המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
פריקה רגילה של הכתף: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
סקירה אחרונה: 05.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
קוד ICD-10
S43.0. פריקה של מפרק הכתף.
[ מה גורם לפריקת כתף חוזרת?
לעיתים מתרחשות פריקות חוזרות ונשנות ללא כוח רב - מספיק לחטוף ולסובב את הכתף החוצה. לדוגמה, הנפת הזרוע כדי לחבוט בכדור, ניסיון לזרוק אבן, הנחת ידיים מאחורי הראש, לבישת בגדים, סירוק שיער וכו'. מעת לעת, פריקות כתף יכולות להתרחש במהלך השינה. פריקות כאלה נקראות הרגליות.
התפתחות של פריקת כתף רגילה יכולה להיות מסייעת על ידי נזק לצרור העצבים כלי הדם, labrum גלנואידי ושברים בחלל הגלנואידי של השכם. אך לרוב, פריקה רגילה מתפתחת כסיבוך של פריקה קדמית טראומטית עקב טעויות מלאכותיות: הזנחה של הרדמה או חוסר יעילותה, שיטות גסות של הרדמה, קיבוע לא מספק או היעדרה, פעילות גופנית מוקדמת. כתוצאה מכך, רקמות פגועות (קפסולה, רצועות ושרירים המקיפים את המפרק) נרפאות על ידי מתח משני עם היווצרות צלקות מתמשכות, מופיע חוסר איזון שרירים. מתפתחת חוסר יציבות של מפרק הכתף, וכתוצאה מכך פריקה רגילה.
תסמינים של פריקת כתף רגילה
פריקות חוזרות על עצמן, וככל שתדירותן עולה, העומס הנדרש להופעתן פוחת, ושיטת חיסולן הופכת לפשוטה יותר. כתוצאה מכך, המטופל מסרב לטיפול רפואי ומבטל פריקות באופן עצמאי או בעזרת אחרים. לאחר ההפחתה, בדרך כלל מפריע כאב במפרק הכתף, אשר חולף תוך מספר שעות, לעיתים 1-2 ימים. צפינו בחולים שהיו להם 500 פריקות או יותר, שהתרחשו 1-3 פעמים ביום. החולים מבצעים הפחתה עצמית של הכתף בדרכים שונות: על ידי משיכה של הזרוע הבריאה על הכתף הפרוקה, חטיפה וסיבוב של הזרוע הפרוקה, משיכה על הזרוע הפרוקה, כאשר ידה מהודקת בין ברכי המטופל וכו'.
סיווג של פריקת כתף רגילה
על פי רופא המשפחה קוטלניקוב, יש לחלק את חוסר היציבות של מפרק הכתף לצורות מפוצות ודמוקפצות, כאשר הראשונה כוללת שלושה שלבים: תת-קלינית, קלינית קלה וביטויים קליניים בולטים. חלוקה זו מאפשרת הערכה עדינה יותר של מצבו של המטופל, ועל בסיס פתוגנטי, בחירת שיטת הטיפול הכירורגי האופטימלית ומכלול טיפולי שיקום לאחר מכן. בפרט, בשלב הביטויים התת-קליניים, נעשה שימוש בטיפול שמרני, אשר, לדברי החוקר, מונע את המעבר לשלב הבא של התהליך הפתולוגי.
אבחון של פריקת כתף הרגלית
אנמנזה
היסטוריה של פריקת כתף טראומטית, ולאחריה החלו הפרקות לחזור ללא עומס מספק. מחקר רטרוספקטיבי של הטיפול בפגיעה העיקרית , ככלל, מגלה מספר טעויות גמורות.
