המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
נקע כתף רגיל: סיבות, תסמינים, אבחון, טיפול
סקירה אחרונה: 23.04.2024
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
קוד ICD-10
S43.0. פריקה של מפרק הכתף.
[מה גורם לניתוק הרגיל של הכתף?
לפעמים נקטעות חוזרות ונשנות מתעוררות ללא אלימות מיוחדת - די לסגת ולסובב את הכתף כלפי חוץ. לדוגמה, מניף את היד כדי להכות את הכדור, מנסה לזרוק אבן, הנחת הידיים על הראש, ללבוש בגדים, סירוק, וכו ' מדי פעם נקעים של הכתף יכול להתרחש בחלום. נקעים כאלה נקראים רגילים.
ההתפתחות של הפריקה הרגילה של הכתף יכולה להקל על הנזק צרור neurovascular, שפה משותפת, שברים של חלל המפרק של עצם השכמה. אבל נקע הרגיל ביותר מפתחת כסיבוך של פריקה קדמית הטראומתית של מלאכותית בגלל שגיאות: הזנחה של הרדמה או נחיתות, שיטות גסות הגדרה, חוסר תנועה לקוית או העדר שלה, התרגיל מוקדם. כתוצאה מכך, רקמות פגומות (כמוסה, רצועות ושרירים המקיפים את המפרק) לרפא על ידי מתח משני עם היווצרות של צלקות מתמשך, יש חוסר איזון בשרירים. חוסר היציבות של מפרק הכתף מתפתח עם התוצאה בהפרעה הרגילה.
תסמינים של נקע של הכתף
הדיסוציאציות חוזרות על עצמן, ככל שתדירותן עולה, העומס הדרוש להתרחשותן פוחת, והשיטה לחיסולן מופשטת. כתוצאה מכך, החולה מסרב לסיוע רפואי ומבטל נקעים לבדם או בעזרת אחרים. לאחר repositioning, ככלל, את הכאב במפרק הכתף, שנמשך כמה שעות, לפעמים 1-2 ימים, הוא מודאג. ראינו חולים שהיו להם 500 או יותר נקעים, שהתרחשו 1-3 פעמים ביום. חולי כתף Samovpravlenie בדרכים שונות: על ידי יד מתיחה טובה כתף, חטיפה וסיבוב נקע של זרוע נקועה, עבור זרוע נקע מתיחה, אשר מברשת דחוקה בין הברכיים של המטופל, וכו '
סיווג של הכתף הכתף הרגיל
לדברי G.P. קוטליניקובה, חוסר היציבות של מפרק הכתף צריך להיות מחולק צורות מפוצלות ובלתי מפוצלות, בשלושת השלבים הראשונים נבדלים: תת קלינית, קלינית קלה ביטויי קליני מובהק. סיווג זה מאפשר הערכה מדויקת יותר של מצבו של המטופל ועל בסיס הפתוגנטי כדי לבחור את השיטה האופטימלית של טיפול כירורגי ומכלול של טיפול שיקום לאחר מכן. בפרט, בשלב של ביטויים תת-קליניים, נעשה שימוש בשימור שמרני, שלדעת החוקר מונע מעבר לשלב הבא של התהליך הפתולוגי.
אבחון של כתף כתף הרגיל
אנמנזה
ב anamnesis - נקע טראומטי של הכתף, לאחר מכן נקעים החלו לחזור ללא עומס הולם. מחקר רטרוספקטיבי של הטיפול בטראומה ראשונית , ככלל, חושף מספר שגיאות חמורות.
בדיקה ובדיקה גופנית
עם בדיקה חיצונית, ניוון של השרירים של אזורים deltoid ו scapular מתגלה; את התצורה של מפרק הכתף לא השתנה, אבל הפונקציות שלה מושפעות קשות. הערת סיבוב חטיפת הכתף החיצונית הפעיל ההגבלה כאשר עד 90 מעלות ו זרוע כפופה מחשש פריק (סימפטום ויינשטיין) וסיבוב פסיבי באותה התנוחה וגם מאותה הסיבה (סימפטום בביק). סימפטום חיובי של Stepanov אופייני. זה נבדק בדיוק כמו סימפטום של וינשטיין, אבל עם ההבדל כי המטופל מונח על הספה על גבו. נושאת את סיבוב הכתפיים, החולה אינו יכול להגיע לחלק האחורי של יד הזרוע החולה אל פני השטח שעליהם היא שוכבת.
נסיון להעביר את היד לגוף באופן פסיבי עם ההתנגדות הפעילה של המטופל בצד התבוסה הוא קל, על הצד הבריא - לא (סימפטום של ירידה בעוצמת שריר הדלטי). העלאת הזרועות כלפי מעלה ומיקומם בו זמנית לגב מגלה את המגבלה של תנועות אלה בצד הנגע (הסימפטום של "המספריים"). ישנם מספר סימנים של עקירה קבוע של הכתף, המתואר בפירוט מונוגרפיה A.F. קרסנוב ור 'ב. Akhmedzyanova "נקעים בכתף" (1982).
