דלקת מפרקים שגרונית: אבחון

כיום, אבחון דלקת מפרקים שגרונית מבוסס על קריטריוני סיווג (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

חולים קשישים, כמו גם כאשר מזוהים גורמי סיכון להתפתחות פתולוגיה קרדיווסקולרית בחולים בכל גיל, מומלץ להתייעץ עם קרדיולוג.

במקרה של מחלות נלוות וסיבוכים של המחלה או הטיפול (זיהומים, סוכרת, פתולוגיות כליות עם הצורך (ביופסיות וכו'), יש צורך בהתייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות, מנתח מוגלה, אנדוקרינולוג, נפרולוג, רופא אף אוזן גרון ומומחים אחרים.

אם יש חשד להתפתחות של ביטויים סיסטמיים של דלקת מפרקים שגרונית (RA) הדורשים אימות (דלקת עורקים, ביטויים נוירולוגיים, נזק ריאתי), מומלץ להתייעץ עם רופא עיניים, נוירולוג או רופא ריאות.

מנתח אורתופדי מוזמן לתכנן פרוטזות או סוגים אחרים של טיפול כירורגי.

קריטריונים לאבחון דלקת מפרקים שגרונית

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

נוקשות בוקר

נוקשות בוקר במפרקים או באזורים הפריארטיקולריים הנמשכת לפחות שעה עד לשיפור מקסימלי (למשך 6 שבועות או יותר)

דלקת פרקים של שלושה אזורי מפרקים או יותר

נפיחות או תפליט של רקמות רכות (אך לא גידולים גרמיים) שנקבעו על ידי רופא בשלושה או יותר מתוך 14 האתרים הבאים: מפרקי הצוואר הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, הצוואר המטא-קרפופלנגאליים, שורש כף היד, המרפק, הברך, הקרסול, המט-טרסופלנגאליים (למשך 6 שבועות או יותר)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דלקת פרקים של מפרקי הידיים

נפיחות באזור המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, המטא-קרפופלנגאליים או שורש כף היד (במשך 6 שבועות או יותר)

[ 13 ], [ 14 ]

נגע סימטרי

נזק סימולטני (בשני הצדדים) לאותם אזורי מפרקים של 14 המפרקים הנזכרים (מפרקי הפרוקסימליים הבין-פלנגאליים, המטא-קרפופלנגאליים, שורש כף היד, המרפק, הברך, הקרסול, המטא-טרסופלנגאליים) (למשך 6 שבועות או יותר)

גושים ראומטיים

גושים תת-עוריים הממוקמים מעל בולטות גרמיות, משטחי אקסטנסור של הגפיים או אזורים סביב המפרק, כפי שייקבע על ידי הרופא

גורם ראומטי

רמה מוגברת של RF בסרום הדם (נקבעה בכל שיטה שנותנת תוצאה חיובית בלא יותר מ-5% מהאנשים הבריאים)

שינויים רדיוגרפיים

שינויים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונית בצילומי רנטגן של הידיים ופרקי כפות הידיים בהקרנת AP, כולל שחיקות עצם או התייבשות משמעותית של עצמות במפרקים הפגועים או באזורים הפריארטיקולריים (שינויים בודדים האופייניים לאוסטאוארתריטיס אינם נלקחים בחשבון)

חולה מאובחן עם דלקת מפרקים שגרונית אם מתקיימים לפחות 4 מתוך 7 הקריטריונים המפורטים לעיל, ויש להדגיש כי 4 הקריטריונים הראשונים חייבים להתקיים במשך 6 שבועות לפחות.

קריטריונים אלה פותחו עבור מחקרים אפידמיולוגיים וקליניים. לכן, הם חסרים רגישות וספציפיות ולא ניתן להשתמש בהם לאבחון מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית.

יש לציין כי 5 מתוך 7 הקריטריונים הם קליניים ומזוהים במהלך בדיקת המטופל. יחד עם זאת, הצורך בגישה אובייקטיבית ברור: הנפיחות חייבת להיות ברורה, היא מוערכת על ידי רופא, בעוד שאינדיקציות אנמנסטיות ותלונות המטופל על כאב אינן מספיקות בבירור.