בדיקה ובדיקה גופנית
בדיקה חיצונית מגלה ניוון של שרירי האזור הדלתואיד והשכם; תצורת מפרק הכתף לא השתנתה, אך תפקודיו נפגעים באופן משמעותי. ישנה מגבלה של סיבוב חיצוני אקטיבי של הכתף כאשר היא נחטפת ל-90° והאמה כפופה עקב פחד מתזוזה (תסמין ויינשטיין) וסיבוב פסיבי באותו תנוחה ומאותה סיבה (תסמין באביץ'). תסמין סטפנוב חיובי אופייני. הוא נבדק באותו אופן כמו תסמין ויינשטיין, אך עם ההבדל שהמטופל מונח על הספה על גבו. בעת סיבוב הכתפיים, המטופל אינו יכול להגיע למשטח עליו הוא שוכב עם גב כף היד הפגועה.
ניסיון להביא את הזרוע לגוף באופן פסיבי עם התנגדות אקטיבית של המטופל בצד הפגוע הוא קל, בצד הבריא - לא (סימפטום של ירידה בכוח שריר הדלתא). הרמת הזרועות כלפי מעלה והסטתן בו זמנית לאחור מגלה הגבלה של תנועות אלו בצד הפגוע (סימפטום "המספריים"). ישנם מספר סימנים נוספים לפריקת כתף רגילה, המתוארים בפירוט במונוגרפיה של א.פ. קרסנוב ו-ר.ב. אחמדזיאנוב "פריקות כתף" (1982).
מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים
באמצעות אלקטרומיוגרפיה, מזוהה ירידה בעירור החשמלי של שריר הדלתואיד (סימפטום של נובוטלנוב).
צילום רנטגן של מפרק הכתף מגלה אוסטאופורוזיס בינוני של ראש עצם עצם הזרוע. לעיתים, ניתן להבחין בפגם שקוע על המשטח האחורי-צדדי שלו, הממוקם מאחורי קודקוד החזה הגדול. הפגם נראה בבירור בצילום הרנטגן הצירי. פגם דומה, אך פחות בולט, ניתן לזהות באזור הקצה הקדמי-צדדי של חלל הגלנואיד של עצם השכם.
טיפול בפריקת כתף רגילה
טיפול שמרני בפריקת כתף רגילה
חולים עם פריקת כתף רגילה צריכים לעבור ניתוח, מכיוון ששיטות שמרניות לטיפול בפריקת כתף רגילה אינן מצליחות.
טיפול כירורגי בפריקת כתף רגילה
ישנן יותר מ-300 שיטות טיפול כירורגי בפריקת כתף רגילה. ניתן לחלק את כל ההתערבויות לחמש קבוצות עיקריות, לא כולל את השיטות בעלות משמעות היסטורית בלבד. אנו מציגים קבוצות אלו עם דוגמה של כל אחת מהן (1-2 שיטות שהפכו לנפוצות ביותר).
ניתוחי קפסולת המפרק הם מבשרי ההתערבויות לפריקת כתף שגרתית, שבמהלכן מנתחים כרתו את הקפסולה העודפת ולאחר מכן תפרו אותה.
בנקרט (1923) ציין כי בפריקת כתף הרגלית, הקצה הקדמי התחתון של הלברום הסחוסי נקרע מהקצה הגרמי של חלל הגלנואיד של עצם השכם, והציע את שיטת הטיפול הכירורגי הבאה. קצה הלברום הסחוסי נחתך בגישה קדמית והשרירים המחוברים אליו מורידים כלפי מטה, מה שפותח את מפרק הכתף. לאחר מכן, הקצה הקרוע של הלברום הסחוסי מקובע למקומו באמצעות תפרים משי טרנס-גרסיאליים. קפסולת המפרק נתפרת, ויוצרת כפילות, שמעליה נתפרים קצוות גיד התת-שכמות שנחתך קודם לכן. קצה הזיז הקורואידי של עצם השכם נתפר טרנס-גרסיאלי, ולאחר מכן מוחדרים תפרים לעור. ההתערבות הכירורגית מושלמת בקיבוע גבס.
