דלקת מפרקים פסוריאטית

דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה דלקתית כרונית של המפרקים, עמוד השדרה והאנתזות הקשורה לפסוריאזיס. המחלה שייכת לקבוצת הספונדילוארתרופתיות הסרו-נגטיביות. סינון חולים לצורך אבחון מוקדם מתבצע על ידי ראומטולוג ו/או רופא עור בקרב חולים עם צורות שונות של פסוריאזיס, תוך זיהוי פעיל של סימנים קליניים ורדיולוגיים אופייניים לנזק למפרקים ו/או לעמוד השדרה ו/או לאנתזות. בהיעדר פסוריאזיס, תוך התחשבות בנוכחות קרובי משפחה מדרגה ראשונה או שנייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת מפרקים פסוריאטית נחשבת למחלת המפרקים הדלקתית השנייה בשכיחותה לאחר דלקת מפרקים שגרונית; היא מאובחנת ב-7-39% מחולי פסוריאזיס.

בשל ההטרוגניות הקלינית של דלקת מפרקים פסוריאטית והרגישות הנמוכה יחסית של קריטריוני האבחון, קשה למדי להעריך במדויק את שכיחות המחלה. ההערכה מסתבכת לעיתים קרובות עקב התפתחות מאוחרת של סימנים אופייניים לפסוריאזיס בחולים הסובלים ממחלת מפרקים דלקתית.

על פי מחברים שונים, שכיחות דלקת מפרקים פסוריאטית היא 3.6-6.0 לכל 100,000 תושבים, והשכיחות היא 0.05-1%.

דלקת מפרקים פסוריאטית מתפתחת בגילאי 25-55 שנים. גברים ונשים מושפעים באותה תדירות, למעט ספונדיליטיס פסוריאטית, השכיחה פי שניים אצל גברים. ב-75% מהחולים, נזק למפרקים מתרחש בממוצע 10 שנים (אך לא יותר מ-20 שנים) לאחר הופעת הסימנים הראשונים של נגעים בעור פסוריאטי. ב-10-15%, דלקת מפרקים פסוריאטית קודמת להתפתחות פסוריאזיס, וב-11-15% היא מתפתחת בו זמנית עם נגעים בעור. יש לציין כי ברוב החולים אין מתאם בין חומרת הפסוריאזיס לחומרת התהליך הדלקתי במפרקים, למעט מקרים של הופעה סינכרונית של שתי מחלות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל דלקת מפרקים פסוריאטית

הגורמים לדלקת מפרקים פסוריאטית אינם ידועים.

תפקידם של טראומה, זיהום ועומס יתר נוירו-פיזי נידונים כגורמים סביבתיים. 24.6% מהחולים ציינו טראומה בתחילת המחלה.

[ 11 ]

פתוגנזה

ההנחה היא שדלקת מפרקים פסוריאטית מתרחשת כתוצאה מאינטראקציות מורכבות בין גורמים פנימיים (גנטיים, אימונולוגיים) וגורמים סביבתיים.

גורמים גנטיים

מחקרים רבים מצביעים על נטייה תורשתית להתפתחות הן של פסוריאזיס והן של דלקת מפרקים פסוריאטית: יותר מ-40% מהחולים במחלה זו הם בעלי קרובי משפחה מדרגה ראשונה הסובלים מפסוריאזיס, ומספר המקרים של מחלות אלו עולה במשפחות עם תאומים זהים או אחים.

עד כה זוהו שבעה גנים של PSORS האחראים להתפתחות פסוריאזיס, הממוקמים בלוקוסים הכרומוזומליים הבאים: 6p (גן PSORS1), 17q25 (גן PSORS2), 4q34 (גן PSORS3), lq (גן PSORS4), 3q21 (גן PSORS5), 19p13 (גן PSORS6), 1p (גן PSORS7).

תוצאות הפנוטיפינג האימונוגנטי של חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית סותרות. מחקרי אוכלוסייה מצאו תדירות מוגברת של גילוי הגנים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 ו-DR7. בחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית ועם סימנים רדיוגרפיים של סקרואילייטיס, HLAB27 מזוהה בתדירות גבוהה יותר. בצורה הרב-ארטיקולרית, הארוזיבית של המחלה - HLADR4.