אבחון מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית

התפתחות של תהליך אימונופתולוגי תת-קליני מתרחשת חודשים רבים (או שנים) לפני הופעת סימנים ברורים של המחלה. על פי ביופסיה של הממברנה הסינוביאלית, סימנים של סינוביטיס כרונית מתגלים ממש בתחילת המחלה לא רק במפרקים מודלקים אלא גם במפרקים "רגילים". אצל אנשים בריאים "בתנאי" אשר מפתחים לאחר מכן דלקת מפרקים שגרונית, הפרעות אימונולוגיות שונות האופייניות לדלקת מפרקים שגרונית (רמות מוגברות של RF, נוגדנים אנטי-CCP, CRP) מתגלות זמן רב לפני הופעת התסמינים הקליניים הראשונים של המחלה.

אצל 2/3 מהחולים, שינויים מבניים (ארוזיות) מתרחשים במהירות רבה, כבר בתוך השנתיים הראשונות מתחילת המחלה. נקבע כי מניעת נזק מבני בתחילת המחלה מפרקים שגרונית מסייעת לשמר את הפעילות התפקודית של החולים בטווח הארוך. עם זאת, פרק הזמן שבו טיפול פעיל ב-DMARD יכול להאט ביעילות את התקדמות הנגע (מה שנקרא "חלון ההזדמנויות") הוא קצר מאוד ולעיתים מסתכם בכמה חודשים בלבד מתחילת המחלה.

ברור שדלקת מפרקים שגרונית היא דוגמה בולטת למחלה שבה הפרוגנוזה ארוכת הטווח תלויה במידה רבה בשלב מוקדם של האבחון הנכון ובשלב מוקדם של תחילת הטיפול התרופתי הפעיל. בהקשר זה, דלקת מפרקים שגרונית דומה במידה מסוימת למחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם עורקי. עם זאת, אם אבחון מוקדם של יתר לחץ דם עורקי וסוכרת ברוב המקרים אינו מציג קשיים, מכיוון שהוא מבוסס על הערכת ביטויים קליניים ידועים לרופאי משפחה ועל שימוש בשיטות מעבדה ואינסטרומנטליות זמינות, אזי אבחון דלקת מפרקים שגרונית בתחילת המחלה הוא משימה קשה הרבה יותר (לעיתים בלתי פתירה). זאת בשל מספר נסיבות אובייקטיביות וסובייקטיביות. ראשית, התסמינים של דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת הם לרוב לא ספציפיים, ניתן לראות אותם במגוון רחב ביותר של מחלות ראומטיות ולא ראומטיות כאחד, וקריטריוני הסיווג המקובלים עבור דלקת מפרקים שגרונית אמינה אינם מתאימים לאבחון מוקדם. שנית, כדי לקבוע אבחנה כזו, נדרשים ידע ומיומנויות מיוחדים בהערכת סימנים קליניים ורדיולוגיים של נזק, כמו גם יכולת לפרש בדיקות מעבדה (אימונולוגיות), שרופאי משפחה אינם מכירים היטב.

לפיכך, אחת הסיבות לפרוגנוזה הלא טובה בדלקת מפרקים שגרונית היא פרק הזמן הארוך בין הופעת המחלה לבין קבלת החולה להשגחת ראומטולוג. ברור שגורם חשוב התורם לשיפור הפרוגנוזה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית הוא אבחון פעיל של מחלה זו בשלב האשפוז האמבולטורי על ידי רופאי משפחה.

קבוצה של ראומטולוגים אירופאים ואמריקאים (בחסות הליגה האירופית נגד שיגרון) פיתחה אלגוריתם המאפשר גילוי פעיל יותר של חולים עם דלקת מפרקים שגרונית מוקדמת בשלב האשפוז החוץ. משך נוקשות הבוקר (יותר מ-10 דקות) נלקח בחשבון כסימן אבחוני לדלקת מפרקים שגרונית מוקדמת (כמו גם אינדיקטור לפעילות המחלה), ובבדיקת חולים, מבוצעת "בדיקת דחיסה צידית" של המפרקים המטאקרפופלנגאליים והמטאטרסופלנגאליים. תוצאות חיוביות משקפות את התרחשותה של דלקת במפרקים. למרות העובדה שהתקדמות מהירה של הנגע סבירה יותר עם טיטרים גבוהים של גורם שגרוני, עלייה ברמות ESR ו-CRP, יש לזכור כי אינדיקטורים אלה לרוב נורמליים בשלב מוקדם של המחלה. בהקשר זה, תוצאות שליליות של אבחון מעבדה אינן שוללות את האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, ולכן מצביעות על הצורך להפנות חולים להתייעצות עם ראומטולוג.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה, יש צורך להבהיר את המידע הבא.