ניתוח פוטי-פלאט הוא התערבות פשוטה יותר מבחינה טכנית. הגישה למפרק דומה לניתוח הקודם, אך כריתת גיד התת-שכמות והקפסולה נעשית באמצעות חתכים שאינם חופפים, ולאחר מכן הפרדת תצורות אלו זו מזו. תפרים מוחלים עם סיבוב פנימי חזק של הכתף, ויוצרים שכפול של הקפסולה, ומולה - שכפול של גיד התת-שכמות.
בארצנו, פעולות אלו לא מצאו יישום נרחב עקב הישנות: תדירותן במקרה הראשון נעה בין 1% ל-15%, ובהתערבות השנייה - עד 13.6%.
ניתוחים ליצירת רצועות המקבעות את ראש עצם הזרוע. קבוצת ניתוחים זו היא הפופולרית והרבה ביותר, עם כ-110 גרסאות. רוב המנתחים השתמשו בגיד של הראש הארוך של שריר הדו-ראשי כדי לייצב את מפרק הכתף. עם זאת, בשיטות בהן הגיד נחתך בעת יצירת הרצועה, נצפו מספר משמעותי של תוצאות לא מספקות. החוקרים קישרו זאת להפרעה בתזונה של הגיד החתוך, ניוון שלו ואובדן כוח.
א.פ. קרסנוב (1970) הציע שיטה לטיפול כירורגי בפריקת כתף רגילה, ללא חיסרון זה. החריץ הבין-שחפתי נחשף באמצעות חתך קדמי. גיד הראש הארוך של שריר הדו-ראשי מבודד ומוכנס למחזיק. חלק מהגיד הגדול חתוך מבפנים ומוטה החוצה בצורת שסתום. מתחתיו נוצר חריץ אנכי עם קצוות סגלגלים, שאליו מועבר גיד הראש הארוך. שסתום העצם ממוקם במקומו ומקובע בתפרים טרנס-גרמיים. לפיכך, הגיד הממוקם תוך-גרמי מתמזג באופן הדוק עם העצם שמסביב ויוצר מראית עין של הרצועה העגולה של עצם הירך, והופך לאחד המרכיבים העיקריים המונעים פריקות נוספות של הכתף.
לאחר הניתוח, מודבקת גבס למשך 4 שבועות.
הניתוח בוצע ביותר מ-400 חולים, הם נצפו במשך 25 שנים, רק 3.3% מהם חוו התקפי הישנות. מחקר רטרוספקטיבי של הגורמים להישנות הראה כי גידים שעברו שינוי ניווני, דקים ופרועים שימשו ליצירת הרצועה, אשר נקרעה במהלך טראומה חוזרת ונשנית.
כדי למנוע סיבה זו להישנות, הציעו AF Krasnov ו-AK Povelikhin (1990) לחזק את גיד הדו-ראשי. הוא מושתל בגיד אלוטנדון משומר. השתל האלו נתפר לגיד לכל אורכו, והקצה התחתון טובל בבטן השריר של הדו-ראשי, ורק לאחר מכן הגיד המחוזק מועבר מתחת למסתם.
ניתוחי עצם. התערבויות כירורגיות אלו כרוכות בשיקום פגמי עצם או ביצירת ארתרוריזים - עצירות עצם נוספות, בליטות המגבילות את ניידות ראש עצם עצם. דוגמה משכנעת לשיטות כאלה היא ניתוח עדן (1917) או הגרסה שלו שהוצעה על ידי אנדין (1968).
במקרה הראשון, נלקח אוטוגרפט מקצת עצם השוקה ומוכנס בחוזקה לתוך השקע שנוצר בחלק הקדמי של צוואר השכם כך שקצה העצם המושתלת יתנשא 1-1.5 ס"מ מעל חלל הגלנואיד.
אנדינה לקחה שתל מכנף הכסל, חידדה את קצהו התחתון והחדירה אותו לצוואר עצם השכם. הקצה העליון המוחלק בולט קדימה ומשמש כמכשול לתזוזה של ראש עצם הזרוע.