כמו כן, ראוי לציין את הגנים שאינם קשורים ל-HLA הכלולים באזור של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי, ובפרט הגן המקודד ל-TNF-a. בחקר הפולימורפיזם של הגן TNF-a, נמצא קשר אמין בין האללים של TNF-a-308, TNF-b+252 ודלקת מפרקים פסוריאטית ארוזיבית. במקרה של מחלה מוקדמת, לעובדה זו יש משמעות פרוגנוסטית להתפתחות מהירה של שינויים הרסניים במפרקים, ונשיאת TNF-a-238 בנציגי האוכלוסייה הלבנה נחשבת לגורם סיכון להתפתחות המחלה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

גורמים אימונולוגיים

פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית נחשבות למחלות הנגרמות על ידי הפרעות בחסינות של תאי T. התפקיד העיקרי ניתן ל-TNF-α, ציטוקין מעורר דלקת מרכזי המווסת תהליכי דלקת באמצעות מנגנונים שונים: ביטוי גנים, נדידה, התמיינות, התפשטות תאים ואפופטוזיס. נמצא כי בפסוריאזיס, קרטוציטים מקבלים אות להתפשטות מוגברת כאשר לימפוציטים מסוג T משחררים ציטוקינים שונים, כולל TNF-α.

במקביל, רמות גבוהות של TNF-α נמצאות בפלאקים הפסוריאטיים עצמם. ההערכה היא ש-TNF-α מקדם ייצור של ציטוקינים דלקתיים אחרים, כגון IL-1, IL-6, IL-8, וכן גורם מגרה מושבות של גרנולוציטים-מקרופאגים.

הביטויים הקליניים הבאים קשורים לריכוז גבוה של TNF-α בדם של חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית:

• חום;
• אנתזופתיות;
• אוסטאוליזה;
• הופעת שינויים הרסניים במפרקים:
• נמק איסכמי.

בדלקת מפרקים פסוריאטית מוקדמת, IL-10, TNF-α ומטאלופרוטאינאזות מסוג 1 מזוהים בריכוזים גבוהים בנוזל השדרה. נמצא קשר ישיר בין רמות TNF-α, מטאלופרוטאינאז מסוג 1 וסמנים של פירוק סחוס. הסתננות אינטנסיבית של לימפוציטים מסוג T ו-B, ובפרט תאי T מסוג CD8+, זוהתה בדגימות ביופסיה סינוביאלית מחולים. הם מזוהים גם באתרי התקשרות הגיד לעצם בשלב מוקדם של דלקת. תאי T מסוג CD4 מייצרים ציטוקינים אחרים: IL-2, אינטרפרון y, לימפוטוקסין a, אשר מזוהים בנוזל השדרה ובסינוביום של חולים במחלה זו. מקרים ספורדיים תכופים של פסוריאזיס בזיהום HIV הם אחת ההוכחות להשתתפותם של תאי CD8/CD4 בפתוגנזה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

לאחרונה, נדונה סוגיית הגורמים לשינוי מוגבר ברקמת העצם בדלקת מפרקים פסוריאטית בצורה של ספיגה של הפלנגות הסופיות של האצבעות, היווצרות שחיקות מפרקים אקסצנטריות גדולות ועיוות אופייני של "עיפרון בכוס". במהלך ביופסיה של רקמת העצם, נמצא מספר רב של אוסטאוקלסטים רב-גרעיניים באזורי הספיגה. כדי להפוך תאי קודמן של אוסטאוקלסטים לאוסטאוקלסטים, נדרשות שתי מולקולות איתות: הראשונה היא גורם מגרה מושבות מקרופאגים, המגרה את היווצרות מושבות מקרופאגים, שהן קודמני אוסטאוקלסטים, והשנייה היא חלבון RANKL (מפעיל קולטן של ליגנד NF-кВ), המפעיל את תהליך ההתמיינות שלהם לאוסטאוקלסטים. לאחרון יש אנטגוניסט טבעי, אוסטאופרוטריגרין, החוסם את התגובות הפיזיולוגיות של RANKL. ההנחה היא שמנגנון האוסטאוקלסטוגנזה נשלט על ידי היחס בין פעילות RANKL לאוסטאופרוטריגרין. בדרך כלל, הם צריכים להיות בשיווי משקל; כאשר יחס RANKL/אוסטאופרוטגרין מופרע לטובת RANKL, מתרחשת היווצרות אוסטאוקלסטים בלתי מבוקרת. בביופסיות סינוביאליות של חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית, זוהתה עלייה ברמת RANKL וירידה ברמת אוסטאופרוטגרין, ובסרום הדם, עלייה ברמת מונוציטים מסוג CD14 במחזור הדם, שהם קודמנים לאוסטאוקלסטים.

מנגנון ההתפתחות של פריאוסטיטיס ואנקילוזיס בדלקת מפרקים פסוריאטית אינו ברור עדיין; מוצעת מעורבות של גורם גדילה טרנספורמטיבי b, גורם גדילה אנדותליאלי בכלי הדם וחלבון מורפוגני של העצם. ביטוי מוגבר של גורם גדילה טרנספורמטיבי b נמצא בסינוביום של חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית. בניסוי בבעלי חיים, חלבון מורפוגני של העצם (בפרט, סוג 4), הפועל יחד עם גורם גדילה אנדותליאלי בכלי הדם, קידם התפשטות רקמת עצם.

