ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

ספונדילוארתרופתיות סרונגטיביות (SSA) הן קבוצה של מחלות ראומטיות דלקתיות כרוניות קשורות וחופפות קלינית, הכוללות ספונדיליטיס מקשחת אידיופטית (הצורה הנפוצה ביותר), דלקת מפרקים ריאקטיבית (כולל מחלת רייטר), דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA) ודלקת מפרקים אנטרופתית הקשורה למחלת מעי דלקתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ספונדילוארתרופתיה משפיעה בדרך כלל על אנשים בגילאי 15 עד 45. גברים הם השולטים ביותר בקרב הסובלים. כפי שהתברר, שכיחותן של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית באוכלוסייה קרובה לזו של דלקת מפרקים שגרונית ועומדת על 0.5-1.5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

לפיכך, לספונדילוארתרופתיות סרו-נגטיביות יש גם מאפיינים המבדילים אותן מדלקת מפרקים שגרונית, כמו גם מאפיינים דומים המשותפים לכל המחלות;

• היעדר גורם ראומטי;
• היעדר גושים תת עוריים;
• דלקת פרקים אסימטרית;
• עדות רדיולוגית לדלקת סקרואיליטיס ו/או דלקת ספונדיליטיס מקשחת;
• נוכחות של חפיפות קליניות;
• הנטייה של מחלות אלו להצטבר במשפחות;
• קשר עם אנטיגן ההיסטוקומפטביליות HLA-B27.

המאפיין הקליני האופייני ביותר למשפחת הספונדילאורתרופתיות הסרונגטיביות הוא כאב גב דלקתי. מאפיין מובהק נוסף הוא דלקת אנטזיטיס, דלקת באתרי החיבור של רצועות, גידים או קפסולת המפרק לעצם. דלקת אנטזיטיס נחשבת לנגע העיקרי מבחינה פתוגנית בספונדילוארתרופתיות, בעוד שסינוביטיס היא הנגע העיקרי בדלקת מפרקים שגרונית.

לעיתים קרובות, הגורם לדלקת באנתזיס הוא פגיעה באנתזיס או עומס יתר על הגיד. דלקת באנתזיס מתבטאת בכאב במהלך תנועה הכוללת את השריר המתאים. הכאב בולט יותר כאשר השריר הפגוע נמתח. נקבעים נפיחות של הרקמות הסובבות וכאבי מישוש באזור האנתזיס המעורב. התוצאה הנפוצה ביותר של אנתזופתיה היא אוסיפיקציה של האנתזיס עם התפתחות אנתזופיטים.

קבוצת הספונדילאורתרופתיות הסרונגטיביות היא הטרוגנית, היא כוללת מספר רב של צורות לא ממוינות ומוגבלות. אפילו היחידות הנוזולוגיות התופסות מקום מוביל בקבוצה מאופיינות בשינויים משמעותיים בתדירות התפתחות אותו סימן. לפיכך, האנטיגן הסמן של ספונדילוארתרופתיות סרונגטיביות HLA-B27 מופיע בתדירות של עד 95% בחולים עם ספונדיליטיס מקשחת (AS) ורק ב-30% מהמקרים של דלקת מפרקים אנטרפטית. התפתחות סקרואילייטיס מתואמת עם נשאות של HLA-B27 ונצפית ב-100% מהמקרים של AS, אך רק ב-20% מהחולים עם מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית לא ספציפית. דלקת אנטזיס, דקטיליטיס וסקרואילייטיס חד-צדדית הן פתוגנומוניות יותר עבור חולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית ו-PsA.

מאפיינים השוואתיים של מאפיינים קליניים של ספונדילוארתרופתיות עיקריות (Kataria R,, Brent L., 2004)

