תסחיף שומן

כאשר תאי רקמת השומן נכנסים לזרם הדם בצורה של טיפות או כדורי מח עצם חופשיים, שומן קרביים או תת עוריים, מתפתח מצב פתולוגי או תסמונת קלינית כגון תסחיף שומן - עם חסימה חלקית או מלאה של כלי הדם, פגיעה במיקרו -סירקולציה והומאוסטזיס. 

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה הקלינית, תסחיף טראומטי שומני מופיע מ -67% [1]עד 95%  [2]מהאנשים הסובלים מפגיעות שלד קשות, אך התסמינים מופיעים ב-10-11% מהמקרים. לעתים קרובות, ביטויים קלים אינם מוכרים, מקרים רבים של תסמונת תסחיף שומן אינם מאובחנים או מאובחנים בצורה לא נכונה.

תסחיף שומן הוא תוצאה כמעט בלתי נמנעת של שברים בעצמות ארוכות. כ 0.9-2.2% מהמקרים הללו גורמים לפתולוגיה רב מערכתית של תסמונת תסחיף שומן (FES). [3]שלושת המאפיינים  [4]הקלאסיים המתוארים ב- FES הם היפוקסמיה, הפרעות נוירולוגיות ופריחה פטקית, המופיעות בדרך כלל 12–36 שעות לאחר הפציעה.

תדירות תסחיף השומן בפציעות מבודדות של עצמות צינורות מוערכת ב 3-4%, עם שברים בעצמות ארוכות בילדים ומתבגרים - ב -10%.

אצל 40% מהחולים, תסחיף שומני מזוהה לאחר קיבוע כירורגי של שברים במוח העצם. [5], [6]

גורם ל תסחיף שומן

לרוב, תסחיף שומן נגרם משברים בעצמות הארוכות (הצינורות) והאגן. אז, תסחיף שומן בשברים בירך נצפה כמעט בשליש מהחולים, ומצב זה יכול להתרחש לאחר כל שבר המשפיע על פיר הירך. 

תסחיף שומן עלול להתפתח עם שברים בעצמות הרגל התחתונה (פרוניאלית וטיביאלית), כתף או זרוע, כמו גם תסחיף שומן עם קטיעה של איבר.

סיבות אפשריות אחרות מצוינות, בפרט:

• פוליטראומה של השלד עם שברים מרובים ופגיעה ברקמות רכות;
• ניתוח אורטופדי, במיוחד ארתרופלסטיקה של מפרק הירך והחלפת ברך;
• השתלת מח עצם;
• כוויות קשות;
• שינויים מפוזרים בלבלב  עם דלקת הלבלב.

תסחיף כבד שומני קטלני מתפתח עם הנמק החריף שלו על רקע ניוון והשמנה אלכוהולית קשה.

אחד התסמינים הרבים  של אנמיה חרמשית  הוא תסחיף שומני של כלי הרשתית. [7]

תסחיף שומני אפשרי עם זריקות, למשל, עם החדרת חומר ליפודול רדיואקפי לכלי לימפה (במהלך לימפוגרפיה); פתרונות קורטיקוסטרואידים המכילים גליצרין; חומרי מילוי (חומרי מילוי) של רקמות רכות; [8]זריקות שומן אוטולוגיות (השתלה אוטומטית) עם מילוי ליפ.

אגב, תסמונת תסחיף שומן יכולה להיות  סיבוך לאחר שאיבת שומן  (שפתון) - הסרת עודפי שומן. [9], [10]

גורמי סיכון

בנוסף לסיבות לעיל, גורמי הסיכון להתפתחות תסחיף שומני הם:

• חוסר ניתוק מספק של חולים עם שברים;
• איבוד דם משמעותי;
• פציעות כתוש בעצמות הגפה;
• ההליך להחלפה כירורגית של עצמות שבורות ושברים עקורים במקרה של שברים מרוסקים, כמו גם אוסטאוסינתזה תוך -עצמית (תוך -מוחית) במקרה של שברים בדיאפיזה;
• פעולות בעצמות הלסת, כולל פלסטיק;
• ניתוחי לב עם סטרונוטומיה (דיסקציה של עצם החזה) והמעבר למחזור הדם המלאכותי;
• מחלת דקומפרסיה (דחיסה);
• שימוש ארוך טווח בסטרואידים.