• משך התסמינים.
• משך נוקשות הבוקר (עבור דלקת מפרקים שגרונית, משך של שעה או יותר הוא אופייני; בשלבים המוקדמים של המחלה, 30 דקות או יותר).
• נוכחות של קצב יומי של כאבי מפרקים עם עלייה אופיינית בשעות הבוקר המוקדמות.
• הימשכות סימני הנזק (6 שבועות או יותר).
• בנוסף, יש לאסוף מידע על פתולוגיה נלווית, טיפול קודם והרגלים רעים (עישון, שימוש לרעה באלכוהול וכו'). נתונים אלה יכולים להשפיע על בחירת שיטות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ועל הפרוגנוזה לטווח ארוך.

[ 21 ], [ 22 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

במהלך בדיקה גופנית של המפרקים, יש להעריך את הפרמטרים הבאים.

• סימני דלקת (נפיחות, עיוות עקב תפליט, היפרתרמיה מקומית של העור).
• כאב במישוש ובתנועה.
• טווח תנועה.
• התרחשות של דפורמציה מתמשכת עקב התפשטות רקמות, תת-פראקציות, חוזים.

אבחון מעבדתי של דלקת מפרקים שגרונית

מטרות מחקר המעבדה.

• אישור האבחון.
• שלילת מחלות אחרות.
• הערכת פעילות המחלה.
• הערכת תחזית.
• הערכת יעילות הטיפול.
• זיהוי סיבוכי המחלה.

שינויים בפרמטרים מעבדתיים שזוהו בדלקת מפרקים שגרונית.