מאפיינים קליניים	ספונדיליטיס מקשחת	דלקת מפרקים תגובתית	דלקת מפרקים פסוריאטית	דלקת מפרקים אנטרפטית
גיל הופעת המחלה	צעירים, בני נוער	צעירים בני נוער	בני 35-45	כֹּל
מין (זכר/נקבה)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
סקרואילייטיס	100%, דו צדדי	40-60%, חד צדדי	40%, חד צדדי	20%, דו צדדי
סינדסמופיטים	קטן, שולי	מסיבי, לא שולי	מסיבי, לא שולי	קטן, שולי
דלקת פרקים היקפית	לפעמים אסימטריות, גפיים תחתונות	בדרך כלל אסימטריים, גפיים תחתונות	בדרך כלל, אסימטרי, כל מפרקים	בדרך כלל אסימטריים, גפיים תחתונות
דלקת אנטזיס	בְּדֶרֶך כְּלַל	לעתים קרובות מאוד	לעתים קרובות מאוד	לִפְעָמִים
דקטיליטיס	לא טיפוסי	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	לא טיפוסי
נגע עור	לֹא	Balanitis מעגלית , קרטודרמה	סַפַּחַת	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
נזק לציפורניים	לֹא	אונכוליזיס	אונכוליזיס	הִתְעַבּוּת
נזק לעיניים	דלקת ענביה קדמית חריפה	דלקת ענבית קדמית חריפה, דלקת הלחמית	דלקת ענביה כרונית	דלקת ענביה כרונית
נגעים של רירית הפה	כיבים	כיבים	כיבים	כיבים
הפגיעה הנפוצה ביותר בלב	רגורגיטציה של אבי העורקים , הפרעות הולכה	רגורגיטציה של אבי העורקים . הפרעות הולכה	רגורגיטציה של אבי העורקים, הפרעות הולכה	רגורגיטציה של אבי העורקים
נזק לריאות	פיברוזיס באונה העליונה	לֹא	לֹא	לֹא
נגעים במערכת העיכול	לֹא	שִׁלשׁוּל	לֹא	מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית
נזק לכליות	עמילואידוזיס, נפרופתיה של IgA	עמילואידוזיס	עמילואידוזיס	נפרוליתיאסיס
נגעים אורגניטליים	דלקת הערמונית	דלקת השופכה, דלקת צוואר הרחם	לֹא	לֹא

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

נגעים לבביים בספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

נגעים לבביים, שבדרך כלל אינם הביטוי הפתולוגי העיקרי של ספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית, מתוארים בכל המחלות בקבוצה זו. הספציפיים ביותר לספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית הם נגעים לבביים בצורת רגורגיטציה מבודדת של אבי העורקים וחסימה פרוזדורית (AV). כמו כן מתוארים רגורגיטציה מיטרלית, תפקוד לקוי של שריר הלב (סיסטולי ודיאסטולי), הפרעות קצב אחרות (ברדיקרדיה של הסינוסים, פרפור פרוזדורים), ודלקת פריקרדיטיס.

וריאנטים של נגעים לבביים בחולים עם ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית ומשמעותם הקלינית

נזק לבבי	חולים, %	משמעות קלינית
תפקוד לקוי של שריר הלב (סיסטולי ודיאסטולי)	>10	נדיר, ללא משמעות קלינית
תפקוד לקוי של השסתומים	2-10	לעיתים קרובות דורש טיפול
הפרעות בהולכה	>10	לעיתים קרובות דורשים טיפול
דלקת קרום הלב	<1	נדיר, ללא משמעות קלינית

מעורבות לבבית נצפית בתדירות הגבוהה ביותר במחלת AS ומאובחנת, על פי נתונים שונים, ב-2-30% מהחולים. מספר מחקרים הראו כי שכיחות המעורבות הלבבית עולה עם משך המחלה. שכיחות המעורבות הלבבית בספונדילוארתרופתיות סרונגטיביות אחרות נמוכה יותר ופחות נחקרה.

הפתוגנזה של נגעים לבביים בספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית לא הובהרה. עם זאת, נצברו נתונים על הקשר שלהם לנוכחות האנטיגן HLA-B27, סמן של קבוצת מחלות זו, הקשור באופן עקבי להתפתחות של רגורגיטציה חמורה מבודדת של אבי העורקים וחסימה AV (67% ו-88%, בהתאמה). במספר מחקרים של חולים עם SSA, נגעים לבביים זוהו רק אצל נשאים של האנטיגן HLA-B27. האנטיגן HLA-B27 קיים ב-15-20% מהגברים עם קוצב לב קבוע שהותקן עקב חסימת AV, נתון גבוה משכיחותו באוכלוסייה בכללותה. תוארו מקרים של התפתחות חסימת AV בחולים הנושאים HLA-B27 שאין להם תסמינים מפרקים ואופתלמולוגיים של SSA. תצפיות אלו אף אפשרו לחלק מהמחברים להציע את המושג "מחלת לב הקשורה ל-HLA-B27" ולהתייחס לנגעים לבביים בחולים עם ספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית כתסמינים של מחלה נפרדת.