תסחיף שומן של כלי הריאות והמוח עלול לגרום  לתזונה פרנטרלית של  חולים. [11], [12]

פתוגנזה

החוקרים מסבירים את הפתוגנזה של תסחיף שומן, והציעו גרסאות רבות, אך שתיים נחשבות הקרובות ביותר למנגנון ההתפתחות האמיתי של תסמונת זו: מכני וביוכימי. [13]

מכני קשור לשחרור אדיפוציטים (תאי שומן) למחזור הדם הוורידי עקב עלייה פוסט טראומטית בחלל העצמות הצינורי - תעלת מח העצם המלאה במח העצם וברקמת השומן - ובתאים בודדים של סרטן רקמת עצם. תאי שומן יוצרים תסחיפים (10-100 מיקרון בקוטר), הסותמים את המיטה הנימית. [14]

חסידי התיאוריה הביוכימית טוענים כי חלקיקי השומן האנדוגני בדם במהלך תהליך ההידרוליזה האנזימטית על ידי ליפאז הופכים לגליצרול וחומצות שומן והופכים לתסחיפי שומן. הם נכנסים תחילה למערכת כלי הדם של הריאות, וגורמים לפגיעה בכלי הדם והתסמינים הנשימתיים. כדורי שומן קטנים יותר נכנסים למחזור הדם הכללי וגורמים לביטויים מערכתיים. [15]

בנוסף, adipocytes במח העצם מייצרים adipocytokines וציטוקינים chemoattractive, אשר, כאשר הם נכנסים למחזור הדם, יכולים להשפיע על תפקודם של איברים ומערכות שונות. [16]

תסמינים תסחיף שומן

טיפות שומן מסוכנות יכולות להיכנס למיקרו -כלי דם בכל הגוף. לפיכך, FES היא מחלת איברים מרובים ויכולה לפגוע בכל מערכת מחזור הדם בגוף. דווח כי שומן מפרק את הריאות, המוח, העור, הרשתית, הכליות, הכבד ואפילו את הלב.[17]

הסימנים הראשונים לתסמונת תסחיף שומן מופיעים בדרך כלל תוך 12-72 שעות לאחר הפציעה. ישנם סימפטומים קליניים כגון:

• נשימה מהירה ורדודה (tachypnea) וקוצר נשימה;
• פריחה מנוקבת - petechiae - על החזה והכתפיים, על הצוואר ובבית השחי, על הממברנה הרירית של הפה ולחמית העפעפיים התחתונים (עקב סגירת נימי העור עם תסחיפי שומן);
• טכיקרדיה;
• בצקת ריאות;
• היפרתרמיה (כתוצאה מהפרעה במחזור המוח);
• ירידה בתפוקת השתן.

עוצמת הטווח והתסמינים המתרחשים תלויים במידת תסחיף השומן (קל, בינוני או חמור). ישנן צורות ברק, חריפות ותת -חריפות של תסחיף שומני. במצב תת -חריף קיימים שלושה מאפיינים אופייניים:  תסמונת מצוקה נשימתית , פטכיות עור ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

חסימת הרשת הנימית של הריאות עם כדורי שומן - תסחיף שומני של הריאות - מוביל להיפוקסמיה, כלומר מחסור בחמצן בדם.

תסחיף מוחי שומני גורם לדימומים פטקיאליים רבים בחומר הלבן, בצקת ונגעים בגרעיני הבסיס, המוח הקטן וספטה אינטרלוברית, אשר בלמעלה מ -80% מהחולים מלווים בהיפוקסיה מוחית ודיכאון במערכת העצבים המרכזית עם כאבי ראש, חוסר התמצאות, תסיסה, עוויתות., בלבול עם הזיות.