תסמינים דלקת מפרקים פסוריאטית

התסמינים הקליניים העיקריים של דלקת מפרקים פסוריאטית:

• פסוריאזיס של העור ו/או הציפורניים;
• פגיעה בחוט השדרה;
• נזק למפרק העצה והאיליאק;
• דלקת מפרקים שגרונית.

פסוריאזיס של העור והציפורניים

נגעים בעור פסוריאטיים יכולים להיות מוגבלים או נפוצים; חלק מהחולים חווים אריתרודרמה פסוריאטית.

המיקום העיקרי של פלאקים פסוריאטיים:

• קַרקֶפֶת;
• אזור מפרקי המרפק והברך;
• אזור הטבור;
• אזורים בבית השחי; קפל בין-גלוטאלי.

אחת הביטויים הנפוצים של פסוריאזיס, בנוסף לפריחות על עור הגזע והקרקפת, היא פסוריאזיס של הציפורניים, שלעיתים יכולה להיות הביטוי היחיד של המחלה.

הביטויים הקליניים של פסוריאזיס בציפורניים מגוונים. הנפוצים ביותר הם:

• פסוריאזיס של אצבעון;
• אונכוליזיס:
• דימומים תת-לונגואליים, המבוססים על פפילומטוזיס של הפפילות עם כלי דם סופניים מורחבים (מילה נרדפת לאריתמה פסוריאטית תת-לונגואלית, "כתמי שמן");
• היפרקרטוזיס תת-ונגואלית.

דלקת מפרקים פסוריאטית היקפית

הופעת המחלה יכולה להיות חריפה והדרגתית כאחד. אצל רוב החולים, המחלה אינה מלווה בנוקשות בוקר, במשך זמן רב היא יכולה להיות מוגבלת וממוקמת במפרק אחד או יותר, כגון:

• מפרקים בין-פלנגאליים של הידיים והרגליים, במיוחד הדיסטליים;
• מטא-קרפופלנגאלי;
• מטטרסופלנגאל;
• טמפורומנדיבולרי;
• שׁוֹרֶשׁ כַּף יָד;
• קַרסוֹל;
• מַרְפֵּק;
• בֶּרֶך.

לעיתים רחוקות יותר, דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה להופיע לראשונה עם נזק למפרקי הירך.

לעיתים קרובות, מפרקים חדשים מעורבים באופן אסימטרי, במפרקי הידיים, באופן אקראי (כאוטי). סימנים אופייניים לדלקת מפרקים היקפית:

• מעורבות של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים והרגליים עם היווצרות עיוות "בצורת צנון"; o דקטיליטיס;
• דלקת מפרקים פסוריאטית צירית עם תופעות פריארטיקולריות (נזק בו זמנית לשלושה מפרקים של אצבע אחת: מפרקים מטאקרפופלנגאליים או מטאטרסופלנגאליים, פרוקסימליים ודיסטליים בין-פלנגאליים עם צבע סגול-ציאנוטי ייחודי של העור מעל המפרקים הנגועים).

ב-5% מהחולים נצפית צורה מושחתת (אוסטאוליטית) - "כרטיס הביקור" של דלקת מפרקים פסוריאטית. חיצונית, הדבר מתבטא בקיצור האצבעות והבהונות עקב ספיגה של הפלנגות הסופיות. במקרה זה, נצפות תת-פריקות מרובות של האצבעות, ותסמין של "רפיון" של האצבע מופיע. אוסטאוליזה משפיעה גם על עצמות שורש כף היד, המפרקים הבין-פלנגאליים של הידיים והרגליים, הזחלים הסטילואידיים של האולנה וראשי המפרקים הטמפורומנדיבולריים.

דקטיליטיס נמצא ב-48% מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית, לרבים מהם (65%) יש מעורבות באצבעות הרגליים, ולאחר מכן נוצרים סימנים רדיוגרפיים של הרס של משטחי המפרק. ההערכה היא שדקטיליטיס מתפתחת הן עקב דלקת בגידי הכופף והן כתוצאה מדלקת במפרקים הבין-פלנגאליים, המטאטרסופלנגאליים או המטאקרפופלנגאליים/מטאטרסופלנגאליים של אצבע אחת. ביטויים קליניים של דקטיליטיס חריפה:

• כאב חמור;
• נפיחות, בצקת של כל האצבע;
• הגבלה כואבת של ניידות, בעיקר עקב כיפוף.

בשילוב עם תופעות פריארטיקולריות, תהליך דלקתי צירי במפרקים יוצר עיוות "בצורת נקניק" של האצבעות. דקטיליטיס יכולה להיות לא רק חריפה, אלא גם כרונית. במקרה זה, עיבוי האצבע מצוין ללא כאב ואדמומיות. דקטיליטיס מתמשך ללא טיפול הולם יכול להוביל להיווצרות מהירה של חוזים כיפוף של האצבעות ומגבלות תפקודיות של הידיים והרגליים.