שינויים היסטופתולוגיים המתרחשים במבני הלב במחלת AS תוארו על ידי Buiktey VN et al. (1973). לאחר מכן, תצפיות דומות התקבלו בספונדילוארתרופתיות סרו-נגטיביות אחרות.

מאפיינים היסטופתולוגיים ופתולוגיים של נגעים לבביים בספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית

אֵזוֹר		שינויים
אבי העורקים		התפשטות אינטימלית, הרס מוקדי של רקמה אלסטית עם תאי דלקת ופיברוזיס, עיבוי סיבי של האדוונטיטיה, התרחבות
וסת כלי הדם של אבי העורקים, עורק של צומת הסינוס, עורק של צומת ה-AV		התפשטות פיברומוסקולרית של האינטימה, הסתננות סביב כלי הדם של תאי דלקת, דלקת אנדרטרית מחיקה
מסתם אבי העורקים		התרחבות הטבעת, פיברוזיס של הבסיס וקיצור הדרגתי של הקצוות, עיגול הקצה החופשי של הקצוות
מסתם מיטרלי		פיברוזיס של בסיס העלעל הקדמי (הגבנון), הרחבת הטבעת משנית להרחבת חדר שמאל
מערכת מוליכה		דלקת אנדרטריות מחיקה של העורקים המספקים זרימת דם, פיברוזיס
שריר הלב		עלייה מפושטת ברקמת חיבור אינטרסטיציאלית

רגורגיטציה מבודדת של אבי העורקים תוארה בכל סוגי הספונדילוארתרופתיה הסרונגטיבית. שלא כמו רגורגיטציה ראומטית של אבי העורקים, היא לעולם אינה מלווה בהיצרות. שכיחות רגורגיטציה של אבי העורקים במחלת AS היא בין 2 ל-12% מהמקרים, ובמחלת רייטר - כ-3%. תסמינים קליניים נעדרים ברוב המקרים. תיקון כירורגי לאחר מכן נחוץ רק עבור 5-7% מהחולים. ניתן לחשוד באבחנה של "רגורגיטציה של אבי העורקים" בנוכחות אוושה דיאסטולית של גוון נשיפה רך ולאשר אותה באמצעות אקו לב דופלר (DEchoCG).

רוב החולים זקוקים לטיפול שמרני או ללא טיפול כלל. במקרים נדירים, מומלץ טיפול כירורגי.

רגורגיטציה מיטרלית היא תוצאה של פיברוזיס תת-אאורטלי של עלעל המסתם המיטרלי הקדמי עם ניידות מוגבלת ("גבנון תת-אאורטי" או "רכס תת-אאורטי"). היא הרבה פחות שכיחה מנגע באבי העורקים. בספרות

תוארו מספר מקרים. רגורגיטציה מיטרלית במחלת AS עלולה להתפתח גם משנית לרגורגיטציה של אבי העורקים כתוצאה מהרחבת חדר שמאל. מאובחן באמצעות אקו לב.

חסימת פרוזדורים היא הפגיעה הלבבית הנפוצה ביותר ב-SSA, המתוארת ב-AS, מחלת רייטר ו-PsA. היא מתפתחת בתדירות גבוהה יותר אצל גברים. בחולים עם AS, חסימת תוך-חדרית וחסימת AV נמצאים ב-17-30% מהמקרים. ב-1-9% מהם, החסימה הטריפאסקיקולרית נשברת. במחלת רייטר, חסימת AV מתרחשת ב-6% מהחולים, וחסימה מלאה מתפתחת לעיתים רחוקות (פחות מ-20 מקרים תוארו). חסימת AV נחשבת לביטוי מוקדם של מחלת רייטר. מאפיין של חסימות AV בספונדילוארתרופתיות סרו-נגטיביות הוא אופיין החולף. אופיו הלא יציב של החסימה מוסבר על ידי העובדה שהיא מבוססת בעיקר לא על שינויים פיברוטיים, אלא על תגובה דלקתית הפיכה. נתון זה אושר גם על ידי נתוני בדיקה אלקטרופיזיולוגית של הלב, שבמהלכה, בתדירות גבוהה משמעותית, אפילו בנוכחות חסימות פאסקיקולריות נלוות, מתגלה חסימה ברמת צומת ה-AV, ולא בחלקים הבסיסיים, שם צפויים יותר שינויים סיביים.