מחקר מעבדה ואינסטרומנטלי
בעזרת אלקטרומגיאוגרפיה, ירידה של הרגישות החשמלית של שריר הדלטיון מזוהה (סימפטום Novotnova).
על roentgenogram של מפרק הכתף נקבע, אוסטאופורוזיס מתון של הראש של humerus נקבע. לפעמים על המשטח האחורי שלה יש פגם מדוכא ממוקם מאחורי השיא של החנית הגדולה. הפגם נראה בבירור על רדיוגרף צירית. פגם דומה אך פחות בולט יכול להיות מזוהה באזור של השוליים הקדמיים של חלל המפרק של השכמה.
טיפול של כתף כתף הרגיל
טיפול שמרני של עקירה של הכתף
חולים עם הפרעה הרגילה של הכתף צריך להיות מופעל על, שכן שיטות שמרניות של טיפול הפרעה הרגילה של הכתף לא נותנים הצלחה.
טיפול כירורגי של נקע קבוע של הכתף
ישנן יותר מ -300 דרכים של טיפול כירורגי של העקירה הרגילה של הכתף. ניתן לחלק את כל ההתערבויות לחמש קבוצות עיקריות, ולא לספור שיטות בעלות משמעות היסטורית בלבד. אנו נותנים לקבוצות אלה איור של כל אחת (1-2 שיטות, אשר קיבלו את ההפצה הגדולה ביותר).
הניתוח על הקפסולה של המפרק הוא אבות ההתערבויות עם העקירה הרגילה של הכתף, שבמסגרתה מנתחים המנתחים את הקפסולה העודפת עם גלית נוספת ותפרים.
Bankart (1923) הבחין כי הנקע בכתף הרגילה מתרחש שפות הפרדת anteroinferior קצה הסחוס מקצה העצם של חלל glenoid של הלהב, והציע בשיטה הבאה של טיפול כירורגים. גישה קדמית לחתוך את השיא של תהליך דמוי מקור ולהוריד את השרירים המצורפים אליו, לפתוח את מפרק הכתף. לאחר מכן, sutures transossal משי לתקן את הקרוע של השפה הקרטילגינית למיקומה המקורי. הקפסולה של המפרק היא תפורה, ויצרו שכפול, שבו הקצוות של גיד מוקדם יותר של שריר subcapular הם תפורים. Transcutaneous לתפור את קצה של השכמה בצורת השכמה, ולאחר מכן חופפים את העור. התערבות כירורגית מלאה עם immobilization גבס.
הניתוח בשיטת Putti-Plyatt הוא התערבות פשוטה יותר מנקודת מבט טכנית. הגישה למפרק דומה לפעולה הקודמת, אך הניתוח של גיד השריר הקפסולי והקפסולה נעשה על ידי חתכים בלתי תואמים עם הפרדה מאוחרת של תצורות אלה זה מזה. תפרים מוטלות עם סיבוב פנימי חזק של הכתף, יצירת כמוסה כפולה, ו הקדמי לה - שכפול של גיד של שריר scapular.
במדינה שלנו פעולות אלה לא מצאו יישום רחב בגלל הישנות: התדירות שלהם משתנה במקרה הראשון בין 1 ל -15%, ועם ההתערבות השנייה - עד 13.6%.
פעולות ליצור רצועות לתקן את הראש של הכתף. קבוצה זו של פעולות - הפופולרי ביותר, יש כ 110 אפשרויות. רוב המנתחים השתמשו בגיד של הראש הארוך של שרירי שרירי הזרוע כדי לייצב את מפרק הכתף. עם זאת, בטכניקות שבהן הגיד חצה במהלך יצירת הרצועה, נרשמו מספר משמעותי של תוצאות לא מספקות. החוקרים ייחסו זאת לשיבושים בתזונה של הגיד הצולב, ניוון ואובדן כוחו.
A.F. Krasnov (1970) הציע שיטה של טיפול כירורגי של העקירה הרגילה של הכתף, אשר חסרה את החסר. האזור הקדמי של intulubercular sulcus נחשף על ידי חתך הקדמי. לבודד ולקחת על בעל גיד של הראש הארוך של שרירי שריר. מבפנים, חלק של גרגר גדול הוא לחתוך וסטיית מבחוץ בצורת עלה. תחת זה, טופס חריץ אנכי עם הקצוות הסגלגל, שבו הגיד של הראש הארוך מועבר. עצמות הם הניחו במקום קבוע עם התפרים transossal. לפיכך, גיד intraseous לאחר מכן אינטימית coalesced עם העצם שמסביב ויוצר סוג של רצועת הירך עגול, הופך לאחד המרכיבים העיקריים מחזיק את הכתף מן לנקעים הבאים.