ספונדיליטיס

מופיע ב-40% מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית. לעיתים קרובות, ספונדיליטיס היא אסימפטומטית, בעוד שפגיעות בודדות בעמוד השדרה (ללא סימנים של דלקת מפרקים היקפית) הן נדירות מאוד: הן מופיעות רק ב-2-4% מהחולים. השינויים ממוקמים במפרקי העצה והכסל, במנגנון הרצועות של עמוד השדרה עם היווצרות סינדזמופיטים ואוסיפיקציות פארא-ורטברליות.

הביטויים הקליניים דומים למחלת בכטרו. אופייניים כאב של קצב דלקתי ונוקשות, שיכולים להופיע בכל חלק של עמוד השדרה (אזור בית החזה, המותני, הצווארי, סקראלי). אצל רוב החולים, שינויים בעמוד השדרה אינם מובילים להפרעות תפקודיות משמעותיות. עם זאת, 5% מהחולים מפתחים תמונה קלינית ורדיולוגית של דלקת ספונדיליטיס מקשחת אופיינית, עד להיווצרות של "מקל במבוק".

דלקת מפרקים שגרונית (אנטסופתיה)

אפתזה היא אתר ההתקשרות של רצועות, גידים וקפסולת המפרק לעצם, דלקת מפרקים היא ביטוי קליני שכיח של דלקת מפרקים פסוריאטית, המתבטאת בדלקת באתרי ההתקשרות של רצועות וגידים לעצמות עם ספיגה לאחר מכן של עצם תת-סחוסית.

המקומות האופייניים ביותר של דלקת מפרקים שגרונית:

• המשטח האחורי-עליון של עצם העקב ישירות במקום ההתקשרות של גיד אכילס;
• מקום ההתקשרות של האפונורוזיס הפלנטרית לקצה התחתון של טוברוסיטי הקלקניאלי;
• טוברוזיטי של השוקה;
• אתר ההתקשרות של שרירי השרוול המסובב של הכתף (במידה פחותה).

ייתכן שמעורבים גם אנטזות של לוקליזציות אחרות:

• ארטיקולציה קוסטוכונדרלית ראשונה ימינה ושמאלה;
• ארטיקולציה קוסטוכונדרלית שביעית ימינה ושמאלה;
• קוצים איליאקיים אחוריים עליונים וקדמיים עליונים;
• ציצית איליאק;
• תהליך קוצי של החוליה המותנית החמישית.

מבחינה רדיולוגית, דלקת האנתזיס מתבטאת כדלקת פריאוסטיטיס, שחיקות ואוסטאופיטים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טפסים

ישנם חמישה וריאנטים קליניים עיקריים של דלקת מפרקים פסוריאטית.

1. דלקת מפרקים פסוריאטית של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים והרגליים.
2. דלקת מפרקים אסימטרית (מונו/אליגוארתריטיס).
3. דלקת מפרקים פסוריאטית משככת (אוסטאוליזה של משטחי המפרקים עם התפתחות קיצור האצבעות ו/או כפות הרגליים).
4. פוליארתריטיס סימטרי ("וריאנט דמוי שגרון").
5. ספונדיליטיס פסוריאטית.

החלוקה לקבוצות הקליניות שצוינו מתבצעת על סמך המאפיינים הבאים.

• נזק עיקרי למפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים: יותר מ-50% מכלל המפרקים מורכב מהמפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים והרגליים.
• אוליגוארתריטיס/פוליארתריטיס: מעורבות של פחות מ-5 מפרקים מוגדרת כאוליגוארתריטיס, 5 מפרקים או יותר כפוליארתריטיס.
• דלקת מפרקים פסוריאטית מושחתת: גילוי סימני אוסטאוליזה (רדיולוגית או קלינית) בזמן הבדיקה.
• ספונדילוארתריטיס פסוריאטית: כאב דלקתי בעמוד השדרה ולוקליזציה בכל אחד משלושת החלקים - מותני, בית חזה או צווארי, ירידה בניידות עמוד השדרה, גילוי סימנים רדיולוגיים של סקרואיליטיס, כולל סקרואיליטיס מבודדת.
• דלקת מפרקים רב-תאית סימטרית: יותר מ-50% מהמפרקים הנגועים (מפרקים קטנים מזווגים של הידיים והרגליים).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית

האבחון נעשה על סמך גילוי פסוריאזיס של העור ו/או הציפורניים אצל המטופל או קרוביו (בהתאם למטופל), נגעים אופייניים במפרקים ההיקפיים, סימני נזק לעמוד השדרה, מפרקי סקרואיליאק ואנתזופתיות.