• אנמיה (רמת המוגלובין נמוכה מ-130 גרם/ליטר אצל גברים ו-120 גרם/ליטר אצל נשים). אינדיקטור לפעילות המחלה. אנמיה מתגלה ב-30-50% מהמקרים. מתרחשת כל צורה של אנמיה, אך לרוב מדובר באנמיה של דלקת כרונית, ופחותה, אנמיה מחוסר ברזל. אם מתגלה מצב זה, יש לשלול דימום במערכת העיכול.
• רמות מוגברות של ESR ו-CRP. קריטריון לאבחון מבדל של דלקת מפרקים שגרונית ומחלות מפרקים לא דלקתיות. מאפשר להעריך את פעילות הדלקת, יעילות הטיפול, חומרת המחלה, הסיכון להתקדמות ההרס.
• היפואלבומינמיה. נגרמת לעיתים קרובות על ידי כליות רעילות של תרופות המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
• רמות קריאטינין מוגברות. נגרמת כתוצאה מרעלת כליות של תרופות המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
• לויקוציטוזיס (תרומבוציטוזה, אאוזינופיליה). אינדיקטור לדלקת מפרקים שגרונית (RA) חמורה, לעיתים קרובות עם ביטויים חוץ-מפרקיים (מערכתיים). מצוין שילוב עם רמת RF גבוהה. נחשב אינדיקציה למינוי GC. אם מצב זה מתגלה, יש צורך לשלול התפתחות של תהליך זיהומי.
• נויטרופניה. סימן להתפתחות תסמונת פלטי.
• רמות מוגברות של אנזימי כבד. אינדיקטור לפעילות המחלה. השינוי עשוי לנבוע גם מטוקסיות בכבד של תרופות המשמשות לטיפול או קשור לזיהום בנגיפי הפטיטיס B או C.
• רמות גלוקוז מוגברות. קשור לשימוש בגלוקוז.
• דיסליפידמיה. קשורה לשימוש ב-GC, אך עשויה להיות תוצאה של פעילות דלקתית.
• רמות RF מוגברות. זוהו ב-70-90% מהחולים. טיטרים גבוהים בתחילת המחלה מתואמים עם חומרת התהליך הפתולוגי, מהירות התקדמותו והתפתחות ביטויים סיסטמיים. עם זאת, דינמיקת הטיטר לא תמיד משקפת את יעילות הטיפול. אף על פי כן, רמת ה-RF אינה סמן רגיש וספציפי מספיק לשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית (זוהתה בתחילת המחלה בכ-50% מהחולים). הספציפיות נמוכה גם אצל קשישים.
• רמה מוגברת של נוגדנים נגד CCP. סמן ספציפי יותר לדלקת מפרקים שגרונית (RA) מאשר רמת RF. רמות מוגברות של נוגדנים נגד RF ושל נוגדנים נגד CCP מאפשרות אבחון RA ברגישות וספציפיות גבוהות יותר מאשר עלייה ברמת אחד בלבד מהאינדיקטורים הללו. גילוי נוגדנים נגד CCP נחשב לקריטריון לאבחון מבדל של RA בשלב מוקדם עם מחלות אחרות המופיעות עם פוליארתריטיס (תסמונת סיוגרן ראשונית, SLE, הפטיטיס B ו-C נגיפית וכו'). בנוסף, הסיכון לפתח הרס בחולים עם RA בשלב מוקדם ניבא על ידי עלייה ברמת הנוגדנים נגד CCP.
• רמות מוגברות של ANF. מתגלה ב-30-40% מהמקרים, בדרך כלל בדלקת מפרקים שגרונית קשה.
• רמות מוגברות של אימונוגלובולינים (IgC, IgM, IgA), ריכוזי רכיבי משלים. CIC. השינויים אינם ספציפיים, ולכן לא מומלץ להשתמש בקביעת אינדיקטורים אלה כמחקרים שגרתיים.
• קביעת HbA CD4. סמן לדלקת מפרקים שגרונית חמורה ופרוגנוזה שלילית.
• גילוי סמנים של נגיפי הפטיטיס B, C ו-HIV. במקרה זה, יש להימנע ממתן תרופות הפטוטוקסיות.
• שינויים בנוזל השדרה (ירידה בצמיגות, קרישי ריר רופפים, לויקוציטוזיס (מעל 6-109 ליטר), נויטרופיליה (25-90%). למחקר יש ערך עזר. הוא משמש לאבחון דיפרנציאלי של דלקת מפרקים שגרונית ומחלות מפרקים אחרות. קודם כל, תהליכים דלקתיים מיקרוקריסטליים וספטיים.
• שינויים בנוזל הצדר | חלבון מעל 3 גרם/ליטר (אקסודט), גלוקוז מעל 8 מילימול/ליטר, לקטט דהידרוגנאז מעל 1000 יחידות/מ"ל, pH = 7.0, טיטר RF מעל 1:320, רמת משלים (CH50) נמוכה, לימפוציטים (נויטרופילים, אאוזינופילים)]. המחקר נחוץ לאבחון מבדל עם מחלות אחרות של הריאות והפלאורה.

חשוב לזכור כי לא פותחו בדיקות מעבדה ספציפיות לאבחון דלקת מפרקים שגרונית.

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת מפרקים שגרונית

אבחון אינסטרומנטלי חשוב לאישור האבחנה ולאבחנה המבדלת של דלקת מפרקים שגרונית.

אבחון באמצעות צילומי רנטגן. צילום רנטגן של הידיים והמפרקים נחוץ כדי לאשר את האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, לקבוע את השלב ולהעריך את התקדמות ההרס. שינויים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונית במפרקים אחרים (לפחות בשלבים המוקדמים של המחלה) אינם נצפים. כדי להעריך את התקדמות הרס המפרקים באמצעות סימני צילומי רנטגן, נעשה שימוש בשיטת שארפ המתוקנת ובשיטת לרסן.

מומחים מהליגה האירופית נגד שיגרון ממליצים על שיטת פארסן כאשר שינויים מוערכים על ידי מספר חוקרים. אם ההרס מוערך על ידי מומחה אחד, עדיף להשתמש בשיטת שארפ המתוקנת (רגישה יותר).