במקרה של חסימה מלאה, מומלץ להתקין קוצב לב קבוע, ובמקרה של חסימה לא מלאה - טיפול שמרני. אירוע של חסימה מלאה לא יכול לכלול התקפים במשך יותר מ-25 שנים, אך עדיין יש צורך להתקין קוצב לב, מכיוון שהוא נסבל היטב על ידי המטופלים ואינו מוביל לירידה בתוחלת החיים.

שכיחות ברדיקרדיה של הסינוס בספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית אינה ידועה, אך היא זוהתה במהלך מחקרים אלקטרופיזיולוגיים פעילים. הסיבה לתפקוד לקוי של בלוטת הסינוס היא כנראה ירידה בלומן של עורק הצומת כתוצאה מריבוי האינטימה שלו. תהליכים דומים תוארו בעיבוי שורש אבי העורקים ובעורק של צומת AV.

תוארו מספר מקרים של פרפור פרוזדורים בחולים עם SSA שלא סבלו ממחלות לב ומחלות חוץ-לב אחרות. לא ניתן לפרש באופן חד משמעי פרפור פרוזדורים כאחד הביטויים של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית.

דלקת קרום הלב היא הנגע הלבבי הנדיר ביותר שנמצא ב-SSA. היא נמצאת כממצא היסטופתולוגי בפחות מ-1% מהחולים.

תפקוד לקוי של שריר הלב (סיסטולי ודיאסטולי) תואר בקבוצה קטנה של חולים עם AS ומחלת רייטר. לחולים לא היו ביטויים לבביים אחרים של SSA ולא היו מחלות שעלולות להוביל לנזק לשריר הלב. בדיקה היסטולוגית של שריר הלב בוצעה אצל חלק מהחולים, אשר גילתה עלייה מתונה בכמות רקמת החיבור ללא שינויים דלקתיים ושקיעת עמילואיד.

בשנים האחרונות נחקרה בעיית ההתפתחות המואצת של טרשת עורקים ב-SSA. התקבלו נתונים על סיכון מוגבר לנגעים טרשתיים של העורקים הכליליים והתפתחות איסכמיה של שריר הלב בחולים עם PsA ו-AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

בעיות סיווג של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

הספקטרום הקליני של המחלה התגלה כרחב בהרבה ממה שהובן בתחילה, ולכן כמה צורות פחות מוגדרות בבירור סווגו כספונדילוארתרופתיות לא ממוינות. הבחנה בין צורות אלו, במיוחד בשלבים המוקדמים, אינה תמיד אפשרית עקב ביטוי לא ברור של מאפיינים קליניים, אך הדבר, ככלל, אינו משפיע על טקטיקות הטיפול בהן.

סיווג של ספונדילוארתרופתיות סרו-נגטיביות (ברלין, 2002)

• א. ספונדיליטיס מקשחת.
• ב. דלקת מפרקים תגובתית, כולל מחלת רייטר.
• ב. דלקת מפרקים פסוריאטית.
• ז. דלקת מפרקים אנטרפטית הקשורה למחלת קרוהן וקוליטיס כיבית.
• ד. ספונדילוארתריטיס לא מובחנת.

בתחילה, קבוצת הספונדילאורתרופתיות הסרונגטיביות כללה גם את מחלת וויפל, תסמונת בכצ'ט ודלקת מפרקים כרונית של ילדים. נכון לעכשיו, מחלות אלו אינן נכללות בקבוצה מסיבות שונות. לפיכך, מחלת בכצ'ט אינה פוגעת בשלד הציר ואינה קשורה ל-HLA-B27. מחלת וויפל מלווה לעיתים רחוקות בדלקת סקרואילי ודלקת ספונדיליטיס, הנתונים על נשיאות HLA-B27 בה סותרים (מ-10 עד 28%), והאופי הזיהומי המוכח מבדיל את המחלה מספונדילאורתרופתיות אחרות. על פי הדעה הרווחת, דלקת מפרקים כרונית של ילדים היא קבוצה של מחלות הטרוגניות, שרבות מהן מתפתחות לאחר מכן לדלקת מפרקים שגרונית, ורק וריאנטים בודדים יכולים להיחשב כמבשרים להתפתחות ספונדילאורתרופתיות סרונגטיביות אצל מבוגרים. השאלה האם תסמונת BARNO שתוארה לאחרונה יחסית, המתבטאת בסינוביטיס, פוסטולוזיס של כפות הידיים והסוליות, היפרוסטוזיס, נזק תכוף למפרקי הסטרנו-קלוויקולריים, התפתחות אוסטאומיאליטיס אספטית, סקרואיליטיס, נזק צירי לעמוד השדרה עם נוכחות HLA-B27 ב-30-40% מהחולים, שייכת ל-SSA נותרה לא פתורה.