בראיון עם מטופל, יש צורך לקבוע מה קדם למחלה, במיוחד האם היו תלונות ממערכת העיכול או ממערכת השתן, עיניים (דלקת הלחמית), דבר הכרחי לאבחון מבדל עם מחלות אחרות מקבוצת ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית, בפרט עם דלקת מפרקים פוסטאנטרוקוליטית או אורוגנית תגובתית של המפרקים, מחלת רייטר (רצף מעורבות מפרקים, נוכחות תלונות מעמוד השדרה, מפרקי סקרואיליאק).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון קליני של דלקת מפרקים פסוריאטית

במהלך הבדיקה, שימו לב ל:

• נוכחות של פסוריאזיס עורי במיקום אופייני:
• הקרקפת, מאחורי האוזניים:
• אזור הטבור:
• אזור הפרינאום:
• קפל בין-גלוטאלי;
• בתי שחי;
• ו/או נוכחות של פסוריאזיס של השפתיים.

בבדיקת המפרקים מתגלים סימנים אופייניים לדלקת מפרקים פסוריאטית:

• דקטיליטיס;
• דלקת של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים.

מיששו את אתרי ההתקשרות של הגידים.

נוכחות או היעדר סימנים קליניים של סקרואילייטיס נקבעים על ידי לחץ ישיר או רוחבי על כנפי עצמות הכסל ונקבעת ניידות עמוד השדרה.

מצב האיברים הפנימיים מוערך בהתאם לכללים טיפוליים כלליים.

[ 31 ], [ 32 ]

אבחון מעבדתי של דלקת מפרקים פסוריאטית

אין בדיקות מעבדה ספציפיות לדלקת מפרקים פסוריאטית.

לעיתים קרובות נצפית דיסוציאציה בין הפעילות הקלינית לבין פרמטרים מעבדתיים. RF בדרך כלל נעדר. יחד עם זאת, RF מזוהה ב-12% מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית, דבר היוצר קשיים מסוימים באבחון, אך אינו מהווה סיבה לבחון מחדש את האבחון.

ניתוח נוזל מוחי שדרתי אינו מספק תוצאות ספציפיות; במקרים מסוימים, מתגלה ציטוזיס גבוה.

פעילות דלקת המפרקים ההיקפיים בדלקת מפרקים פסוריאטית מוערכת על ידי מספר המפרקים הכואבים והדלקתיים, רמת ה-CRP, חומרת כאבי המפרקים ופעילות המחלה.

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת מפרקים פסוריאטית

נתוני בדיקת רנטגן של הידיים, הרגליים, האגן ועמוד השדרה מסייעים רבות באבחון, שכן הם חושפים סימנים אופייניים למחלה, כגון:

• אוסטאוליזה של משטחים מפרקיים עם היווצרות שינויים מסוג "עיפרון בכוס";
• שחיקות אקסצנטריות גדולות;
• ספיגה של הפלנגות הסופיות של האצבעות;
• התפשטות עצם:
• סקרואילייטיס דו-צדדית אסימטרית:
• עצם פארא-ורטברלייתית, סנדסמופיטים.

מחברים שונים הציעו גרסאות שונות של קריטריוני סיווג המתחשבות בביטויים הבולטים ביותר של דלקת מפרקים פסוריאטית, כגון:

• פסוריאזיס מאומת של העור או הציפורניים אצל המטופל או קרוביו;
• דלקת מפרקים פסוריאטית היקפית אסימטרית עם נזק דומיננטי למפרקי הגפיים התחתונות:
  • יָרֵך,
  • בֶּרֶך.
  • קַרסוֹל,
  • מטטרסופלנגאל,
  • מפרקים טרסליים,
  • מפרקים בין-פלנגליים של אצבעות הרגליים.
• מחלת מפרקים בין-פלנגאליים דיסטליים,
• נוכחות של דקטיליטיס,
• כאב דלקתי בעמוד השדרה,
• מחלת מפרק סקרואיליאק,
• אנתזופתיות;
• סימנים רדיוגרפיים של אוסטאוליזה;
• נוכחות של התפשטות עצם;
• היעדרה של הפדרציה הרוסית.

בשנת 2006, קבוצת המחקר הבינלאומית לדלקת מפרקים פסוריאטית הציעה את קריטריוני CASPAR (קריטריוני סיווג לדלקת מפרקים פסוריאטית) כקריטריונים לאבחון. ניתן לקבוע את האבחנה בנוכחות מחלת מפרקים דלקתית (נגעים בעמוד השדרה או באנתזות) ולפחות שלושה מתוך חמשת הסימנים הבאים.