לאחר הפעולה, תחבושת טיח מוחל במשך 4 שבועות.
הניתוח בוצע על-ידי יותר מ -400 חולים, ולאחר 25 שנים, רק 3.3% מהם עברו התקפים. מחקר רטרוספקטיבי על הסיבות להישנות הראה כי ליצור גידים, ניוון השתנה, דלל, מנוטרלים גידים נלקחו, שהיו קרועים במקרה של טראומה חוזרת.
כדי להימנע מסיבה כזו של הישנות, א. קרסנוב וא. Polyhikhin (1990) הציע לחזק את גיד שריר שרירי. זה מושתל באלכוהולי משומר אלקו. את allograft הוא sutured לגיד לאורך כל אורך, ואת הקצה התחתון שקוע בבטן שרירי של שרירי הזרוע, ורק אז הגיד התחזק הוא זז מתחת לאבנט.
פעולות על עצמות. ניתוחים אלה כרוכים בשיקום פגמים בעצמות או ביצירת דלקת פרקים - תוספות עצם נוספות, בליטות המגבילות את ניידות הראש של ההומרוס. דוגמה משכנעת לטכניקות כאלה יכולה להיות פעולת עדן (1917) או גרסתה, שהוצעה על ידי אנדינה (1968).
בשנות ה autograft במקרה הראשון נלקח מפסגת של הטיביה בחוזקה מציגה אותו לתוך ההפסקה, נוצר בצוואר הקדמי של הלהב עם הציפייה כי בסופו של העצם המושתל 1-1.5 ס"מ התנשא מעל חלל המפרק.
אנדינה נטלה השתלה מכנף האיליום, חידדה את קצהו התחתון והשתילה את השכמות לתוך הצוואר. החלק העליון המוחלק פונה קדימה ומשמש כמכשול לעקירת ראש ההומרוס.
קבוצה נוספת של פעולות על העצמות מורכבת osteotomy rotational subcapital, אשר מאוחר יותר מגביל את הסיבוב החיצוני של הכתף ומקטין את האפשרות של נקע.
חוסר כל הפעילות על העצמות - הגבלה של תפקוד הכתף משותף.
הניתוח על השרירים כרוך בשינוי אורך השרירים ומניעת איזון שרירים. דוגמה לכך היא מבצע Menguson-Stack, אשר מורכב בהשתלת שריר הצוואר לשחופת גדולה על מנת להגביל את נסיגת הכתפיים ואת הסיבוב החיצוני. הגבלת שתי התנועות האחרונות על ידי 30-40% מפחיתה את הסיכון של פריקה של הכתף, אך עדיין הישנות מתרחשות 3.91% מהחולים המופעלים.
F.F. אנדרייב ב- 1943 הציע את הניתוח הבא. לחתוך חלק של התהליך הקורקאי עם השרירים המצורפים. מרכיב שריר-שלד זה מתבצע תחת גיד השריר התת-מימי ותפור לאותו מקום. בשינוי של Boychev להעביר גם את החלק החיצוני של שריר החזה קטן. ההבדלים בהליך Andreev-Boychev נצפו רק 4.16% מהחולים.
פעולות משולבות הן התערבויות המשלבות טכניקות של קבוצות שונות. המפורסם ביותר היה המבצע של V.T. ויינשטיין (1946).
החתך הקדמי הוא גזור היטל של intulybaric sulcus ידי רקמות רכות ואת הקפסולה של מפרק הכתף. בידוד ולהסיט את הגיד של הראש הארוך של שריר הזרוע שרירי החוצה. לייצר סיבוב מקסימלי של הכתף לפני הופעת חנית קטנה הפצע. שריר הבטן מקושר כאן עבור 4-5 ס"מ, החל מן החנית, הוא לחתוך longitudinally. ואז את הקרוסוס העליון הוא חצה את החנית הקטנה, ואת אחד התחתון בקצה החתך האורך. תחת otseparovannuyu הנותרים בשריר subscapularis הגדם הקטן הגבשושי מסופק גיד הראש הארוך של שריר הזרוע ולתקן תפר בצורת U, ואת הגדם מאוד שנתפר אל הקצה העליון של שריר subscapularis. לאחר הניתוח, החילי תחבושת רכה בתנוחה המתואמת של הזרוע למשך 10-12 ימים. תדירות ההישנות, לפי מחברים שונים, נע בין 4.65 ל -27.58%.