קבוצה נוספת של ניתוחי עצם כוללת אוסטאוטומיה סיבובית תת-קפיטלית, אשר מגבילה לאחר מכן את הסיבוב החיצוני של הכתף ומפחיתה את האפשרות של פריקה.
החיסרון של כל ניתוחי העצם הוא המגבלה בתפקוד מפרק הכתף.
ניתוחי שרירים כוללים שינוי אורך השריר ותיקון חוסר איזון שרירים. דוגמה לכך היא הליך Mangusson-Stack, הכולל העברת שריר הסאבסקפולריס לשריר הגדול יותר כדי להגביל את חטיפה וסיבוב חיצוני של הכתף. הגבלת שתי התנועות האחרונות ב-30-40% מפחיתה את הסיכון לפריקת כתף, אך עדיין מתרחשות הישנות אצל 3.91% מהמטופלים.
בשנת 1943, הציע פ.פ. אנדרייב את הניתוח הבא. חלק מזרז הקורקואידי עם השרירים המחוברים נחתך. רכיב עצם-שריר זה מועבר מתחת לגיד של שריר התת-שכמות ותפור בחזרה למקומו. במודיפיקציה של בויצ'ב, החלק החיצוני של שריר החזה הקטן גם הוא מועבר. הישנויות בניתוח אנדרייב-בויצ'ב נצפו רק ב-4.16% מהחולים.
ניתוחים משולבים הם התערבויות המשלבות שיטות מקבוצות שונות. המפורסמת שבהן היא הניתוח של VT Weinstein (1946).
הרקמות הרכות והקפסולה של מפרק הכתף מנותקות באמצעות חתך קדמי בבליטת החריץ הבין-שחפתי. גיד הראש הארוך של שריר הדו-ראשי (biceps brachii) מבודד ומוזז החוצה. הכתף מסובבת ככל האפשר עד להופעת הגוש התחתון בפצע. שריר התת-שכמות (subcapularis), המחובר לכאן, נחתך לאורכו לאורך של 4-5 ס"מ, החל מהגוש. לאחר מכן, הצרור העליון מוצלב בגוש התחתון, והצרור התחתון בקצה החתך האורכי. גיד הראש הארוך של שריר הדו-ראשי (biceps brachii) מובא מתחת לגדם המופרד של שריר התת-שכמות שנותר בגוש התחתון ומקובע בתפר בצורת U, והגדם עצמו נתפר לקצה העליון של שריר התת-שכמות. לאחר הניתוח, מניחים תחבושת רכה במצב אדוקציה של הזרוע למשך 10-12 ימים. שיעור ההישנות, על פי מחברים שונים, נע בין 4.65% ל-27.58%.
אותה קבוצה כוללת את הניתוח של יו. מ. סברדלוב (1968), שפותח במכון המרכזי לטראומטולוגיה ואורתופדיה ע"ש נ.נ. פרירוב: טנודזיס של גיד הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשית משולב עם יצירת רצועה אוטופלסטית נוספת המקבעת את ראש עצם הזרוע. חתך קדמי מתבצע מהזרז הקורקואידי לאורך הבליטה של החריץ הבין-שחפתי. הגיד המבודד של הראש הארוך של שריר הזרוע הדו-ראשית נסוג החוצה. מתלה בגודל 7x2 ס"מ נחתך עם הבסיס כלפי מעלה מהגידים המחוברים לזרז הקורקואידי של השרירים. הפגם שנוצר נתפר. המתלה נתפר עם חתך בצורת צינור. הכתף נסוגה ל-90° ומסובבת החוצה ככל האפשר. קפסולת המפרק נפתחת מדיאלית מהגיד הקטן. בעזרת אזמל יוצרים חריץ אורכי בצוואר עצם הזרוע, הרצועה החדשה שנוצרה מונחת בו ותופרת לקצה החיצוני של קפסולת המפרק, ומתחת - לעצם הזרוע. העלה הפנימי של הקפסולה תפור לחיצוני.