• נוכחות של פסוריאזיס, היסטוריה של פסוריאזיס, או היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס.
• נוכחות של פסוריאזיס מוגדרת כנגע פסוריאטי של העור או הקרקפת שאושר על ידי רופא עור או ראומטולוג.
• ניתן לקבל היסטוריה של פסוריאזיס מהמטופל, רופא משפחה, רופא עור או ראומטולוג. היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס מוגדרת כנוכחות של פסוריאזיס אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה או שנייה (בהתאם למטופל).
• נגעים אופייניים לפסוריאזיס של לוחיות הציפורן: אוניקוליזיס, "סימן אצבעון" או היפרקרטוזיס - נרשמו במהלך בדיקה גופנית.
• תוצאה שלילית בבדיקת RF בכל שיטה שאינה בדיקת לטקס: עדיפות ל-ELISA בשלב מוצק או נפלומטריה.
• דקטיליטיס בזמן הבדיקה (מוגדרת כנפיחות של כל האצבע) או היסטוריה של דקטיליטיס שנרשמה על ידי ראומטולוג.
• עדות רנטגן של התפשטות עצם (אוסיפיקציה של שולי המפרקים), למעט היווצרות אוסטאופיטים, בצילומי רנטגן של הידיים והרגליים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

דלקת מפרקים פסוריאטית קשורה לעיתים קרובות למחלות כגון:

• לַחַץ יֶתֶר;
• מחלת לב איסכמית;
• סוכרת.

אם מופיעים סימנים של המחלות הנ"ל, על המטופלים להתייעץ עם המומחים המתאימים: קרדיולוג, אנדוקרינולוג.

במקרה של התפתחות סימנים של הרס ועיוות מתקדם של מפרקי הידיים, נמק איסכמי של מפרקי התמיכה (ירך, ברך), מומלץ להתייעץ עם מנתח אורתופדי כדי להחליט על ביצוע אנדופרוסטזה,

דוגמה לניסוח אבחנה

• דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים חד-פעמית של מפרק הברך, פעילות בינונית, שלב II, אי ספיקה תפקודית 2. פסוריאזיס, צורה מוגבלת.
• דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים כרונית אסימטרית עם נזק דומיננטי למפרקי כף הרגל, פעילות גבוהה, שלב III, אי ספיקה תפקודית 2.
• ספונדיליטיס פסוריאטית, סקרואיליטיס דו-צדדית אסימטרית, שלב 2 מימין, שלב 3 משמאל. אוסיפיקציה פארא-ורטברלית ברמת Th10-11. פסוריאזיס נפוצה, פסוריאזיס ציפורניים.

כדי לקבוע פעילות, שלב רנטגן ואי ספיקה תפקודית, משתמשים כיום באותן שיטות כמו עבור דלקת מפרקים שגרונית.

אבחון דיפרנציאלי

בניגוד לדלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים פסוריאטית מאופיינת בהיעדר נוקשות בולטת במפרקים בבוקר, נזק סימטרי למפרקים, נזק תכוף למפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים והרגליים, והיעדר רדיותרפיה בדם.

ארתרוזיס שחיקתי של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים עם סינוביטיס ריאקטיבית עשוי להידמות גם לדלקת מפרקים פסוריאטית (צורה דיסטלית). עם זאת, ככלל, ארתרוזיס אינו מלווה בשינויים דלקתיים בדם, סימנים של נזק לעמוד השדרה (כאב דלקתי בכל חלק של עמוד השדרה), פסוריאזיס של העור והציפורניים. שלא כמו מחלת בכטרו, ספונדילוארתריטיס פסוריאטית אינה מלווה בהפרעות תפקודיות משמעותיות, לרוב אסימפטומטיות, דלקת העצה היא אסימטרית, לרוב מתקדמת באיטיות, עצם התאבכות גסות של הצד הפרה-ורטברלי מתגלות בצילומי רנטגן של עמוד השדרה.

קשיים מסוימים באבחנה מתעוררים בדלקת מפרקים פסוריאטית, אם האחרונה מתרחשת עם קרטודרמה של כפות הידיים והסוליות, נזק לציפורניים. האבחנה בין מחלות אלו צריכה להתבסס על אופי הנגע העורי, כמו גם על בסיס הקשר הכרונולוגי בין הופעת דלקת מפרקים לבין זיהום חריף באורגניטלים ובמעיים. בדלקת מפרקים פסוריאטית, הפריחה נמשכת. לחולים יש לעיתים קרובות היפרוריקמיה, המחייבת שלילת גאוט. ניתן לספק סיוע אבחנתי על ידי בדיקת נוזל מוחי שדרתי, ביופסיה של רקמות (אם יש טופי) לגילוי גבישי חומצת שתן.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

יַחַס דלקת מפרקים פסוריאטית

מטרת הטיפול היא השפעה מספקת על הביטויים הקליניים העיקריים של דלקת מפרקים פסוריאטית:

• פסוריאזיס של העור והציפורניים;
• ספונדיליטיס;
• דקטיליטיס;
• דלקת מפרקים שגרונית.

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז הן:

• מקרים מורכבים של אבחון דיפרנציאלי;
• נגעים במפרקים רב-מפרקיים או אוליגו-מפרקיים;
• דלקת מפרקים פסוריאטית חוזרת ונשנית של מפרקי הברך; צורך בהזרקה למפרקי הגפיים התחתונות;
• בחירת טיפול ב-DMARD;
• ביצוע טיפול באמצעות חומרים ביולוגיים;
• הערכת הסבילות של טיפול שנקבע בעבר.