אבחון של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

במקרים אופייניים, כאשר ישנם תסמינים קליניים מוגדרים היטב, סיווג המחלה כ-SSA אינו בעיה קשה. בשנת 1991, קבוצת המחקר האירופית לספונדילוארתריטיס פיתחה את ההנחיות הקליניות הראשונות לאבחון ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית.

קריטריונים של קבוצת המחקר האירופית לספונדילוארתריטיס (ESSG, 1941)

כאבי גב בעלי אופי דלקתי או סינוביטיס אסימטרית בעיקר של מפרקי הגפיים התחתונות בשילוב עם לפחות אחד מהתסמינים הבאים:

• היסטוריה משפחתית חיובית (ל-AS, פסוריאזיס, דלקת ענבית קדמית חריפה, מחלת מעי דלקתית כרונית);
• סַפַּחַת;
• מחלת מעי דלקתית כרונית;
• דלקת השופכה, דלקת צוואר הרחם, שלשול חריף חודש לפני דלקת פרקים;
• כאב לסירוגין בישבן;
• אנתזופתיות;
• סקרואילייטיס דו-צדדית בשלב II-IV או חד-צדדית בשלב III-IV.

קריטריונים אלה נוצרו כקריטריוני סיווג ואינם ניתנים לשימוש נרחב בפועל הקליני, שכן הרגישות שלהם בחולים עם היסטוריה של מחלה של פחות משנה היא עד 70%.

קריטריוני האבחון שפותחו מאוחר יותר על ידי ו. אמור ועמיתיו הראו רגישות רבה יותר (79-87%) במחקרים שונים, במידה מסוימת עקב ירידה בסגוליות שלהם (87-90%). קריטריונים אלה מאפשרים להעריך את מידת מהימנות האבחון בנקודות ולתת תוצאות טובות יותר באבחון ספונדילוארתריטיס לא מובחנת ובמקרים מוקדמים של המחלה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

קריטריונים לאבחון ספונדילוארתרופתיה סרו-נגטיבית (Amor B., 1995)

סימנים קליניים או אנמנסטיים:

• כאבי לילה באזור המותני ו/או נוקשות בוקר באזור המותני - נקודה אחת.
• אוליגאארתריטיס אסימטרית - 2 נקודות.
• כאב תקופתי בישבן - 1-2 נקודות.
• אצבעות ורגליים בצורת נקניק - 2 נקודות.
• תללגיה או אנתזופתיות אחרות - 2 נקודות.
• אירית - 2 נקודות.
• דלקת אורתריטיס שאינה גונוקוקלית או דלקת צוואר הרחם פחות מחודש לפני תחילת דלקת הפרקים - נקודה אחת.
• שלשול פחות מחודש לפני הופעת דלקת פרקים - נקודה אחת.
• נוכחות או קודמת של פסוריאזיס, בלניטיס, דלקת מעיים כרונית - 2 נקודות.

סימנים רדיולוגיים:

• סקרואילייטיס (שלב דו-צדדי II או חד-צדדי שלב III-IV) - 3 נקודות.

מאפיינים גנטיים:

• נוכחות של HLA-B27 ו/או היסטוריה של ספונדילוארתריטיס, דלקת מפרקים תגובתית, פסוריאזיס, דלקת ענביה, דלקת מעיים כרונית אצל קרובי משפחה - 2 נקודות.

רגישות לטיפול:

• הפחתת כאב תוך 48 שעות בעת נטילת תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) ו/או ייצוב במקרה של הישנות מוקדמת - נקודה אחת.
• המחלה נחשבת לספונדילוארתריטיס אמינה אם סכום הנקודות עבור 12 קריטריונים גדול או שווה ל-6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול בספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית

טיפול בספונדיליטיס מקשחת

נכון לעכשיו, אין תרופות בעלות השפעה משמעותית על תהליכי ההתאבדות בעמוד השדרה. ההשפעה החיובית של תרופות בסיסיות המשמשות לטיפול במחלות ראומטיות אחרות (כולל סולפסלזין ומתוטרקסט) על מהלך ופרוגנוזה של AS לא הוכחה, ולכן פעילות גופנית טיפולית היא במקום הראשון בטיפול בחולים. יעילותה ב-AS, לפחות בניתוח התוצאות המיידיות (עד שנה), היא עובדה מוכחת. תוצאות ממוקדות של מחקרים בנושא זה טרם זמינות. כתוצאה ממחקר מבוקר אקראי, תוכניות קבוצתיות הוכחו כיעילות יותר מאשר תוכניות אינדיבידואליות. התוכנית, המורכבת מפגישות הידרותרפיות במשך 3 שעות פעמיים בשבוע, הובילה לשיפור במדדי הבריאות הכלליים ולעלייה בניידות של עמוד השדרה המותני-חזי לאחר 3 שבועות של שימוש, דבר שנצפתה במשך 9 חודשים על פי הערכות אובייקטיביות וסובייקטיביות. במהלך אותה תקופה, לחולים היה צורך מופחת ב-NSAIDs.

מבין התרופות המשמשות לטיפול ב-AS, NSAIDs הוכחו זה מכבר כיעילות. אין יתרון לטיפול בתרופה מסוימת. מעכבי COX-2 מראים יעילות דומה לזו של תרופות לא סלקטיביות. לא ידוע האם לשימוש רציף ב-NSAID יש יתרונות ארוכי טווח על פני טיפול לסירוגין במניעת נזק מבני.

ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקואידים למתן מקומי תוך-מפרקי (כולל במפרקי סקרואיד וכס). יעילות הטיפול הסיסטמי בגלוקוקורטיקואידים בדלקת מפרקים שגרונית נמוכה משמעותית מאשר בדלקת מפרקים שגרונית. תגובה חיובית לטיפול כזה נצפית לעתים קרובות יותר בחולים עם דלקת מפרקים היקפית. סולפסלאזין, על פי מספר ניסויים קליניים, היה יעיל גם רק בדלקת מפרקים היקפית, והפחית סינוביטיס ולא השפיע על נגעים ציריים. לפלונומיד הדגים יעילות לא משמעותית ביחס ל-AS במחקר פתוח. יעילותו של מתוטרקסט מוטלת בספק ולא הוכחה; ישנם רק מספר מחקרי פיילוט בנושא זה.

נקבעה יעילות השימוש תוך ורידי בביספוספונטים בתסמונת AS. בחולים עם AS נצפתה ירידה בכאב בעמוד השדרה ועלייה מסוימת בניידות שלו על רקע טיפול בחומצה פמידרונית; עלייה בהשפעה הושגה עם עלייה במינון התרופה.

התקוות העיקריות לטיפול במחלת אלרגיות כרוניות נתונות כיום לשימוש בחומרים פעילים ביולוגית, ובפרט נוגדנים חד שבטיים כנגד TNF-α. במהלך ניסויים קליניים, נחשפו תכונות משנות מחלה של לפחות שתי תרופות - אינפליקסימאב ואטנרספט. יחד עם זאת, השימוש הנרחב בתרופות אלו במחלת אלרגיות כרוניות נפגע לא רק עקב עלותן הגבוהה, אלא גם עקב היעדר נתונים ארוכי טווח על בטיחותן, האפשרות לשלוט במחלות ומניעת שינויים מבניים. בהקשר זה, מומלץ לגשת למרשם תרופות אלו באופן פרטני לחלוטין, תוך שימוש בהן עם פעילות גבוהה ובלתי מבוקרת של התהליך הדלקתי.

טיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית

טיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית כולל תרופות אנטי-מיקרוביאליות, NSAIDs, גלוקוקורטיקואידים וחומרים משנים מחלה. אנטיביוטיקה יעילה רק לטיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית חריפה הקשורה לזיהום כלמידיאלי, כאשר יש מוקד של זיהום זה. משתמשים באנטיביוטיקה של מקרולידים ופלואורוקינולונים. יש צורך לטפל בבן/בת הזוג המיני של המטופל/ת. שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה אינו משפר את מהלך דלקת המפרקים הריאקטיבית או את ביטוייה. אנטיביוטיקה אינה יעילה במקרה של דלקת מפרקים פוסט-אנטרוקוליטית.

NSAIDs מפחיתים שינויים דלקתיים במפרקים, אך אינם משפיעים על מהלך נגעים חוץ-מפרקיים. לא נערכו ניסויים קליניים גדולים על יעילותם של NSAIDs בחולים עם דלקת מפרקים תגובתית.