אותה קבוצה יכולה לכלול את הפעולה של Yu.M. Sverdlov (1968), שפותחה ב CITO אותם. N.N. Preovov: tenodesis של הגיד של הראש הארוך של שריר הזרוע שריר הזרוע משולב עם יצירת רצועה אוטופלאסטית נוספת לתקן את הראש של הכתף. לעשות חתך הקדמי מן התהליך הקורקואי לאורך הקרנה של חריץ intercampa. הגיד המבודד של הראש הארוך bicep מוסר החוצה. מן הגידים המצורפת את תוספת שרירי של שרירים, לחתוך דש בגודל 7x2 ס"מ על ידי הבסיס לפסגה. המיתק הנובע מתפור. דש הקרקעות נתפר כצינור. הכתף היא נסוגה ל 90 ° וסובב ככל האפשר בחוץ. בתוך החלב הקטן, הקפסולה של המפרק נפתחת. בצוואר של הזרוע, חריץ האורך נעשה על ידי איזמל, חבורה החדש שנוצר הוא הניח אותו ותפור לקצה החיצוני של הקפסולה של המפרק, ומתחתיו כדי humerus. הסדין הפנימי של הקפסולה הוא תפור עם החיצוני.
החור בין הקפץ מנוקה, הרבה חורים קטנים נקדחים וגיד של הראש הארוך של שרירי שריר הזרוע מונח בתוכו, אשר משוך כלפי מטה ומתוקן עם תפרים של טרנסוואל משי. מתחת גיד overstretched הוא תפור בצורה של שכפול, ולאחר מכן שכבת אחר שכבת הפצע הוא sutured. החל תחבושת גבס במשך 4 שבועות.
בנוכחות רושם של ראש ההומרוס, התערבות כירורגית מבוצעת על פי שיטת ר 'ב. Akhmedzyanova (1976) עצם autoplastic לפי סוג של "גג הבית".
לסיכום החלק על הטיפול הכירורגי של עקירת הכתף הרגילה, אנו מאמינים כי בחירת השיטה האופטימלית היא החלטה קשה. הקושי הוא שהתוצאות נבדקות ברוב המקרים על פי נתוני החוקר (אשר, כמובן, יהיו תוצאות טובות יותר) ומבחן אחד עבור הישנות. וזה, אם כי חשוב, אבל לא היחיד ולא המדד העיקרי. לדוגמה, הפעולה המשולבת של Lange - שילוב של פעולות ZHden ו- Megnusson-Stack - נותנת רק 1.06-1.09% מההישנות. עם זאת, לאחר פעולות על העצמות והשרירים בנפרד, ואף יותר מכך בשילוב (השיטה Lange), נוקשות במפרק הכתף לעתים קרובות מתפתח, וכמובן, לא תהיה הישנות של נקע.
לא בטוחים אלה התערבויות כאשר יש צורך (ללא ראיות מיוחדות) כדי לפתוח את מפרק הכתף.
אנחנו לא להפריך את תקן סטנדרטי על החובה, כי הבחירה של השיטה צריכה להיות אינדיבידואלית בכל מקרה מסוים, כי השיטה כי המנתח יש מושלמת היא טובה. כל זה כך. אבל איך אפשר למצוא את השיטה האופטימלית במקרה זה? כדי לבחור שיטה מקובלת של טיפול כירורגי עבור חולה מסוים כדי להשיג תוצאות חיוביות, התנאים הבאים נחוצים.
- אבחנה מדויקת של הפתולוגיה של מפרק הכתף:
- סוג של פריקה - הקדמי, התחתון, אחורי;
- אם יש נגעים תוך-ארטיקולריים - ניתוק השפה הקרטילגינית, חוסר איזון הרושם של ראש ההומרוס, פגם בחלל הסרקולה של עצם השכמה;
- אם יש נזקים חוץ-מפרקים - ניתוק של חפת גידים של מסובבים.
- השיטה צריכה להיות פשוטה מבחינה טכנית, וכן התערבות כירורגית - חוסך, עם אחוז מינימלי של טראומה, פיזיולוגיים ביחס ליגמנט כמוסה ומנגנון שרירים.
- השיטה לא צריך להניח מראש את יצירת הגבלה של תנועות מפרק הכתף.
- עמידה בתנאים ובכמות של אימוביליזציה.
- טיפול מורכב מספיק בתקופה של immobilization ולאחר חיסולו.
- נכון מומחיות העבודה.
נראה לנו כי רוב היתרונות המפורטים הם בבעלות שיטת הפעולה AF. קרסנוב (1970). זה פשוט מבחינה טכנית, חוסך ויעיל עבור תוצאות לטווח ארוך. ניסיון של 35 שנים של תצפית וטיפול כירורגי של יותר מ 400 חולים הראו כי תפקוד כתף הכתף נשמר בכל המקרים, ו הישנות הסתכם רק 3.3%.