומונח תחבושת על גבי המפרק.

במהלך ניתוח סינובקטומיה ארתרוסקופי, מבוצעים מספר חתכים קטנים דרך העור (פורטלים) סביב היקף המפרק באמצעות טרוקרים, דרכם מוחדרים ארתרוסקופ (צינור גמיש המצויד במוליך אור ומצלמת וידאו) וכלי ניתוח מיניאטוריים. לפני הסרת קרום הסינוביאלי, מוזרקת תמיסה סטרילית לקפסולת המפרק דרך קנולה. המנתח מבצע את כל המניפולציות תוך כדי התבוננות בתמונה המוגדלת המתקבלת ממצלמת הארתרוסקופ על הצג. בסוף ההליך, כל מכשירי הניתוח מוסרים, ותחבושת מונחת על החתכים. [ 6 ]

מומחים מציינים יתרונות ברורים של טכניקת ארתרוסקופיה (במיוחד בסינובקטומיה של מפרק הכתף והברך) כמו טראומה מינימלית לרקמות הפריארטיקולריות, היעדר הפרעות קינסטזיה, כאב פחות בולט לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר של המטופלים. [ 7 ]

למרות שארתרוסקופיה פחות פולשנית מניתוח פתוח, הטכניקה מורכבת יותר וההליך אורך זמן רב יותר.

התוויות נגד

סינובקטומיה אינה מבוצעת:

• עבור דלקת מפרקים ניוונית ודלקת מפרקים ניוונית;
• בשלב החריף של דלקת מפרקים של אטיולוגיה זיהומית;
• בנוכחות דלקת מפרקים שגרונית מתקדמת עם דרגה גבוהה של הרס מפרקים שנקבעה רדיולוגית (עצם תת-סחוסית ו/או סחוס מפרקי);
• במקרים של חוסר יציבות חמורה במפרקים;
• במקרה של אנקילוזיס.

כמו כן ברשימת ההתוויות נגד נמצאות מחלת לב איסכמית חמורה, הריון והנקה.

ההשלכות לאחר ההליך

מאחר שניתוח סינובקטומיה סטנדרטי גורם להתחדשות קרום הסינוביאלי של המפרק לאורך זמן (עקב היווצרות רקמת חיבור במהלך התבגרות הפיברובלסטים), התוצאה הנפוצה ביותר לאחר ההליך היא הישנות של סינוביטיס או כונדרומטוזיס ואף התקדמותן - עם צורך בניתוח חוזר. [ 8 ]

על פי נתונים מסוימים, כמעט 15-20% מהחולים שעברו סינובקטומיה ארתרוסקופית של מפרק הירך חווים התקפים של כונדרומטוזיס סינוביאלית בתוך שנתיים-שלוש הראשונות לאחר ההליך.

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים העיקריים לאחר סינובקטומיה קשורים לתגובה שלילית להרדמה, זיהום והתפתחות של תהליך דלקתי, נזק לכלי דם ודימום, נזק לעצבים ונזק למשטחי העצמות המפרקות. [ 9 ]

כפי שמראה הניסיון הקליני, קיים סיכון גבוה לנזק עצבי במהלך סינובקטומיה של מפרק המרפק; במהלך סינובקטומיה פתוחה של מפרק הכתף, הקואורדינציה של שרירי הכתף וחגורת הכתפיים עלולה להיפגע; אצל חלק מהחולים לאחר סינובקטומיה של מפרק הקרסול, עקב צלקות והתכווצויות, ניידות הגפה בקרסול מצטמצמת משמעותית.

יתר על כן, סינובקטומיה פתוחה בתדירות גבוהה יותר מאשר ארתרוסקופית מובילה לנוקשות המפרק לאחר הניתוח ולירידה בטווח התנועה שלו.

טיפול לאחר ההליך

הטיפול לאחר הניתוח והשיקום שלאחריו מתבצעים בהתאם להוראותיו והמלצותיו של המנתח שביצע את הניתוח. בפרט, בנוגע להגבלות על תנועת המפרקים (סיבובים, יישור-כיפוף וכו') ולמיקום האופטימלי של הגפה: מפרק המרפק נשמר במצב כפוף (באמצעות אורתוזיס), לאחר ניתוח במפרק הברך, קיבועו מובטח על ידי גבס נשלף, ויש לשמור על הרגל כפופה מעט (לשם כך מניחים bolster או כרית קטנה מתחת לברך). [ 10 ]

במקרה של נפיחות במפרקים, מורחים קר; במקרה של כאב, רושמים משככי כאבים, משתמשים בהפרין למניעת קרישי דם, ומשתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) למניעת אוסיפיקציה.

שיקום לאחר הניתוח מורכב מביצוע סדרת תרגילים הנקבעת בכל מקרה ספציפי על ידי מומחה (מומחה שיקום או פיזיותרפיסט) תוך התחשבות באיזון בין תנועה אקטיבית ופסיבית - לפיתוח ניידות המפרקים ולשיקום תפקודיהם. ניתן להתחיל פיזיותרפיה יומיים לאחר הניתוח וצריכה להימשך לפחות חודשיים או אפילו שלושה חודשים. [ 11 ]

למרות שזמן השיקום הכולל תלוי במצבו של המטופל ובמידת הנזק למפרק. לפיכך, הכאב לאחר סינובקטומיה חולף, בממוצע, תוך שלושה עד שלושה וחצי שבועות; הנפיחות שוככת וניידות המפרקים משתפרת באופן ניכר תוך חודש או חודש וחצי.