טיפול לא תרופתי לדלקת מפרקים פסוריאטית

השימוש במערך של תרגילים טיפוליים הן בבית החולים והן בבית חשוב במיוחד עבור חולים עם ספונדיליטיס פסוריאטית על מנת להפחית כאב, נוקשות ולהגביר את הניידות הכוללת.

לחולים עם פעילות גופנית נמוכה, מומלץ טיפול ספא באמצעות אמבטיות מימן גופרתי ורדון.

טיפול תרופתי בדלקת מפרקים פסוריאטית

טיפול סטנדרטי לדלקת מפרקים פסוריאטית כולל NSAIDs, DMARDs וזריקות GC תוך-מפרקיות.

[ 38 ], [ 39 ]

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)

דיקלופנק ואינדומטצין משמשים בעיקר במינונים טיפוליים ממוצעים. לאחרונה, NSAIDs סלקטיביים נמצאים בשימוש נרחב בראומטולוגיה מעשית כדי להפחית תופעות לוואי ממערכת העיכול.

גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים

אין ראיות ליעילותם המבוססות על תוצאות מחקרים מבוקרים בדלקת מפרקים פסוריאטית, למעט חוות דעת מומחים ותיאורים של תצפיות קליניות אינדיבידואליות. השימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים אינו מומלץ עקב הסיכון להחמרת הפסוריאזיס.

מתן תוך-מפרקי של גלוקוקורטיקוסטרואידים משמש בצורה מונו-אוליגוארטיקולרית של דלקת מפרקים פסוריאטית, וכן כדי להפחית את חומרת תסמיני דלקת הסקרואיליאק על ידי מתן גלוקוקורטיקוסטרואידים למפרקי הסקרואיליאק.

תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות

סולפסלזין: יעיל כנגד תסמיני דלקת מפרקים, אך אינו מעכב את התפתחות הסימנים הרדיולוגיים של הרס מפרקים, בדרך כלל נסבל היטב על ידי מטופלים, ניתן במינון של 2 גרם/יום.

מתוטרקסט: נערכו שני מחקרים מבוקרי פלצבו. אחד הראה את יעילות מתוטרקסט בפעימה תוך ורידית במינון של 1-3 מ"ג/ק"ג משקל גוף, אחר הראה את יעילות מתוטרקסט במינון של 7.5-15 מ"ג/שבוע דרך הפה, ושלישי הראה יעילות גבוהה יותר של מתוטרקסט במינון של 7.5-15 מ"ג/שבוע בהשוואה לציקלוספורין A במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג. למתוטרקסט הייתה השפעה חיובית על הביטויים הקליניים העיקריים של דלקת מפרקים פסוריאטית ופסוריאזיס, אך לא עיכב את התפתחות הסימנים הרדיולוגיים של הרס מפרקים.

כאשר מתוטרקסט נעשה שימוש במינונים גבוהים, מטופל אחד נפטר מאפלזיה של מח עצם.

ציקלוספורין: לא נערכו מחקרים מבוקרי פלצבו. מחקרים השוואתיים מבוקרים של ציקלוספורין במינון של 3 מ"ג/ק"ג ליום ותרופות DMARD אחרות הראו השפעה חיובית על הביטויים הקליניים של דלקת מפרקים ופסוריאזיס, כפי שנבדק על ידי הערכה כוללת של פעילות דלקת מפרקים פסוריאטית על ידי הרופא והמטופל (ממוצע השפעה כוללת). בתקופת מעקב של שנתיים, צוין כי התקדמות הסימנים הרדיולוגיים של נזק למפרקים הואטה.

לפלונומיד: יעילות התרופה הודגמה במחקר מבוקר כפול סמיות בינלאומי. לפלונומיד הייתה השפעה חיובית על מהלך דלקת מפרקים פסוריאטית, על פי ספירת מפרקים כואבים ונפוחים, הערכה כללית של פעילות המחלה על ידי הרופא והמטופל. ב-59% מהמטופלים, כתוצאה מהטיפול, הושג שיפור על פי קריטריוני יעילות הטיפול PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), האינדיקטורים העיקריים לאיכות החיים השתפרו, חומרת הפסוריאזיס ירדה (השפעה כללית חלשה). במקביל, לפלונומיד האט את התפתחות השינויים הרסניים במפרקים.

התרופה נלקחת דרך הפה במינון של 100 מ"ג ליום בשלושת הימים הראשונים, ולאחר מכן 20 מ"ג ליום.