כדי לזהות תת-פריקה של המפרק האטלנטואקסיאלי או ספונדילוליסטזיס צווארי, מומלץ לבצע צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי.

אולטרסאונד דופלר. רגישה יותר מרדיוגרפיה לגילוי סינוביטיס של הברך, אך לא לאבחון סינוביטיס של מפרקים קטנים של הידיים והרגליים.

אבחון MRI. שיטה רגישה יותר לאיתור סינוביטיס בתחילת מחלת RA מאשר רנטגן. שינויים המזוהים על ידי MRI (סינוביטיס, בצקת ושחיקה של רקמת עצם) מאפשרים לחזות את התקדמות הרס המפרקים (על פי נתוני בדיקת רנטגן). עם זאת, שינויים דומים מתגלים לעיתים גם במפרקים "תקינים" קלינית, ולכן ערכו של MRI לאבחון מוקדם ופרוגנוזה של תוצאות RA דורש מחקר נוסף. בנוסף, ניתן להשתמש ב-MRI לאבחון מוקדם של נמק עצם.

אבחון CT. כדי לזהות נגעים ריאתיים, מומלץ להשתמש ב-CT ברזולוציה גבוהה.

ארתרוסקופיה. נחוצה לאבחון דיפרנציאלי של דלקת מפרקים שגרונית עם סינוביטיס נודולרית, ארתרוזיס, פגיעות טראומטיות במפרקים וכו'.

צילום רנטגן של בית החזה. משמש לגילוי והבחנה בין נגעים ראומטיים באיברי בית החזה לבין סרקואידוזיס, גידולים בעלי אותו מיקום, שחפת ותהליכים זיהומיים אחרים.

אסופגוגוסטרודואודנוסקופיה. מבוצעת בחולים המקבלים NSAIDs וכאשר מתגלה אנמיה.

אקו-ג'י. משמש לאבחון דלקת מפרקים שגרונית המסובכת על ידי דלקת קרום הלב ודלקת שריר הלב, נגעים בלב הקשורים לתהליך טרשת עורקים.

ביופסיה. דגימות רקמה (רירית מערכת העיכול, שכבת שומן תת עורית, חניכיים, כליות ואיברים אחרים) נלקחות לבדיקה אם יש חשד לעמילואידוזיס.

ספיגת קרני רנטגן. השיטה משמשת לאבחון אוסטאופורוזיס. היא משמשת לקביעת MGTC. מומלץ לחקור את צפיפות המינרלים של הפה (BMD) בעת זיהוי גורמי הסיכון הבאים להתפתחות אוסטאופורוזיס.

• גיל (נשים מעל גיל 50, גברים מעל גיל 60).
• פעילות מחלה גבוהה (עלייה מתמשכת ברמת CRP מעל 20 מ"ג/ליטר או ESR מעל 20 מ"מ/שעה).
• הסטטוס התפקודי המתאים הוא שלב III-IV של שטיינברוקר או ערך מדד HAQ (שאלון הערכת בריאות) של יותר מ-1.25.
• משקל גוף פחות מ-60 ק"ג.
• קבלת GC.

הרגישות (כאשר מתגלים שלושה מתוך חמשת הקריטריונים) לאבחון אוסטאופורוזיס בדלקת מפרקים שגרונית היא 76% אצל נשים ו-83% אצל גברים, והספציפיות היא 54% ו-50%, בהתאמה.

דלקת מפרקים שגרונית: אבחנה מבדלת

מגוון המחלות ביניהן יש להבדיל דלקת מפרקים שגרונית הוא רחב מאוד.

לרוב, הצורך באבחון דיפרנציאלי מתעורר עם תחילת המחלה עם נזק למפרקים בצורת דלקת מפרקים חד-פעמית ואוליגוריתמית. במקרה זה, יש לשים לב, קודם כל, לסימנים אופייניים לדלקת מפרקים שגרונית כמו סימטריה של דלקת פרקים, נזק דומיננטי למפרקי הידיים עם פגיעה בתפקודם, התפתחות תהליך שחיקה במפרקי הידיים, גילוי נוגדנים נגד קרינת רדיואקטיבית ובמיוחד נוגדנים נגד CCP.