גלוקוקורטיקואידים משמשים כטיפול מקומי באמצעות הזרקה תוך-מפרקית והזרקה לאזור האזור הפגוע. מריחה מקומית של גלוקוקורטיקואידים יעילה בדלקת הלחמית, דלקת הקרנית, דלקת סטומטיטיס, קרטודרמה, בלניטיס. במקרה של תופעות סיסטמיות שליליות מבחינה פרוגנוסטית (דלקת הלב, דלקת כליות), ניתן להמליץ על מתן סיסטמי של תרופות בקורס קצר. לא נערכו מחקרים מבוקרים גדולים על יעילות השימוש המקומי והסיסטמי של גלוקוקורטיקואידים.

חומרים משנות מחלות משמשים במחלות ממושכות וכרוניות. סולפסלאזין במינון של 2 גרם/יום הראה יעילות מינורית במחקרים מבוקרי פלצבו. השימוש בסולפסלאזין עזר להפחית שינויים דלקתיים במפרקים, ולא הייתה השפעה על התקדמות נגעים במפרקים. אין ניסויים קליניים של תרופות משנות מחלות אחרות לטיפול בדלקת מפרקים תגובתית.

טיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית

כדי לבחור את נפח הטיפול, נקבעים הגרסה הקלינית והאנטומית של תסמונת המפרק, נוכחות של ביטויים מערכתיים, מידת הפעילות ואופי הביטויים העוריים של פסוריאזיס.

טיפול תרופתי בדלקת מפרקים פסוריאטית כולל שני כיוונים:

1. שימוש בתרופות המשתנות סימיט;
2. שימוש בתרופות משנות מחלות.

תרופות לשינוי תסמינים כוללות NSAIDs וגלוקוקורטיקואידים. לטיפול בהם בדלקת מפרקים פסוריאטית יש מספר מאפיינים בהשוואה למחלות ראומטיות אחרות. על פי המכון לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, השימוש בגלוקוקורטיקואידים בדלקת מפרקים פסוריאטית פחות יעיל מאשר במחלות ראומטיות אחרות, ובפרט דלקת מפרקים שגרונית. הכנסת גלוקוקורטיקואידים תוך-מפרקיים או לתוך האנתזות הפגועות משפיעה בצורה חיובית יותר מאשר השימוש הסיסטמי בהם. לדברי VV Badokina, הדבר עשוי להיות נובע מנסיבות רבות, ובפרט מהשתתפות קטנה של הפרעות חיסוניות הומורליות בהתפתחות והתקדמות המחלה, מהקשיים בהערכת מידת הפעילות של התהליך הדלקתי כראוי, ובהתאם, בקביעת האינדיקציות למתן גלוקוקורטיקואידים, וחומרת הדלקת של הממברנה הסינוביאלית הזניחה. הספציפיות של תגובת הגוף לגלוקוקורטיקואידים בדלקת מפרקים פסוריאטית נקבעות ככל הנראה על ידי הצפיפות הנמוכה של קולטני גלוקוקורטיקואידים ברקמות, כמו גם על ידי שיבוש האינטראקציה של גלוקוקורטיקואידים עם הקולטנים שלהם. קשיים בטיפול במחלה כמו פסוריאזיס פסוריאטית נובעים מהעובדה שמתן סיסטמי של גלוקוקורטיקואידים מוביל לעיתים קרובות לחוסר יציבות של פסוריאזיס עם היווצרות של דלקת מפרקים פסוריאטית קשה, חמורה יותר, שאינה ניתנת לטיפול וקשורה לסיכון גבוה יותר לדלקת מפרקים פסוריאטית קשה (פסוריאזיס פוסטולרית). הפרעות אימונופתולוגיות העומדות בבסיס הפתוגנזה של פסוריאזיס פסוריאטית הן המטרה העיקרית של טיפול במחלה זו באמצעות תרופות משנות מחלה, שעקרונותיהן פותחו ונמצאו בהצלחה במחלות דלקתיות עיקריות של המפרקים ועמוד השדרה.

סולפסלאזין היא אחת התרופות הסטנדרטיות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית. היא אינה גורמת להחמרה של דרמטוזיס, ובחלק מהחולים היא מסייעת בפתרון שינויים פסוריאטיים בעור.