ניקוי החריץ הבין-שחפתי מנוקה, קדח חורים קטנים רבים ומונח בו גיד הראש הארוך של שריר הדו-ראשי, אשר נמשך כלפי מטה ומקובע בתפרי משי טרנס-אוזוסיים. למטה, נתפר הגיד המתוח יתר על המידה בצורת שכפול, ולאחר מכן נתפר הפצע שכבה אחר שכבה. מניחים תחבושת גבס למשך 4 שבועות.
בנוכחות פגם רושם של ראש עצם הזרוע, מתבצעת התערבות כירורגית בשיטת RB Akhmedzyanov (1976) - אוטופלסטיה של עצם מסוג "גג בית".
לסיכום הסעיף העוסק בטיפול כירורגי בפריקת כתף רגילה, אנו סבורים שבחירת השיטה האופטימלית היא החלטה קשה. הקושי הוא שהתוצאות ברוב המקרים מוערכות על סמך נתוני החוקר (שתוצאותיו בוודאי יהיו טובות יותר) ומבחן אחד להישנות. ולמרות שזהו אינדיקטור חשוב, הוא אינו המדד היחיד או העיקרי. לדוגמה, ניתוח לנגה המשולב - שילוב של ניתוחי ז'דן ומגנוסון-סטאק - נותן רק 1.06-1.09% מההישנות. עם זאת, לאחר ניתוחים על עצמות ושרירים בנפרד, ובמיוחד בשילוב (שיטת לנגה), לעתים קרובות מתפתחת נוקשות במפרק הכתף, ובאופן טבעי, לא תהיה הישנות של הפריקה.
גם לא בטוחות הן התערבויות הדורשות (ללא אינדיקציות מיוחדות) פתיחת מפרק הכתף.
לא נכחיש את האמת הסטנדרטית בתפקיד, לפיה בחירת השיטה צריכה להיות אינדיבידואלית בכל מקרה ספציפי, ושהשיטה שהמנתח שולט בה בצורה מושלמת היא טובה. כל זה נכון. אך כיצד ניתן למצוא את השיטה האופטימלית במקרה נתון? על מנת לבחור שיטת טיפול כירורגי מקובלת עבור מטופל ספציפי ולהשיג תוצאות חיוביות, יש צורך בתנאים הבאים.
- אבחון מדויק של פתולוגיה של מפרק הכתף:
- סוג של פריקה - קדמי, תחתון, אחורי;
- האם יש פגיעות תוך-מפרקיות - קרע בלבר הסחוס, פגם בהטבעה של ראש עצם הזרוע, פגם בחלל הגלנואיד של עצם השכם;
- האם יש פגיעות חוץ-מפרקיות - קרע בשרוול המסובב?
- השיטה חייבת להיות פשוטה מבחינה טכנית, וההתערבות הכירורגית חייבת להיות עדינה, עם דרגת טראומה מינימלית, פיזיולוגית ביחס למנגנון הרצועות-קפסולריות והמנגנון השרירי.
- השיטה לא צריכה לכלול יצירת הגבלות תנועה במפרק הכתף.
- עמידה בתנאי והיקף הקיבולת.
- טיפול מורכב הולם במהלך תקופת הקיבוע ולאחר חיסולו.
- מומחיות עבודה נכונה.
נראה לנו שלשיטת הניתוח של א.פ. קרסנוב (1970) יש את רוב היתרונות המפורטים. היא פשוטה מבחינה טכנית, עדינה ויעילה ביותר מבחינת תוצאות ארוכות טווח. 35 שנות תצפית וטיפול כירורגי ביותר מ-400 חולים הראו כי תפקודי מפרק הכתף נשמרו בכל המקרים, ושיעור ההישנות היה רק 3.3%.