בין הסימפטומים הנוירולוגיים המוקדיים, ייתכנו פרזיס שרירים חד צדדי או טונוס מוגבר בגפיים התחתונות, סטייה מצומדת של העיניים (פזילה), הפרעת דיבור בצורה של אפזיה. [18]

סיבוכים ותוצאות

השלכות נוירולוגיות וסיבוכים של תסחיף שומן יכולים לכלול שבץ איסכמי / דימומי, איסכמיה ברשתית, תפקוד אוטונומי, פגיעה מוחית מפושטת, ערפול ותרדמת. פגיעה מיקרו -וסקולרית ברשתית מובילה לפגיעה ברשתית המורגית הנראית אצל 50% מהחולים. [19]הנגעים הללו חולפים מעצמם ונעלמים תוך מספר שבועות. [20]לקות ראייה שיורית היא נדירה.

נצפתה התפתחות  תסמונת התא ותסמונת  הכאב האזורית המורכבת.

סגירת לומן של 80% מהנימים הריאתיים מביאה ללחץ נימי מוגבר וגורמת לכישלון חריף של החדר הימני הימני, שעלול להיות קטלני. עד 10-15% מהמקרים של תסחיף שומני הם קטלניים.

אבחון תסחיף שומן

נכון לעכשיו, האבחנה של מצב זה מבוססת על ביטויים קליניים, ולשם כך יש סולם של תסמינים גדולים (גדולים) וקטנים (קלים). [21]

בדיקות דם לאיתור המטוקריט, ספירת טסיות דם, גזי דם עורקיים ותכולת חמצן וזיהוי כדורי שומן בפלזמת דם היקפית באמצעות ספקטרוסקופיה אינפרא אדומה יכולים לסייע באבחון. חולים עם שברים בעצמות ארוכות צריכים לעקוב אחר רמות החמצן בדם על ידי חמצן דופק רציף.

גילוי ואימות מוקדם של תסחיף שומן מתאפשר על ידי אבחון אינסטרומנטלי: רדיוגרפיה פשוטה של הריאות והחזה; א.ק.ג. אולטרסאונד דו -צדדי של הוורידים של הגפיים התחתונות; [22]CT / MRI של המוח. [23],  [24],  [25], [26]

אבחון דיפרנציאלי

מתבצעת אבחון דיפרנציאלי עם טרומבואמבוליזם ובצקת ריאות קרדיוגנית, דלקת ריאות, ספטימיה מנינגוקוקלית, דימום מוחי, תגובה אנפילקטית של אטיולוגיות שונות.

יַחַס תסחיף שומן

בתסמונת תסחיף שומן הטיפול מורכב משמירה על תפקוד נשימתי וחמצון הולם של הדם באמצעות אוורור מלאכותי באמצעות מסכה (עם לחץ חיובי קבוע), ובמקרים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - אוורור אנדוטראכי. [27],  [28], [29]

החייאת עירוי מתבצעת - מתן נוזלים תוך ורידי - למניעת התפתחות הלם, שמירה על נפח זרימת הדם ושחזור התכונות הרייאולוגיות של הדם. [30]

כמו כן משתמשים בסטרואידים סיסטמיים (מתילפרדניסולון). [31]

במקרים חמורים, כשהסיבה לכך היא תסחיף ריאתי שומני, ייתכן שתידרש תמיכה לא -טרופית של אי ספיקת חדר ימין עם  אדרנוסטימולטורים ואדרנומימטיקה .

בשנים האחרונות החלו החייאים להשתמש  בטכניקות פלסמהפרזה והחלפת פלזמה . [32], [33]

מְנִיעָה

האסטרטגיה שאומצה למניעת תסחיפי שומן מכוונת לייצוב כירורגי מוקדם של שברים, במיוחד של עצם השוקה והירך.

תַחֲזִית

עם קיבוע מוקדם של שברים וטיפול תומך הולם, הפרוגנוזה של תסחיף שומן חיובית. [34],  [35]במקרים אחרים, מצב זה עלול להיות קטלני.