התכונות המשנות את המחלה של מתוטרקסט בדלקת מפרקים פסוריאטית הן עובדה מוכרת. הוא מאופיין ביחס הטוב ביותר בין יעילות וסבילות בהשוואה לתרופות ציטוטוקסיות אחרות. בחירת המתוטרקסט מוכתבת גם על ידי יעילותו הטיפולית הגבוהה ביחס לביטויי עור של פסוריאזיס. בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, משתמשים גם בתכשירי זהב בתרופות משנות את המחלה. המטרה עבורם היא מקרופאגים ותאי אנדותל המשתתפים בשלבים שונים של התהליך הפתולוגי, כולל המוקדמים ביותר. תכשירי זהב מעכבים את שחרור הציטוקינים, בפרט IL-1 ו-IL-8, משפרים את הפעילות התפקודית של נויטרופילים ומונוציטים המעכבים הצגת אנטיגנים לתאי T, מפחיתים את חדירת לימפוציטים מסוג T ו-B לקרום הסינוביאלי ולעור המושפע מפסוריאזיס, ומעכבים את ההתמיינות של מקרופאגים. אחת הנסיבות שמסבכות את ההכנסה הנרחבת של תכשירי זהב לטיפול המורכב בדלקת מפרקים פסוריאטית היא יכולתם לגרום להחמרה של פסוריאזיס.

לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, משתמשים בתרופה חדשה יחסית, לפלופומיד, מעכבת סינתזת פירימידין, שיעילותה הוכחה גם ביחס לנגעים בעור ותסמונת מפרקים ב-PsA (מחקר TOPAS).

בהתחשב בתפקיד המוביל של TNF-α בהתפתחות דלקת בדלקת מפרקים פסוריאטית, בראומטולוגיה המודרנית מוקדשת תשומת לב רבה לפיתוח תרופות ביולוגיות יעילות ביותר: נוגדנים חד שבטיים כימריים ל-TNF-α - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), pall-1 (anakinra).

טיפול ארוך טווח בתרופות משנות מחלה מאפשר שליטה בפעילות דלקת מפרקים פסוריאטית ובמהלך התסמונות העיקריות שלה, מאט את קצב התקדמות המחלה, מסייע בשמירה על יכולת העבודה של החולים ומשפר את איכות חייהם. לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית מאפיינים ייחודיים משלו.

טיפול בדלקת מפרקים אנטרופתית

סולפסלזין הוכח כיעיל, כולל בתצפיות ארוכות טווח. אזתיופרין, גלוקוקורטיקואידים ומתוטרקסט נמצאים גם הם בשימוש נרחב. אינפליקסימאב הראה יעילות גבוהה. מחקרים שנערכו על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) הראו באופן משכנע כי השימוש בהם מגביר את חדירות המעי, וכך יכול להגביר את התהליך הדלקתי בו. באופן פרדוקסלי, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) נמצאות בשימוש נרחב בחולים עם דלקת מפרקים אפטרופתית, שבדרך כלל סובלים אותם היטב.

טיפול בביטויים סיסטמיים של ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית, כולל נגעים לבביים, כפוף לעקרונות הכלליים של טיפול בתסמונת הקלינית המובילה (אי ספיקת לב או הפרעות קצב והולכה לבביות וכו').

היסטוריה של הבעיה

קבוצת הספונדילוארתרופתיות הסרונגטיביות נוצרה בשנות ה-70 לאחר מחקר מפורט של מקרים של דלקת מפרקים שגרונית סרונגטיבית. התברר כי אצל חולים רבים התמונה הקלינית של המחלה שונה מזו שבגרסה הסרו-פוזיטיבית; לעיתים קרובות נצפית התפתחות של ספונדילוארתריטיס, מפרקי העצה והכסל מושפעים, דלקת פרקים של המפרקים ההיקפיים אינה סימטרית, דלקת מפרקים ולא סינוביטיס שולטת, גושים תת-עוריים נעדרים, וקיימת נטייה משפחתית להתפתחות המחלה. מבחינה פרוגנוסטית, "צורות" אלו הוערכו כמועדפות יותר ממקרים אחרים של דלקת מפרקים שגרונית סרו-נגטיבית וסרו-פוזיטיבית. מאוחר יותר, התגלה קשר אסוציאטיבי הדוק בין ספונדילוארתריטיס לבין נשאות של האנטיגן ההיסטוקומפטביליות HLA-B27, הנעדר בדלקת מפרקים שגרונית.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]