מלחי זהב ותרופות המכילות אמינוקינולין (הידרוקסיכלורוקין, כלורוקין) אינם יעילים לדלקת מפרקים פסוריאטית.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

מעכבי TNF-α

אינדיקציות לשימוש במעכבי TNF-α: חוסר השפעה מטיפול ב-DMARD, בשילוב או בנפרד, במינונים טיפוליים מתאימים:

• פעילות מחלה גבוהה ומתמדת (מספר המפרקים הכואבים עולה על שלושה, מספר המפרקים הנפוחים עולה על שלושה, דקטיליטיס נחשבת כמפרק אחד);
• דקטיליטיס חריפה;
• אנתזופתיה מוכללת;
• ספונדיליטיס פסוריאטית.

יעילותו של אינפליקסימאב בדלקת מפרקים פסוריאטית אושרה על ידי מחקרים רב-מרכזיים, מבוקרי פלצבו ואקראיים, IMPACT ו-IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), שכללו יותר מ-300 חולים.

אינפליקסימאב ניתן במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג בשילוב עם מתוטרקסט או כטיפול יחיד (במקרה של חוסר סבילות או התוויות נגד לשימוש במתוטרקסט) בהתאם למשטר הטיפול הסטנדרטי.

אלגוריתם הטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית תלוי בביטויים קליניים. רצף מרשם הקבוצות העיקריות של תרופות.

• דלקת מפרקים פסוריאטית היקפית:
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs);
  • תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה-DMARD;
  • מתן תוך-מפרקי של גלוקוקורטיקוסטרואידים;
  • מעכבי TNF ו-(אינפליקסימאב).
• פסוריאזיס של העור והציפורניים:
  • משחות סטרואידים;
  • טיפול PUVA;
  • שימוש סיסטמי במתוטרקסט;
  • שימוש סיסטמי בציקלוספורין;
  • מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב).
• ספונדיליטיס פסוריאטית:
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs);
  • הזרקת גלוקוקורטיקוסטרואידים למפרקי העצה והכסל;
  • טיפול בדופק עם גלוקוקורטיקוסטרואידים;
  • מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב).
• דקטיליטיס:
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs);
  • מתן תוך-מפרקי או פרי-מפרקי של גלוקוקורטיקוסטרואידים;
  • מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב).
• דלקת אנטזיס:
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs);
  • מתן גלוקוקורטיקוסטרואידים פריארטיקולריים;
  • מעכבי TNF-α (אינפליקסימאב).

טיפול כירורגי בדלקת מפרקים פסוריאטית

שיטות טיפול כירורגיות נחוצות במקרה של נזק הרסני למפרקים תומכים גדולים (מפרקי הברך והירך, מפרקי כף היד והרגל) עם הפרעות תפקודיות בולטות. במקרים אלה, מבוצעות אנדופרוסטטיקות של מפרקי הירך והברך, פעולות שחזור בידיים וברגליים. תהליכים דלקתיים מתמשכים של מפרקי הברך מהווים אינדיקציה לסינובקטומיה כירורגית או ארתרוסקופית.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

משך הנכות עבור דלקת מפרקים פסוריאטית הוא 16-20 ימים.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

ניהול נוסף

לאחר השחרור מבית החולים, על המטופל להיות תחת פיקוחו של ראומטולוג ורופא עור במקום מגוריו על מנת לעקוב אחר הסבילות והיעילות של הטיפול, לטפל במהירות בהחמרות של תהליכים דלקתיים במפרקים ולהעריך את הצורך בטיפול ביולוגי.

מה צריך מטופל לדעת על דלקת מפרקים פסוריאטית?

בסימנים הראשונים של דלקת במפרקים, על חולה עם פסוריאזיס להתייעץ עם ראומטולוג. אם אובחנתם עם דלקת מפרקים פסוריאטית, אך בכפוף לטיפול הולם ובזמן, ניתן לשמור על פעילות וכושר עבודה במשך שנים רבות. בחירת תוכנית הטיפול תלויה בצורה הקלינית של המחלה, פעילות התהליך הדלקתי במפרקים ובעמוד השדרה, נוכחות של מחלות נלוות. במהלך הטיפול, יש לשאוף לעמוד במלואן בכל המלצות הראומטולוג והדרמטולוג, ולבקר באופן קבוע אצל רופא כדי לפקח על היעילות והסבילות של כל התרופות שנקבעו.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית לדלקת מפרקים פסוריאטית.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

תַחֲזִית

אם דלקת מפרקים פסוריאטית מתקדמת במהירות, מלווה בהופעת שינויים ארוזיביים עם פגיעה משמעותית בתפקוד המפרקים, במיוחד במקרה של צורה מושחתת של המחלה או התפתחות נמק איסכמי של מפרקים גדולים (תומכים), הפרוגנוזה של המחלה תהיה חמורה.

שיעור התמותה הסטנדרטי המשולב בקרב חולים גבוה יותר מאשר באוכלוסייה בממוצע של 60% ועומד על 1.62 (1.59 אצל נשים ו-1.65 אצל גברים).

[ 50 ]